Survei - 2019-11-10-CITOREK-dr. Zunirman

CITOREK
Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetpan jenis jenis pelayananan
Sudah ada informasi tentang jenis jenis

pelayanan melalui brossur papan pengumuman
dan poster
Sudah ada upaya untuk menjalin komunikasi

dengan masyarakat melalui kegiatan PIS PK s
thn 2017
Sudah ada informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang di kumpulkan melalui
pendataan PIS PK
RUK dan RPK yanga di susun sudah berdasarkan

hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat yang didapatkan melalui Pendataan
PIS PK tahun 2017
Pada dokumen perencanan puskesmas sudah

ada vis misi fungsi dan tugas pokok puskesmas
dan pada rapat penyusunan perencanaan
pimpinan puskesmas sudah menjelaskan kembal
tantang vis misi fungsi dan tugas pokok
puskesmas
Sudah ada bukti di lakukan nya upaya untuk

mendapatkan umpan balik dari masyarakat
melalui kotak saran dan survei kepuasan
pelanggan namun identifikasi nya belum fokus Lakukan identifikasi dengan jelas tentang
dan tajam tentang keluhan nya apa dan di unit umpan balik masyarakat di unit mana dan apa
mana keluhan nya
Sudah ada identifikasi tentang keluhan dan Lakukan identifikasi dengan jelas tentang
umpan balik masyarakat namun belum jelas dan umpan balik masyarakat di unit mana dan apa
fokus tentang keluhan nya keluhan nya
Sudah ada upaya untuk menanggapi umpan Semua umpan balik masyarakat harus di
balik masyarakat namun belum semua di tanggapi dengan baik yang di dukung oleh bukti
dukung oleh bukti bukti pelaksanaan nya bukti pelaksanan nya
Sudah ada peluang pengembangan untuk

perbaikan pelayanan isalnya pemeriksaan USG
rujukan online
Lakukan inovasi di setiap program dan kegiatan
Sudah ada satu inovasi ntuk program TB yaitu yang belum mencapai target atau yang masih
KUPAS TUNTAS TB bermasalah
Sudah pemanfaatan tekhnologi untuk

meningkatkan kepuasan kepada masyarakat
misal nya rujukan online
RUK Puskesmas sudah ada namun belum sesuai Buat RUK puskesmas yang sesuai dengan
denganRencana lima tahunan Puskesmas rencana lima tahunan Puskesmas
RPK Puskesmas sudah sesuai dengan anggaran

yang di tetapkan dinas kesehatan
Perencanaan Pusksmas sudah di lakukan secara

lintas program dan lintas sektor namun Perencanaan puskesmas harus di susunsecara
dokumen pelaksanan na belum lengkap seperti lintas proram dan lintas sektor yang di dukung
notulen rapat oleh semua dokumen pelaksanaan nya
RUK dan RPK Puskesmas udah merupakan

rencana yang ter integrasi baik UKM maupun
UKP
Belum terlihat kesesuaian anatar RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas harus sesuai dengan
serta rencana lima tahunan SPM Pusesmas rencana lima tahunan SPM Puskesmas
SOP tentang mekansme monitoring sudah ada

penetapan indikator prioritas untuk menilai
kinerja
Setiap melakukan monitoring dan evaluasi

SOP monitoring sudah ada namun hasil analisis kegiatan lakukan analisis yan tepat tentang
dan tindak lanjutnya belum fokus dan tajam masalah dan pemecahan masalah untuk
tentang maslah dan pemecahan masalahnya program dan kegiatan yang belum mencapai
dan tindaklanjutnya target indikator kinerja dan tindak lanjutnya
Belum ada bukti di lakukan nya revisi rencana Jika di perlukan boleh melakukan revisi rencana
operasional puskesmas bedasarkan hasil operasional kalau berdasarkan hasil monitoring
monitoring ada yang perlu di revisi

penetapan jenis jenis pelayanan di puskesmas
Pengguna pelayanan sudah mengetahui tentang

jenis jenis pelayanan
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi kepada masyarakat apakah
Rekam bukti pemberian informasi kepada masyarakat sudah mendapatkan informasi yang
masyarakat sudah ada Namun belum tergambar memadai tentang tujuan sasaran tugas poko
bahwa pemberian informasi tentang tujuan dan fungsi Puskesmas dan apakah informasi
sasaran fungsi dan tugas pokok Puskesmas anh di brikan sudah di pahami oleh masyarakat

masyarakat sudah mendapatkan informasi yang
memadai tentang tujuan sasaran tugas poko
Belum ada hasil evaluasi terhadap pemberian dan fungsi Puskesmas dan apakah informasi
informasi kepada masyarakat anh di berikan sudah di pahami oleh masyarakat
Sudah ada hasil evaluasi tentang kemudahan

masyarakat mengakses puskesmas dan petugas
Sudah ada hasil evaluasi terhadap kemudahan

masyarakat mengakses pelayanan yang di
butuhkan
Jadwal dan bukti pelayanan sesuai jadwal sudah
ada
Sudah ada tekhnologi yang di gunakan untuk

memfasilitasi kemudahan akses dengan
masyarakat melalui telpon dan SMS
Sudah ada komunikasi dengan masyarakat

untuk memudahkan akses melalui SMS namun Dokumentasikan semua komunikasi dengan
belum di dokumentasikan masyarakat
Sudah ada media komunikasi yang di gunakan
untuk memfasilitasi kemudahan akses Call
centre dan telpon masing masing petugas
pelayanan
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas sudah
tersedia
Jadwal pelaksanan kegiatan sudah di sepakati
bersama
Belum ada hasil evaluasi apakah pelaksanan Lakukan dan buat hasil evaluasi apakah
kegiatan sudah sesuai dengan jadwal yang di pelaksanan kegiatan sudah sesuai dengan
buat jadwal yang di buat atau tidak
SOP kordinasi dan integrasi tentang pelaksanan

program dan kegiatan sudah ada
Sudah bukti pendokmentasian prosedur namun Dokmentasikan dengan baik semua pelaksanan
belum semua kegiatan di dokumentasikan kegiatan
Lakukan kajian terhadap masalah masalah

Belum ada bukti dilakukannya kajian terhadap spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
masalah masalah spesifik yang ada dalam proses pelayanan dan Upaya Puskesmas untuk
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
Puskesmas agar tidak terulang kembali
Sudah ada bukti dilakukan kajian terhadap

masalah masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan
Sudah bukti pelaksanan monitoring namun

belum di tindak lanjuti dengan bukti bukti
pelaksanan nya Tindak lanjuti semua hasil monitoring kinerja

masyarakat sudah mendapatkan informasi yang
Sudah ada bukti pemberian informasikepada memadai tentang tujuan sasaran tugas poko
masyarakat namun belun ada bukti di lakukan dan fungsi Puskesmas dan apakah informasi
evaluasi terhadap pemberian informasi tersebut anh di berikan sudah di pahami oleh masyarakat
Sudah ada beberapa bukti perbaikan alur kerja Lakukan perbaikan alur kerja di semua program
yang di lakukan untuk memnuhi kebutuhan dan dan kegiatan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan pelanggan harapan pelanggan
Dokumentasikan semua pelaksanan konsultasi

Belum semua pelaksanaan konsultasi di antara pelaksan penanggung jawab dan
dokumentasikan pimpinan puskesmas
Sudah SOP tentang kordinasi dalam pelaksanan

Program dan kegiatan
Sudah ada SOP tentang penyelenggaraan Buat SOP tenang tertib administrasi seperti
program dan pelayanan namun SOP tentnag tertib administrasi keuangan kepegawaian surat
tertib administrasi belum di buat menyurat dan logistik
Pelaksana kegiatan sudah sepenuhnya

mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
Sudah SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik
Lakukan analisis terhadap umpan balik

masyarakat dengan jelas dan rinci tenang
Sudah ada hasil analisis rencana tindak lanjut keluhan apa dan di unit mana tindaklanjuti
umpan balik namun belum jelas dan fokus yang di dukung oleh bukti bukti pelaksanan nya
Tindak lanjuti semua hasil umpan balik

Belum semua hasil umpan balik masyarakat di masyarakat yang di dukung oleh bukti bukti
tindak lanjuti pelaksanan nya
Belumsemua tindak lanjut umpan balik di Lakukan evaluasi apakah semua umpan balik
lakukan evaluasi masyarakat sudah di tindak lanjuti atau belum
SOP Penilaian kinerja oleh pimpinan dan

penanggung jawab sudah ada
Dalam penilaian kinerja belum terlalu fokus Dalam penilaian kinerja harus fokus untuk
untuk meningkatkan kinerja meningkatkan kinerja
Dalam penilaian kinerja harus fokus tujuan nya
Dalam penilaian kinerja belum terlalu fokus untuk meningkatkan kinerja program dan
untuk meningkatkan kinerja pelayanan
Belum ada pentahapan cakupan upaya Lakukan pentahapan cakupan upaya puskesmas
puskesmas untuk mencapai indikator kinerja untuk mencapai indikator kinerja sesuai target
sesuai target yang di tetapkan yang di tetapkan
Sudah bukti pelaksanan monitoring namun

belum di tindak lanjuti dengan bukti bukti
pelaksanan nya
Distribusikan semua hasil penilaian kinerja

kepada semua pihak terkait agar pihak terkait
Sudah ada hasil penlaian kinerja namun belum mengetahui permasalahan kesehatan yan ada di
di distribusikan kepada semua pihak terkait unit kerja nya masing masing
Lakukan pembandingan hasil penilaian kinerja

dengan standar dan kaji banding untuk melihat
Belum terlihat perbandingan hasil kinerja apa apa saja program kita yang belum mencapai
dengan standar dan kaji banding target dan tindak lanjuti
Belum semua hasil penilaian kinerja fokus di Penilaian kinerja yang di lakukun harus fokus
gunakan untuk meningkatkan kinerja tujuan nya untuk meningkatkan kinerja
Belum semua Hasil penilaian ada bukti Tindak lanjuti semua hasil penilaian kinerja
pelaksanan tindak lanjutnya dengan bukti pelaksanan tindak lanjutnya
Sudah ada hasil penilaian kinerja yang di kirim

ke dinas kesehatan
CITOREK
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis
5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Puskesmas yang lama di bangun sebelum

permenkes 75 2014 namun bengunan yang baru
di bangun tahun 2018 pindah lokasi namun
bangunan nya belum sepenuhnya sesuai
Permenkes 75 tahun 2014


Izin operasional Puskesmas sudah ada

Puskesmas sudah diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan Puskesmas belum memenuhi Di recomendasika kepada dinas kesehatan

persyaratan lingkungan yang sehat karena IPAL untuk memfaslilitasi pembangunan IPAL
tidah ada Puskesmas Citorek
Belum tersedia dental unit dan peralatan medis Di recomendasikan kepada dinas kesehatan agar
tuk pelayanan gigi sementara dokter gigi sudah memfasilitasi pengadaan dental unit dan
ada peralatan gigi lainnya
Tata ruang sudah memperhatikan akses keaman
dan kenyaman
Pengaturan ruangan sudah mengakomodasi

kepentingan dengan orang dissabilitas lansia
dan usi lanjut
Prasarana puskesmas sudah tersedia sesuai
kebutuhan
Pemeliharaan prasarana puskesmas belum Lakukan npemeliharaan prasarana secara
terjadwal dengan baik terjadwal dengan baik
Belum ada bukti di lakukan nya monitoring Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan
terhadap pelaksana an pemeliharaan prasarana
Monitoring fungsi peralatan belum terjadwal Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan
dengan baim prasarana
Belum terlihat tindak lanjut terhdap hasil
moniroring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
D Recomendasikan kepada dinas untuk
Belum tersedia peralatn medis dan non medis memfasilitasi peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan seperti peralatan gigi
Pemelihararan peralatan medis belum terjadwal Lakukan pemelihararan peralatan medis dan
denagan baik non medis
Belum terlihat bukti pelaksanaan monitoring

terhadap pelaksanan pemeliharaan peralatan Lakukan monitoring terhadappemelliharaan
medis dan non medis peralatan medis dan non medis
Monitoring fungsi peralatan medis dan non Lakukan monitoring fungsi peralatan dengan
medis belum terjadwal dengan baik terjadwal
Belum semua hasil monitoring fungsi di tindak Tindak lanjuti semua hasil monitoring fungsi
lanjuti peralatan medis dan non medis
Lakukan Kalibrasi untuk semua peralatan yang
Kalibrasi alat belum pernah di lakukan perlu di kalibrasi
Belum ada alat yang perlu izin peralatan
Di Recomendasikan kepada dinas kesehatan

Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan bahwa sesuai permenkes 75 2014 Kepala
namun masih D3 Perawat Puskesmas harus S1 Tenaga kesehatan
Sudah ada kejelasan persyaratan kepala
puskesmas
Uraian tugas kepala Puskesmas sudah ada
Sudah ada dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan kepala puskesmas
Sudah ada hasil analisis kebutuhan tenaga Lakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
namun belum sesuaia Permenkes 75 tahun 2014 Permenkes 75 tahun 2014 Puskesmas pedesaan
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada sudah ada
Sudah di lakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga dari Puskesmas dan dinkes Di Recomendasiak kepada dinan kesehatan
namun belum memenuhi yang di persyaratkan untuk pemenuhan tenag sesuai yang di
sesuai Permenkes 75 tahun 2014 persyaratkan oleh Permenkes 75 tahun 2014
Sudah ada uraian tugas tiap tenaga yang ada

namun belum di rinci dengan tugas utama dan Buat uraian tugas setiap tenaga sebagai tugas
tugas tambahan utama dan tambahan
sudah ada perizinan untuk tiap tenaga yang ada

Sudah ada Struktur organisasi Puskesmas yang
di tetapkan oleh Kepala dinas kesehatan
kabupaten
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab program sudah ada
SOP kordinasi dan komunikasi sudah ada
Uraian tugas kepala puskesmas dan penanggung

jawab program dan pelaksana sudah ada
Di Recomendasikan kepada Pimpinan

Pimpinan puskesmas dan sebagian besar puskesmas dan penaggung jawab program
penaggung jawab program belum memahami meningkatkan pemahaman nya tentang tugas
tugas dan tanggung jawab tentang peningkatan dan tanggung jawab tentang peningkatan mutu
mutu da kinerja Puskesmas da kinerja Puskesmas
Belum ada bukti evaluasi pelaksanan uraian Lakukan evaluasi terhadap pelaksanan uraian
tugas tugas
Belum pernah di lakukan kajian terhadap Lakukan kajian terhadap struktur organisasi
mstruktur organisasi puskesmas
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut Setelah di lakukan kajian struktur organisasi
terhadap kajian struktur organisasi Puskesmas kalau ada yang perlu di sempurnakan usulkan
yang di usukan ke dinas kesehatan ke dinas kesehatan
Sudahb ada persyaratankepala puskesmas

penanggung jawab program dan pelaksana
Rencana pengembangan kompetensi tiap Buat rencana pengembangan kometensi untuk

tenaga belum lengkap setiap tenaga dengan rinci dan jelas
Pola keenagaan dan pemetaan kompetensi
sudah ada
Dokumen file kepegawaian untukmsemua

tenaga sudah ada
Bukti pengembangan kompetensi berupa

sertificate sudah ada
Sudah ada evaluasi terhadap petugas yang

mengikuti pelatihan namun belum ada evaluasi Lakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan yang
apakah sudah di laksanakan hasil pelatihan nya di ikuti petugas apakah sudah di laksanakan
atau belum atau belum
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Buat rincian pelaksanan orientasi tenaga yang
mengikuti orientasi bagi karyawan yang baru baru dalam lampiran Surat keputusan kepala
sudah ada namun belum terlihat rincian puskesmas tentang pelaksanan program
pelaksanan nya dalam lampiran SK orientasi
Kerangka acuan program orientasi sudah ada

dan bukti pelaksanaan nya
SOP untuk mengikuti seminar dan pelatihan

sudah ada
SK Kepala Puskesmas tentang visi misi tujuan

dan tata nilai puskesmas sudah ada
SOP untuk mengkomunikasikan tata nilai tujuan

puskesmas sudaha ada
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai sudah

ada namun hasil peninjauan ulang tata nili Lakukan dan buat hasil peninjauan ulang tata
belum ada nilai yang ada jika di perlukan
SOP tentang penilaian kinerja yang

mencerminkan penilaian kesesuain terhadap visi
misi tujuan dan tata nilai sudah ada
Dokumentasikan semua pelaksaanan

Belum semua pengarahan yang di sampaiakan pengarahan yang di lakukan oleh kepala
kepala puskesmas di dokumentasikan puskesmas
SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja

sudah ada
Struktur organisasi masing masing program Lengkapi Struktur organisasi masing masing
sudah ada namun belum lengkap program yang ada
SOP Pencatatan dan pelaporan sudah ada dan
dokuemn pencatan dan pelaporan sudah ada
Uraian tugas Pimpinan puskesmas para

penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
sudah ada
SOP pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan program dan kegiatan sudaha ada
SOP komunikasi dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan program sudah ada
SOP Kerangka acuan penilaian akuntabilitas

para para penanggung jawab sudaada namun Susun dan tetapkan instrumen penilaian
instrumen nya belum di susun akuntabilitas para penanggung jawab
Buat dengan jelas dan rinci kriteria

pendelegasian wewenang fungsional dari dokter
ke paramedis dari dokter gigi ke perawat gigi
SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian dan dari Apoteker ke asisten Apoteker dan
wewenang sudah ada baik struktural maupun secara struktural dari pimpinan puskesmas
fungsional namun kriteria nya belum rinci kepada KTU
SOP untuk memperoleh Umpan balik

masyarakat sudah ada
Lakukan lokmin untuk meng identifikasi pihak

terkait dan peran masing masing pihak terkait
yang di dukung oleh bukti bukti pelaksanan nya
Proses identifikasi pihak terkait dan peran mulai dari undangan notulen daftar hadir dan
masing masing belum di dukung oleh bukti bukti peran masing masing pihak terkait yang di
pelaksanan yang lengkap sepakati dan di tanda tangani oleh camat
Lakukan lokmin untuk meng identifikasi pihak
Peran masing masing pihak terkait sudah ada terkait dan peran masing masing pihak terkait
namun proses penetapan peran masing masing yang di dukung oleh bukti bukti pelaksanan nya
pihak terkait belum di dokmentasikan dengan mulai dari undangan notulen daftar hadir dan
lengkap dan hasilnya masih di tanda tangani peran masing masing pihak terkait yang di
kepala Puskesmas sepakati dan di tanda tangani oleh camat
Bukti pelaksanaan komunikasi dana kordinasi
dengan pihak terkait sudah ada
Lakukan evaluasi terhadap peran masing

Belum ada bukti di lakukan nya evaluasi masing pihak terkait apakah sudah di
terhadap peran masing masing pihak terkait laksanakan nya dengan baik sesuai dengan
apakah sudah di laksanakan nya atau belum uraian tugas masing masing atau belum
Sudaha ada panduan manual mutu Puskesmas
Belum semua program dan kegiatan tersedia

panduan untuk masing masing program yang Lengkap dokumen eksternal dan panduan untuk
terupdate semua program dan pelayanan yang ter update
SOP pelaksanaan kegiatan kegiatan upaya

puskesmas
SK dan SOP pengendalian dokumen dan

rekaman sudah ada
Panduan untuk menyusun Pedoman SOP dan
Kerangka acuan sudah ada
SK kepala puskesmas tentang komunikasi Buat SK kepala puskesmas tentang komunikasi

internal sudah ada namun belum ada lampiran internal yang berisi seperti apa pelaksanaan
nya komunikasi internal di lakukan
SOP Komunikasi internal sudah ada
Belum semua hasil komunikasi internal di Dokumentasikan semua pelaksanan komunikasi

dokumentasikan internal
Belum semua hasil komunikasi internal di Dokumentasikan semua pelaksanan komunikasi
dokumentasikan internal
Belum semua hasil komunikasi internal di tindak
lanjuti Tindak lanjuti semua hasil komunikasi internal
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan
Kajian terhadap gangguan dampak negatif Puskesmas terhadap lingkungan baik di UKM
kegiatan puskesmas terhadap lingkungan sudah maupun di UKP untuk di lakukan pencegahan
ada namun belum lengkap nya
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

manajemen resiko sudah ada namun panduan
manajemen resiko hasil pelaksanan manajemen
resiko identifikasi resiko dan analisis
pencegahan resiko belum di lakukan
hasil kajian dampak negatif kegiatan puskesmas Tindak lanjuti semua hasil kajian dampak negatif
terhadap lingkungan belum rinci dan belum kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dalam
semua di tindak lanjuti bentuk upaya pencegahan
Identifikasi jaringan dan jejaring sudah ada
Buat jadwal dan program serta penanggung

Jadwal dan program pembinaan jaringan dana jawab pembiaan jaringan dan jejaring dengan
jejring belum tersusun dengan baik rinci dan jelas
Rekam pelaksanan pembinaan jaringan dan Dokumentasikan semua rekam pelaksanan

jejaring belum terdokumentasi dengan baik jaringan dan jejarng
Belum terlihat tindak lanjut dari semua hasil Tindak lanjuti semua hasil pemmbinaan jaringan
pembianaan jaringandan jejaring dan jejaring
pendokumentasian dan pelaporan pelaksanan

pembinaan jaringan dan jejaring belum rinci dan Buat dengan rinci pelaporan dari pelaksanan
lengkap pembinaan jaringan dan jejaring
Pimpinan Puskesmas sudah mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
Sudah ada SK dan Uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran sudah ada

Panduan pembukuan anggaran sudah ada
SOP Audit pengelolaan keuangan sudah ada
Belum terlihat hasil audit pengelolaan keuangan Dokumentasikan hasil pemeriksaan keuangan
dari auditor eksternal hasil audit internal juga baik oleh auditor intrenal dengan jelas dan rinci
belum jelas dan rinci hasilnya maupun auditor eksternal
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelolaa keuangan sudah ada
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelolaa keuangan sudah ada
Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen

rencana dan proses pengelola keuangan sudah
ada
Dokumen laporan pertanggung jawaban

keuangan sudah ada
Belum terlihat hasil audit ang jelas dan rinci Tindak lanjuti semua hasil audit keuangan baik
serta tindak lanjutnya internal maupun eksternal
SK kepala Puskesmas tentang data apa saja yang

harus tersedia di puskesmas dan SK petugas
pengelola data sudah ada
SOP Pengumpulan penyimpanan dan pencarian

kembali data sudah ada
SOP analisa data sudah ada di puskesmas
SOP Pelaporan dan distribusi informasi sudah

ada
Belum semua hasil pengelolaan data dan Evaluasi dan tindak lanjuti semua pengelolaan
informasi di evaluasi dan di tindak lanjuti data dan informasi
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pengguna
pelayanan sudah ada
Sudah ada brossur leaflet dan poster tentang

hak dan kewajiban pasien pengguna pelayanan
SK dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban

pasien sudah ada
SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal
sudah ada
Peraturan internal sudah sesuai dengan visi misi
tujuan dan Tata nilai puskesmas

penunjukan petugas pengelola kontrak kerja
sama dengan pihak ke tiga
Sudah ada dokumen kontrak kerja sam a dengan

pihak ke tiga seperti rujkan dan pemusnahan
limbah medis
Sudah ada dokumen kontrak kerja sam a dengan

pihak ke tiga seperti rujkan dan pemusnahan
limbah medis
Indikator kinerja yang tertuang dalam kontrak

kerja sama denga pihak ke tiga sudah jelas
Belum terlihat bukti dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar
kinerja kinerja yang ada da am dokumen kontrak
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil Belum ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi kinerja pihak ke tiga monitoring dan evaluasi kinerja pihak ke tiga
SK kepala Puskesmas tentang penanggung
jawab barang inventaris
Daftar inventaris barang dan peralatan sudah

ada
Program kerja pemeliharaan peralatan dan

sarana belum rinci dan belum terjadwal dengan Buat program kerja dan jadwal pemeliharaan
baik peralatan dengan rinci dan jelas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
belum sesuai program kerja dan belum Lakukan pemeliharaan prasarana dan peralatan
terjadwal dengan baik sesuai program kerja dan terjadwal dengan baik
Gudang tempat penyimpanan barang sudah ada

