PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOMALIA
Jln. SMK Posigadan Desa Iloheluma Kec. Posigadan Kode Pos 95774
EMAIL :pkm.momalia@yahoo.com HOT LINE SMS : 081355685519
INFORMED CONSENT Puskesmas : Momalia Nomor :

Nama : Umur

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Terhadap diri sendiri /suami /istri /anak /ibu /bapak /keluarga /saya, dengan
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Keterangan :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Iloheluma..2016
Saksi Saksi Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1.

(.) () (..)
2.

()

Keterangan :

1. : Isi dengan jenis tindakan yang akan dilakukan

2. : Lingkaran atau digaris bawahi