Tgl. Lahir :
SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN No.RM :
Alamat :
Status Pembayaran :
Cvgdhf
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI RUMAH SAKIT LAIN
Dari Rumah Sakit : Ke Rumah Sakit :
Alasan Merujuk :
Klinikal : ………………………
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain : ……………………………………………………….
Diagnosa Medis :
RM : 016/III/2015/Rev. 0