Program kerja kebersihan lingkungan belum di Buat program kerja kebersihan lingkungan
rinci dengan jelas dengan jelas dan rinci
Buat program kerja kebersihan lingkungan

dengan jelas dan rinci dan laksanakan program
Pelaksanan kebersihan lingkungan belum sesuai kebersihan lingkungan tersebut sesuai program
program kerja kerja yang sudah di susun
Program kerja perawatan kendaraan belum di Buat program kerja perawatan kenderaan
rinci dengan jelas dengan rinci dan jelas
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai
sesuai program kerja program kerja yang di buat
Pencatatan dan pelaporan barang inventaris
sudaha ada
CITOREK

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
SK kepala puskesmas tentang penanggung
jawab manajemen Mutu sudah ada
Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab

manajemen mutu sudah ada
Pedomen peningkatan mutu dan kinerja

puskesmas sudah ada
SK kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu

sudah ada namun isi SK belum Buat SK kepala puskesmas tentang kebijakan
menggambarkan seperti apa kebijakan mutu mutu yang menggambarkan seperti apa
yang beraku di puskesmas kebijakan mutu yang berlaku di puskesmas
Sudah ada bukti yang menunjukan adanya

komitmen bersama semua pegawai puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kualitas
pelayanan
Rencana tahunan perbaikan mutu belum jelas Buat rencana tahunan perbaikan mutu dengan
dan rinci pelaksanan nya rinci dan jelas
Belum terlihat bukti bukti perbaikan mutu dan Lakukan perbaikan mutu dan kinerja yang di
kinerja dukung oleh bukti bukti pelaksanaan nya
SOP pertemuan tnjauan manajemen sudah ada Dokumentasikan pelaksanan rapat tinjauan
namun hasil hasil pertemuan dan recomendasi manajemen dan buat recomendasi untuk
belum jelas perbaikan
Belum terlihat bukti bukti pelaksanan tindak

lanjut terhadap hasil pertemuan tinjauan Tindak lanjuti semua hasil rapat pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
Di Recomendasikan agar Pimpinan Puskesmas
Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab Upaya Pelaksana Kegiatan meningkatkan pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan belum nya tentang tugas dan kewajiban mereka
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk untuk meningkatkan mutu dan kinerja
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Puskesmas
Belum terlihat di lakukan nya identifikasi pihak Agar di lakukan identifikasi pihak terkait dan
terkait dan peran masing masing untuk peran masing masing untuk meningkatkan mutu
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas dan kinerja puskesmas
Lakukan penjaringan ide dan aspirasi pihak

Belum ada bukti di lakukan nya penjaringan terkait untuk perbaikan mutu dan kinerja
aspirasi terhadap ide ide pihak terkait puskesmas
Belum terlihat laporan kinerja dan analisis data Di recomendasikan agar Tim Mutu melakukan
kinrja yang di lakukan oleh tim mutu pengumpulan data kinerja dan menganalisi nya
SOP Pembentukan TIM Audit pelatihan tim

audit sudah namun rencana TIM audit belum Buat rencana Tim Audit tahunan dengan rinci
tersusun dan terjadwal dengan rinci dan jelas
Tim Audit harus membuat laporan hasil audit

Belum terlihat laporan tim audit internal kepada pimpinan puskesmas dan Tim Mutu
Belum terlihat laporan tindak lanjut hasil audit
internal Tindaklanjjuti semua hasil temuan audit internal
Lakukan rujukan ke dinas kesehatan atas hasil

Belum terlihat rujukan yang di lakukan ke dinas audit internal yang tidak bisa di selesaikan oleh
kesehatan berdasarkan hasil audit internal puskesmas
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

sudah ada
Lakukan survei kepada forum forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
Belum ada survei terhadap forum forum apakah kebutuhan dn harapan pengguna
pemberdayaan masyarakat terpenuhi
Setelah di lakukan survei kepada forum forum

Belum ada hasil analisi dan tindak lanjut pemberdayaan masyarakat analisis dan tindak
terhadap asupan lanjuti hasil nya
SK kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja sudah ada
Belum terlihat bukti bahwa peningkatan kinerja Lakukan upaya perbaikan sampai terjadi
yang ada akibat adaya upaya perbaikan peningkatan kinerja dan pelayanan
SOP tindakan korektif sudah ada
SOP tindakan preventif sudah ada
Belum terlihat bukti pelaksanan tindak lanjut Tindak lanjuti semua hasil program dan
terhadap hasil yang tidak sesuai pelayanan yang tidak sesuai
Sebelum melakukan kaji banding rencanakan

lah denga baik puskesmas yang akan di kaji
banding Tim yang akan kaji banding instrumen
Kaji banding belum di rencanakan dengan baik dan rencana pelaksanan nya
Buat Instrumen kaji banding untuk

membandingkan semua target indikator kinerja
untuk melihat program dan kegiatan mana
Instrumen kaji banding belum membandingkan puskesmas tempat kaji banding yang lebih baik
semua target indikator kinerja sehingga bisa di tindak lanjuti
Dokumen pelaksanaan kaji banding belum

lengakp dan rinci tentang pembandingan hasil Lengkapi semua dokumen pelaksanan kaji
kinerja analisis dan rencana tindak lanjutnya banding dengan jelas dan lengkap
belum terlihat hasil analisi pelaksanaan kaji Lakukan analisis terhadap pelaksanan kaji
banding banding
Buat rencana tindak lanjut kaji banding sesuai

Belum terlihat rencana tindak lanjut kaji banding dengan hasil analisis pelaksanan kaji banding
karena kaji banding tersebut
Belum terlihat pelaksanan tindak lanjut kaji Lakukan tindak lanjut terhadap terhadap hasil
banding kaji banding
Belum di lakukan evaluasi terhadap pelaksanan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanan kaji
kaji banding apakah sudah ada manfafatnya dan banding apakah sudah ada manfafatnya dan
daya ungkit nya untuk peningkatan mutu dan daya ungkit nya untuk peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas atau belum kinerja puskesmas atau belum
CITOREK
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Ada dokumen bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat kelompok
masyarakat dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan
Perbaiki kerangka acuan jelaskan kegiatn pokok

Ada kerangka acuan tetapi belum jelas kegiatan dan rinciannya uraikan cara pelaksanaan untuk
pokok dan rinciannya belum jelas cara masing masing kegiatan dan buat instrumen
pelaksanaannya dan belum ada instrumennya survei
Ada hasil identifikadi dan analisis data hasil

identifikasi
Ada RUK Puskesmas yang disusun dengan

mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan
Kegiatan kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran melalui
Lokakarya Mini Lintas Sektor
Kegiatan kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran melalui
Lokakarya Mini Lintas Sektor
Ada RUK Puskesmas
Perbaiki kerangka acuan jelaskan kegiatn pokok

Ada kerangka acuan tetapi belum jelas kegiatan dan rinciannya uraikan cara pelaksanaan untuk
pokok dan rinciannya belum jelas cara masing masing kegiatan dan buat instrumen
pelaksanaannya dan belum ada instrumennya survei
Ada dokumen bukti hasil indemtifikasi umpan
balik
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksana lintas program dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait dalam lokakarya
mini
Tidak ada dokumen bukti adanya pemanfaatan

hasil identifikasi untuk perbaikan rencana dan Lakukan perbaikan rencana dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegatan sesuai hasil identifikasi
TidaKak ada dokumen bukti adanya tindaklanjut

dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan
Ada dokumen hasil identifikasi masalah dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas tetapi identifikasi masalah hanya
dilakukan berdasarkan program bukan pada Lakukan identifikasi masalah sesuai dengan
rincian kegiatan rincian kegiatan pada tiap tiap Kegiatan Pokok
Ada dokumen hasil identifikasi peluang peluang Lakukan identifikasi peluang peluang inovatif
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
tetapi belum pada semua kegiatan UKM semua kegiatan UKM
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat
sasaran kegiatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam Lokakarya Mini Lintas
Sektor
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan dilaksanakan tetapi
belum dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan inovasi
Tidak ditemukan dokumen bukti pertemuan

untuk menyampaikan hasil pelaksanaan dan Sosialisasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi
evaluasi terhadap inovasi kegiatan kepada lintas terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan
program lintas sektor terkait dan Dinas kepada lintas program lintas sektor terkait dan
Kesehatan Kabupaten Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Kota
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana
Ada dokumen bukti bahwa pelaksanaan

kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran melalui surat
dan melalui Lokakarya Mini
Tidak semua kegiatan dilaksanakan sesuai Lakukan evaluasi atas kegiatan kegiatan yang
dengan jadwal yang ditetapkan tidak dapat dilaksanakan sesuai jadwal
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindaklanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Lengkapi dokumen bukti penyampaian

masyarakat kelompok masyarakat individu informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
yang menjadi sasaran tetapi tidak masyarakat kelompok masyarakat individu
terdokumentasi yang menjadi sasaran

lintas program terkait melalui Lokakarya Mini

lintas sektor terkait melalui Lokakarya Mini
Lintas Sektor
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
yang disampaikan kepada sasaran lintas terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
program dan lintas sektor terkait tetapi tidak kepada sasaran lintas program dan lintas
terdokumentasi sektor terkait
Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
terhadap evaluasi penyampaian informasi penyampaian informasi
Ada jadwal yang disusun oleh Penanggung

jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Perbaiki jadwa l pelaksanaan kegiatan UKM
tetapi belum mencantumkan waktu tempat dan dengan menambahkan waktu tempat dan
petugas pelaksana pelaksana kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat dalam
Lokakarya Mini
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan evaluasi
dan atau sasaran terhadap kegiatan dalam terhadap akses masyarakat dan atau sasaran
pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi tidak terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
terdokumentasi Puskesmas
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Lengkapi dokjumen bukti pelaksanaan tindak
masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi tidak atau sasaran terhadap kegiatan dalam
terdokumentasi pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM disampaikan dalam Lokakarya Mini
Ada SK Kepala Puskesmas tentang SOP Lakukan revisi SK Kepala Puskesmas tentang
Penyusunan Jadwal tetapi langkah langkah Penyusunan Jadwal sesuaikan langkah langkah
prosedur pelaksanaan perlu diperbaiki pelaksanaan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang SOP Lakukan revisi SK Kepala Puskesmas tentang
Penyusunan Jadwal tetapi langkah langkah Penyusunan Jadwal sesuaikan langkah langkah
prosedur pelaksanaan perlu diperbaiki pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Lengkapi bukti dokumen Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan tepat waktu tepat UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan
sasaran dan sesuai dengan tempat yang kegiatan tepat waktu tepat sasaran dan sesuai
direncanakan tetapi tidak terdokumentasi dengan tempat yang direncanakan
Ada dokumen bukti Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Lengkapi dokumen bukti Penanggung jawab
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi tetapi UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti
tidak terdokumentasi hasil evaluasi
Ada dokumen hasil identifikasi masalah yang

dilakukan oleh Kepala Puskesmas Lakukan identifikasi masalah dan hambatan
Penanggungjawab dan Pelaksana tetapi belum dalam pelaksanaan kegiatan UKM untuk seluruh
jelas dan tidak sistematis kegiatan secara jelas dan detail
Ada dokumen bukti hasil analisis masalah dan

hambatan yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana tetapi belum semua kegiatan Lakukan analisis masalah dan hambatan untuk
UKM semua kegiatan UKM
Ada dokumen hasil perencanaan tindak lanjut Lakukan perencanaan tindak lanjut untuk
untuk mengatasi masalah dan hambatan tetapi mengatasi masalah dan hambatan untuk semua
belum semua UKM kegiatan UKM
Tidak ditemukan dokumen bukti pelaksanaan Laksanakan tindaklanjut sesuai yang
tindaklanjut direncanakan
Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan tindak

Tidak ditemukan dokumen bukti hasil evaluasi lanjut yang dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Media

Komunikasi tetapi belum ada penetapan media Perbaiki SK tentang media komunikasi tegaskan
komunikasi yang dimaksud jenis media dan alamatnya untuk bisa diakses
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Media

Komunikasi tetapi belum ada penetapan media Perbaiki SK tentang media komunikasi tegaskan
komunikasi yang dimaksud jenis media dan alamatnya untuk bisa diakses
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan
Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas

pelaksana memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target pencapaian berdasarkan pedoman
acuan
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
Ada dokumen bukti hasil analisis terhadap

capaian indikator

Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya upaya perbaikan
Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan sesuai dengan ketentuan
CITOREK
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas tetapi syarat kompetensinya harus Perbaiki syarat kompetensi yang ditetapkan
disederhanakan dan berisfat kuantitatif disederhanakan dan dalam bentuk kuantitatif
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi
Ada hasil analisis kompetensi terhadap Lakukan analisis kompetensi terhadap

Penanggungjawab UKM tetapi syarat Penanggungjawab UKM dengan menggunakan
kompetensi tetapi syarat kompetensi yang syarat kompetensi sebagaimana yang ada dalam
dianalisis berbeda dengan yang ada dalam SK SK
Belum ada tindaklanjut hasil analisis kompetensi Laksanakan tindak lanjut sebagaimana
terhadap Penanggungjawab UKM direncanakan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti orientasi bagi Penanggung jawab
UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kerangka Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
tetapi jadwal kegiatan belum disusun rinci rincikan jadwal kegiatan
Ada dokumen bukti bahwa pelaksanaan

orientasi sesuai dengan kerangka acuan
Ada dokumen hasil evaluasi pelaksanaan Lakukan evaluasi atas pelaksanaan orientasi
orientasi tetapi substansi evaluasi tidak untuk mengetahui apakah pelaksanaan orientasi
mencerminkan sebagaimana tercantum dalam sudah sesuai dengan KAK dan apakah tujuan
Kerangka Acuan Kegiatan yang ditetapkan dapat dicapai
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tujuan

sasaran dan tatanilai Puskesmas Citorek
Tujuan sasaran dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait melalui
Lokakarya Mini Puskesmas dan Lintas Sektor
Tidak ada bukti dokumen evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan kepada Lakukan evaluasi terhadap penyampaian
sasaran pelaksana lintas program dan lintas informasi yang diberikan kepada sasaran
sektor pelaksana lintas program dan lintas sektor
Ada dokumrn bukti Penanggungjawab UKM

melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam Lengkapi dokumen pelaksanaan pembinaan
melaksanakan kegiatan tetapi tidak Penanggungjawab UKM kepada pelaksana
terdokumentasi dalam melaksanakan kegiatan
Ada dokumentasi tentang pelaksanaan Rencanakan pembinaan dengan baik siapkan

pembinaan tetapi materi yang dibahas tidak materi pembinaan yang meliputi tujuan
memuat tentang tujuan tahapan pelaksanaan tahapan pelaksanaan kegiatan dan teknis
kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
Ada dokumen bukti pelaksanaan pembinaan

dan jadwal pembinaan

mengkomunikasikan tujuan tahapan
pelaksanaan kegiatan penjadwalan kepada
Lokakarya Mini

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Lokakarya Mini
Ada pembagian peran lintas program dan lintas Lakukan identifikasi peran lintas program dan
sektor terkait tetapi belum dirinci sesuai jenis lintas sektor terkait dirinci sesuai dengan rincian
kegiatan kegiatan pada tiap program
Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
komunikasi dan koordinasi lintas program dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
lintas sektor program dan lintas sektor
Ada dokumen hasil identifikasi kemungkinan

terjadinya risiko terhadap lingkungan dan Lakukan identifikasi ulang secara detail
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan tetapi disesuaikan dengan jenis kegiatan dan faktor
hasilnya masih belum jelas risiko
Lakukan analisis risiko sesuai dengan jenis
Ada hasil analisis risiko tetapi masih belum jelas kegiatan
Ada dokumen rencana upaya pencegahan dan Susun rencana pencegahan sesuan denga jenis
minimalisasi risiko tetapi masih belum jelas kegiatan dan faktor risiko
Tidak ada dokumen bukti Penanggungjawab Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
UKM melakukan upaya pencegahan dan risiko sesuai dengan rencana pencegahan yang
minimalisasi risiko sudah disusun
Tidak ada bukti dokumen bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
minimalisasi faktor risiko dan minimalisasi faktor risiko yang dilakukan
Belum ada laporan kejadian yang tidak

diharapkan
Ada SK Kepala Pusksmas tentang kewajiban

Penanggungjawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran

rencana kerangka acuan dan prosedur
pemberdayaan masyarakat
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri perencanaan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melalui media komunikasi yang ditetapkan
melalui Lokakarya Mini
Ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM yang

bersumber swadaya masyarakat khususnya PMT
di Posyandu
Ada dokumen RUK Puskesmas yang memuat
rencana untuk tahun mendatang
Ada dokumen RPK yang memuat rencana untuk
tahun berjalan
Dalam RUK maupuan RPK sudah tercantum
sumber pembiayaan
Ada Kerangka Acuan tiap kegiatan UKM yang

disusun oleh Penanggungjawab UKM
Ada dokumen bukti bahwa jadwal kegiatan

disusun bersama antara Penanggungjawab
dengan Pelaksana Kegiatan UKM
Ada dokumen bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan masyarakat community health
analysis
Ada dokumen bukti pelaksanaan kajian
kenbutuhan dan harapan sasaran

Penanggung jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK

Penanggung jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang

dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat

monitoring pelaksanaan kegiatan tetapi tidak Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
terdokumentasi monitoring pelaksanaan kegiatan
Ada SOP monitoring tetapi prosedur dan Perbaiki SOP monitoring khususnya prosedur
langkah langkah perlu diperbaiki dan langkah langkah
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
pembahasan hasil monitoring tetapi tidak Buat dokumen hasil pembahasan hasil
terdokumentasi monitoring
Tidak ada dokumen bukti penyesuaian rencana Lakukan penyesuaiam rencana kegiatan sesuai
kegiatan hasil monitoring
Ada SOP untuk perubahan rencana kegiatan
tetapi prosedur dan langkah langkah perlu Perbaiki langkah langkah dalam SOP perubahan
diperbaiki rencana kegiatan
Ada dokumen proses dan hasil monitoring Dokumentasikan proses dan hasil monitoring
tetapi tidak lengkap secara lengkap
Ada dokumen proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan tetapi tidak Dokumentasikan proses dan hasil pembahasan
lengkap perubahan rencana kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas

Penanggungjawab UKM tetapi belum memuat Perbaiki uraian tugas Penanggungjawab UKM
tugas integrasi lengkapi dengan tugas integrasi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas
Pelaksana UKM
Uraian tugas sudah meliputi tugas
tanggungjawab dan kewenangan
Dalam uraian tugas belum mencantumkan tugas Lengkapi uraian tugas yang melipito tugas pokok
integrasi dan tugas integrasi
Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas dalam Lokakarya Mini
Dokumen uraian tugas belum didistribusikan Distribusikan uraian tugas kepada pengemban
kepada pengemban tugas tugas
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait dalam Lokakarya Mini Lintas
Sektor
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
tugas tetapi tidak terdokumentasi monitoring oleh Kepala Puskesmas
Penanggungjawab UKM melakukan monitoring

terhadap pelaksana UKM Puskesmas dalam Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas monitoring oleh Penanggungjawab UKM kepada
tetapi tidak terdokumentasi Pelaksana Kegiatan
Tidak ada laporan terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas
Tidak ada laporan terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas
Ada SK kepala Puskesmas yang menetapkan
periode kaji ulang uraian tugas
Lakukan kaji ulang sesuai dengan periode yang

Belum dilakukan kaji ulang uraian tugas ditetapkan
Belum pernahn dilakukan perubahan terhadap

uraian tugas karena uraian tugas yang ada baru
ditetapkan
Belum pernahn dilakukan perubahan terhadap

uraian tugas karena uraian tugas yang ada baru
ditetapkan
Ada hasil identifikasi pihak pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektor dalam
pengelolaan UKM
Peran lintas program dan lintas sektor belum Dokumentasikan peran lintas sektor dan lintas
didokumentasikan dalam kerangka acuan program dalam kerangka acuan
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor melalui Lokakarya Mini
Lintas Sektor
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program
Ada dokumen bukri pelaksanaan komunikasi

kepada lointas program dan lintas sektor terkait
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait lintas sektor
terkait dan sasaran dalam lokakarya Mini

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan dalam Lokakarya Mini
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang

peraturan kebijakan dan prosedur yang menjadi
acuan pengelalaan UKM
Belum semua dokumen dikendalikan Kendalikan semua dokumen
Tidak ditemukan bukti pengendalian dokumen Lakukan pengendalian untuk domkumen

eksternal eksternal
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan pedoman kerangka acuan rencana
kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
Ada SOP tentang monitoring tetapi prosedur Pderbaiki prosedur dan langkah langkah dalam
dan langkah langkah perlu diperjelas SOP Monitoring

kebijakan dan prosedur monitoring

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Tidak ada bukti dokumen hasil evaluasi Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur monitoring monitoring setiap tahun
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas
Ada SOP tentang evaluasi kinerja tetapi Pderbaiki prosedur dan langkah langkah dalam
prosedur dan langkah langkah perlu diperjelas SOP Evaluasi Kinerja

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Tidak ditemukan bukti dokumen evaluasi kinerja Lakukan evaluasi secara periodik terhadap
dilakukan secara periodik kinerja
Tidak ada bukti bahwa Kebijakan dan prosedur Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan
evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas
dievaluasi setiap tahun setiap tahun

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan tetapi tidak Dokumentasikan proses monitoring yang
terdokumentasi dilakukan oleh Kepala Puskesmas
Tidak ada dokumen bukti hasil monitoring Buat dokumen bukti hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Tidak ada dokumen bukti hasil monitoring dan Dokumentasikan hasil monitoring dan
tindak lanjut perbaikan didokumentasikan tindaklanjut perbaikan

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan

kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas
Ada dokumen hasil penilaian kinerja

Ada dokumen bukti bahwa pertemuan penilaian
kinerja dilaksanakan paling sedikit dua kali
setahun
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti
didokumentasikan dan dilaporkan
Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan hak dan acuan terutama perjelas hak dan kewajibannya
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka dengan fokus pada penerapan prinsip hidup
acuan tetapi masih belum jelas sehat
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran pelaksana lintas program dan
lintas sektor terkait dalam lokakarya mini
Kepala Puskesmas menentukan aturan tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana
Pelaksana memahami aturan tersebut
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut
CITOREK
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada dokumen bukti proses pertemuan

penggalangan komitmen untuk meningkatkan
kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Berdasarkan wawancara dan pengamatan

selama telusur dokumen menunjukkan bahwa
memahami upaya perbaikan kinerja dan
tatanilai yang berlaku
Tidak ditemukan dokumen penyusunan rencana Susun rencana perbaikan kinerja sebagai bagian
perbaikan kinerja integral dari perencanaan mutu Puskesmas
Tidak ditemukan bukti Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UKM harus memberikan

memberikan peluang inovatif kepada pelaksana peluang inovasi kepada pelaksana lintas
lintas program dan lintas sektor terkait program dan lintas sektor terkait perbaikan
perbaikan kinerja kinerja

