NRM :

NAMA :
FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI USIA :
TGL LAHIR :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Cara Datang Asal Rujukan Jam Datang Jam Registrasi
Sendiri Diantar Polisi : Kota /Kab
Ambulans No ID

Alamat Kontak Pengantar Pasien DOA

Tanda Denyut nadi (…)
Tidak Ada denyut nadi
A/C
Keluhan Utama : Trauma Non Trauma EKG FLAT
JAM DOA
Riwayat Penyakit Dahulu : Obstetri
TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER No Antrian :
PEMERIKSAAN I.RESUSITASI II.EMERGENT Tanda Vital III.URGENT IV.NON V.FALSE
URGENT EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas
Ancaman
PERNAFASAN Henti Nafas Takipnoe SUHU : Normal Frek Nafas Frek Napas
Bradipnoe Mengi Mengi Normal Normal
o o
Sianosis c C
Sa02: %
Frek Nadi:
SIRKULASI /mnt
Henti Jantung Nadi Teraba
Frek Nafas:
Nadi tidak lemah Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Kuat
/mnt
teratur Bradikardia Takikardia Frek Nadi Frek Nadi
Akral Dingin Takikardia Tekanan Darah TDS >160 Normal Normal
mmHg TD systole TD sistole
Pucat TDD>100
120 mmHg 120 mmHg
Akral Dingin TD diastole TD diastole
Imunisasi
GCS<9 CRT>2 detik 80 mmHg 80 mmHg
Ya
Kejang GCS 15 GCS 15
Tidak
KESADARAN Tidak Ada GCS<12 GCS>12
Riwayat Alergi
respon Gelisah Apatis
Makanan
Hemiparesis Somnolen
Obat
Nyeri Dada
Lain-lain
SKALA NYERI Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-8
Akut Kronik
Lokasi :
Durasi :

STATUS PSIKOLOGI
Marah Cemas Depresi Gelisah Tidak Ada Masalah
Takut Kecenderungan Bunuh Diri Lain-lain Luka/Lesi Pendarahan
PKT
Resiko Jatuh Resiko Rendah Tidak Beresiko *berikan tanda dan penjelasan pada gambar
Skor Resiko Tinggi anatomis
LABORATORIUM DPL AGD Elektrolit Urin X-ray : Baby Gram Thoraks
CK/CKMB Trop T Ur/Cr Abdomen 3 Posisi
GDS
EKG
Hasil :
*beri tanda pada pemeriksaan yang sudah dilakukan
SERAH TERIMA TIM JAGA Team Resusitasi Jam
DOKTER TRIAGE : Dokter Jaga : TTD Dokter Triase TTD Dokter Jaga

PERAWAT TRIAGE: Departemen :