DOKUMEN UTAMA RM.

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127
Telp. (0751) 32371, 810254, 810254 Faximile (0751) 32371 RAWAT INAP (DOKTER)
Nama : Lk/Pr No.Rekam Medis
Tanggal Lahir
1. DATA IDENTITAS LENGKAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT RM.1
2. PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP (PENGKAJIAN DOKTER) HARUS DIISI SELAMBAT-LAMBATNYA
24 JAM SETELAH PASIEN MASUK

ANAMNESIS : (Pasien sendriri/orang lain, hubungan ………………………..)

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: (Tanggal/Tahun)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: (Penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN:

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetric, Imunisasi, tumbuh kembang)
 DOKUMEN UTAMA RM.3

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127 RAWAT INAP (DOKTER)
Telp. (0751) 32371, 810254, 810254 Faximile (0751) 32371
Sambungan 1
Nama : Lk/Pr No.Rekam Medis
Tanggal Lahir

PEMERIKSAAN UMUM
- Kesadaran - Keadaan Umum baik/sedang/buruk
- Tekanan Darah - Keadaan gizi baik/sedang/buruk
- Nadi /menit - Tinggi Badan cm
0
- Suhu C - Berat Badan kg
- Pernafasan x/menit - Edema
- Sianosis - Anemis
- Ikterus

KULIT:

KELENJAR GETAH BENING:

KEPALA:

RAMBUT:

MATA:

TELINGA:

HIDUNG:

TENGGOROKAN:
 DOKUMEN UTAMA RM.3

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127 RAWAT INAP (DOKTER)
Telp. (0751) 32371, 810254, 810254 Faximile (0751) 32371
Sambungan 2
Nama : Lk/Pr No.Rekam Medis
Tanggal Lahir

GIGI DAN MULUT:

LEHER:

DADA : PARU : (Inspeksi, palpitasi, perkusi,auskultasi)

JANTUNG: (Inspeksi, palpitasi, perkusi,auskultasi)

PERUT: (Inspeksi, palpitasi, perkusi,auskultasi)

PUNGGUNG:

ALAT KELAMIN:

ANUS: (Colok dubur atas indikasi)

ANGGOTA GERAK: (termasuk sendi dan kuku)

 DOKUMEN UTAMA RM.3

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127
RAWAT INAP (DOKTER)
Telp. (0751) 32371, 810254, 810254 Faximile (0751) 32371
Sambungan 3
Nama : Lk/Pr No.Rekam Medis
Tanggal Lahir

HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN, MISAL: RO, EKG, DLL
(ditulis yang positif dan kesimpulannya untuk RO, EKG, dan penunjang lainnya
Laboratorium Rutin
DARAH: Hb URINE: Albumin FECES: Makroskopis
Leukosit Reduksin Mikroskopis
LED Sedimen
Hitung Jenis
Laboratorium khusus (yang menyokong Diagnosis)

LAIN – LAIN:

RINGKASAN: (ringkasan adalah uraian singkat, berupa kalimat terdiri dari 3-5 baris saja, menggambarkan interprestasi awal)

- DIAGNOSA KERJA:

- DIAGNOSA BANDING:
 DOKUMEN UTAMA RM.3

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127
RAWAT INAP (DOKTER)
Telp. (0751) 32371, 810254, 810254 Faximile (0751) 32371
Sambungan 4
Nama : Lk/Pr No.Rekam Medis
Tanggal Lahir
m