RM. 00.

No Rekam Medis : ..............................................

Nama : ....................................... L/P
FORMULIR
Tgl Lahir/Umur : .............................................
RUJUKAN
UPTD PUSKESMAS Ruangan : ..............................................
SODONGHILIR
Jam Datang : ……………………………...

Tanggal Masuk : Jam Diperiksa : Nama Petugas RS yang dihubungi :

Jam Berangkat Dirujuk :
Tanggal Pindah (Transfer) : Jam Sampe Tempat Rujukan : Rumah Sakit dan alamat yang dituju :

Penanggung Jawab Pasien : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Transportasi : Pendamping : [ ] Dokter [ ] Keluarga

[ ] Ambulance Puskesmas [ ] Ambulance Polisi [ ] Perawat [ ] Tidak ada
[ ] Kendaraan Pasien [ ] Bidan
Nomor Kendaraan : Nama Pendamping : ..........................................................
No.tlp Pendamping :
Tanda vital pada saat rujuk : Alasan Rujuk : [ ] Permintaan Keluarga
[ ] Tempat Penuh
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :
[ ] Perawatn Khusus
Satus Nyeri : ALERGI : [ ] Obat (Drugs) [ ] Makanan (Food)
DIISI OLEH DOKTER
INFORMASI MEDIS / RESUME KLINIS :

Disabilitas : Inkontinensia :
Pemeriksaan Fisik :
[ ] Amputasi [ ] Bladder
[ ] Paralisis [ ] bowel .................................................................................................
[ ] Kontraktur [ ] Saliva
.................................................................................................
[ ] Pressure Ulkus
.................................................................................................
Cacat : Pasien tahu diagnosis dan alasan
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik :
[ ] Mental rujuk :
[ ] Bicara [ ] Ya .................................................................................................
[ ] Pendengaran [ ] Tidak
.................................................................................................
[ ] Perasaan
.................................................................................................
Terapi / Pengobatan serta hasil konsultasi selama di
Puskesmas Sodonghilir:
Bantuan

.................................................................................................
Mandiri

Status
Mampu
Butuh

Tidak

Kemandirian
.................................................................................................
.................................................................................................
Aktifitas di Berguling
tempat tidur Duduk Diagnosa Utama :
Wajah, rambut, tangan .................................................................................................
Batang tubuh, perineum
Higiene .................................................................................................
Ekstremitas bawah
Pribadi
Program kandung kemih ICD 10 : .................................................................................
Program usus
Ekstremitas atas Diagnosa Sekunder :
Berpakaian Batang tubuh .................................................................................................
Ekstremitas bawah
.................................................................................................
Cara memberi makan
Duduk Tindakan / Prosedur :
Berdiri .................................................................................................
Mobilitas
Mandi
Toilet .................................................................................................
Hal 1/2
 RM. 00.7
Nama Pasien No Rekam Medis :

Hasil Laboratorium : ......................................................................................................................................

Belum Selesai ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Diet : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Rencana Perawatan : ......................................................................................................................................

Selanjutnya ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Terapi Saat Pindah :

Cara
No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi
Pemberian

Kondisi Pasien Waktu Sampai Ke RS .....................................................................................................

Rujukan : .....................................................................................................

Sodonghilir, ................................... Pukul : ...........................

Nama Petugas yang Menerima Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( ......................................................................... ) ( ......................................................................... )
Tanda tangan, nama lengkap, dan stempel RS Tanda tangan dan nama lengkap

Hal 2/2
 RM. 00.7

No Rekam Medis : .......................................

FORMULIR
PERSETUJUAN/PENOLAKAN Nama : ................................. L/P
TINDAKAN RUJUKAN PADA Tgl Lahir/Umur : ........................................
UPTD PUSKESMAS PASIEN
SODONGHILIR Ruangan : ........................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................... L / P
Umur : ................................ Hari / Bulan / Tahun
Alamat : .............................................................................................

Dan Penanggung Jawab Pasien :

Nama : ..................................................................................... L / P
Umur : ................................ Hari / Bulan / Tahun
Alamat : .............................................................................................
Hubungan dengan Pasien : [ ] Diri sendiri [ ] Suami [ ] Istri [ ] Anak [ ] Orang tua [ ] Keluarga Lain

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN tindakan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
(FKTL) demi kepentingan pasien yang akan dilakukan berdasarkan prosedur yang berlaku di UPTD Puskesmas
Sodonghilir Saya juga telah diberikan informasi dan penjelasan serta diberikan kesempatan untuk berdiskusi sehubungan
dengan tindakan rujukan tersebut. Penjelasan yang diberikan yaitu :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 FKTL Rujukan
2 Waktu Rujukan
3 Diagnosis
4 Alasan Rujukan
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis

Dari penjelasan tersebut di atas, saya sudah memahami dengan baik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mengetahui Sodonghilir, ............................... Jam ................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Yang Membuat Pernyataan

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Saksi Petugas Puskesmas Saksi Keluarga Pasien

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
*Tanda tangan dan nama jelas
 RM. 00.7

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
Tlp. 081320212611 email :puskessdh17@gmail.com

SURAT RUJUKAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
No ..........................................
Kepada Yth. :
........................................
........................................
Dengan ini kami rujukan penderita peserta JAMKESDA, dengan identitas sebagai berikut :
Nama Pasien : ............................................................................................................L/P
Umur : .....................Thn/Bln/Hr
Nama KK : ..................................................................................................................
No JAMKESDA : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan diagnosa : ....................................................................................
Demikian agar penderita tersebut mendapat perawatan dengan pengobatan selanjutnya.