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan dalam lokakarya mini Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

kinerja yang disusun sesuai SPM Kabupaten
Kota dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Berdasarkan wawancara dan pengamatan
selama telusur dokumen menunjukkan bahwa
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan
kinerjs secara berkesinambungan
Tidak ditemukan dokumen bukti penyusunan

rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
monitoring dan penilaian kinerja hasil monitoring dan penilaian kinerja
Tidak ditemukan dokumen bukti

Penanggungjawab bersama Pelaksana UKM
melakukan perbaikan kinerja secara Lakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan berkesinambungan
Tidak ditemukan bukti keterlibatan lintas

program dan lintas sektor terkait dalam Libatkan lintas program dan lintas sektor dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
Tidak ditemukan bukti adanya saran saran Buka kesempatan kepada lintas program dan
inovatif yang diberikan oleh lintas program dan lintas sektor terkait untuk memberikan saran
lintas sektor terkait saran inovatif untuk perbaikan kinerja
Tidak ditemukan bukti adanya peran aktif lintas Buka kesempatan kepada lintas program dan
program dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor terkait untuk berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja menyusun rencana perbaikan kinerja
Tidak ditemukan bukti adanya peran aktif lintas Buka kesempatan kepada lintas program dan
program dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor terkait untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada dokumen bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat kelompok
masyarakat dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan
Ada bukti dokumen pelaksanaan pertemuan

bersama dengan tokoh masyarakat lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja melalui
lokakarya mini lintas sektor
Tidak ditemukan bukti adanya keterlibatan Buka kesempatan kepada tokoh masyarakat
tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam LSM dan sasaran untuk berperan aktif dalam
perencanaan perbaikan kinerja menyusun rencana perbaikan kinerja
Tidak ditemukan bukti adanya keterlibatan Buka kesempatan kepada tokoh masyarakat
tokoh masyarakat LSM dan sasaran dalam LSM dan sasaran untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijkan

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
tetapi belum jelas kebijakan yang dimasud Ada
SOP pendokumentasian dokumen kegiatan
perbaikan kinerja tetapi perlu perbaikan dalam Pderbaiki diktum kebijakan dalam SK dan
prosedur nya prosedur dalam SOP
Lakukan pendokumentasian kegkiatan

Tidak ditemukan bukti adanya dokumentasi perbaikan kinerja sesuai dengan SOP yang sudah
kegiatan perbaikan kinerja sesuai SOP ditetapkan
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja
kepada pelaksana lintas program dan lintas disosialisasikan kepada pelaksana lintas
sektor terkait program dan lintas sektor terkait
Tidak ditemukan dokumen perencanaan kaji Selalu buat perencanaan yang jelas setiap akan
banding melakukan kaji banding
Ada instrumen kaji banding tetapi tidak sesuai Susun kembali instrumen kaji banding
dengan peluang inovatif yang diharapkan dapat sesuaikan dengan hasil peluang inovatif yang
dicapai diharapkan dapat diperoleh
Ada laporan pelaksanaan kaji banding
Tidak ditemukan adanya dokumen hasil

identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil Lakukan identifikasi peluang inovatif yang
kaji banding diperoleh dari kegiatan kaji banding
Lakukan perbaikan kinerja sesuai dengan

Tidak ditemukan dokumen bukti pelaksanaan peluang inovatif yang diperoleh dalam kaji
perbaikan kinerja banding
Tidak ditemukan adanya dokumen bukti hasil Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
evaluasi kegiatan kaji banding kegiatan kaji banding
Tidak ditemukan bukti dokumen hasil evaluasi Lakukan evaluasi atas perbaikan kinerja setalah
perbaikan kinerja setalah kaji banding dilakukan kaji banding
CITOREK
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai

2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan

2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Sudah tersedia SOP pendaftaran perlu dibuat Agar SK Pelayanan Klinis dibuat dengan
ringkas agar mudah dipahami SK tidak sempurna yang mulai dari pendaftaran sampai
berhubungan dg pendaftaran dengan pemulangan dan rujukan
Tersedia bagan alur agar dibuat ringkas dan

penempatannya dapat dilihat pasien dengan
mudah
Petugas mengikuti prosedur Sosialisasi Lakukan sosialisasi SOP penendaftaran dan

prosedur belum dilaksanakan lakukan monitoring kepatuhan terhadap SOP
Pelanggan mengetahui dan pengikuti alur

dengan tersedianya papan alur leaflet dan
banner
Kepuasan pelanggan dg kotak saran dan survei

telpon wa dan lansung
Tindaklanjut dari pelanggan tidak puas belum Semua hasil saran hasil survei dan telpon harus
semua dapat ditindaklanjuti dan belum ada ditindaklanjuti dan di unpan balikkan dengan
didokumentasikan dengan lengkap papan umpan balik
Tersedia SOP identifikasi pasien perlu

pemahaman semua petugas untuk keselamatan
pasien
Media informasi tersedia dalam bentuk papan
informasi leaflet banner
Lakukan evaluasi setiap pemberian informasi yg

Tersedia buku pencatatan pemberian informasi dibutuhkan pasien dan tandatangani oleh
di pendaftaran Belum dilakukan evaluasi pasien di buku informasi
Tersedia SOP penyampaian informasi papan

informasi sudah tersedia jam buka jenis
layanan hak dan kewajiban pasien RS rujukan
bagan alur
Petugas memberi tanggapan terhadap informasi

yang dibutuhkan belum ada evaluasi apakah Lakukan evaluasi setiap pemberian informasi yg
pasien mendapat informasi sesuai yg dibutuhkan pasien dan tandatangani oleh
dibutuhkan pasien di buku informasi
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan

Sudah tersedia MOU MOU yg tidak berlaku lagi
untuk RS Misi Rangkas bitung Siapkan semua MOU dg RS yang kerja sama
Bentuk kerja sama tertuang dalam MOU
Kerjasama dg RSUD dan RS Swasta
Pemberian informasi hak dan kewajiban belum Petugas berkewajiban menyampaikan informasi
dilakukan petugas pendaftaran hak dan kewajiban selama proses pendaftan
Belum ada Sosialisasi hak dan kewajiban untuk Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
petugas yang didukmentasi kepada petugas dan buat dokumentasi
Dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien Lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiaban
untuk pasien keluarga sudah terlaksana dan pasien untuk pasien keluarga dan untuk petugas
petugas belum ada bukti pelaksanaan Buat dokumentasi lengkap
Belum ada petugas yang terlatih ditempat Usulkan pelatihan resmi untuk petugas
pendaftaran pendaftaran ke dinas kesehatan
Buat pola ketenagaan untuk pendaftaran

Belum tersedia pola ketenagaan yang lengkap dengan persyaratan dan kompetensi Usulkan
sesuai persyaratan kompetensi tenaga RM sesuai persyaratan D3RM
Petugas belum responsif dan cekatan dalam

bekerja Masih terdapat saran dari pasien Tingkatkan pengetahuan petugas dengan
kurang ramah pelatihan dan onjob training
Ada SOP koordinasi yang digunakan untuk

koordinasi disemua unit layanan antara lain SOP
tranfer pasien
Penyampaian hak dan kewajiban pasien untuk

pasien melalui papan informasi dan untuk
petugas belum ada dokumentasi lengkap Sosialisasi hak dan kewajiban pasien utk
sosialisasi peyugas dibuat dokumentasi lengkap
Tersedia alur pelayanan dan SOP alur pelayanan

SOP dipahami petugas belum ada bukti Lkukan sosialisasi SOP untuk petgas agar pahami
sosialisasi Sop dan buat dokumentasi
Pemberian informasi tahapan pelayanan dan

prosedur pelayanan sudah dilakukan sejak
mendaftar Belum ada evaluasi pasien paham Lakukan evaluasi pemahaman pasien atau
terhadap tahapan tsb keluarga dengan tahapan pelayanan
Tersedia jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
di papan informasi
Terdapat kerja sama kesepakatan rujukan

dengan fasilitas lebih tinggi guna
kesinambungan pelayanan pasien Belum semua
RS
Identifikasi hambatan bahasa budaya Buat dokumentasi setelah melakukan
kebiasaan dan penghalang lain belum sempurna identifikasi hambatan yang mungkin ditemui
dan dibuat dokumentasi dengan lengkap dalam pelayanan
Belum lengkap dokumentasi tindak lanjut

terhadap hambatan bahasa budaya dan Dokumentasikan dengan lengkap tindak lanjut
penghalang lainnya setiap hambatan yang mungkin ditemui
Buat dokumentasi kalau ada hambatan yang

Belum ada hambatan yang ditemui saat muncul dalam pelayanan dan sudah dapat
pelayanan menurut laporan petugas diatasi
Tersedia SOP pengkajian awal yang paripurna Sempurnakan SOP kajian awal yang sempurna
meliputi anamnesa alloanamnesa pemeriksaan dan sosialisasikan kesemua petugas dan siapkan
fisik dan pemeriksaan penunjang tapi belum dokumentasi lengkap uang undangan absen
sempurna dan belum semua memahami notulen gambar
Pola ketenagaan petugas yang melakukan kajian Buat pola ketenagaan untuk melakukan kajian
dengan persyaratan kompetensi belum lengkap dengan persyaratan kompetensi
Tersedia SOP pelayanan medis dan SOP asuhan

keperawatan belum ada dan asuhan profesi lain Belum dilakukan sosialisasi SOP yang telah
tetapi belum dilakukan sosialisasi dibuat kesemua petugas layanan klinis
Ada SK dan SOP pelayanan medis belum Lengkapi SOP Pelayanan Medis dengan
lengkap berisi mewajibkan petugas mengisi RM mewajibkan petugas mengisi RM dengan
lengkap untuk pencegahan tidak terjadi lengkap untuk mencegah tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
Tersedia kebijakan untuk melakukan identifikasi

informasi apa saja yang dibutuhkan untuk
pengkajian awal dan harus tercatat dalam RM Lengkapi kebijakan dan buat dokumentasi
belum lengkap proses pertemuan kesepakatan isi RM
Isi rekam medis belum memuat untuk kajian

medis kajian keperawatan dan kajian lainnya Lengkapi isi rekam medis untuk pengkajian
Koordinasi dilakukan untuk menjamin perolehan

pemanfaatan informasi tsb dengan sistem
rujukan
Tersedia SOP triase untuk memilah pasien dg
kebutuhan emergensi
Dilakukan pelatihan sosialisasi oleh dokter dan

dipahami petugas triace Tersedia KAK pelatihan
dokumentasi hasil tersedia
Pasien dipilah sesuai tingkat kegawatan dan

ditempatkan pada bed yang dipasang warna
dilantai sesuai kegawatan pasien
Tersedia SOP Stabilisasi pasien pasien sblm

dirujuk distabilkan terlebih sesuai kondisi pasien
Kajian dilakukan oleh tenaga profesional dan Lengkapi ketenagaan profesional untuk
kompetensi belum untuk semua unit layanan pengkajian dan dengan persyaratan kompetensi
Belum tersedia Tim interprofesi yang lengkap Tim interprofesi yang lengkap harus ditetapkan
dengan SK ka Puskesmas dengan surat keputusan ka puskesmas
Sempurnakan SOP pendelegasian dan

pendelegasian bersifat sementara dan hrs
SOP pendelegasian wewenang jika petugas memenuhi persyaratan dan ada batasan
tidak tersedia belum sempurna kewenangan yang diberikan
Setiap petugas yang diberi kewenangan apabila

Belum ada bukti pelatihan petugas yang diberi kewenangan tidak sesuai harus dilatih dan buat
kewenangan khusus dokumentasi
Inventaris peralatan klinis tersedia setiap

ruangan unit layanan belum ada penanggung Daftara inventaris harus lengkap setiap ruangan
jawab peralatan tersebut dan ada penanggung jawab
Tersedia SOP pemeliharaan dan SOP Sterilisasi Lengkapi SOP pemeliharaan dan SOP sterilisasi
masih belum dipahami semua petugas layanan SOP sterilisasi disosialisasikan kesemua petugas
klinis layanan Buat dokumentasi lengkap
Buat SOP pemeliharan gedung dpt

SOP pemeliharaan gedung belum tersedia berkoordinasi dg pengelola barang Lengkapi
jadwal sudah belum ada jadwal Sterilisasi tidak bukti pemeliharaan dan pengecekkan barang
tersedia yang di sterilisasi
Tersedia kebijakan dan SOP rencana layanan Sempurnakan SOP rencana layanan medis dan
medis dan layanan terpadu masih belum rencana layanan terpadu Sosialisasikan SOP dan
sempurna buat dokumentasi
Bukti sosialisasi SK dan SOP belum ada dan Lakukan sosialisasi kebijakan dan SOP rencana
penulisan dalam RM belum lengkap layanan dan layanan terpadu buat dokumentasi
Lakukan evaluasikesesuaian rencana layanan

dengan kebijakan dan prosedur Lakukan
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian minmal untuk 10 penyakit terbanyak Buat
pelaksanaan rencana terapi dg kebijakan dokumentasi
Belum ada dokumentasi evaluasi kesesuaian Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
rencana layanan Buat dokumentasi
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum Lakukan evaluasi tindak lanjut dan buat
tersedia dokumentasi lengkap
Dalam penyusunan rencana layanan pasien Setiap melibatkankan pasien dalam penyusunan
dilibatkan tetapi belum ada bukti dokumentasi terapi dibuat dokumentasi dan pasien
lengkap tandatangan dalam RM
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien Setiap pengisian RM harus lengkap dan mudah
SOAP dalam RM belum lengkapi dibaca semua orang
Tulis lengkap dalam RM hasil kajian sesuai

Bukti kajian mempertimbangkan kebutuhan kondisi pasien dg mempertimbangkan
biologis psikologis sosial spiritual dan tata nilai kebutuhan biologis psikologis sosial spiritual
budaya belum ditemukan dan tatanial budaya
Kebijakan pasien dapat memilih petugas dalam

pelayanan jika tenaga tersebut tersedia
SOP layanan terpadu tersedia dan bukti layanan Lengkapi pengisian RM SOAP bagi setiap tenaga
secara paripurna belum ditemukan dalam RM terlibat atau tim terpadu
Belum ada bukti SOAP dengan kejelasan Semua profesi yang terlibat harus menulis
tahapan pelayanan dalam RM dengan pentahapan waktu yang jelas
Dokumentasi pelaksanaan layanan sesuai

profesi terkait layanan terpadu belum Rencana layanan dg menggunakan rujukan
ditemukan dalam RM yang ditelusur internal untuk efisiensi sdm dan catat dalam RM
Kajian harus mempertimbangkan resiko yang

Belum lengkap dokumentasi dalam RM resiko mungkin terjadi sejak awaldan catat dalam RM
yang mungkin terjadi pada pasien spt hipoglikemi pada pasien DM
Catat dalam RM setiap efek samping dan resiko

Efek samping dan resiko pengobatan yang mungkin terjadi dan sampaikan kepada
disampaikan tapi belum tercatat dalam RM pasien
Rencana layanan SOAP belum semua lengkap SOAP harus lengkap ditulis dalam RM untuk
ditulis dalam RM setiap pasien
Pendidikan pada pasien dilakukan belum Tulis lengkap KIE yang diberikan oleh pemberi
lengkap sesuai penyakitnya dan tercatat dalam pelayanan sesuai kondisi pasien dan tulis dalam
RM RM
Pemberian informasi tindakan medis yang mau

dilakukan dan ada bukti pengisian lembar
informed consent
Formulir persetujuan atau Informed consent
tersedia
Tersedia SOP informed consent

Pelaksanaan dicatat dalam formulir IC dan form
disimpan dalam buku RM
Sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan IC di

RGD dan Bersalin dan tindak lanjut terhadap
evaluasi informed consent dokumentasi belum Setiap melakukan evaluasi lengkapi dengan
ada dokumentasi dan tidaklanjuti hasil
Tersedia SOP rujukan pasien ke fasilitas yang
lebih lengkap pelayanannya
Rujukan sesuai kebutuhan pasien guna

menjamin kelansungan layanan
Ada SOP untuk persiapan pasien sebelum
dirujuk yaitu utk stabilisasi pasien
Komunikasi dengan RS rujukan sebelum Persiapkan buku komunikasi dg RS rujukan

mengirim pasien belum ada tercatat dalam buku Untuk mencatat hasil komunikasi sebelum
komunikasi merujuk
Informasi rujukan disampaikan pada pasien dan

keluarga mudah dipahami dan ada informed
consent rujukan
Informasi yang mencakup alasan rujukan sarana

tujuan dan waktu pelaksanaan rujukan belum Informasi yang mencakup alasan sarana dan
ditemukan dalam RM tercatat lengkap atau waktu rujukan akan dilaksanakan harus tercatat
form informed consent rujukan lengkap dalam RM atau Informed Consent
Ada MOU dengan beberapa RS MOU belum Lengkapi MOU dengan RS yang dilakukan kerja
tersedia semua RS sama untuk rujukan pasien
Pasien dirujukan bersama dengan resume klinis
Resume klinis memuat kondisi pasien saat

dirujuk
Resume klinis berisi tindakan yang telah
dilakukan kepada pasien
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien Resume klinis harus memuat permintaan
lebih lanjut di tempat rujukan kebutuhan lanjutan untuk pasien
Selama rujukan berlansung kondisi pasien

dimonitor oleh petugas yang memiliki
kompetensi dan ada bukti lembar monitoring
Petugas pendamping sesuai dengan kondisi
pasien Perawat atau bidan
Tersedia Panduan Praktek Klinis Tersedia SOP

pelayanan klinis untuk 10 Penyakit terbanyak
Tersedia SOP asuhan keperawatan dan SOP
asuhan profesi lainnya
Penyusunan layanan sudah berpedoman

prosedur yang berlaku dan juga penerapannya
Belum ada bukti audit terhadap SOP dengan Lakukan audit SOP apakah sudah sesuai
lengkap pedoman
Rekam medis pasien harus lengkapi dengan

Dalam rekam medis belum ada kelengkapan SOAP sebagai bukti penyusunan rencana
SOAP layanan
Belum semua layanan tercatat lengkap dalam
RM SOAP tidak lengkap Lengkapi pengisian RM pasien SOAP
Tidak ada ditemukan dalam RM telusur Setiap ada perobahan perkembangan pasien
perobahan layanan yang diberikan catat dalam RM
Perobahan belum ditemukan pada saat telusur
RM belum tercatat dalam RM Catat setiap pelayanan yang diberikan
Setiap persetujuan tindakan dicatat dalam

Informed consent ditandatangani pasie atau
keluarga dan disimpan dalam RM
Tersedia kasus gawat darurat yang biasa

diatangani dan kasus resiko tinggi Bukti proses
identifikasi harus dilengkapi
Tersedia SK dan SOP untuk menangani pasien

gawat
SOP penanganan pasien resiko tinggi tersedia
agar dipahami oleh semua petugas Setiap
sosialisasi dokumentasikan lengkap
Kerja sama kesepakatan pelayanan dengan RS Buat MOU dengan semua RS yang disepakati
yang disepakati belum tersedia lengkap untuk kerjasama
Tersedia panduan kewaspadaan universal belum

dilengkapi dengan sosialisasi SOP kewaspadaan Sosialisasikan Pedoman Kewaspadaan Universal
tersedia kesemua petugas dan buat dokumentasi
SK dan SOP pemberian obat atau cairan intra

vena tersedia
Pemberian obat intravena belum tercatat Pencatatan dalam RM harus lengkan dengan
lengkap dalam RM teknik pemberian obat atau cairan intravena
SK penetapan indikator layanan klinis tersedia

bersatu dg SK indikator kinerja Puskesmas
Belum tersedia hasil pemantauan dan penilaian Lengkapi semua data pemantauan dan penilaian
layanan klinis hanya bulan April indikator layanan klinis disemua unit layanan
Hasil monitoring untuk semua unit layanan

belum tersedia perlu peningkatan Buat dokumentasi lengkap untuk semua
pemahaman petugas pelaksana indikator di semua unit layanan setiap bulan
Belum tersedia hasil analisadari pemantauan Lengkapi hasil analisa untuk semua indikator
indikator dan tingkatkan pemahaman petugas
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil Dokumentasikan bukti tindak lanjut dari hasil
analisa yang digunakan untuk perbaikan analisa untuk semua unit
Tersedia SK dan SOP identifikasi keluhan melalui Sempurnakan SOP identifikasi keluhan dan
kotak saran ataupun lansung belum sempurna pahami oleh semua petugas
SOP tindak lanjut keluhan tersedia belum

sempurna Sosialisasi SOP belum ada Sempurnakan SOP tindaklanjut keluhan pasien
dokumentasi Dokumentasikan setiap melakukan sosialisasi
Tindaklanjuti setiap keluhan pasien dan

Keluhan pasien ditindaklanjuti setelah dilakukan didokumentasikan Lengkapi dokumentasi
analisa oleh tim Belum dilengkapi dokumentasi analisa keluhan
Tersedia dokumentasi keluhan dan tindaklanjut Lengkapi dokumentasi keluhan dan tindak lanjut
keluhan belum lengkap keluhan pasien
Lengkapi kebijakan dan SOP layanan klinis

menghindari pengulangan yang tidak perlu
Tersedia kebijakan pelayanan dan SOP layanan dengan pengisian RM lengkap SK dan SOP
klinis menghindari pengulangan yang tidak perlu dilengkapi nomor tandatangan ka puskesmas
dan pengisian RM belum lengkap dan tanggal
Tersedia kebijakan pelayanan dan SOP layanan

klinis yang menjamin kesinambungan layanan Lengkapi SK dan SOP Tandatangani SK dan SOP
belum lengkap dan diberi nomor dan tanggal
Dokumentasi dan penulisan lengkap dalam RM Lengkapi pengisian RM agar layanan klinis dan
yang dipersiapkan untuk telusur belum penunjang terpadu dg baik dan tidak terjadi
terlaksana pengulangan yang tidak perlu
Tersedia SK hak dan kewajiaban pasien dan SOP

penolakan melanjutkan pengobatan dan ada
form penolakan SK dan SOP belum lengkap SK dan SOP lengkapi dengan tanggal nomor
Akibat penolakan catat dalam form penolakan

Konsekuensi dari keputusan menolak belum dan dibaca oleh pasien atau keluarga dan
tercatat lengkap dalam form penolakan ditandatangani
Jelaskan kepada pasien setiap penolakan

Penolakan menjadi tanggung jawab pasien atau menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga
keluarga belum tercatat lengkap dalam Form dan catat dalam form penolakan atau RM dan
penolakan tandatangani oleh pasien atau keluarga
Untuk pasien menolak petugas harus

Penyampaian alternatif pelayanan yang tersedia menyampaikan alternatif pelayanan dan
belum disampaikan pengobatan buat dokumentasi
Sempurnakan SK dan sosialisasikan kepada

Tersedia kebijakan pelayanan anastesi lokal dan petugas pelaksanan anastesi supaya petugas
sedasi perlu dipahami semua petugas paham
Petugas yang boleh melakukan anastesi lokal

dan sedasi adalah dr drg yang mempuntyai STR
SK kapuskesmas belum lengkap karena belum SIP dipuskesmas Citorek Tenaga perawat dan
lengkap persyaratan petugas yang dapat bidan sebelum melakukan tugas harus
melakukan anastesi mendapat pendelegasian sesuai persyaratan
Tersedia kebijakan dan SOP pelaksanaan Sempurnakan SOP dan sosialisasikan dan buat
anastesi belum sempurna dokumentasi
Sudah dilakukan monitoring status fisiologis
pasien setelah anastesi dengan form khusus Lengkapi monitoring status fisiologis pasien
belum lengkap tercatat setelah anastesi
Penulisan Teknik anastesi belum terlaksana

untuk setiap pasien Perlu pemahaman petugas Teknik anastesi yang dilakukan harus tertulis
ditingkatkan lengkap dalam RM
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan

dilakukan kajian pra bedah tetapi masih belum
tercatat lengkap dalam RM Lengkapi kajian prabedah setiap pasien
Asuhan pembedahan yang akan dilakukan Lengkapi penulisan asuhan pembedahan dalam
berdasarkan kajian belum ditulis dalam RM RM bagi setiap pasien
Resiko manfaat komplikasi potensial dijelaskan Catat semua penjelasan yang diberikan pada
sebelum tindakan belum tercatat lengkap dalam pasien yang akan dilakukan tindakan
RM pembedahan
Persetujuan tindakan sudah dilakukan dg form

informed consent yang ditanda tangani pasien
atau keluarga
Tersedia SOP tindakan pembedahan
Tulis laporan tindakan pembedahan dalam RM

