TRIASE
Cara datang : Sendiri Diantar Keluarga Diantar Polisi Tanggal Datang :
Ambulan Rujukan : Jam :
Alat bantu : Jalan kaki Brankard Kursi roda Tongkat / Walker
Kasus : Non trauma Trauma :
Kebidanan : G P A Hamil : Minggu
Keluhan Utama : Resiko jatuh
Tidak Ya
Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas Pernapasan
Ancaman : X/mnt
Sumbatan
Pernapasan Henti Napas Normal Henti Napas Nadi
Napas (<10x/mnt) Napas (25 - 32 x/mnt) Napas(10-24x/mnt) : X/mnt
Skala Nyeri :
Penyebab Sulit dinilai Trauma tajam Trauma tumpul PETUGAS TRIASE
Rasa Nyeri Sulit dinilai Seperti tertimpa Seperti tertusuk
Seperti terbakar Berdenyut Nama Paraf
Nyeri menjalar Sulit dinilai Tidak Ya
Lama nyeri < 3 bulan (akut) > 3 bulan (kronik)
Seberapa sering < 30 menit > 30 menit 1-2 Jam 3-4 Jam
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Anamnase Auto Anamnase Allo Anamnase
Tekanan Intra Kranial Tidak ada kelainan Sakit Kepala Pusing Bingung Muntah
Pupil Normal Miosis Medriasis Isokor Anisokor
Mukosa Mulut Lembab Kering Turgor kulit Baik Menurun
Muskulo Skeletal Tidak ada kelainan Perubahan motorik Perubahan sensorik Spasme Otot
Perubahan bentuk ekstremitas Keterangan
Integumen Tidak ada kelainan Luka Bakar Lecet Lain-lain
Edema Tidak ada ada keterangan
Perdarahan Tidak ada ada Keterangan
Eliminasi BAB Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Eliminasi BAK Tidak ada keluhan Ada Keterangan
Psikososial Tidak ada keluhan Kecemasan Marah Lain-lain
Nutrisi Tidak ada masalah *Ada *Bila ada masalah lanjutkan pengukuran IMT
BB Aktual TB Aktual IMT
Perkiraan Kg Perkiraan Cm Kg/M2
FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04
MASALAH KEPERAWATAN 1 RENCANA KEPERAWATAN
Resiko sumbatan jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif Atur posisi nyaman Tinggikan kepala
Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Buka jalan napas Head tilt/chin lift Jaw trust
Ganguan sirkulasi Risiko perdarahan Bersihkan jalan napas Finger swap Suction
Resiko syak hipovolemik Hipervolemik Hentikan perdarahan Balut tekan
Syok hipovolemik Perfusi perifer tidak efektif Bersihkan luka Balut bidai
Penurunan curah jantung Syok kardiogenik Anjurkan minum banyak Atur posisi syok
Resiko gangguan keseimbangan cairan Ajarkan teknik relaksasi Kompres
Kekurangan cairan Pasang bed plang Longgarkan pakaian
Gangguan perfusi jaringan serebral Lain-lain
Risiko perfusi serebral tidak efektif Kolaborasi
Nyeri akut Nyeri kronik PERAWAT
Gangguan integritas ( kulit, tulang) NAMA PARAF
Risiko jatuh/risiko cedera
Kecemasan Jam
PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat penyakit Tidak Ada Hipertensi Jantung DM Asma
Lain-lain
Riwayat obat-obatan Nama obat Aturan Pakai Dilanjutkan Perubahan
Tidak ada
Ada
Riwayat Alergi
PEMERIKSAAN FISIK
Normal Tidak Normal (mohon di jelaskan)
Kepala
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Punggung
Alat gerak lain
Kulit
Lain-lain
Laboratorium
Radiologi
EKG
FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04
2
Jam Jam PENATALAKSANAAN Keterangan Nama Nama
Instruksi Tindakan Dokter Perawat
Pasang Kateter urine
NGT
Intubasi
Jahit luka Jumlah
Lain-lain
Rencana tindak lanjut Rawat Jalan Konsul Alih rawat Rujuk
Radiologi
EKG
( ) ( )
Suhu ᵒC
Radiologi
EKG
Obat pulang
( ) ( )
FRM-Info-RM/022/2017 Rev 04 4