MR : 32.

RSUD LEWOLEBA CATATAN PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN

1999

: Nama :
: No. RM :
Tanggal Lahir
SITUASI
Indikasi Pindah :.....................................................................................................................................
Pemindahan Pasien : Tangggal ........... Pukul .........Dari Ruang: ..................Ke Ruang ...........................
Dokter yang merawat: ................................... Diagnosa Medis : .............................................................
...............................................................................................................................................................
Pasien/Keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis : [ ] Ya [ ] Tidak
Prosedur pembedahan / invasif yang dilakukan : ......................................................................Tanggal :
..................................................
LATAR BELAKANG
Riwayat alergi / reaksi obat : [ ] Tidak, [ ] Ya, nama obat :.............................................................
Gelang Alergi: [ ] Ya [ ] Tidak
Riwayat reaksi : ................................... Intervensi medik / keperawatan : ..........................................
Hasil invenstigasi abnormal : ..............................................................................................................
Kewaspadaan / precaution : standart / contact / airbone / droplet
HASIL PEMERIKSAAN

Observasi terakhir Pukul : ............ Tingkat kesadaran : [ ] Apatis, [ ] Somnolent, [ ] Soporo,

[ ] Soporocoma, [ ] Koma
GCS : E........V.......M Pupil & Reaksi cahaya : Kanan..................... Kiri................
TD: ......../........ mmHg, N: .........x/mnt, Teratur/tidak teratur, RR: ..........x/mnt, Suhu: ...............ºC,
Skala Nyeri: ..............................
Diit : [ ] Oral, [ ] NGT .....X ......cc, [ ] Batasan cairan ............cc, [ ] Puasa, mulai
pukul : ........
BAB : [ ] Normal, [ ] Ileustomy/Colonostomy, [ ] Inkontinensia Alvi, [ ] Konstipasi, [ ] Meconium
BAK: [ ] Normal [ ] Inkontinensia urine [ ] Retensi urine
Luka : Kondisi ................................................
Lokasi ...................................Ukuran .................................
Aktivitas : [ ] Mandiri [ ] Dibantu sebagian [ ] Dibantu penuh
Mobilisasi : [ ] Jalan [ ] Duduk [ ] Baring [ ] Box bayi
Gangguan indera : [ ] Tidak ada [ ] Penglihatan [ ] Pendengaran [ ] Penciuman [ ] Peraba
[ ] Perasa
Alat yg terpasang : [ ] Infus, lokasi.....................................Tanggal Pemasangan ..........................
[ ] NGT, No..........................................Tanggal pemasangan ........................
[ ] Kateter, No....................................Tanggal pemasangan ..........................
[ ] Transfusi : [ ] Tidak [ ] Ya, Jenis ...........Tanggal pemasangan ......... pkl ...
[ ] Drain, lokasi ................................. Tanggal pemasangan ........................
[ ] Lain –lain .................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : Sudah teratasi Belum teratasi
1. .................................................................................... [ ] [ ]
.. [ ] [ ]
2. ....................................................................................
..
REKOMENDASI
Rencana Pemeriksaan
Lab/Radiologi ..........................................................................................................................................
...............
Rencana tindakan lebih lanjut .........................................................................................................
Therapy ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pasien dalam kondisi STABIL untuk ditransfer : Ya [ ] Tidak [ ]
Pendamping selama transfer : Dokter [ ], Perawat [ ]
BERDASARKAN KONDISI DI ATAS MAKA DIPERLUKAN :
Alat transfer : brancard ( ), kursi roda ( ), cruck ( )
Barang-barang pasien yang diserahkan ke ruangan :
 Surat Keterangan perawatan  Hasil Radiologi.........................................
 Obat-obatan  Gelang identitas
 Alat kesehatan  Berkas Rekam Medis
 Hasil Laboratorium  Lain-
lain ...............................................................................
 MR : 32.1

Disetujui oleh DPJP, Diserahkan, Diterima,

(...............................................) (..........................................) (............................................)