Laporan tindakan pembedahan untuk semua untuk setiap tindakan yang dilakukan dengan
tindakan belum ditulis lengkap lengkap
Status fisiologis selama dan setelah

pembedahan dimonitor dan dicatat dalam RM Semua pasien yang dilakukan pembedahan
dengan form khusus belum lengkap untuk minor harus dimonitoring status fisiologis
semua pasien selama dan setelah pembedahan dan dicatat
Penyuluhan dan pendidikan kesehatan pada Pendidikan dan penyuluhan harus dilakukan
pasien belum dilakukan untuk semua pasien untuk semua pasien dan tercatat lengkap dalam
dan belum semua sesuai kondisi pasien RM
Materi penyuluhan tersedia mencakup

mengenai penyakit pengobatan dan kesehatan
lingkungan dalam bentuk leaflet belum lengkap lengkapi untuk 10 penyakit terbanyak Tulis
tersedia Bukti dalam RM belum lengkap dalam RM setiap memberi edukasi
Buat pasien yang tidak dapat tulis baca media
penyuluhan yang disediakan berupa lembar Tulis dalam RM media yang digunakan buat
balik Belum ada tercatat media yang digunakan pasien yang tidak bisa tulis baca Siap metoda
dalam RM buat pasien tsb
Setiap memberikan edukasi lakukan penilai

Belum ada bukti Penilaian terhadap efektifitas efektifitas penyampai informasi tsb Tulis dalam
penyuluhan belum ada catatan dalam RM RM jika pasien sudah paham
Puskesmas RI tapi belum ada izin operasional Kalau puskesmas merawat pasien petugas gizi
Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh tetap menjalan kebijakan RI Lakukan pemberian
puskesmas makanan sesuai kondisi pasien
Puskesmas RI tapi belum ada izin operasional

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Siapkan SOP penyediaan makanan pasien Buat
puskesmas jadwal pemesanan makan

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh
puskesmas Lakukan asesmen status gizi pasien

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Susun variasi makan yang dapat dipilih pasien
puskesmas jika memungkinkan

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Berikan edukasi pada keluarga jika keluarga ikut
puskesmas menyediakan makanan

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Siap SOP penyiapan makanan dan distribusi
puskesmas yang mencerminkan mengurangi kontaminasi

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Proses penyimpanan makanan agar mengurangi
puskesmas kontaminasi dan pembusukan

Pasien dirawat belum disediakan makanan oleh Persiapkan jadwal distribusi makanan dan
puskesmas lakukan pemantau pelaksanaannya

Kriteria 7 9 diperlakukan bonus oleh petugas Asuhan gizi harus dilakukan oleh petugas yang
puskesmas Petugas Gizi ada NS sejak 26 Okt sudah mendapat pelatihan gizi dan hasil asuhan
2019 dicatat dalam RM
Puskesmas RI tapi belum ada izin operasional Siapkan SOP asuhan gizi oleh petugas gizi atau
Kriteria 7 9 diperlakukan bonus oleh petugas petugas yang ditunjuk Bukti pelaksanaan
puskesmas asuhan gizi dalam RM pasien
Kriteria 7 9 diperlakukan bonus oleh petugas Setiap respon pasien yang dilakukan asuhan gizi
puskesmas dimonitoring hasilnya

Kriteria 7 9 diperlakukan bonus oleh petugas Respon pasien terhadap asuhan gizi dicatat
puskesmas dalam Rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan pasien dan
tindaklanjut yang sudah dipahami petugas
Penanggung jawab dalam pemulangan pasien

adalah dokter DPJP
Sudah tersedia kriteria pemulangan dan

tindaklanjut pasien
Tersedia SOP untuk menangani pasien yang

sudah dikembalikan dari sarana rujukan yaitu
SOP umpan balik dan telah dipahami petugas
Sudah ada SOP Alternatif jika pasien tidak

mungkin dirujuk
Tersedia SOP alternatif bagi pasien yang tidak

mungkin dirujuk
Pemberian informasi untuk tindaklanjut

dipahami pasien atau keluarga dicatat dalam
informed consent
Evaluasi atau audit secara periodik terhadap

prosedur penyampaian informasi dilakukan
setiap enam bulan
Tersedia SOP transportasi guna membantu

pasien yang membutuhkan rujukan
Tersedia hak dan kewajiban pasien yang dapat

memilih tempat rujukan sesuai dengan penyakit
pasien
Kriteria rujukan berpedoman pada SOP rujukan
Ada persetujuan yang ditanda tangani pasien

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur Sudah tersedia SOP Agar SK Pelayanan

pendaftaran. pendaftaran perlu dibuat Klinis dibuat dengan
ringkas agar mudah sempurna yang mulai
dipahami SK tidak dari pendaftaran
berhubungan dg sampai dengan
pendaftaran pemulangan dan
rujukan
2 Tersedia bagan alur Tersedia bagan alur agar

pendaftaran. dibuat ringkas dan
penempatannya dapat
dilihat pasien dengan
mudah
3 Petugas mengetahui Petugas mengikuti Lakukan sosialisasi

dan mengikuti prosedur prosedur Sosialisasi SOP penendaftaran
tersebut. prosedur belum dan lakukan
dilaksanakan monitoring kepatuhan
terhadap SOP
4 Pelanggan mengetahui Pelanggan mengetahui

dan mengikuti alur yang dan pengikuti alur dengan
ditetapkan. tersedianya papan alur
leaflet dan banner
5 Terdapat cara Kepuasan pelanggan dg

mengetahui bahwa kotak saran dan survei
pelanggan puas telpon wa dan lansung
terhadap proses
pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut Tindaklanjut dari Semua hasil saran

jika pelanggan tidak puas pelanggan tidak puas hasil survei dan telpon
belum semua dapat harus ditindaklanjuti
ditindaklanjuti dan belum dan di unpan balikkan
ada didokumentasikan dengan papan umpan
dengan lengkap balik
7 Keselamatan pelanggan Tersedia SOP identifikasi

terjamin di tempat pasien perlu pemahaman
pendaftaran. semua petugas untuk
keselamatan pasien
KRITERIA 7.1.2. 1 Tersedia media informasi Media informasi tersedia
tentang pendaftaran di dalam bentuk papan
tempat pendaftaran informasi leaflet banner
2 Semua pihak yang Tersedia buku pencatatan Lakukan evaluasi

membutuhkan informasi pemberian informasi di setiap pemberian
pendaftaran pendaftaran Belum informasi yg
memperoleh informasi dilakukan evaluasi dibutuhkan pasien
sesuai dengan yang dan tandatangani oleh
dibutuhkan pasien di buku
informasi
3 Pelanggan dapat Tersedia SOP

memperoleh informasi penyampaian informasi
lain tentang sarana papan informasi sudah
pelayanan, antara lain tersedia jam buka jenis
tarif, jenis pelayanan, layanan hak dan
rujukan, ketersediaan kewajiban pasien RS
tempat tidur untuk rujukan bagan alur
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
4 Pelanggan mendapat Petugas memberi Lakukan evaluasi

tanggapan sesuai yang tanggapan terhadap setiap pemberian
dibutuhkan ketika informasi yang dibutuhkan informasi yg
meminta informasi belum ada evaluasi dibutuhkan pasien
kepada petugas apakah pasien mendapat dan tandatangani oleh
informasi sesuai yg pasien di buku
dibutuhkan informasi
5 Tersedia informasi Tersedia informasi tentang Siapkan semua MOU

tentang kerjasama fasilitas rujukan Sudah dg RS yang kerja sama
dengan fasilitas rujukan tersedia MOU MOU yg
lain tidak berlaku lagi untuk RS
Misi Rangkas bitung
6 Tersedia informasi Bentuk kerja sama

tentang bentuk tertuang dalam MOU
kerjasama dengan Kerjasama dg RSUD dan
fasilitas rujukan lain RS Swasta
KRITERIA 7.1.3. 1 Hak dan kewajiban Pemberian informasi hak Petugas berkewajiban
pasien/keluarga dan kewajiban belum menyampaikan
diinformasikan selama dilakukan petugas informasi hak dan
proses pendaftaran pendaftaran kewajiban selama
dengan cara dan bahasa proses pendaftan
yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2 Hak dan kewajiban Belum ada Sosialisasi hak Lakukan sosialisasi

pasien/keluarga dan kewajiban untuk hak dan kewajiban
diperhatikan oleh petugas yang pasien kepada
petugas selama proses didukmentasi petugas dan buat
pendaftaran dokumentasi
3 Terdapat upaya agar Dilakukan sosialisasi hak Lakukan sosialisasi

pasien/keluarga dan dan kewajiban pasien tentang hak dan
petugas memahami hak untuk pasien keluarga kewajiaban pasien
dan kewajiban masing- sudah terlaksana dan untuk pasien keluarga
masing petugas belum ada bukti dan untuk petugas
pelaksanaan Buat dokumentasi
lengkap
4 Pendaftaran dilakukan Belum ada petugas yang Usulkan pelatihan

oleh petugas yang terlatih ditempat resmi untuk petugas
terlatih dengan pendaftaran pendaftaran ke dinas
memperhatikan hak-hak kesehatan
pasien/ keluarga pasien
5 Terdapat kriteria Belum tersedia pola Buat pola ketenagaan

petugas yang bertugas di ketenagaan yang lengkap untuk pendaftaran
ruang pendaftaran sesuai persyaratan dengan persyaratan
kompetensi dan kompetensi
Usulkan tenaga RM
sesuai persyaratan
D3RM
6 Petugas tersebut bekerja Petugas belum responsif Tingkatkan

dengan efisien, ramah, dan cekatan dalam pengetahuan petugas
dan responsif terhadap bekerja Masih terdapat dengan pelatihan dan
kebutuhan pelanggan saran dari pasien kurang onjob training
ramah
7 Terdapat mekanisme Ada SOP koordinasi yang
koordinasi petugas di digunakan untuk
ruang pendaftaran koordinasi disemua unit
dengan unit lain/ unit layanan antara lain SOP
terkait agar pasien/ tranfer pasien
keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8 Terdapat upaya Penyampaian hak dan Sosialisasi hak dan

Puskemas memenuhi kewajiban pasien untuk kewajiban pasien utk
hak dan kewajiban pasien melalui papan peyugas dibuat
pasien/keluarga, dan informasi dan untuk dokumentasi lengkap
petugas dalam proses petugas belum ada
pemberian pelayanan di dokumentasi lengkap
Puskesmas sosialisasi
KRITERIA 7.1.4. 1 Tersedia tahapan dan Tersedia alur pelayanan Lkukan sosialisasi SOP
prosedur pelayanan dan SOP alur pelayanan untuk petgas agar
klinis yang dipahami oleh SOP dipahami petugas pahami Sop dan buat
petugas belum ada bukti sosialisasi dokumentasi
2 Sejak awal Pemberian informasi Lakukan evaluasi

pasien/keluarga tahapan pelayanan dan pemahaman pasien
memperoleh informasi prosedur pelayanan sudah atau keluarga dengan
dan paham terhadap dilakukan sejak mendaftar tahapan pelayanan
tahapan dan prosedur Belum ada evaluasi
pelayanan klinis pasien paham terhadap
tahapan tsb
3 Tersedia daftar jenis Tersedia jenis pelayanan

pelayanan di Puskesmas dan jadwal pelayanan di
berserta jadwal papan informasi
pelayanan
4 Terdapat kerjasama Terdapat kerja sama

dengan sarana kesepakatan rujukan
kesehatan lain untuk dengan fasilitas lebih
menjamin kelangsungan tinggi guna
pelayanan klinis (rujukan kesinambungan pelayanan
klinis, rujukan diagnostik, pasien Belum semua RS
dan rujuakn konsultatif)
KRITERIA 7.1.5. 1 Pimpinan dan staf Identifikasi hambatan Buat dokumentasi
Puskesmas bahasa budaya kebiasaan setelah melakukan
mengidentifikasi dan penghalang lain identifikasi hambatan
hambatan bahasa, belum sempurna dan yang mungkin ditemui
budaya, kebiasaan, dan dibuat dokumentasi dalam pelayanan
penghalang yang paling dengan lengkap
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2 Ada upaya tindak lanjut Belum lengkap Dokumentasikan

untuk mengatasi atau dokumentasi tindak lanjut dengan lengkap
membatasi hambatan terhadap hambatan tindak lanjut setiap
pada waktu pasien bahasa budaya dan hambatan yang
membutuhkan penghalang lainnya mungkin ditemui
pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah Belum ada hambatan yang Buat dokumentasi

dilaksanakan. ditemui saat pelayanan kalau ada hambatan
menurut laporan petugas yang muncul dalam
pelayanan dan sudah
dapat diatasi
KRITERIA 7.2.1. 1 Terdapat prosedur Tersedia SOP pengkajian Sempurnakan SOP

pengkajian awal yang awal yang paripurna kajian awal yang
paripurna (meliputi meliputi anamnesa sempurna dan
anamesis/alloanamnesis, alloanamnesa sosialisasikan
pemeriksan fisik dan pemeriksaan fisik dan kesemua petugas dan
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang siapkan dokumentasi
serta kajian sosial) untuk tapi belum sempurna dan lengkap uang
mengidentifikasi belum semua memahami undangan absen
berbagai kebutuhan dan notulen gambar
harapan pasien dan
keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2 Proses kajian dilakukan Pola ketenagaan petugas Buat pola ketenagaan

oleh tenaga yang yang melakukan kajian untuk melakukan
kompeten untuk dengan persyaratan kajian dengan
melakukan kajian kompetensi belum persyaratan
lengkap kompetensi
3 Pemeriksaan dan Tersedia SOP pelayanan Belum dilakukan
diagnosis mengacu pada medis dan SOP asuhan sosialisasi SOP yang
standar profesi dan keperawatan belum ada telah dibuat kesemua
standar asuhan dan asuhan profesi lain petugas layanan klinis
tetapi belum dilakukan
sosialisasi
4 Prosedur pengkajian Ada SK dan SOP pelayanan Lengkapi SOP

yang ada menjamin tidak medis belum lengkap Pelayanan Medis
terjadi pengulangan berisi mewajibkan dengan mewajibkan
yang tidak perlu petugas mengisi RM petugas mengisi RM
lengkap untuk dengan lengkap untuk
pencegahan tidak terjadi mencegah tidak
pengulangan yang tidak terjadi pengulangan
perlu yang tidak perlu
KRITERIA 7.2.2. 1 Dilakukan identifikasi Tersedia kebijakan untuk Lengkapi kebijakan

informasi apa saja yang melakukan identifikasi dan buat dokumentasi
dibutuhkan dalam informasi apa saja yang proses pertemuan
pengkajian dan harus dibutuhkan untuk kesepakatan isi RM
dicatat dalam rekam pengkajian awal dan harus
medis tercatat dalam RM belum
lengkap
2 Informasi tersebut Isi rekam medis belum Lengkapi isi rekam

meliputi informasi yang memuat untuk kajian medis untuk
dibutuhkan untuk kajian medis kajian keperawatan pengkajian
medis, kajian dan kajian lainnya
keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan
3 Dilakukan koordinasi Koordinasi dilakukan

dengan petugas untuk menjamin
kesehatan yang lain perolehan pemanfaatan
untuk menjamin informasi tsb dengan
perolehan dan sistem rujukan
pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
waktu
KRITERIA 7.2.3. 1 Petugas Gawat Darurat Tersedia SOP triase untuk
Puskesmas memilah pasien dg
melaksanakan proses kebutuhan emergensi
triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2 Petugas tersebut dilatih Dilakukan pelatihan

menggunakan kriteria sosialisasi oleh dokter dan
ini. dipahami petugas triace
Tersedia KAK pelatihan
dokumentasi hasil tersedia
3 Pasien diprioritaskan Pasien dipilah sesuai

atas dasar urgensi tingkat kegawatan dan
kebutuhan. ditempatkan pada bed
yang dipasang warna
dilantai sesuai kegawatan
pasien
4 Pasien emergensi Tersedia SOP Stabilisasi

diperiksa dan dibuat pasien pasien sblm
stabil terlebih dahulu dirujuk distabilkan terlebih
sesuai kemampuan sesuai kondisi pasien
Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1. 1 Kajian dilakukan oleh Kajian dilakukan oleh Lengkapi ketenagaan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional dan profesional untuk
profesional dan kompetensi belum untuk pengkajian dan
kompeten semua unit layanan dengan persyaratan
kompetensi
2 Tersedia tim kesehatan Belum tersedia Tim Tim interprofesi yang

antar profesi yang interprofesi yang lengkap lengkap harus
profesional untuk dengan SK ka Puskesmas ditetapkan dengan
melakukan kajian jika surat keputusan ka
diperlukan penanganan puskesmas
secara tim
3 Terdapat kejelasan SOP pendelegasian Sempurnakan SOP
proses pendelegasian wewenang jika petugas pendelegasian dan
wewenang secara tidak tersedia belum pendelegasian
tertulis (apabila petugas sempurna bersifat sementara
tidak sesuai dan hrs memenuhi
kewenangannya) persyaratan dan ada
batasan kewenangan
yang diberikan
4 Petugas yang diberi Belum ada bukti pelatihan Setiap petugas yang
kewenangan telah petugas yang diberi diberi kewenangan
mengikuti pelatihan yang kewenangan khusus apabila kewenangan
memadai, apabila tidak tidak sesuai harus
tersedia tenaga dilatih dan buat
kesehatan profesional dokumentasi
yang memenuhi
persyaratan
KRITERIA 7.3.2. 1 Tersedia peralatan dan Inventaris peralatan klinis Daftara inventaris
tempat pemeriksaan tersedia setiap ruangan harus lengkap setiap
yang memadai untuk unit layanan belum ada ruangan dan ada
melakukan pengkajian penanggung jawab penanggung jawab
awal pasien secara peralatan tersebut
paripurna
2 Ada jaminan kualitas Tersedia SOP Lengkapi SOP

terhadap peralatan di pemeliharaan dan SOP pemeliharaan dan
tempat pelayanan Sterilisasi masih belum SOP sterilisasi SOP
dipahami semua petugas sterilisasi
layanan klinis disosialisasikan
kesemua petugas
layanan Buat
dokumentasi lengkap
3 Peralatan dan sarana SOP pemeliharaan gedung Buat SOP pemeliharan

pelayanan yang belum tersedia jadwal gedung dpt
digunakan menjamin sudah belum ada jadwal berkoordinasi dg
keamanan pasien dan Sterilisasi tidak tersedia pengelola barang
petugas Lengkapi bukti
pemeliharaan dan
pengecekkan barang
yang di sterilisasi
KRITERIA 7.4.1. 1 Terdapat kebijakan dan Tersedia kebijakan dan Sempurnakan SOP
prosedur yang jelas SOP rencana layanan rencana layanan
untuk menyusun medis dan layanan medis dan rencana
rencana layanan medis terpadu masih belum layanan terpadu
dan rencana layanan sempurna Sosialisasikan SOP dan
terpadu jika diperlukan buat dokumentasi
penanganan secara tim.
2 Setiap petugas yang Bukti sosialisasi SK dan Lakukan sosialisasi

terkait dalam pelayanan SOP belum ada dan kebijakan dan SOP
klinis mengetahui penulisan dalam RM rencana layanan dan
kebijakan dan prosedur belum lengkap layanan terpadu buat
tersebut serta dokumentasi
menerapkan dalam
penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3 Dilakukan evaluasi Belum dilakukan evaluasi Lakukan

kesesuaian pelaksanaan kesesuaian pelaksanaan evaluasikesesuaian
rencana terapi dan/atau rencana terapi dg rencana layanan
rencana asuhan dengan kebijakan dengan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur prosedur Lakukan
minmal untuk 10
penyakit terbanyak
Buat dokumentasi
4 Dilakukan tindak lanjut Belum ada dokumentasi Lakukan evaluasi dan

jika terjadi evaluasi kesesuaian tindak lanjut hasil
ketidaksesuaian antara rencana layanan evaluasi Buat
rencana layanan dengan dokumentasi
kebijakan dan prosedur
5 Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap Lakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum tindak lanjut dan buat
dan hasil tindak lanjut. tersedia dokumentasi lengkap
KRITERIA 7.4.2. 1 Petugas kesehatan Dalam penyusunan Setiap melibatkankan
dan/atau tim kesehatan rencana layanan pasien pasien dalam
melibatkan pasien dalam dilibatkan tetapi belum penyusunan terapi
menyusun rencana ada bukti dokumentasi dibuat dokumentasi
layanan lengkap dan pasien
tandatangan dalam
RM
2 Rencana layanan disusun Rencana layanan disusun Setiap pengisian RM

untuk setiap pasien untuk setiap pasien SOAP harus lengkap dan
dengan kejelasan tujuan dalam RM belum lengkapi mudah dibaca semua
yang ingin dicapai orang
3 Penyusunan rencana Bukti kajian Tulis lengkap dalam

layanan tersebut mempertimbangkan RM hasil kajian sesuai
mempertimbangkan kebutuhan biologis kondisi pasien dg
kebutuhan biologis, psikologis sosial spiritual mempertimbangkan
psikologis, sosial, dan tata nilai budaya kebutuhan biologis
spiritual dan tata nilai belum ditemukan psikologis sosial
budaya pasien spiritual dan tatanial
budaya
4 Bila memungkinkan dan Kebijakan pasien dapat

tersedia, memilih petugas dalam
pasien/keluarga pasien pelayanan jika tenaga
diperbolehkan untuk tersebut tersedia
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
KRITERIA 7.4.3. 1 Layanan dilakukan SOP layanan terpadu Lengkapi pengisian

secara paripurna untuk tersedia dan bukti layanan RM SOAP bagi setiap
mencapai hasil yang secara paripurna belum tenaga terlibat atau
diinginkan oleh tenaga ditemukan dalam RM tim terpadu
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2 Rencana layanan Belum ada bukti SOAP Semua profesi yang

tersebut disusun dengan kejelasan tahapan terlibat harus menulis
dengan tahapan waktu pelayanan dalam RM dengan
yang jelas pentahapan waktu
yang jelas
3 Rencana layanan Dokumentasi pelaksanaan Rencana layanan dg
tersebut dilaksanakan layanan sesuai profesi menggunakan rujukan
dengan terkait layanan terpadu internal untuk
mempertimbangkan belum ditemukan dalam efisiensi sdm dan
efisiensi pemanfaatan RM yang ditelusur catat dalam RM
sumber daya manusia
4 Risiko yang mungkin Belum lengkap Kajian harus

terjadi pada pasien dokumentasi dalam RM mempertimbangkan
dipertimbangkan sejak resiko yang mungkin resiko yang mungkin
awal dalam menyusun terjadi pada pasien terjadi sejak awaldan
rencana layanan catat dalam RM spt
hipoglikemi pada
pasien DM
5 Efek samping dan risiko Efek samping dan resiko Catat dalam RM
pengobatan pengobatan disampaikan setiap efek samping
diinformasikan tapi belum tercatat dalam dan resiko yang
RM mungkin terjadi dan
sampaikan kepada
pasien
6 Rencana layanan Rencana layanan SOAP SOAP harus lengkap

