UPTD PUSKESMAS BUAY RAWAN NO RM :

NAMA :

TRIASE TGL LAHIR

ALAMAT
:
:

DATA IDENTITAS PASIEN (SESUAI KTP/SIM/BPJS/dll)

NO NIK : JENIS KELAMIN :
NO BPJS / ASURANSI : AGAMA :
ALAMAT : PEKERJAAN :
Kontak Awal Pasien TGL: PUKUL:
Cara Masuk : □ Jalan □ Brandcar □Kursi roda □ Digendong
Sudah Terpasang : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Cara Kedatangan : □ Datang Sendiri □Polisi □ Rujukan Dari :………………… □Diantar ……………..
Kendaraan : □ ambulance □ ……………………………………………………………..
Identitas Pengantar : Nama : …………………………………………………………………………………..
Kasus : □ Trauma □ Non Trauma Kejadian Tgl / Pukul :
PENGKAJIAN PRIORITAS 1 PRIORITAS 2 PRIORITAS 3 PRIORITAS 4
Jalan Nafas □ □ □ □
 Obstruksi  Paten  Paten  Negatif
 Parsial
Obstruksi
Pernafasan □ □ □ □
 Henti Nafas  Distres nafas ringan  Pernafasan 24-32x/mnt Negatif
 Distres sedang  Wheezing
Pernafasan  RR > 32 x/ mnt, RR  Neonates RR>60x/mnt
berat <10 x/mnt (>40  Sianosis sentral,
RR<10x/mnt x/mnt) menghilang dg O2
(RR>40x/mnt)  Wheezing
 Sianosis  Neonatus RR
Neonatus 40x/mnt,
 Apnue  Sianosis Sentral
 HR <60 x/ Mnt
 Sianosis
sentral,
menetap dgn
O2
sirkulasi □ □ □ □
 Henti jantung  Gangguan  Stabil Negatif
 Nadi tidak hemodinamik  Nadi 120-150x/mnt
teraba ringan-sedang  Sistol >150mmHg
 Perdarahan  Nadi teraba lemah  Diastole<160mmHg
tidak terkontrol
Neonatus Neonatus
Neonatus  Nadi  Nadi (HR)>150x/mnt
 Nadi 60x/mnt (HR)<100X/mnt  CRT > 3 detik
 Akral dingin  Pucat
 CRT <3 dtk  Akral dingin
 CRT <2 dtk
 Suhu <36,5
GCS □ □ □
GCS <9 GCS 9-14 GCS 15
NYERI □ Sedang-Berat □Tidak Nyeri – nyeri
ringan
KONDISI MENTAL □ Tidak Kooperatif □Kooperatif
RESIKO PENULARAN □ Batuk lebih dari 2 minggu
INFEKSI □ Rujukan dengan saspek / konfirmasi airbone disease
□Tidak Berisiko penularan airbone disease
Nama Petugas Paraf / Tanda Tangan Petugas

…………………………… ……………………………………………..