RM. 02/UGD/BSB.

II

REKAM MEDIS UGD Tanggal Efektif

Nomor
:
:
1/1/17
02/UGD

PUSKESMAS NON BEDAH Revisi ke

Halaman
:
:
-
1/2
BUSUNGBIU II
Nama : .No. RM
Identitas Pengantar Pasien
Jenis Kelamin : L P Nama :.
Tanggal Lahir : Alamat :.
Alamat : Hubungan dengan pasien :.
Datang Ke UGD tanggal Triage Merah Kuning
Jam datangWita Jam periksa..Wita Hijau Hitam
Rujukan Ya dari dr....
Tidak Dx Rujukan ..

ANAMNESA
1. Keluhan Utama: ..
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Pengobatan: Tidak ada
Ada, yaitu
Nama Obat Dosis Kapan Diberikan
1
2
3
RIWAYAT PENYAKIT
Hipertensi Jantung Kencing Manis Stroke Asma Lainnya
Riwayat Operasi Tidak Ya Jenis dan Kegiatan
Riwayat Transfusi Tidak Ya
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Hipertensi Jantung Kencing Manis Stroke Asma Lainnya
RIWAYAT SOSIAL
Merokok Minum Alkohol
TANDA TANDA VITAL
Keadaan Umum Baik Sedang Lemah Jelek
GCS E= V= M=
Tensi: ..mmHg Nadi :.....x/mnt Respirasi :x/mnt Suhu :..0C
BB : .KG TB :..CM
Pemeriksaan Fisik:
- Kepala Normal Abnormal.
- Mata Normal Abnormal.
- THT Normal Abnormal.
- Leher Normal Abnormal.
- Thorax Normal Abnormal.
a. Jantung Normal Abnormal.
b. Paru Normal Abnormal.
c. Lain-lain Normal Abnormal.
- Abdomen Normal Abnormal.
a. Hepar Normal Abnormal.
b. Lien Normal Abnormal.
c. Lain-lain Normal Abnormal.
- Genitalia Normal Abnormal.
- Ekstremitas Atas Normal Abnormal.
- Ekstemitas Bawah Normal Abnormal.
Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Kode ICD-X Pengobatan / Tindakan

Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar : Wita, Tanggal

Kontrol Ya Tanggal : .. Tidak
Dirawat di Ruangan :
Dirujuk ke
Mati: Death On Arrival
Mati: Setelah resusitasi : JamWita Tanggal: .
Mati: Penyebab Kematian :

Kondisi Saat Dipulangkan Instruksi Pulang

Tanda Tangan Perawat / Bidan Tanda Tangan Dokter

 RM. 02/UGD/BSB.II
Tanggal
REKAM MEDIS UGD Efektif
: 1/1/17

Nomor : 02/UGD

PUSKESMAS
NON BEDAH Revisi ke : -
BUSUNGBIU II Halaman : 1/2
Nama : .No. RM
Identitas Pengantar Pasien
Jenis Kelamin : L P Nama :.
Tanggal Lahir : Alamat :.
Hubungan dengan pasien
Alamat :
:.
Datang Ke UGD tanggal Triage Merah Kuning
Jam datangWita Jam periksa..Wita Hijau Hitam
Rujukan Ya dari dr....
Tidak Dx Rujukan ..
ANAMNESA
1. Keluhan Utama: .
.
.
.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
.
.
.

INFORMASI PREHOSPITAL
Kecelakaan Lalu Lintas Pejalan Kaki x
Sepeda Motor x
Mobil x
Kecelakaan Lainnya Jatuh meter Luka Kecelakaan Lainnya

Tusuk Kerja
Luka Tembak Luka Kekerasan pd orang tua/anak/wanita

Bakar
Mekanisme Kecelakaan Mobil Pengemudi Penumpang
Memakai Sabuk
Ya
pengaman
Tidak
Sepeda Motor Pengemudi Penumpang
Memakai Helm Ya Tidak

Tanggal Kejadian : ../../. Pukul : Tempat Kejadian

Wita :..

RIWAYAT PASIEN
Alergi
Penyakit Lainnya
Hamil Tidak Ya Umur Kehamilan : bulan Menstruasi terakhir
Suntikan ATS terakhir :
PRIMARY SURVEY
A. Air Way C. Circulation
Bebas - Tensi
- Trachea di tengah Ya Tidak - Nadi
- Resusitasi Ya Tidak
B. Breathing - Suhu Axilla
- Temperatur
- Dada Simetris Ya Tidak Hangat Panas Dingin
Kulit
- Gambaran
- Sesak Nafas Ya Tidak Normal Kering
Kulit
Lembab / Basah

Suara Nafas
Kanan Wheezing Ronchi
D. GCS
Kiri Wheezing Ronchi E= V= M=

Tingkat
E. CM Somnolen Apatis
Kesadaran
Coma
PRIMARY SURVEY
Kepala : ..
Maxilla : ..
C-Spine / Leher : ..
Dada : ..
Abdomen : ..
Genital Perineum : ..
Extremitas : ..
Musculoskletal : ..

STATUS LOKALIS

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis: Kode ICD-X

Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar : Wita, Tanggal

Kontrol Ya Tanggal : .. Tidak
Dirawat di Ruangan :
Dirujuk ke
Mati: Death On Arrival
Mati: Setelah resusitasi : JamWita Tanggal: .
Mati: Penyebab Kematian :

Kondisi Saat Dipulangkan Instruksi Pulang

Tanda Tangan Perawat Tanda Tangan Dokter