tersebut belum semua lengkap ditulis dalam RM
didokumentasikan dalam ditulis dalam RM untuk setiap pasien
rekam medis
7 Rencana layanan yang Pendidikan pada pasien Tulis lengkap KIE yang
disusun juga memuat dilakukan belum lengkap diberikan oleh
pendidikan/penyuluhan sesuai penyakitnya dan pemberi pelayanan
pasien. tercatat dalam RM sesuai kondisi pasien
dan tulis dalam RM
KRITERIA 7.4.4. 1 Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi

memperoleh informasi tindakan medis yang mau
mengenai tindakan dilakukan dan ada bukti
medis/pengobatan pengisian lembar
tertentu yang berisiko informed consent
yang akan dilakukan
2 Tersedia formulir Formulir persetujuan atau

persetujuan tindakan Informed consent tersedia
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3 Tersedia prosedur untuk Tersedia SOP informed

memperoleh consent
persetujuan tersebut
4 Pelaksanaan informed Pelaksanaan dicatat dalam
consent formulir IC dan form
didokumentasikan. disimpan dalam buku RM
5 Dilakukan evaluasi dan Sudah dilakukan evaluasi Setiap melakukan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan IC di RGD evaluasi lengkapi
pelaksanaan informed dan Bersalin dan tindak dengan dokumentasi
consent. lanjut terhadap evaluasi dan tidaklanjuti hasil
informed consent
dokumentasi belum ada
KRITERIA 7.5.1. 1 Tersedia prosedur Tersedia SOP rujukan

rujukan yang jelas serta pasien ke fasilitas yang
jejaring fasilitas rujukan lebih lengkap
pelayanannya
2 Proses rujukan dilakukan Rujukan sesuai kebutuhan

berdasarkan kebutuhan pasien guna menjamin
pasien untuk menjamin kelansungan layanan
kelangsungan layanan
3 Tersedia prosedur Ada SOP untuk persiapan

mempersiapkan pasien/ pasien sebelum dirujuk
keluarga pasien untuk yaitu utk stabilisasi pasien
dirujuk
4 Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan RS Persiapkan buku

dengan fasilitas rujukan sebelum mengirim komunikasi dg RS
kesehatan yang menjadi pasien belum ada tercatat rujukan Untuk
tujuan rujukan untuk dalam buku komunikasi mencatat hasil
memastikan kesiapan komunikasi sebelum
fasilitas tersebut untuk merujuk
menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2. 1 Informasi tentang Informasi rujukan

rujukan disampaikan disampaikan pada pasien
dengan cara yang mudah dan keluarga mudah
dipahami oleh dipahami dan ada
pasien/keluarga pasien informed consent rujukan
2 Informasi tersebut Informasi yang mencakup Informasi yang
mencakup alasan alasan rujukan sarana mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan tujuan dan waktu sarana dan waktu
rujukan, dan kapan pelaksanaan rujukan rujukan akan
rujukan harus dilakukan belum ditemukan dalam dilaksanakan harus
RM tercatat lengkap tercatat lengkap
atau form informed dalam RM atau
consent rujukan Informed Consent
3 Dilakukan kerjasama Ada MOU dengan Lengkapi MOU

dengan fasilitas beberapa RS MOU belum dengan RS yang
kesehatan lain untuk tersedia semua RS dilakukan kerja sama
menjamin kelangsungan untuk rujukan pasien
asuhan
KRITERIA 7.5.3. 1 Informasi klinis pasien Pasien dirujukan bersama

atau resume klinis pasien dengan resume klinis
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2 Resume klinis memuat Resume klinis memuat

kondisi pasien. kondisi pasien saat dirujuk
3 Resume klinis memuat Resume klinis berisi

prosedur dan tindakan- tindakan yang telah
tindakan lain yang telah dilakukan kepada pasien
dilakukan
4 Resume klinis memuat Resume klinis belum Resume klinis harus

kebutuhan pasien akan memuat kebutuhan memuat permintaan
pelayanan lebih lanjut pasien lebih lanjut di kebutuhan lanjutan
tempat rujukan untuk pasien
KRITERIA 7.5.4. 1 Selama proses rujukan Selama rujukan

secara langsung semua berlansung kondisi pasien
pasien selalu dimonitor dimonitor oleh petugas
oleh staf yang yang memiliki kompetensi
kompeten. dan ada bukti lembar
monitoring
2 Kompetensi staf yang Petugas pendamping

melakukan monitor sesuai dengan kondisi
sesuai dengan kondisi pasien Perawat atau
pasien. bidan
KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan Tersedia Panduan Praktek
prosedur pelayanan Klinis Tersedia SOP
klinis pelayanan klinis untuk 10
Penyakit terbanyak
Tersedia SOP asuhan
keperawatan dan SOP
asuhan profesi lainnya
2 Penyusunan dan Penyusunan layanan

penerapan rencana sudah berpedoman
layanan mengacu pada prosedur yang berlaku dan
pedoman dan prosedur juga penerapannya
yang berlaku
3 Layanan dilaksanakan Belum ada bukti audit Lakukan audit SOP

sesuai dengan pedoman terhadap SOP dengan apakah sudah sesuai
dan prosedur yang lengkap pedoman
berlaku
4 Layanan diberikan sesuai Dalam rekam medis belum Rekam medis pasien
dengan rencana layanan ada kelengkapan SOAP harus lengkapi dengan
SOAP sebagai bukti
penyusunan rencana
layanan
5 Layanan yang diberikan Belum semua layanan Lengkapi pengisian

kepada pasien tercatat lengkap dalam RM pasien SOAP
didokumentasikan RM SOAP tidak lengkap
6 Perubahan rencana Tidak ada ditemukan Setiap ada perobahan

layanan dilakukan dalam RM telusur perkembangan pasien
berdasarkan perobahan layanan yang catat dalam RM
perkembangan pasien. diberikan
7 Perubahan tersebut Perobahan belum Catat setiap

dicatat dalam rekam ditemukan pada saat pelayanan yang
medis telusur RM belum tercatat diberikan
dalam RM
8 Jika diperlukan tindakan Setiap persetujuan
medis, pasien/keluarga tindakan dicatat dalam
pasien memperoleh Informed consent
informasi sebelum ditandatangani pasie atau
memberikan persetujuan keluarga dan disimpan
mengenai tindakan yang dalam RM
akan dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
KRITERIA 7.6.2. 1 Kasus-kasus gawat Tersedia kasus gawat

darurat dan/atau darurat yang biasa
berisiko tinggi yang biasa diatangani dan kasus
terjadi diidentifikasi resiko tinggi Bukti proses
identifikasi harus
dilengkapi
2 Tersedia kebijakan dan Tersedia SK dan SOP untuk

prosedur penanganan menangani pasien gawat
pasien gawat darurat
(emergensi)
3 Tersedia kebijakan dan SOP penanganan pasien

prosedur penanganan resiko tinggi tersedia agar
pasien berisiko tinggi dipahami oleh semua
petugas Setiap sosialisasi
dokumentasikan lengkap
4 Terdapat kerjasama Kerja sama kesepakatan Buat MOU dengan

dengan sarana pelayanan dengan RS yang semua RS yang
kesehatan yang lain, disepakati belum tersedia disepakati untuk
apabila tidak tersedia lengkap kerjasama
pelayanan gawat darurat
24 jam
5 Tersedia prosedur Tersedia panduan Sosialisasikan
pencegahan kewaspadaan universal Pedoman
(kewaspadaan universal) belum dilengkapi dengan Kewaspadaan
terhadap terjadinya sosialisasi SOP Universal kesemua
infeksi yang mungkin kewaspadaan tersedia petugas dan buat
diperoleh akibat dokumentasi
pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun pasien
dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
KRITERIA 7.6.3. 1 Penanganan, SK dan SOP pemberian

penggunaan dan obat atau cairan intra
pemberian obat/cairan vena tersedia
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur
yang baku
2 Obat/cairan intravena Pemberian obat intravena Pencatatan dalam RM

diberikan sesuai belum tercatat lengkap harus lengkan dengan
kebijakan dan prosedur dalam RM teknik pemberian
obat atau cairan
intravena
KRITERIA 7.6.4. 1 Ditetapkan indikator SK penetapan indikator

untuk memantau dan layanan klinis tersedia
menilai pelaksanaan bersatu dg SK indikator
layanan klinis. kinerja Puskesmas
2 Pemantauan dan Belum tersedia hasil Lengkapi semua data

penilaian terhadap pemantauan dan penilaian pemantauan dan
layanan klinis dilakukan layanan klinis hanya bulan penilaian indikator
secara kuantitatif April layanan klinis disemua
maupun kualitatif unit layanan
3 Tersedia data yang Hasil monitoring untuk Buat dokumentasi

dibutuhkan untuk semua unit layanan belum lengkap untuk semua
mengetahui pencapaian tersedia perlu indikator di semua
tujuan dan hasil peningkatan pemahaman unit layanan setiap
pelaksanaan layanan petugas pelaksana bulan
klinis
4 Dilakukan analisis Belum tersedia hasil Lengkapi hasil analisa
terhadap indikator yang analisadari pemantauan untuk semua indikator
dikumpulkan indikator dan tingkatkan
pemahaman petugas
5 Dilakukan tindak lanjut Belum ada bukti tindak Dokumentasikan bukti

terhadap hasil analisis lanjut terhadap hasil tindak lanjut dari hasil
tersebut untuk analisa yang digunakan analisa untuk semua
perbaikan layanan klinis untuk perbaikan unit
KRITERIA 7.6.5. 1 Tersedia kebijakan dan Tersedia SK dan SOP Sempurnakan SOP
prosedur untuk identifikasi keluhan identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan melalui kotak saran dan pahami oleh
pasien/keluarga pasien ataupun lansung belum semua petugas
sesuai dengan sempurna
kebutuhan dan hak
pasien selama
pelaksanaan asuhan
2 Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut keluhan Sempurnakan SOP

menangani dan tersedia belum sempurna tindaklanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan Sosialisasi SOP belum ada pasien
tersebut dokumentasi Dokumentasikan
setiap melakukan
sosialisasi
3 Keluhan pasien/keluarga Keluhan pasien Tindaklanjuti setiap

pasien ditindaklanjuti ditindaklanjuti setelah keluhan pasien dan
dilakukan analisa oleh tim didokumentasikan
Belum dilengkapi Lengkapi dokumentasi
dokumentasi analisa keluhan
4 Dilakukan dokumentasi Tersedia dokumentasi Lengkapi dokumentasi

tentang keluhan dan keluhan dan tindaklanjut keluhan dan tindak
tindak lanjut keluhan keluhan belum lengkap lanjut keluhan pasien
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6. 1 Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan Lengkapi kebijakan
prosedur untuk pelayanan dan SOP dan SOP layanan klinis
menghindari layanan klinis menghindari menghindari
pengulangan yang tidak pengulangan yang tidak pengulangan yang
perlu dalam pelaksanaan perlu dan pengisian RM tidak perlu dengan
layanan belum lengkap pengisian RM lengkap
SK dan SOP dilengkapi
nomor tandatangan
ka puskesmas dan
tanggal
2 Tersedia kebijakan dan Tersedia kebijakan Lengkapi SK dan SOP

prosedur untuk pelayanan dan SOP Tandatangani SK dan
menjamin layanan klinis yang SOP dan diberi nomor
kesinambungan menjamin kesinambungan dan tanggal
pelayanan layanan belum lengkap
3 Layanan klinis dan Dokumentasi dan Lengkapi pengisian

pelayanan penunjang penulisan lengkap dalam RM agar layanan klinis
yang dibutuhkan RM yang dipersiapkan dan penunjang
dipadukan dengan baik, untuk telusur belum terpadu dg baik dan
sehingga tidak terjadi terlaksana tidak terjadi
pengulangan yang tidak pengulangan yang
perlu. tidak perlu
KRITERIA 7.6.7. 1 Petugas pemberi Tersedia SK hak dan SK dan SOP lengkapi
pelayanan kewajiaban pasien dan dengan tanggal
memberitahukan pasien SOP penolakan nomor
dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan
hak mereka untuk dan ada form penolakan
menolak atau tidak SK dan SOP belum lengkap
melanjutkan
pengobatan.
2 Petugas pemberi Konsekuensi dari Akibat penolakan

pelayanan keputusan menolak belum catat dalam form
memberitahukan pasien tercatat lengkap dalam penolakan dan dibaca
dan keluarganya tentang form penolakan oleh pasien atau
konsekuensi dari keluarga dan
keputusan mereka. ditandatangani
3 Petugas pemberi Penolakan menjadi Jelaskan kepada
pelayanan tanggung jawab pasien pasien setiap
memberitahukan pasien atau keluarga belum penolakan menjadi
dan keluarganya tentang tercatat lengkap dalam tanggung jawab
tanggung jawab mereka Form penolakan pasien dan keluarga
berkaitan dengan dan catat dalam form
keputusan tersebut. penolakan atau RM
dan tandatangani oleh
pasien atau keluarga
4 Petugas pemberi Penyampaian alternatif Untuk pasien menolak

pelayanan pelayanan yang tersedia petugas harus
memberitahukan pasien belum disampaikan menyampaikan
dan keluarganya tentang alternatif pelayanan
tersedianya alternatif dan pengobatan
pelayanan dan buat dokumentasi
pengobatan.
KRITERIA 7.7.1. 1 Tersedia pelayanan Tersedia kebijakan Sempurnakan SK dan

anestesi lokal dan sedasi pelayanan anastesi lokal sosialisasikan kepada
sesuai kebutuhan di dan sedasi perlu dipahami petugas pelaksanan
Puskesmas semua petugas anastesi supaya
petugas paham
2 Pelayanan anestesi lokal SK kapuskesmas belum Petugas yang boleh

dan sedasi dilakukan lengkap karena belum melakukan anastesi
oleh tenaga kesehatan lengkap persyaratan lokal dan sedasi
yang kompeten petugas yang dapat adalah dr drg yang
melakukan anastesi mempuntyai STR SIP
dipuskesmas Citorek
Tenaga perawat dan
bidan sebelum
melakukan tugas
harus mendapat
pendelegasian sesuai
persyaratan
3 Pelaksanaan anestesi Tersedia kebijakan dan Sempurnakan SOP

lokal dan sedasi dipandu SOP pelaksanaan anastesi dan sosialisasikan dan
dengan kebijakan dan belum sempurna buat dokumentasi
prosedur yang jelas
4 Selama pemberian Sudah dilakukan Lengkapi monitoring
anestesi lokal dan sedasi monitoring status status fisiologis pasien
petugas melakukan fisiologis pasien setelah setelah anastesi
monitoring status anastesi dengan form
fisiologi pasien khusus belum lengkap
tercatat
5 Anestesi lokal dan Penulisan Teknik anastesi Teknik anastesi yang

sedasi, teknik anestesi belum terlaksana untuk dilakukan harus
lokal dan sedasi ditulis setiap pasien Perlu tertulis lengkap dalam
dalam rekam medis pemahaman petugas RM
pasien ditingkatkan
KRITERIA 7.7.2. 1 Dokter atau dokter gigi Setiap pasien yang akan Lengkapi kajian
yang akan melakukan dilakukan tindakan prabedah setiap
pembedahan minor dilakukan kajian pra bedah pasien
melakukan kajian tetapi masih belum
sebelum melaksanakan tercatat lengkap dalam
pembedahan RM
2 Dokter atau dokter gigi Asuhan pembedahan yang Lengkapi penulisan

yang akan melakukan akan dilakukan asuhan pembedahan
pembedahan minor berdasarkan kajian belum dalam RM bagi setiap
merencanakan asuhan ditulis dalam RM pasien
pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
3 Dokter atau dokter gigi Resiko manfaat Catat semua

yang akan melakukan komplikasi potensial penjelasan yang
pembedahan minor dijelaskan sebelum diberikan pada pasien
menjelaskan risiko, tindakan belum tercatat yang akan dilakukan
manfaat, komplikasi lengkap dalam RM tindakan pembedahan
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4 Sebelum melakukan Persetujuan tindakan

tindakan harus sudah dilakukan dg form
mendapatkan informed consent yang
persetujuan dari ditanda tangani pasien
pasien/keluarga pasien atau keluarga
5 Pembedahan dilakukan Tersedia SOP tindakan
berdasarkan prosedur pembedahan
yang ditetapkan
6 Laporan/catatan operasi Laporan tindakan Tulis laporan

dituliskan dalam rekam pembedahan untuk semua tindakan pembedahan
medis tindakan belum ditulis dalam RM untuk
lengkap setiap tindakan yang
dilakukan dengan
lengkap
7 Status fisiologi pasien Status fisiologis selama Semua pasien yang

dimonitor terus menerus dan setelah pembedahan dilakukan
selama dan segera dimonitor dan dicatat pembedahan minor
setelah pembedahan dalam RM dengan form harus dimonitoring
dan dituliskan dalam khusus belum lengkap status fisiologis
rekam medis untuk semua pasien selama dan setelah
pembedahan dan
dicatat
KRITERIA 7.8.1. 1 Penyusunan dan Penyuluhan dan Pendidikan dan

pelaksanaan layanan pendidikan kesehatan penyuluhan harus
mencakup aspek pada pasien belum dilakukan untuk
penyuluhan kesehatan dilakukan untuk semua semua pasien dan
pasien/keluarga pasien pasien dan belum semua tercatat lengkap
sesuai kondisi pasien dalam RM
2 Pedoman/materi Materi penyuluhan lengkapi untuk 10

penyuluhan kesehatan tersedia mencakup penyakit terbanyak
mencakup informasi mengenai penyakit Tulis dalam RM setiap
mengenai penyakit, pengobatan dan memberi edukasi
penggunaan obat, kesehatan lingkungan
peralatan medik, aspek dalam bentuk leaflet
etika di Puskesmas dan belum lengkap tersedia
PHBS. Bukti dalam RM belum
lengkap
3 Tersedia metode dan Buat pasien yang tidak Tulis dalam RM media
media dapat tulis baca media yang digunakan buat
penyuluhan/pendidikan penyuluhan yang pasien yang tidak bisa
kesehatan bagi pasien disediakan berupa lembar tulis baca Siap
dan keluarga dengan balik Belum ada tercatat metoda buat pasien
memperhatikan kondisi media yang digunakan tsb
sasaran/penerima dalam RM
informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
4 Dilakukan penilaian Belum ada bukti Penilaian Setiap memberikan

terhadap efektivitas terhadap efektifitas edukasi lakukan
penyampaian informasi penyuluhan belum ada penilai efektifitas
kepada pasien/keluarga catatan dalam RM penyampai informasi
pasien agar mereka tsb Tulis dalam RM
dapat berperan aktif jika pasien sudah
dalam proses layanan paham
dan memahami
konsekuensi layanan
yang diberikan
KRITERIA 7.9.1. 1 Makanan atau nutrisi Puskesmas RI tapi belum Kalau puskesmas
yang sesuai untuk pasien ada izin operasional merawat pasien
tersedia secara reguler Pasien dirawat belum petugas gizi tetap
disediakan makanan oleh menjalan kebijakan RI
puskesmas Lakukan pemberian
makanan sesuai
kondisi pasien
2 Sebelum makanan Puskesmas RI tapi belum Siapkan SOP

diberikan pada pasien, ada izin operasional penyediaan makanan
makanan telah dipesan Pasien dirawat belum pasien Buat jadwal
dan dicatat untuk semua disediakan makanan oleh pemesanan makan
pasien rawat inap. puskesmas
3 Pemesanan makanan Puskesmas RI tapi belum Lakukan asesmen

didasarkan atas status ada izin operasional status gizi pasien
gizi dan kebutuhan Pasien dirawat belum
pasien disediakan makanan oleh
puskesmas
4 Bila disediakan variasi Puskesmas RI tapi belum Susun variasi makan
pilihan makanan, maka ada izin operasional yang dapat dipilih
makanan yang diberikan Pasien dirawat belum pasien jika
konsisten dengan kondisi disediakan makanan oleh memungkinkan
dan kebutuhan pasien puskesmas
5 Diberikan edukasi pada Puskesmas RI tapi belum Berikan edukasi pada

keluarga tentang ada izin operasional keluarga jika keluarga
pembatasan diit pasien, Pasien dirawat belum ikut menyediakan
bila keluarga ikut disediakan makanan oleh makanan
menyediakan makanan puskesmas
bagi pasien.
KRITERIA 7.9.2 1 Makanan disiapkan Puskesmas RI tapi belum Siap SOP penyiapan
dengan cara yang baku ada izin operasional makanan dan
mengurangi risiko Pasien dirawat belum distribusi yang
kontaminasi dan disediakan makanan oleh mencerminkan
pembusukan puskesmas mengurangi
kontaminasi
2 Makanan disimpan Puskesmas RI tapi belum Proses penyimpanan

dengan cara yang baku ada izin operasional makanan agar
mengurangi risiko Pasien dirawat belum mengurangi
kontaminasi dan disediakan makanan oleh kontaminasi dan
pembusukan puskesmas pembusukan
3 Distribusi makanan Puskesmas RI tapi belum Persiapkan jadwal

secara tepat waktu, dan ada izin operasional distribusi makanan
memenuhi permintaan Pasien dirawat belum dan lakukan
dan/atau kebutuhan disediakan makanan oleh pemantau
khusus puskesmas pelaksanaannya
KRITERIA 7.9.3. 1 Pasien yang pada kajian Puskesmas RI tapi belum Asuhan gizi harus
awal berada pada risiko ada izin operasional dilakukan oleh
nutrisi, mendapat terapi Kriteria 7 9 diperlakukan petugas yang sudah
gizi. bonus oleh petugas mendapat pelatihan
puskesmas Petugas Gizi gizi dan hasil asuhan
ada NS sejak 26 Okt 2019 dicatat dalam RM
2 Suatu proses kerjasama Puskesmas RI tapi belum Siapkan SOP asuhan

dipakai untuk ada izin operasional gizi oleh petugas gizi
merencanakan, Kriteria 7 9 diperlakukan atau petugas yang
memberikan dan bonus oleh petugas ditunjuk Bukti
memonitor pemberian puskesmas pelaksanaan asuhan
asuhan gizi gizi dalam RM pasien
3 Respons pasien terhadap Puskesmas RI tapi belum Setiap respon pasien
asuhan gizi dimonitor ada izin operasional yang dilakukan
Kriteria 7 9 diperlakukan asuhan gizi
bonus oleh petugas dimonitoring hasilnya
puskesmas
4 Respons pasien terhadap Puskesmas RI tapi belum Respon pasien

asuhan gizi dicatat dalam ada izin operasional terhadap asuhan gizi
rekam medis Kriteria 7 9 diperlakukan dicatat dalam Rekam
bonus oleh petugas medis
puskesmas
KRITERIA 7.10.1. 1 Tersedia prosedur Tersedia prosedur

pemulangan dan/tindak pemulangan pasien dan
lanjut pasien tindaklanjut yang sudah
dipahami petugas
2 Ada penanggung jawab Penanggung jawab dalam

dalam pelaksanaan pemulangan pasien adalah
proses pemulangan dokter DPJP
dan/tindak lanjut
tersebut
3 Tersedia kriteria yang Sudah tersedia kriteria

digunakan untuk pemulangan dan
menetapkan saat tindaklanjut pasien
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4 Dilakukan tindak lanjut Tersedia SOP untuk