Sodonghilir, ...........................................
Yang Memeriksa,

( ...................................... )

BIDANG KESEHATAN
DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
RUJUKAN BALIK

Kepada Yth.
Kepala UPTD Puskesmas DTP Sodonghilir
Di
Tempat

Dengan ini kami kirimkan kembali dengan identitas sebagai berikut :

Nama Pasien : ............................................................................................................L/P
Umur : .....................Thn/Bln/Hr
Nama KK : ..................................................................................................................
No JAMKESDA : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Tindakan/pengobatan/perawatan yang telah kami lakukan sebagai berikut :
.....................................................................................................................................................................

Pengobatan tersebut agar dilanjutkan di Puskesmas.

Tasikmalaya, .....................................
Poliklinik Bagian, SMF ........................

( .......................................... )
 RM. 00.7

No. Rekam Medis : ..............................................

MONITORING TRASNFER PASIEN SELAMA DI RUJUK Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
UPTD PUSKESMAS
(PONED) Ruangan : ..............................................
SODONGHILIR

Tanda Vital Jenis Kontraksi Letak Prese V/ Ketu UUK/ Bagian

Jam Kesadaran Intake Output TFU DJJ Portio O Petugas
TD N R S Cairan Uterus Anak ntasi V ban SS Terendah
 RM. 00.7

No. Rekam Medis : ..............................................

MONITORING TRANSFER PASIEN Nama : ....................................... P/L
Tgl Lahir/Umur : ..............................................
UPTD PUSKESMAS
SELAMA DI RUJUK Ruangan : ..............................................
SODONGHILIR

Tanda Vital Kesadaran Jenis Pemasukan Pengeluaran

Jam Perifer Balance
TD Nadi RR Suhu E M V Cairan Oral Pareneteral Muntah BAK BAB

Mengetahui,
Petugas

(............................................)
 RM. 00.7

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
Tlp. 081320212611 email :puskessdh17@gmail.com

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya penderita peserta JKN dengan identitas sebagai

berikut:
Nama : .................................................................................................... L / P
Tempat, Tanggal Lahir : ........................... , ...............................................................................
Nama KK : .............................................................................................................
No. Kartu Peserta : .............................................................................................................
Alamat : Kp ........................................................ RT ................ RW ...............
Desa ................................................ Kec ...........................................
Diagnosa : .............................................................................................................
Pengobatan yang Diberikan : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Faskes Tujuan : .............................................................................................................
Waktu Pelayanan Ambulance :
Hari, Tanggal dirujuk : .............................. , ......................
Jam Tiba di tempat Rujukan : ............................... WIB
Jarak Tempuh : ............................... KM

Demikian persetujuan Pelayanan Ambulance ini kami buat dengan sebenarnya.

Pasien / Keluarga Pasien

( ............................................ )

Petugas Puskesmas, Faskes Rujukan,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Rumah Sakit .......................................

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP/NRPTT...................................... NIP/NRPTT......................................
 RM. 00.7

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
Tlp. 081320212611 email :puskessdh17@gmail.com

SURAT JAWABAN RUJUKAN

Kepada Yth. :
........................................
........................................
........................................

Bersama ini kami sampaikan bahwa, pasien :

Nama Pasien : ............................................................................................................L/P

Umur : .....................Thn/Bln/Hr
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Status Pembayaran : Umum / BPJS / .......................................................................................
Diagnosa : ..................................................
Terapi : ..................................................

Keterangan pengobatan yang telah dilakukan :

Penunjang Diagnostik : ..................................................................................................................

Tindakan Pengobatan : ..................................................................................................................
Lain – lain : ..................................................................................................................

Sodonghilir, ....................................

Dokter yang Merawat,

( ........................................ )
NIP.

Ket.
1. Lembar 1 untuk Arsip Rekam Medis
2. Lembar 2 untuk diberikan ke Faskes Perujuk
 RM. 00.7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP SODONGHILIR
Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473
Tlp. 081320212611 email :puskessdh17@gmail.com

RUJUKAN BALIK

Kepada Yth. :
........................................
........................................
........................................

Bersama ini kami sampaikan bahwa, pasien :

Nama Pasien : ............................................................................................................L/P

Umur : .....................Thn/Bln/Hr
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
Status Pembayaran : Umum / BPJS / .......................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..................................................
Berobat di Poliklinik/IGD : ..................................................
Dirawat di ruang : ..................................................
Tanggal Perawatan : ..................................................
Diagnosa : ..................................................

Tindakan/pengobatan yang telah dilakukan :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Kami rujuk kembali ke Puskesmas/dokter keluarga/klinik setempat/Home Care untuk mendapatkan
perawatan/pengobatan/tindakan selanjutnya :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Sodonghilir, ....................................

Dokter yang Merawat,

( ........................................ )

Ket.
3. Lembar 1 untuk Arsip Rekam Medis
4. Lembar 2 untuk diberikan ke Faskes/DT
RM. 00.7