Tanggal Lahir :
CATATAN PEMANTAUAN No. Rekam Medis :
TANDA VITAL Jenis Kelamin :
Ruang Rawat Inap :
DPJP :
Tanggal
Waktu S
P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M P S M P S SR M P S SR M
R
S N PD
42 180 250
41 160 200
40 140 150
39 120 100
38 100 50
37 80 0
36 60
35 40
PERNAFASAN
BB/TB
DIET
CAIRAN ORAL
MASUK IVFD
CAIRAN URINE
KELUAR LAIN
BALANCE
Hari Rawat
Ke/Post Operasi
Tingkat
Ketergantungan
Resiko Dekubitus
Resiko Jatuh
GCS
Skala Nyeri
Pemeriksaan
Tindakan
Tanggal
Waktu P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M P S SR M
S N PD
42 180 250
41 160 200
40 140 150
39 120 100
38 100 50
37 80 0
36 60
35 40
PERNAFASAN
BB/TB
DIET
CAIRAN ORAL
MASUK IVFD
CAIRAN URINE
KELUAR LAIN
BALANCE
Hari Rawat
Ke/Post Operasi
Tingkat
Ketergantungan
Resiko Dekubitus
Resiko Jatuh
GCS
Skala Nyeri
Pemeriksaan
Tindakan