terhadap umpan balik menangani pasien yang
pada pasien yang dirujuk sudah dikembalikan dari
kembali sesuai dengan sarana rujukan yaitu SOP
prosedur yang berlaku, umpan balik dan telah
dan rekomendasi dari dipahami petugas
sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik.
5 Tersedia prosedur dan Sudah ada SOP Alternatif
alternatif penanganan jika pasien tidak mungkin
bagi pasien yang dirujuk
memerlukan tindak
lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2. 1 Informasi yang Tersedia SOP alternatif

dibutuhkan mengenai bagi pasien yang tidak
tindak lanjut layanan mungkin dirujuk
diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain
2 Petugas mengetahui Pemberian informasi

bahwa informasi yang untuk tindaklanjut
disampaikan dipahami dipahami pasien atau
oleh pasien/keluarga keluarga dicatat dalam
pasien informed consent
3 Dilakukan evaluasi Evaluasi atau audit secara

periodik terhadap periodik terhadap
prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian
penyampaian informasi informasi dilakukan setiap
tersebut enam bulan
KRITERIA 7.10.3. 1 Dilakukan identifikasi Tersedia SOP transportasi

kebutuhan dan pilihan guna membantu pasien
pasien (misalnya yang membutuhkan
kebutuhan transportasi, rujukan
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan.
2 Apabila tersedia lebih Tersedia hak dan
dari satu sarana yang kewajiban pasien yang
dapat menyediakan dapat memilih tempat
pelayanan rujukan rujukan sesuai dengan
tersebut, penyakit pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana
pelayanan yang
diinginkan
3 Kriteria rujukan Kriteria rujukan

dilakukan sesuai dengan berpedoman pada SOP
SOP rujukan rujukan
4 Dilakukan persetujuan Ada persetujuan yang

rujukan dari ditanda tangani pasien
Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
Membuat SK pelayanan klinis mulai melakukan pertemuan untuk Adanya dokumentasi SK

dari pendaftaran sampai dengan membahas SK pelayanan pelayanan klinis dari
pemulangan dan rujukan pasien klinis dari pendafataran pendaftaran sampai dengan
sampai dengan pemulangan pemulangan dan rujukan
dan rujukan pasien pasien
melakukan sosialisasi SOP Pendaftaran melakukan pertemuan untuk adanya dokumen sosialisasi
dan melakukan monitoring kepatuhan membahas SOP pendaftaran SOP pendaftaran dan
terhadap SOP dan melakukan monitoring melakukan monitoring
kepatuhan terhadap SOP terhadap kepatuhan SOP
membuat rencana tindaklanjut hasil menyusun rencana tindak adanya bukti rencana
survei lanjut hasil survei tindaklanjut hasil survei
Melakukan evaluasi tentang informasi Melakuakan pertemuan Adanya bukti dokumen
yang dibutuhkeun pasien evaluasi tentang informasi pelaksanaan evaluasi
yang dibutuhkan pasien
Melakukan evaluasi tentang informasi Melakukan evaluasi tentang Adanya dokumen hasil
yang dibutuhkeun pasien informasi yang dibutuhkan informasi yang sudah di
pasien tandatangani oleh pasien di
buku informasi
Membuat rencana MOU dengan RS Membuat MOU dengan RS Adanya dokumen MOU dengan
yang kerjasama yang kerjasama RS yang kerjasama
Membuat SOP rencana layanan medis melakukan sosialisasi SOP Adanya dokumentasi rencana
dan rencana layanan terpadu rencana layanan medis dan layanan medis dan rencana
rencana layanan terpadu layanan terpadu
Melakukan sosialisasi SOP rencana mendokumentasikan Adanya dokumentasi kegiatan

layanan medis dan rencana layanan kegiatan sosialisasi kebijakan sosialisasi kebijakan SOP
terpadu SOP rencana layanan medis rencana layanan medis dan
dan rencana layanan terpadu rencana layanan terpadu
Melakukan evaluasi kesesuaian Pertemuan Audit Klinis adanya bukti dokumen audit
rencana layanan dengan kebijakan dan klinis
prosedur
Membuat rencana tindaklanjut hasil menyusun rencana adanya bukti dokumen rencana
evaluasi rencana layanan tindaklanjut audit klinis tindaklanjut
melakukan rencana tindaklanjut audit pelaksanaan rencana adanya bukti dokumentasi

klinis tindaklanjut audit klinis lengkap pelaksanaan rencana
tindaklanjut audit klinis
Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab Keterangan
Desember 2022 PJ Pendaftaran
Desember 2022 Pj pendaftaran


Desember 2022 PJ UKP

CITOREK
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam

2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
SK penetapan jenis jenis pelayanan SK dan SOP agar ditinjau ulang kembali sesuai
laboratorium lampiran belum tersedia SOP aturan untuk penulisan dan pembuatan SK dan
tersedia brosur laboratorium belum ada SOP Lakukan koordinasi dg pokja Admen
Ada pola ketenagaan persyaratan kompetensi

memenuhi syarat petugas 1 or D3 Analis NS
dan 1 org perawat sebagai pembantu
Petugas D3 Analis NS baru tugas 1 bulan

pengalaman kerja 2 thn belum mengikuti Usulkan untuk ikut pelatihan pemeriksaan labor
pelatihan yang terkait pemeriksaan program
Interpretasi hasil oleh dokter pengirim belum

mengikuti pelatihan Usulkankan ikut pelatihan
Tersedia SOP permintaan pemeriksaan

penerimaan specimen pengambilan dan
penyimpanan specimen belum sempurna Sempurnakan SK dan SOP dan pahami SOP
Tersedia SOP pemeriksaan sesuai jenis jenis
pelayanan yang ada dilaboratorium
Pemantauan secara berkala dapat dilakukan

Pemantauan Pelaksanaan SOP belum dilakukan oleh penanggung jawab laboratorium atau pj
UKP
Lakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan

Evaluasi ketepatan penyerahan hasil belum hasil oleh Pj UKP atau penanggung jawab
dilakukan laboratorium
Pelayanan diluar jam kerja dilakukan oleh

petugas laboratorium dengan sistem on calling
pemanggilan lewat telpon dan petugas datang lTetapkan dengan surat keputusan ka
dalam waktu kurang 30 menit puskesmas lengkap dengan persyaratannya
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium resiko

tinggi masih perlu peningkatan pemahaman SOP pemeriksaan yang beresiko tinggi dipahami
petugas dan dipatuhi semua petugas
Tersedia SK dan SOP Kesehatan dan SK dan SOP sisempurnakan dan patuhi
keselamatan kerja tersedia APD penggunaan APD
Lakukan pemantauan penggunaan APD oleh

SOP penggunaan APD Pemantauan penggunaan penanggung jawab laboratorium atau oleh Pj
APD belum dilakukan UKP
Sempurnakan SOP pengelolaan bahan
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan berbahaya dan beracun serta SOP limbah medis
beracun serta SOP limbah medis laboratorium Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
belum sempurna lingkungan atau sanitarian
SOP pengelolaan reagen sudah tersedia dan

perlu peningkatan pemahaman petugas
Usulkan pembuatan IPAL ke Dinas Kesehatan

Tersedia SOP pengelolaan limbah medis Limbah Kabupaten Lebak untuk pengelolaan limbah cair
padat dg pihak ke3 limbah cair belum ada IPAL medis Lakukan pemantauan pelaksanaan
Tindak lanjut pemantauan belum tersedia prosedur tsb
Kebijakan laboratorium memuat waktu

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pemeriksaan cyto
SOP pemantauan hasil pemeriksaan urgen

Belum ada bukti pemantauan pelaporan hasil Lakukan pemantauan pelaporan hasil yang
yang urgen atau gawat darurat urgen dan dokumentasikan
Penyampaian hasil dicatat dalam buku register

laboratorium Harus dilengkapi dengan waktu
penyerahan Harus dicatat waktu penyampaian hasil
Dokumen proses kolaboratif dalam Buat dokumen proses kolaboratif dalam

pengembangkan prosedur dan pelaporan hasil pengembangan prosedur dan pelaporan hasil
kritis belum tersedia kritis
SOP tersedia belum sempurna langkah langkah Sempurnakan langkah langkah pelaporan nilai
pelaporan nilai kritis ada untuk tiap tes kritis dan pahami oleh semua petugas
Prosedur menetapkan pelaporan dilakukan oleh

petugas pemeriksa dan hasil disampaikan
lansung kepada dokter pengirim atau dokter
penanggung jawab pasien
Prosedur menetapkan hasil dicatat lengkap
dalam RM
Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut dapat

Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut disampaikan dalam rapat dan dibuat notulen
belumtersedia saat disurvei lengkap
SK pelayanan laboratorium memuat tentang

jenis reagen yang tersedia sesuai jenis
pemeriksaan yang ada
Kebijakan pelayanan laboratorium memuat

tentang ketersediaan reagen batas buffer stok SK lengkapi lampiran dengan jumlah buffer stok
tersedia untuk setiap reagen
Tersedia SOP penyimpanan dan distribusi
reagen Reagen disimpan dalam lemari dan
kulkas
Pedoman untuk mengevaluasi reagen agar

dapat menghasilkan yang akurat tersedia tapi Lakukan evaluasi reagen sesuai pedoman Buat
belum dilaksanakan dokumentasi kasil dengan lengkap
Semua reagen yang tersedia diberi label
Kebijakan rentang nilai pemeriksaan

laboratorium sudah tersedia dan
mencantumkan nilai batas atas dan batas atas
Tersedia form laboratorium yang ada rentang

nilai
Pemeriksaan yang dilakukan laboratorium luar

mencantumkan nilai renatang
Belum ada dilakukan evaluasi rentang nilai

karena tidak ada perobahan metoda
pemeriksaan
Kebijakan dan SOP pengendalian mutu

laboratorium tersedia perlu peningkatan
pemahaman petugas
Belum ada kalibrasi alat laboratorium thn 2019 Lakukan kalibrasi alat setiap tahun dan lengkapi
2018 2017 hasil dg sertifikat dan label
Tidak ada bukti karena belum dilakukan kalibrasi Persiapkan bukti kalibrasi yi sertifikat dan label
Perbaikan dilakukan tetapi tidak ada
dokumentasi perbaikan peralatan Bukti perbaikan harus tersedia di laboratorium
Pemantauan External dilakukan rutin setiap 3

bulan untuk slide TB dan hasil sudah tersedia
Sempurnakan SOP rujukan specimen dan pasien

SOP rujukan pemeriksan laboratorium sudah bila tidak ada pemeriksaan dilaboratorium
tersedia belum lengkap Pelaksanaan belum ada puskesmas
PMI bukti dokumentasi PME tersedia thn
2019 triw 1 dan 2
Rencana program keselamatan laboratorium
tersedia perlu peningkatan pemahaman petugas
Belum tersedia program keselamatan Siapkan program keselamatan puskesmas
puskesmas dilaboratorium saat survei bersama tim K3 puskesmas
Belum ada pelaporan yang ditemukan saat lakukan pelaporan minimal sekali setahun dan
survei jika terjadi insiden keselamatan
Kebijakan dan SOP penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya dan perlu
peningkatan pemahaman petugas
Identifikasi resiko keselamatan dilaboratorium Lakukan identifikasi resiko keselamatan analisa

belumtersedia dengan lengkap dan belum dan tindak lanjut dibuat untuk meminimalkan
dipahami petugas resiko
Orientasi untuk prosedur dan paraktek

keselamatan dilakukan untuk kebakaran ada
dokumentasi
Tidak ada penambahan alat yang baru di Kalau ada alat baru yang diterima puskesmas
puskesmas tahun 2019 tidak ada dokumentasi harus dilakukan pelatihan terhadap itu dan buat
pelatihan alat baru dokumentasi
Tersedia SOP penilaian pengendalian

penyediaan dan penggunaan obat dan SK
pelayanan obat
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK ka puskesmas yang bertanggung jawab
pengelolaan obat tenaga Apoteker
SOP penyediaan obat menjamin ketersediaan

obat minimal kebijakan pelayanan obat sudah
tersedia
Tersedia Pelayanan obat untuk pelayanan

gawat darurat 24 jam dan ruangan Poned yang Lakukan pelatihan atau on job training utk
dilakukan oleh petugas ruangan tersebut petugas yang akan melakukan pelayanan obat
Belum dilakukan pelatihan atau onjob training diruang UGD dan Poned
Formularium puskesmas sudah tersedia perlu

dibuatkan SK ka Puskesmas untuk Buat SK Ka Puskesmas untuk memberlakukan
pemberlakuan formularium
Dilakukan evaluasi ketersediaan obat banding
formularium dg hasil 80
evaluasi kesesuaian resep dg formularium Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

belum dilakukan formularium
SK ketentuan petugas yang memberikan resep
SK ketentuan petugas yang menyediakan obat

dengan persyaratan yang jelas Petugas 5 org 1
Apoteker dan 1 asisten Apoteker 1 SKM 2 Lakukan pelatihan atau on job training untuk
Bidan yang belum dilatih petugas yang belum memenuhi persyaratan
Petugas yang belum memenuhi persyaratan

dalam penyediaan obat belum mendapatkan Lakukan pelatihan atau on job training untuk
pelatihan atau on job training petugas yang belum memenuhi persyaratan
SOP peresepan pemesanan dan pengelolaan
obat tersedia
SOP penyiapan obat memuat dilakukan

pengecekan kadaluarsa obat kebijakan
pelayanan obat
Pengawasan obat oleh Dinkes kabupaten

Dilakukan tidak terjadwal dokumentasi Untuk pengawasan agar Dinkes buat jadwal dan
pengawasan tidak ditemukan saat survei dokumentasikan hasil pengawasan
Tersedia SOP penulisan resep Psikotropika dan

Narkotika dan kebijakan dapat dilakukan oleh
dokter dan drg
Tersedia kebijakan dan SOP penggunaan obat

yang dibawa pasien
Jika tersedia obat Psikotropika dan narkotika

Tidak tersedia obat Psikotropika dan Narkotika harus disediakan almari 2 pintu dan 2 kunci dan
dan belum tersedia alamari khusus kunci disimpan oleh 2 orang
Penyimpanan obat tersedia gudang belum

memenuhi persyaratan tidak ada AC kulkas
ukuran masih kurang dan fallet tersedia dan Gudang obat harus memenuhi persyaratan dan
pengamanan kurang terjaga keamanan dari kehilangan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai persyaratan

sudah dilakukan ada rak penympanan fallet
kulkas Obat disusun dengan teratur
Pemberian obat kepada pasien sudah memakai
label mencakup nama cara pakai Label
tersedia biru dan putih
Lakukan PIO untuk seluruh pasien setiap dan

Pemberian informasi obat dilakukan dan dicatat buat buku catatan pemberian informasi obat
di resep pasien dan tandatangani oleh pasien sebagai bukti
Petugas memberikan penjelasan efek samping Pemberian penjelasan efek samping obat agar
obat dan tercatat di resep pasien tsb dicatat dalam buku PIO
Petugas memberikan penjelasan tentang

penyimpanan obat dirumah dan dicatat dalam
buku catatan
SOP penanganan obat kadaluarsa sudah
tersedia
Obat kadaluarsa disisihkan dan dihancurkan

sendiri oleh petugas farmasi dengan cara
membuka obat dari kemasan dan dihancurkan Agar petugas farmasi mencari aturan untuk
kemudian dicampur air dan dibuang kesaluran penghancuran obat kadaluarsa
Tersedia SOP pelaporan efek samping obat
RM yang ditelusur tidak ditemukan penulisan

efek samping obat karena tidak ada psien yg
alergi obat
Tersedia SOP mencatat memantau melaporkan

jika terjadi efek samping obat dan KTD
Belum ada dokumentasi kejadian efek samping
obat Belum pernah terjadi
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC tersedia
Terjadi kesalahan pemberian obat kepada

pasien Pelaporan untuk tim mutu belum Buat laporan setiap terjadi kesalahan pemberian
tersedia obat ke tim mutu
Penanggung jawab pelaporan terhadap

SK penetapan petugas yang bertanggung jawab kesalahan pemberian obat dan KNC harusnya
dalam pelaporan dokter Apoteker
Belum ada pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC untuk memperbaiki proses Gunakan pelaporan kesalahan pemberian obat
pengelolaan obat dan KNC untuk perbaikan pengelolaan obat
SK penetapan obat emergensi di unit layanan
yang dibutuhkan tersedia dan lampiran
disempurnakan
SOP penyediaan penyimpanan monitoring dan

penggantian obat emergensi tersedia agar
dipahami
Obat dimonitoring seminggu sekali oleh

apoteker dan penggantian obat emergensi
sesuai dengan laporan penggunaan
Tidak tersedia pelayanan radiologi



SK ka Puskesmas tentang kode klasifikasi Buat SK standarisasi kode klasifikasi diagnosa

diagnosa dan terminologi belum lengkap dengan lengkap
Standarisasi kode klasifikasi yang tersedia

dipuskesmas meliputi penyakit penyakit yang Lengkapi klasifikasi penyakit sebanyak 144
dapat dilayani puskesmas belum lengkap diagnosa
SK pembakuan singkatan yang berstandart

Nasional atau lokal belum tersedia tetapi Buat SK pembakuan singkatan yang berlaku di
lampiran ada puskesmas sesuai standar nasional
Kebijakan dan SOP pengelolaan rekam medis Lengkapi kebijakan dan SOP akses terhadap
yang berisi ketentuan akses terhadap RM belum rekam medis Petugas tingkatkan
lengkap Petugas belum paham pengetahuannya
Penetapan petugas yang dapat mengakses Lengkapi petugas yang dapat mengakses rekam
rekam medis belum lengkap medis
Belum ada dokumentasi sosialisasi akses lakukan sosialisasi akses petugas terhadap RM
petugas terhadap RM sesuai kebijakan
Kebijakan tentang kerahasiaan RM harus Sempurnakan Kebijakan tentang kerahasiaan

mempertimbangkan akses terhadap RM belum RM harus mempertimbangkan akses terhadap
sempurna RM harus tersimpan dan dijaga RM Ruangan RM harus aman dari yang tidak
kerahasiaannya belum dipahami berkepentingan
Setiap pasien mempunyai rekam medis dengan

metoda identifikasi yang baku
Kebijakan Rekam Medis dengan Sistem Sempurnakan kebijakan Rekam Medis dengan
pengkodean RM guna penyimpanan dan pengkodean akan memudahkan penyimpanan
memudahkan penemuan kembali RM belum dan dipahami oleh semua petugas yang terlibat
sempurna dan pemahaman petuagas di Rekam Medis
Tersedia kebijakan dan SOP penyimpanan RM lengkapi kebijakan dan SOP penyimpanan RM
dg kejelasan masa retensi belum lengkap dg kejelasan masa retensi sesuai aturan
Kebijakan pengelolaan rekam medis harus

Kebijakan pengelolaan rekam medis belum memuat ketentuan isi rekam medis untuk
sempurna Rawat jalan Rawat Inap dan Gawat Darurat
Penilaian kelengkapan pengisian RM dan Lakukan penilaian setiap hari untuk semua RM
tindaklanjuti hasil belum terlaksana untuk dan RM harus kembali dalam waktu satu kali 24
semua RM oleh petugas RM jam dari unit layanan
SK dan SOP menjaga kerahasian rekam medis Sempurnakan SK dan SOP menjaga kerahasian
belum sempurna rekam medis
Tersedia SOP pemantauan fisik puskesmas Buat jadwal yang lengkap untuk pemantauan
jadwal pemantauan tersedia belum lengkap fisik lingkungan Dokumentasikan hasil
Bukti belum lengkap tersedia pemantauan
Jadwal pemantauan tersedia belum lengkap Buat jadwal lengkap untuk sistem utilitas Hasil
hasil pemantauanbelum lengkap Pemeriksan pantauan didokumentasikan lengkap Pahami
kimia air sudah dilakukan semua tugas
SOP jika terjadi kebakaran tersedia Tersedia

APAR dengan jumlah 3 tabung Sosialisasi Buat dokumentasi lengkap sosialisasi penggunaa
penggunaan APAR sudah dilakukan untuk APAR Lakukan pemantauan APAR setiap bulan
semua petugas Buat kartu kendali pemantauan APAR
Tersedia SK dan SOP pemantauan pemeliharan

perbaikan sarana dan peralatan belum Sempurnakan SOP inspeksi pemantauan
sempurna pemeliharaan dan perbaikan Pahami SOP
Jadwal pemeliharaan belum tersedia lengkap
Pelaksanan inspeksi pemantauan pemeliharan Laksanakan sesuai prosedur inspeksi
dan perbaikan belum ada bukti saat survei pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
Dokumentasi pelaksanaan hasil dan tindak Lakukan koordinasi dengan petugas pengelola
lanjut belum tersedia barang puskesmas
Kebijakan dan SOP inventarisasi pengelolaan

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya tersedia belum sempurna dan belum Sempurnakan SOP dan pahami SOP dan lakukan
dipahami petugas sesuai SOP
Tersedia kebijakan dan SOP pengedalian dan

pembuangan limbah berbahaya Dokumentasi Pahami SOP yang dibuat dan lakukan sesuai SOP
MOU dg pihak ke3 tersedia Buat monitoring
Pada saat survei belum ada bukti pemantauan lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan
pelaksanaaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya yang ada
penanganan bahan berbahaya dipuskesmas buat dokumentasi
Pada saat survei belum ada bukti pemantauan lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan
pelaksanaaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya buat
penanganan limbah berbahaya dokumentasi
Lengkapi rencana program keamanan

lingkungan fisik puskesmas meliputi
keselamatan dan keamanan bahan berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan fisik management emergensi pengamanan
tersedia belum lengkap kebakaran peralatan medis sistem utilitas
SK penetapan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
menjamin lingkungan fisik aman adalah tenaga
sanitarian Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Buat rencana program keamanan lingkungan
belum pencakup perencanaan pelaksanaan fisik mencakup perencanaan pelaksanaan
pendidikan pelatihan petugas pemantauan dan pendidikan dan pelatihan petugas pemantauan
evaluasi dengan lengkap dan evaluasi dengan lengkap
Belum tersedia hasil monitoring evaluasi dan Buat dokumentasi hasil monitoring dengan
tindaklanjut pelaksanan program belum lengkap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
ditetapkan program keamanan lingkungan
SK dan SOP pemisahan alat yang bersih alat
yang kotor alat yang memerlukan sterilisasi dan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut Lengkapi dan sempurnakan SK dan SOP
dan peralatan yang membutuhkan persyaratan pemisahan peralatan puskesmas dan pahami
belum lengkap tugas masing masing
Sempurnakan SOP Sterilisasi sesuai dengan

peralatan yang digunakan di puskesmas
Sosialisasikan SOP ke semua petugas pelayanan
Tersedia SOP Sterilisasi alat belum sempurna buat dokumentasi
Pemantauan pelaksanan sterilisasi dilakukan Lakukan pemantauan dan Lengkapi hasil
belum ada hasil pemantauan pemantauan sterilisasi
Buat SOP penanganan bantuan peralatan

Belum tersedia SOP penanganan bantuan dengan persyaratan khusus antara lain
peralatan yang memenuhi persyaratan untuk persyaratan fisik teknis maupun petugas yang
penerimaan alat tsb terkait operasional alat
Pada saat survei daftar inventarisasi peralatan Lengkapi daftar inventaris peralatan klinis setiap
klinis setiap unit layanan dengan penanggung unit dengan penanggung jawab dan kondisi
jawab setiap unit belum lengkap peralatan
SK kapuskesmas untuk penanggung jawab Tetapkan petugas yang bertanggung jawab

pengelolaan peralatan dan kalibrasi adalah sdr pengelolaan peralatan dan kalibrasi sesuai tugas
Suparjo CS tidak sesuai dengan tugas dan dan tanggung jawab Tetapkan tenaga
tanggung jawab Sanitarian puskesmas
Sempurnakan SOP kontrol testing dan

