No RM

Nama : Jenis Kelamin : L / P

TRIASE Tanggal Lahir :
Cara Datang Pasien Respon Awal Triase
Rujukan................. Ambulance Tanggal : .......................
Non Rujukan Non Ambulance Jam : .......................
Kondisi Kritis
Apneu/Gapsing Distres Respirasi Berat Tidak Ada Respon (Akut) Tidak Ada
Nadi Tak Teraba Syok Hanya Merespon Nyeri (Akut)
Terintubasi SPO2 <90% Kejang (Sedang Berlangsung)
Keluhan Utama : Dalam 2 minggu terakhir : Intervensi Pre Hospital :
OPA/NPA/LMA/Intubasi
Demam Y/N Cervical Collar
Anamnesa Terpimpin : O2 Nasal/RM/NRM/BVM
Ruam Y/N Ventilator/Respirator
Decompresi Jarum/WSD
Batuk/Sesak Y/N RJP
Defibrilasi/Cardiversi
Riwayat Kontak Y/N Pacu Jantung
Infus/Transfusi/NGT/OGT/Cateter Urine
Travelling Y/N Reposisi/Balut/Bidai/Jahit Luka
Obat
Resiko Menular Y/N ..........................................................
Perlu Dokumentasi Ya Tidak ..........................................................
Perlu Isolasi Ya Tidak ..........................................................
Tidak Ada
Pemeriksaan Tanda Vital Non Urgen
Emergency Urgen
(Examination) (Vital Sign)
Jalan Nafas Sumbatan Bebas TD : Bebas Bebas
(Airway) (Obstruction) (Patent) ................mmHg (Patent) (Patent)

Henti Nafas Frek Nafas (RR) Frek Nafas (RR)

(Breathing Arrest >32 x/Mnt Frek Nafas 24-32 x/Mnt
Pernafasan (RR)
(Breathing) Frek Nafas (RR) Normal
<10x/Mnt ................x/Mnt Wheezing
Wheezing
Sianosis
Sirkulasi Hentikan Jantung Nadi Teraba Lemah Frek Nadi (HR)
(Circulation) (Cardiac Arrest) (Wekness Pulse) Frek Nadi (HR) 120-150 x/Mnt

Nadi Tidak Teraba Frek Nadi (HR) TD Sist

(Pulsense) <50 x/Mnt >160 mmHg Normal

Pucat (Pale) Frek Nadi (HR) .................x/Mnt TD Diast

>50 x/Mnt >100 mmHg
Akral Dingin
(Clammy) CRT <2 Detik
Kesadaran Suhu.... GCS 8-14 GCS 15
GCS ≤ 7 (Tempt)
(Disability)
GCS : E V M
Hand Over Tim Jaga : Tanda Tangan Preseptor Tanda Tangan Mahasiswa
RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/ (Signature) (Signature)
JANTUNG/OBGYN/ANAK/THT/SARAF MATA/JIWA/KUL-KEL