PUSKESMAS KOTOBANGON Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) Cara Datang : Sendiri Asal Rujukan Jam Datang Jam Registrasi Ambulance Diantar Polisi NO ID : Kota / Kab
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : Doa
Tanda Kehidupan (-) Keluhan Utama : Trauma Non Trauma Tidak ada denyut nadi Obstetri RC (-/-) Riwayat Penyakit Dahulu : EKG Flat JAM DOA : TRIASE SEKUNDER NO. Antrian : Tanda Vital Urgent Non Urgent False Emergency Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas Suhu : oC Normal Frek Napas Normal Frek Nafas Normal SaO2 : % Mengi Frek Nadi : x/m nt Frek Nafas Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Kuat x/m Takikardia Frek Nadi Normal Frek Nadi Normal nt Tekanan Darah TDS > 160 mmHg TD sistole TD sistole mm TDD > 100 120 mmHg 120 mmHg Hg Imunisasi TD diastole TD diastole Ya 80 mmHg 80 mmHg Tidak Riwayat Alergi Makanan GCS > 12 GCS 15 GCS 15 Obat Apatis Lain -Lain Somnolen TRIASE PRIMER PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. EMERGENT JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Ancaman PERNAFASAN Henti Nafas Takipnoe Bradipnoe Mengi Sianosis
SIRKULASI Henti Jantung Nadi Teraba lemah
Nadi Tidak Teraba Bradikardia Akral dingin Takikardia Pucat KESADARAN GCS < 9 Akral dingin Kejang CRT > 2 Detik Tidak ada respon GCS 9 -12 Gelisah Hemiparesis Nyeri dada SERAH TERIMA TIM JAGA : Team Resusitasi Jam DOKTER TRIAGE : Dokter Jaga : TTD Dokter Triase TTD Dokter Jaga