Tersedia SOP kontrol testing dan perawatan perawatan peralatan sesuai kondisi alat
secara rutin peralatan klinis belum sempurna Pahami SOP
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi Dokumentasikan bukti pelaksanaan perawatan
belum tersedia dan uji fungsi peralatan dengan lengkap
SK dan SOP penggantian dan perbaikan Sempurnakan SK dan SOP penggantian dan
peralatan rusak belum sempurna perbaikan peralatan rusak
Tersedia pola ketenagan dan persyaratan Dokumentasikan dengan lengkap hasil

kompetensi analisa kebutuhan tenaga dengan perhitungan kebutuhan tenaga dengan
dokumentasi belum lengkap persyaratan kompetensi dan kualifikasi
SOP penilaian kualifikasi dan penetapan

Ada SOP penilaian kualifikasi dan penetapan kewenangan klinis dilengkapi dengan
kewenangan klinis belum lengkap melibatkan tim kredensial
Tersedia SOP kredensial dan bukti pelaksanaan Lengkapi bukti kredensial untuk semua petugas
ijazah sertifikat pelatihan belum lengkap semua profesional dan buat dokumentasi ijazah SIP
petugas klinis STR sertifikat pelatihan yg masih berlaku
Rencana pengembangan dan peningkatan
kompetensi staf klinis tersedia belum lengkap Buat rencna peningkatan kompetensi dengan
Bukti pelaksanaan diklat 3 orang tahun 2019 lengkap sesuai hasil perhitungan kebutuhan
belum lengkap Setiap selesai diklat buat dokumentasi lengkap
Tersedia SOP penilaian kinerja tenaga klinis

Instrumen penilaian belum ada dan hasil Buat instrumen penilaian kinerja Buat
penilaian belum tersedia dokumentasi lengkap penilaian kinerja petugas
Evaluasi kinerja petugas layanan klinis belum Lakukan analisa dan tindaklanjuti hasil evaluasi
dilakukan Tidak ada hasil analisis kinerja
Bukti2 keterlibatan tenaga klinis dalam Lengkapi dokumentasi keterlibatan tenaga klinis
peningkatan mutu layanan klinis belum lengkap dalam peningkatan mutu dan keselamatan
disetiap kegiatan pasien
Informasi Peluang pendidikan dan pelatihan

didapatkan dari papan informasi lansung dari
Kapus waktu apel pagi dan juga dari WA grup
puskesmas
Ada dukungan dari pimpinan berupa izin surat

tugas dan biaya perjalanan tetapi belum ada
dokumen bukti lengkap
Dilakukan evaluasi penerapan hasil pendidikan

dan pelatihan berupa sosialisasi Tetapi belum
ada dokumentasi lengkap pelaksanan kegiatan Buat bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
tersebut dengan lengkap
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan yang diikuti petugas kesehatan
tersedia untuk 2019
Uraian tugas tenaga layanan klinis sudah

tersedia tetapi masih ada yang belum tanda
tangani uraian tugas
Tersedia SK pemberian kewenangan dalan Sempurnakan SK dengan memperhatikan

pelayanan klinis akan tetapi belum memenuhi persyaratan pemberian kewenangan harus
persyaratan untuk diberi kewenagan karena dilakukan pelatihan bagi petugas yang tidak
belum dilakukan pelatihan memenuhi persyaratan
Penilaian oleh tim kredensial dokumen bukti Lengkapi dokumentasi hasil penilaian tim
pelaksanaan belum lengkap kredensial
Lakukan evaluasi uraian tugas dan Tindaklanjuti

hasil evaluasi uraian tugas petugas layanan klinis
Evaluasi uraian tugas belum dilakukan Buat dokumentasi
CITOREK
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
SK penetapan jenis jenis pelayanan

Ditetapkan jenis-jenis laboratorium lampiran belum
pemeriksaan laboratorium yang tersedia SOP tersedia brosur
KRITERIA 8.1.1. 1 dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium belum ada
Tersedia jenis dan jumlah Ada pola ketenagaan persyaratan

petugas kesehatan yang kompetensi memenuhi syarat
kompeten sesuai kebutuhan dan petugas 1 or D3 Analis NS dan 1
2 jam buka pelayanan org perawat sebagai pembantu
Petugas D3 Analis NS baru tugas 1

Pemeriksaan laboratorium bulan pengalaman kerja 2 thn
dilakukan oleh analis/petugas belum mengikuti pelatihan yang
3 yang terlatih dan berpengalaman terkait pemeriksaan
Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh Interpretasi hasil oleh dokter
petugas yang terlatih dan pengirim belum mengikuti
4 berpengalaman pelatihan
Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SOP permintaan

untuk permintaan pemeriksaan, pemeriksaan penerimaan
penerimaan spesimen, specimen pengambilan dan
pengambilan dan penyimpan penyimpanan specimen belum
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen sempurna
Tersedia SOP pemeriksaan sesuai

Tersedia prosedur pemeriksaan jenis jenis pelayanan yang ada
2 laboratorium dilaboratorium
Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan SOP
3 prosedur tersebut belum dilakukan
Dilakukan evaluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan Evaluasi ketepatan penyerahan
4 hasil pemeriksaan laboratorium hasil belum dilakukan
Tersedia kebijakan dan prosedur Pelayanan diluar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja dilakukan oleh petugas
(pada Puskesmas rawat inap laboratorium dengan sistem on
atau pada Puskesmas yang calling pemanggilan lewat telpon
menyediakan pelayanan di luar dan petugas datang dalam waktu
5 jam kerja) kurang 30 menit
Ada kebijakan dan prosedur Tersedia SOP pemeriksaan

untuk pemeriksaan yang berisiko laboratorium resiko tinggi masih
tinggi (misalnya spesimen perlu peningkatan pemahaman
6 sputum, darah dan lainnya) petugas
Tersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat Tersedia SK dan SOP Kesehatan
pelindung diri bagi petugas dan keselamatan kerja tersedia
7 laboratorium APD
Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri
dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan SOP penggunaan APD Pemantauan
8 kerja penggunaan APD belum dilakukan
Tersedia prosedur pengelolaan Tersedia SOP pengelolaan bahan

bahan berbahaya dan beracun, berbahaya dan beracun serta SOP
dan limbah medis hasil limbah medis laboratorium belum
9 pemeriksaan laboratorium sempurna
SOP pengelolaan reagen sudah

Tersedia prosedur pengelolaan tersedia dan perlu peningkatan
10 reagen di laboratorium pemahaman petugas
11 1Dilakukan pemantauan dan Tersedia SOP pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap medis Limbah padat dg pihak ke3
pengelolaan limbah medis limbah cair belum ada IPAL
apakah sesuai dengan prosedur Tindak lanjut pemantauan belum
tersedia
Pimpinan Puskesmas Kebijakan laboratorium memuat

menetapkan waktu yang waktu penyampaian hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
KRITERIA 8.1.3. 1 pemeriksaan. pemeriksaan cyto
Ketepatan waktu melaporkan SOP pemantauan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan yang urgen Belum ada bukti
urgen/gawat darurat diukur. pemantauan pelaporan hasil yang
urgen atau gawat darurat
Penyampaian hasil dicatat dalam

Hasil laboratorium dilaporkan buku register laboratorium Harus
dalam kerangka waktu guna dilengkapi dengan waktu
3 memenuhi kebutuhan pasien penyerahan
Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan Dokumen proses kolaboratif dalam
prosedur untuk pelaporan hasil pengembangkan prosedur dan
yang kritis dan pemeriksaan pelaporan hasil kritis belum
KRITERIA 8.1.4. 1 diagnostik tersedia
Prosedur tersebut menetapkan SOP tersedia belum sempurna

nilai ambang kritis untuk setiap langkah langkah pelaporan nilai
2 tes kritis ada untuk tiap tes
Prosedur menetapkan pelaporan

Prosedur tersebut menetapkan dilakukan oleh petugas pemeriksa
oleh siapa dan kepada siapa hasil dan hasil disampaikan lansung
yang kritis dari pemeriksaan kepada dokter pengirim atau
3 diagnostik harus dilaporkan dokter penanggung jawab pasien
Prosedur tersebut menetapkan

apa yang dicatat di dalam rekam Prosedur menetapkan hasil dicatat
4 medis pasien lengkap dalam RM
Bukti hasil monitoring dan tindak
lanjut belumtersedia saat disurvei
Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
SK pelayanan laboratorium
Ditetapkan reagensia esensial memuat tentang jenis reagen yang
dan bahan lain yang harus tersedia sesuai jenis pemeriksaan
KRITERIA 8.1.5. 1 tersedia yang ada
Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses Kebijakan pelayanan laboratorium
untuk menyatakan jika reagen memuat tentang ketersediaan
2 tidak tersedia reagen batas buffer stok tersedia
Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi Tersedia SOP penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi yang distribusi reagen Reagen disimpan
3 ada pada kemasan dalam lemari dan kulkas
Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk Pedoman untuk mengevaluasi
mengevaluasi semua reagensia reagen agar dapat menghasilkan
agar memberikan hasil yang yang akurat tersedia tapi belum
4 akurat dan presisi dilaksanakan
Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan Semua reagen yang tersedia diberi
5 akurat label
Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan rentang nilai

nilai/rentang nilai rujukan untuk pemeriksaan laboratorium sudah
setiap pemeriksaan yang tersedia dan mencantumkan nilai
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan batas atas dan batas atas
Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan Tersedia form laboratorium yang
2 dilaporkan ada rentang nilai
Pemeriksaan yang dilakukan oleh Pemeriksaan yang dilakukan

laboratorium luar harus laboratorium luar mencantumkan
3 mencantumkan rentang nilai nilai renatang
Belum ada dilakukan evaluasi

Rentang nilai dievaluasi dan rentang nilai karena tidak ada
4 direvisi berkala seperlunya perobahan metoda pemeriksaan
Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SOP pengendalian

pengendalian mutu pelayanan mutu laboratorium tersedia perlu
KRITERIA 8.1.7. 1 laboratorium peningkatan pemahaman petugas
Belum ada kalibrasi alat
Dilakukan kalibrasi atau validasi laboratorium thn 2019 2018 2017
instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Tidak ada bukti karena belum
dilakukan kalibrasi
Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau
3 validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan Perbaikan dilakukan tetapi tidak

penyimpangan dilakukan ada dokumentasi perbaikan
4 tindakan perbaikan peralatan
Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan Pemantauan External dilakukan
laboratorium oleh pihak yang rutin setiap 3 bulan untuk slide TB
5 kompeten dan hasil sudah tersedia
Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa SOP rujukan pemeriksan
pelayanan tersebut diberikan laboratorium sudah tersedia belum
6 sesuai dengan kebutuhan pasien lengkap Pelaksanaan belum ada
bukti dokumentasi
Terdapat program
dilakukannya pemantapan mutu
keselamatan/keamanan PMI bukti dokumentasi PME
7 laboratorium
internal dan eksternal
yang mengatur tersedia thn 2019 triw 1 dan 2
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di Rencana program keselamatan
area lain yang mendapat laboratorium tersedia perlu
KRITERIA 8.1.8. 1 pelayanan laboratorium. peningkatan pemahaman petugas
Petugas laboratorium
Program ini adalah
melaporkan bagian dari
kegiatan Belum tersedia program
program
pelaksanaan program di
keselamatan keselamatan puskesmas
2 Puskesmas
keselamatan kepada pengelola dilaboratorium saat survei
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi Belum ada pelaporan yang
3 insiden keselamatan ditemukan saat survei
Kebijakan dan SOP penanganan

Terdapat kebijakan dan prosedur dan pembuangan bahan
tertulis tentang penanganan dan berbahaya dan perlu peningkatan
4 pembuangan bahan berbahaya pemahaman petugas
Identifikasi resiko keselamatan
Dilakukan identifikasi, analisis dilaboratorium belumtersedia
dan tindak lanjut risiko dengan lengkap dan belum
5 keselamatan di laboratorium dipahami petugas
Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan Orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan paraktek keselamatan dilakukan
6 kerja untuk kebakaran ada dokumentasi
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk Tidak ada penambahan alat yang
prosedur baru dan penggunaan baru di puskesmas tahun 2019
bahan berbahaya yang baru, tidak ada dokumentasi pelatihan
7 maupun peralatan yang baru. alat baru
Terdapat metode yang Tersedia SOP penilaian

digunakan untuk menilai dan pengendalian penyediaan dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat dan SK
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat pelayanan obat
Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan Tersedia SOP penyediaan dan
2 obat penggunaan obat
SK ka puskesmas yang bertanggung

Ada kejelasan siapa yang jawab pengelolaan obat tenaga
3 bertanggung jawab Apoteker
SOP penyediaan obat menjamin

Ada kebijakan dan prosedur ketersediaan obat minimal
yang menjamin ketersediaan kebijakan pelayanan obat sudah
4 obat-obat yang seharusnya ada tersedia
Tersedia Pelayanan obat untuk

Tersedia pelayanan obat-obatan pelayanan gawat darurat 24 jam
selama tujuh hari dalam dan ruangan Poned yang
seminggu dan 24 jam pada dilakukan oleh petugas ruangan
Puskesmas yang memberikan tersebut Belum dilakukan
5 pelayanan gawat darurat pelatihan atau onjob training
Formularium puskesmas sudah

Tersedia daftar formularium tersedia perlu dibuatkan SK ka
6 obat Puskesmas Puskesmas untuk pemberlakuan
Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat Dilakukan evaluasi ketersediaan
dibandingkan dengan obat banding formularium dg hasil
7 formularium 80
lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian resep dg
8 dengan formularium. formularium belum dilakukan
Terdapat ketentuan petugas SK ketentuan petugas yang

KRITERIA 8.2.2. 1 yang berhak memberikan resep memberikan resep
SK ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas Petugas 5
Terdapat ketentuan petugas org 1 Apoteker dan 1 asisten
yang menyediakan obat dengan Apoteker 1 SKM 2 Bidan yang
2 persyaratan yang jelas belum dilatih
Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam Petugas yang belum memenuhi
penyediaan obat tidak dapat persyaratan dalam penyediaan
dipenuhi, petugas tersebut obat belum mendapatkan pelatihan
3 mendapat pelatihan khusus atau on job training
Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan SOP peresepan pemesanan dan
4 pengelolaan obat pengelolaan obat tersedia
Terdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya SOP penyiapan obat memuat
pemberian obat yang dilakukan pengecekan kadaluarsa
5 kedaluwarsa kepada pasien obat kebijakan pelayanan obat
Pengawasan obat oleh Dinkes

Dilakukan pengawasan terhadap kabupaten Dilakukan tidak
penggunaan dan pengelolaan terjadwal dokumentasi
obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan tidak ditemukan saat
6 Kabupaten/Kota secara teratur survei
Terdapat ketentuan siapa yang Tersedia SOP penulisan resep

berhak menuliskan resep untuk Psikotropika dan Narkotika dan
obat-obat tertentu (misal kebijakan dapat dilakukan oleh
7 psikotropika dan narkotika) dokter dan drg
Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien Tersedia kebijakan dan SOP
rawat inap, yang dibawa sendiri penggunaan obat yang dibawa
8 oleh pasien/ keluarga pasien pasien
Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya Tidak tersedia obat Psikotropika
diawasi dan dikendalikan secara dan Narkotika dan belum tersedia
9 ketat alamari khusus
Penyimpanan obat tersedia gudang

belum memenuhi persyaratan
tidak ada AC kulkas ukuran masih
Terdapat persyaratan kurang dan fallet tersedia dan
KRITERIA 8.2.3. 1 penyimpanan obat pengamanan kurang
Penyimpanan dilakukan sesuai

persyaratan sudah dilakukan ada
Penyimpanan dilakukan sesuai rak penympanan fallet kulkas
2 dengan persyaratan Obat disusun dengan teratur
Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang Pemberian obat kepada pasien
jelas (mencakup nama, dosis, sudah memakai label mencakup
cara pemakaian obat dan nama cara pakai Label tersedia
3 frekuensi penggunaannya) biru dan putih
Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang Pemberian informasi obat
dapat dimengerti oleh dilakukan dan dicatat di resep
4 pasien/keluarga pasien pasien
Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi Petugas memberikan penjelasan
efek samping obat atau efek efek samping obat dan tercatat di
5 yang tidak diharapkan resep pasien tsb
Petugas memberikan penjelasan

Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat
tentang penyimpanan obat di dirumah dan dicatat dalam buku
6 rumah catatan
Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang SOP penanganan obat kadaluarsa
7 kedaluwarsa/rusak sudah tersedia
Obat kadaluarsa disisihkan dan
dihancurkan sendiri oleh petugas
farmasi dengan cara membuka
obat dari kemasan dan dihancurkan
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola kemudian dicampur air dan
8 sesuai kebijakan dan prosedur. dibuang kesaluran
Tersedia prosedur pelaporan Tersedia SOP pelaporan efek
KRITERIA 8.2.4. 1 efek samping obat samping obat
RM yang ditelusur tidak ditemukan

Efek samping obat penulisan efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam karena tidak ada psien yg alergi
2 medis obat
Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan Tersedia SOP mencatat memantau
KTD, termasuk kesalahan melaporkan jika terjadi efek
3 pemberian obat samping obat dan KTD
Kejadian efek samping obat dan Belum ada dokumentasi kejadian

KTD ditindaklanjuti dan efek samping obat Belum pernah
4 didokumentasikan terjadi
Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan SOP identifikasi dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan pemberian obat dan
KRITERIA 8.2.5. 1 pemberian obat dan KNC KNC tersedia
Kesalahan pemberian obat dan Terjadi kesalahan pemberian obat

KNC dilaporkan tepat waktu kepada pasien Pelaporan untuk
2 menggunakan prosedur baku tim mutu belum tersedia
Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab SK penetapan petugas yang
mengambil tindakan untuk bertanggung jawab dalam
3 pelaporan diidentifikasi pelaporan dokter
Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC Belum ada pelaporan kesalahan
digunakan untuk memperbaiki pemberian obat dan KNC untuk
proses pengelolaan dan memperbaiki proses pengelolaan
4 pelayanan obat. obat
Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses SK penetapan obat emergensi di
segera untuk memenuhi unit layanan yang dibutuhkan
kebutuhan yang bersifat tersedia dan lampiran
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi disempurnakan
Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi SOP penyediaan penyimpanan
disimpan, dijaga dan dilindungi monitoring dan penggantian obat
2 dari kehilangan atau pencurian emergensi tersedia agar dipahami
Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu Obat dimonitoring seminggu sekali
sesuai kebijakan Puskesmas oleh apoteker dan penggantian
setelah digunakan atau bila obat emergensi sesuai dengan
3 kedaluwarsa atau rusak laporan penggunaan
Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
KRITERIA 8.3.1. 1 yang berlaku. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
2 memenuhi kebutuhan pasien. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
KRITERIA 8.3.2. 1 luar unit kerja Tidak tersedia pelayanan radiologi
Program keamanan merupakan

bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
2 bila ada kejadian Tidak tersedia pelayanan radiologi
Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
5 yang sejenis) Tidak tersedia pelayanan radiologi
Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
7 dan bahan berbahaya Tidak tersedia pelayanan radiologi
Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan
KRITERIA 8.3.3. 1 diagnostik Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tersedia petugas yang kompeten

dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
2 radiodiagnostik Tidak tersedia pelayanan radiologi
Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
3 pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
4 pemeriksaan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Tersedia staf dalam jumlah yang

adekuat untuk memenuhi
5 kebutuhan pasien Tidak tersedia pelayanan radiologi
Kepala Puskesmas menetapkan

tentang harapan waktu
KRITERIA 8.3.4. 1 pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor,
2 dan ditindak lanjuti Tidak tersedia pelayanan radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangka
waktu untuk memenuhi
3 kebutuhan pasien Tidak tersedia pelayanan radiologi
Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
KRITERIA 8.3.5. 1 dilaksanakan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Program termasuk inventarisasi
2 peralatan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Program termasuk inspeksi dan
3 testing peralatan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Program termasuk kalibrasi dan
4 perawatan peralatan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Program termasuk monitoring
5 dan tindak lanjut Tidak tersedia pelayanan radiologi
Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
6 dan kalibrasi peralatan Tidak tersedia pelayanan radiologi
X-ray film, reagensia dan semua

KRITERIA 8.3.6. 1 perbekalan penting ditetapkan Tidak tersedia pelayanan radiologi
X-ray film, reagensia dan

2 perbekalan penting lain tersedia Tidak tersedia pelayanan radiologi
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan
3 pedoman Tidak tersedia pelayanan radiologi
Semua perbekalan dievaluasi

secara periodik untuk akurasi
4 dan hasilnya. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Semua perbekalan diberi label

5 secara lengkap dan akurat Tidak tersedia pelayanan radiologi
Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yang
KRITERIA 8.3.7. 1 kompeten Tidak tersedia pelayanan radiologi
Pelayanan radiologi dilaksanakan

2 oleh petugas yang kompeten. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
prosedur, ditetapkan dan
3 dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

radiologi melakukan
pengawasan administrasi
4 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
6 disediakan Tidak tersedia pelayanan radiologi
Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiodiagnostik, dan
KRITERIA 8.3.8. 1 dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

2 validasi metode tes. Tidak tersedia pelayanan radiologi

pengawasan harian hasil
3 pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

perbaikan cepat bila ditemukan
4 kekurangan. Tidak tersedia pelayanan radiologi

pendokumentasian hasil dan
5 langkah-langkah perbaikan. Tidak tersedia pelayanan radiologi
Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan SK ka Puskesmas tentang kode
terminologi lain yang konsisten klasifikasi diagnosa dan terminologi
KRITERIA 8.4.1. 1 dan sistematis belum lengkap
Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan Standarisasi kode klasifikasi yang
terminologi yang disusun oleh tersedia dipuskesmas meliputi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit penyakit yang dapat
2 penyakit) dilayani puskesmas belum lengkap
Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam SK pembakuan singkatan yang
pelayanan sesuai dengan standar berstandart Nasional atau lokal
3 nasional atau lokal belum tersedia tetapi lampiran ada
Kebijakan dan SOP pengelolaan

Ditetapkan kebijakan dan rekam medis yang berisi ketentuan
prosedur akses petugas akses terhadap RM belum lengkap
KRITERIA 8.4.2. 1 terhadap informasi medis Petugas belum paham
Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan Penetapan petugas yang dapat
dilaksanakan sesuai dengan mengakses rekam medis belum
2 tugas dan tanggung jawab lengkap
Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai Belum ada dokumentasi sosialisasi
3 dengan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap RM
Kebijakan tentang kerahasiaan RM

Hak untuk mengakses informasi harus mempertimbangkan akses
tersebut mempertimbangkan terhadap RM belum sempurna RM
tingkat kerahasiaan dan harus tersimpan dan dijaga
4 keamanan informasi kerahasiaannya belum dipahami
Puskesmas mempunyai rekam Setiap pasien mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan medis dengan metoda identifikasi
KRITERIA 8.4.3. 1 metoda identifikasi yang baku yang baku
Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi Kebijakan Rekam Medis dengan
memudahkan petugas untuk Sistem pengkodean RM guna
menemukan rekam pasien tepat penyimpanan dan memudahkan
waktu maupun untuk mencatat penemuan kembali RM belum
pelayanan yang diberikan sempurna dan pemahaman
2 kepada pasien petuagas
Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa Tersedia kebijakan dan SOP
retensi sesuai peraturan penyimpanan RM dg kejelasan
3 perundangan yang berlaku. masa retensi belum lengkap
Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas Kebijakan pengelolaan rekam
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan medis belum sempurna
Penilaian kelengkapan pengisian

Dilakukan penilaian dan tindak RM dan tindaklanjuti hasil belum
lanjut kelengkapan dan terlaksana untuk semua RM oleh
2 ketepatan isi rekam medis petugas RM
Tersedia prosedur menjaga SK dan SOP menjaga kerahasian

3 kerahasiaan rekam medis rekam medis belum sempurna
Tersedia SOP pemantauan fisik

Kondisi fisik lingkungan puskesmas jadwal pemantauan
Puskesmas dipantau secara tersedia belum lengkap Bukti
KRITERIA 8.5.1. 1 rutin. belum lengkap tersedia
Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain Jadwal pemantauan tersedia belum
yang digunakan dipantau secara lengkap hasil pemantauanbelum
periodik oleh petugas yang lengkap Pemeriksan kimia air
2 diberi tanggung jawab sudah dilakukan
SOP jika terjadi kebakaran tersedia

Tersedia APAR dengan jumlah 3
Tersedia sarana untuk tabung Sosialisasi penggunaan
menangani masalah listrik/api APAR sudah dilakukan untuk
3 apabila terjadi kebakaran semua petugas
Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia SK dan SOP pemantauan

inspeksi, pemantauan, pemeliharan perbaikan sarana dan
4 pemeliharaan dan perbaikan peralatan belum sempurna
Inspeksi, pemantauan, Jadwal pemeliharaan belum

pemeliharaan, dan perbaikan tersedia lengkap Pelaksanan
alat dilakukan sesuai dengan inspeksi pemantauan pemeliharan
prosedur dan jadwal yang dan perbaikan belum ada bukti saat
5 ditetapkan survei
Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan Dokumentasi pelaksanaan hasil
6 yang telah dilakukan. dan tindak lanjut belum tersedia
Kebijakan dan SOP inventarisasi

Ditetapkan kebijakan dan pengelolaan penyimpanan dan
prosedur inventarisasi, penggunaan bahan berbahaya
pengelolaan, penyimpanan dan tersedia belum sempurna dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya belum dipahami petugas
Tersedia kebijakan dan SOP

Ditetapkan kebijakan dan pengedalian dan pembuangan
prosedur pengendalian dan limbah berbahaya Dokumentasi
2 pembuangan limbah berbahaya MOU dg pihak ke3 tersedia
Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap Pada saat survei belum ada bukti
pelaksanaan kebijakan dan pemantauan pelaksanaaan
prosedur penanganan bahan kebijakan dan prosedur
3 berbahaya penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap Pada saat survei belum ada bukti
pelaksanaan kebijakan dan pemantauan pelaksanaaan
prosedur penanganan limbah kebijakan dan prosedur
4 berbahaya penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk Rencana program keamanan

menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik tersedia belum
KRITERIA 8.5.3. 1 aman lengkap
SK penetapan petugas yang

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
perencanaan dan pelaksanaan program menjamin lingkungan fisik
program untuk menjamin aman adalah tenaga sanitarian
2 lingkungan fisik yang aman Puskesmas
Rencana program keamanan
Program tersebut mencakup lingkungan fisik belum pencakup
perencanaan, pelaksanaan, perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan pendidikan pelatihan petugas
petugas, pemantauan, dan pemantauan dan evaluasi dengan
3 evaluasi lengkap
Belum tersedia hasil monitoring

Dilakukan monitoring, evaluasi evaluasi dan tindaklanjut
dan tindak lanjut terhadap pelaksanan program belum
4 pelaksanaan program tersebut. ditetapkan
Ditetapkan kebijakan dan

prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, SK dan SOP pemisahan alat yang
alat yang memerlukan sterilisasi, bersih alat yang kotor alat yang
alat yang membutuhkan memerlukan sterilisasi dan alat
perawatan lebih lanjut (tidak yang membutuhkan perawatan
siap pakai), serta alat-alat yang lebih lanjut dan peralatan yang
membutuhkan persyaratan membutuhkan persyaratan belum
KRITERIA 8.6.1. 1 khusus untuk peletakannya lengkap
Tersedia prosedur sterilisasi alat- Tersedia SOP Sterilisasi alat belum

2 alat yang perlu disterilkan sempurna
Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan pelaksanan sterilisasi

pelaksanaan prosedur secara dilakukan belum ada hasil
3 berkala pemantauan
Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, Belum tersedia SOP penanganan
maupun petugas yang berkaitan bantuan peralatan yang memenuhi
dengan operasionalisasi alat persyaratan untuk penerimaan alat
4 tersebut dapat dipenuhi tsb
Pada saat survei daftar

inventarisasi peralatan klinis setiap
1.????? Dilakukan inventarisasi unit layanan dengan penanggung
KRITERIA 8.6.2. 1 peralatan yang ada di Puskesmas jawab setiap unit belum lengkap
Ditetapkan Penanggung jawab SK kapuskesmas untuk penanggung
pengelola alat ukur dan jawab pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi adalah sdr Suparjo CS
sejenis secara teratur, dan ada tidak sesuai dengan tugas dan
2 buktinya tanggung jawab
Ada sistem untuk kontrol Tersedia SOP kontrol testing dan

peralatan, testing, dan perawatan secara rutin peralatan
3 perawatan secara rutin klinis belum sempurna
Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan

4 didokumentasikan uji fungsi belum tersedia
Ditetapkan kebijakan dan

prosedur penggantian dan SK dan SOP penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan peralatan rusak belum
5 tidak mengganggu pelayanan sempurna
Ada penghitungan kebutuhan Tersedia pola ketenagan dan

tenaga klinis di Puskesmas persyaratan kompetensi analisa
dengan persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga dengan
KRITERIA 8.7.1. 1 dan kualifikasi. dokumentasi belum lengkap
Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan Ada SOP penilaian kualifikasi dan
pelayanan yang sesuai dengan penetapan kewenangan klinis
2 kewenangan belum lengkap
Tersedia SOP kredensial dan bukti

pelaksanaan ijazah sertifikat
Dilakukan proses kredensial yang pelatihan belum lengkap semua
3 mencakup sertifikasi dan lisensi petugas klinis
Rencana pengembangan dan

Ada upaya untuk meningkatkan peningkatan kompetensi staf klinis
kompetensi tenaga klinis agar tersedia belum lengkap Bukti
sesuai persyaratan dan pelaksanaan diklat 3 orang tahun
4 kualifikasi 2019 belum lengkap
Dilakukan evaluasi kinerja Tersedia SOP penilaian kinerja
tenaga kesehatan yang tenaga klinis Instrumen penilaian
memberikan pelayanan klinis belum ada dan hasil penilaian
KRITERIA 8.7.2. 1 secara berkala belum tersedia
Evaluasi kinerja petugas layanan

Dilakukan analisis dan tindak klinis belum dilakukan Tidak ada
2 lanjut terhadap hasil evaluasi hasil analisis
Tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis Bukti2 keterlibatan tenaga klinis
berperan aktif dalam dalam peningkatan mutu layanan
meningkatkan mutu pelayanan klinis belum lengkap disetiap
3 klinis kegiatan
Tersedia informasi mengenai Informasi Peluang pendidikan dan

peluang pendidikan dan pelatihan didapatkan dari papan
pelatihan bagi tenaga kesehatan informasi lansung dari Kapus
yang memberikan pelayanan waktu apel pagi dan juga dari WA
KRITERIA 8.7.3. 1 klinis grup puskesmas
Ada dukungan dari manajemen Ada dukungan dari pimpinan

Puskesmas bagi tenaga berupa izin surat tugas dan biaya
kesehatan untuk memanfaatkan perjalanan tetapi belum ada
2 peluang tersebut dokumen bukti lengkap
Jika ada tenaga kesehatan yang Dilakukan evaluasi penerapan hasil

mengikuti pendidikan atau pendidikan dan pelatihan berupa
pelatihan, dilakukan evaluasi sosialisasi Tetapi belum ada
penerapan hasil pelatihan di dokumentasi lengkap pelaksanan
3 tempat kerja. kegiatan tersebut
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga diikuti petugas kesehatan tersedia
4 kesehatan. untuk 2019
Setiap tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis Uraian tugas tenaga layanan klinis
mempunyai uraian tugas dan sudah tersedia tetapi masih ada
wewenang yang yang belum tanda tangani uraian
KRITERIA 8.7.4. 1 didokumentasikan dengan jelas tugas
Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan Tersedia SK pemberian
kewenangan dalam pelayanan kewenangan dalan pelayanan klinis
klinis, ditetapkan petugas akan tetapi belum memenuhi
kesehatan dengan persyaratan persyaratan untuk diberi
tertentu untuk diberi kewenagan karena belum
2 kewenangan khusus dilakukan pelatihan
Apabila tenaga kesehatan

tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait Penilaian oleh tim kredensial
dengan kewenangan khusus dokumen bukti pelaksanaan belum
3 yang diberikan lengkap

lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi Evaluasi uraian tugas belum
4 setiap tenaga kesehatan dilakukan
Rekomendasi Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan
Rapat/Lokbul pengkajian penulisan

dan pembuatan SK dan SOP
SK dan SOP agar ditinjau ulang Melakukan pertemuan untuk mengkaji
kembali sesuai aturan untuk ulang penulisan dan pembuatan SK dan
penulisan dan pembuatan SK SOP
dan SOP Lakukan koordinasi
dg pokja Admen
Usulkan untuk ikut pelatihan Mengusulkan diadakannya pelatihan untuk Pertemuan/Rapat untuk membahas
pemeriksaan labor program petugas Laboratorium pelaksanaan pelatihan bagi petugas
laboratorium
Mengusulkan diadakannya pelatihan untuk Pertemuan/Rapat untuk membahas

petugas Laboratorium pelaksanaan pelatihan bagi petugas
laboratorium
Usulkankan ikut pelatihan

Pertemuan
Mengusulkan perbaikan SK dan SOP

prosedur permintaan, pemeriksaan,
Sempurnakan SK dan SOP dan penerimaan, pengambilan dan
pahami SOP penyimpanan spesimen
Melakukan monitoring pelaksanaan Mengisi instrumen monitoring

pemerikasaan laboratorium
Pemantauan secara berkala
dapat dilakukan oleh
penanggung jawab
laboratorium atau pj UKP
Melakukan evaluasi ketepatan waktu Mengisi instrumen evaluasi
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu pemeriksaan
laboratorium
Lakukan evaluasi ketepatan
waktu penyerahan hasil oleh Pj
UKP atau penanggung jawab
laboratorium
melakukan pertemuan untuk membahas terlaksananya pertemuan
penyususnan SK dan SOP pelayanan
laboratorium di luar jam kerja
lTetapkan dengan surat
keputusan ka puskesmas
lengkap dengan
persyaratannya
mengisi instrumen evaluasi tentang

SOP pemeriksaan yang melakukan evaluasi tentang kebijakan dan kebijakan dan prosedur
beresiko tinggi dipahami dan prosedur pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium yang
dipatuhi semua petugas beresiko tinggi beresiko tinggi
melakukan pertemuan untuk

Merevisi SK dan SOP Kesehatan dan membahas perbaikan SK dan SOP
keselamatan kerja serta monitoring kesehatan dan keselamatan kerja
SK dan SOP disempurnakan kepatuhan penggunaan APD di serta kepatuhan penggunaan APD
dan patuhi penggunaan APD laboratorium di Laboratorium
Melakukan monitoring penggunaan APD Mengisi intrumen monitoring
petugas laboratorium penggunaan APD petugas
Lakukan pemantauan laboratorium
penggunaan APD oleh
penanggung jawab
laboratorium atau oleh Pj UKP
Sempurnakan SOP pengelolaan adanya pertemuan pembahasan
bahan berbahaya dan beracun SOP serta terlaksananya koordinasi
serta SOP limbah medis merevisi SOP pengelolaan bahan dengan petugas kesehatan
Lakukan koordinasi dengan berbahaya dan beracun serta SOP limbah lingkungan
petugas kesehatan lingkungan medis serta berkoordinasi dengan petugas
atau sanitarian kesehatan lingkungan
Usulkan pembuatan IPAL ke mengusulkan pembuatan IPAL kepada Membuat surat usulan pembuatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak serta IPAL
Lebak untuk pengelolaan melakukan monitoring pemantauan
limbah cair medis Lakukan pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah
pemantauan pelaksanaan cair medis
prosedur tsb
Lakukan pemantauan Melakukan evaluasi pemantauan Monitoring evaluasi pemantauan
pelaporan hasil yang urgen pelaporan hasil yang urgen atau gawat pelaporan hasil yang urgen atau
dan dokumentasikan darurat gawat darurat
Harus dicatat waktu

penyampaian hasil
Monitoring evaluasi pencatatan

Melakukan evaluasi pencatatan register register laboratorium dengan waktu
laboratorium dengan waktu penyerahan penyerahan
Buat dokumen proses

kolaboratif dalam
pengembangan prosedur dan
pelaporan hasil kritis
Sempurnakan langkah langkah

pelaporan nilai kritis dan
pahami oleh semua petugas
Bukti hasil monitoring dan mengusulkan adanya rapat untuk Rapat pembahasan hasil monitoring
tindak lanjut dapat membahas hasil monitoring dan tindak dan dan RTL nya
disampaikan dalam rapat dan lanjut nya
dibuat notulen lengkap
mengusulkan adanya pertemuan
untuk membahas revisi perubahan
SK kepada kepa puskesmas
SK lengkapi lampiran dengan Membuat revisi SK pelayanan laboratorium

jumlah buffer stok untuk setiap dengan menambahkan lampiran jumlah
reagen buffer stok dari setiap reagen yang ada
Lakukan evaluasi reagen sesuai Menyusun perencanaan monitoring dan Melakukan monitoring dan evaluasi
pedoman Buat dokumentasi evaluasi reagensia yang sesuai dengan reagensia yang sesuai dengan
hasil dengan lengkap pedoman serta Membuat panduan pedoman serta Membuat panduan
pencatatan dan pelaporan reagen pencatatan dan pelaporan reagen
Lakukan kalibrasi alat setiap Membuat jadwal kalibrasi alat Melakukan kalibrasi alat secara
tahun dan lengkapi hasil dg berkala
sertifikat dan label
persiapan pengumpulan bukti persiapan pengumpulan bukti kalibrasi yi

kalibrasi yi sertifikat dan label sertifikat dan label
pelabelan bukti sertifikat kalibrasi

alat di laboratorium
Bukti perbaikan harus tersedia merencanakan monitoring perbaikan
di laboratorium secara berkala terhadap peralatan yang
tesedia di lab
terlaksananya monitoring perbaikan

secara berkala terhadap peralatan
yang tersedia di lab
Membuat SOP rujukan specimen dan

Sempurnakan SOP rujukan pasien bila tidak ada pemeriksaan
specimen dan pasien bila tidak dilaboratotium puskesmas
ada pemeriksaan
dilaboratorium puskesmas
melakuakan pertemuan untuk

menyiapkan program keselamatan
Siapkan program keselamatan puskesmas bersama tim K3
puskesmas bersama tim K3 menyiapak program keselamatan puskesmas
puskesmas puskesmas bersama tim K3 puskesmas
lakukan pelaporan minimal melakukan pelaporan minimal sekali melakukan pelaporan minimal
sekali setahun dan jika terjadi setahun dan jika terjadi insiden sekali setahu dan jika terjadi insiden
insiden keselamatan keselamatan keselamatan
membuat identifikasi resiko
Lakukan identifikasi resiko keselamatan,analisa dan tindak lanjut melakukan pertemuan untuk
keselamatan analisa dan untuk meminimalkan resiko melakukan identifikasi resiko
tindak lanjut dibuat untuk keselamatan,analisa dan tindak
meminimalkan resiko lanjut untuk meminimalkan resiko
membuat perencanaan pelatihan alat yg

baru diterima puskesmas
Kalau ada alat baru yang

diterima puskesmas harus
dilakukan pelatihan terhadap melakukan pelatihan alat yang baru
itu dan buat dokumentasi diterima puskesmas
Lakukan pelatihan atau on job Membuat rencana pelatihan atau on job Melakukan pelatihan atau on job
training utk petugas yang akan training untuk petugas yang melakukan training untuk petugas yang
melakukan pelayanan obat pelayanan obat diruang UGD dan Poned melakukan pelayanan obat diruang
diruang UGD dan Poned UGD dan Poned
Melakukan pertemuan untuk

Buat SK Ka Puskesmas untuk Membuat SK Ka Puskesmas untuk membuat SK Ka Puskesmas untuk
memberlakukan formularium memberlakukan formularium memberlakukan Formularium
Lakukan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan
formularium
Lakukan pelatihan atau on job

training untuk petugas yang
Lakukan pelatihan atau on job

training untuk petugas yang
Untuk pengawasan agar

Dinkes buat jadwal dan
dokumentasikan hasil
pengawasan
Jika tersedia obat Psikotropika
dan narkotika harus disediakan
almari 2 pintu dan 2 kunci dan
kunci disimpan oleh 2 orang
Gudang obat harus memenuhi

persyaratan dan terjaga
keamanan dari kehilangan
obat
Lakukan PIO untuk seluruh

pasien setiap dan buat buku
catatan pemberian informasi
obat dan tandatangani oleh
pasien sebagai bukti
Pemberian penjelasan efek

samping obat agar dicatat
dalam buku PIO
Agar petugas farmasi mencari
aturan untuk penghancuran
obat kadaluarsa
Buat laporan setiap terjadi

kesalahan pemberian obat ke
tim mutu
Penanggung jawab pelaporan

terhadap kesalahan pemberian
obat dan KNC harusnya
Apoteker
Gunakan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
untuk perbaikan pengelolaan
obat
Buat SK standarisasi kode
klasifikasi diagnosa dengan
lengkap
Lengkapi klasifikasi penyakit
sebanyak 144 diagnosa
Buat SK pembakuan singkatan

yang berlaku di puskesmas
sesuai standar nasional
Lengkapi kebijakan dan SOP

akses terhadap rekam medis
Petugas tingkatkan
pengetahuannya
Lengkapi petugas yang dapat

mengakses rekam medis
lakukan sosialisasi akses

petugas terhadap RM sesuai
kebijakan
Sempurnakan Kebijakan
tentang kerahasiaan RM harus
mempertimbangkan akses
terhadap RM Ruangan RM
harus aman dari yang tidak
berkepentingan
Sempurnakan kebijakan
Rekam Medis dengan
pengkodean akan
memudahkan penyimpanan
dan dipahami oleh semua
petugas yang terlibat di Rekam
Medis
lengkapi kebijakan dan SOP
penyimpanan RM dg kejelasan
masa retensi sesuai aturan
Kebijakan pengelolaan rekam

medis harus memuat
ketentuan isi rekam medis
untuk Rawat jalan Rawat Inap
dan Gawat Darurat
Lakukan penilaian setiap hari

untuk semua RM dan RM
harus kembali dalam waktu
satu kali 24 jam dari unit
layanan
Sempurnakan SK dan SOP

menjaga kerahasian rekam
medis
Buat jadwal yang lengkap

untuk pemantauan fisik
lingkungan Dokumentasikan
hasil pemantauan
Buat jadwal lengkap untuk

sistem utilitas Hasil pantauan
didokumentasikan lengkap
Pahami semua tugas
Buat dokumentasi lengkap

sosialisasi penggunaa APAR
Lakukan pemantauan APAR
setiap bulan Buat kartu
kendali pemantauan APAR
Sempurnakan SOP inspeksi

pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan Pahami SOP
Laksanakan sesuai prosedur

inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan
Lakukan koordinasi dengan
petugas pengelola barang
puskesmas
Sempurnakan SOP dan pahami

SOP dan lakukan sesuai SOP
Pahami SOP yang dibuat dan

lakukan sesuai SOP Buat
monitoring
lakukan pemantauan
pelaksanaan kebijakan
penanganan bahan berbahaya
yang ada dipuskesmas buat
dokumentasi
lakukan pemantauan
pelaksanaan kebijakan
penanganan limbah berbahaya
buat dokumentasi
Lengkapi rencana program

keamanan lingkungan fisik
puskesmas meliputi
keselamatan dan keamanan
bahan berbahaya
management emergensi
pengamanan kebakaran
peralatan medis sistem
utilitas
Buat rencana program
keamanan lingkungan fisik
mencakup perencanaan
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan petugas
pemantauan dan evaluasi
dengan lengkap
Buat dokumentasi hasil

monitoring dengan lengkap
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program
keamanan lingkungan
Lengkapi dan sempurnakan SK

dan SOP pemisahan peralatan
puskesmas dan pahami tugas
masing masing
Sempurnakan SOP Sterilisasi

sesuai dengan peralatan yang
digunakan di puskesmas
Sosialisasikan SOP ke semua
petugas pelayanan buat
dokumentasi
Lakukan pemantauan dan

Lengkapi hasil pemantauan
sterilisasi
Buat SOP penanganan bantuan

peralatan dengan persyaratan
khusus antara lain persyaratan
fisik teknis maupun petugas
yang terkait operasional alat
Lengkapi daftar inventaris

peralatan klinis setiap unit
dengan penanggung jawab dan
kondisi peralatan
Tetapkan petugas yang
bertanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi sesuai tugas dan
tanggung jawab Tetapkan
tenaga Sanitarian puskesmas
Sempurnakan SOP kontrol

testing dan perawatan
peralatan sesuai kondisi alat
Pahami SOP
Dokumentasikan bukti
pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi peralatan dengan
lengkap
Sempurnakan SK dan SOP

penggantian dan perbaikan
peralatan rusak
Dokumentasikan dengan
lengkap hasil perhitungan
kebutuhan tenaga dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi
SOP penilaian kualifikasi dan

penetapan kewenangan klinis
dilengkapi dengan melibatkan
tim kredensial
Lengkapi bukti kredensial

untuk semua petugas
profesional dan buat
dokumentasi ijazah SIP STR
sertifikat pelatihan yg masih
berlaku
Buat rencna peningkatan

kompetensi dengan lengkap
sesuai hasil perhitungan
kebutuhan Setiap selesai
diklat buat dokumentasi
lengkap
Buat instrumen penilaian
kinerja Buat dokumentasi
lengkap penilaian kinerja
petugas
Lakukan analisa dan

tindaklanjuti hasil evaluasi
kinerja
Lengkapi dokumentasi
keterlibatan tenaga klinis
dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Buat bukti evaluasi penerapan

hasil pelatihan dengan lengkap
Sempurnakan SK dengan
memperhatikan persyaratan
pemberian kewenangan
harus dilakukan pelatihan bagi
petugas yang tidak memenuhi
persyaratan
Lengkapi dokumentasi hasil

penilaian tim kredensial
Lakukan evaluasi uraian tugas

dan Tindaklanjuti hasil evaluasi
uraian tugas petugas layanan
klinis Buat dokumentasi
Waktu Penanggung
Indikator Pencapaian Keterangan
Pelaksanaan jawab
1. Terlaksananya rapat/lokbul. 2 Nov-22 PJ ADMEN
adanya dokumen SK dan SOP
Terlaksananya pelatihan bagi petugas Desember 2022 PJ UKP

laboratorium
Terlaksananya pelatihan bagi petugas Desember 2022 PJ UKP

laboratorium
adanya SK dan SOP Desember 2022 PJ UKP
Adanya bukti dokumen monitoring Desember 2022 PJ UKP
Adanya bukti dokumen evaluasi Desember 2022 PJ UKP

ketepatan waktu pemeriksaan
laboratorium
adanya SK dan SOP Desember 2022 PJ UKP
adanya bukti monitoring evaluasi Desember 2022 PJ UKP
adanya SK dan SOP serta Desember 2022 PJ UKP

terlaksananya kepatuhan terhadap
penggunaan APD
Ada bukti dokumen monitoring Desember 2022 PJ UKP

penggunaan APD petugas
laboratorium
adanya bukti SOP dan terlaksananya Desember 2022 PJ UKP

koordinasi dengan petugas kesehatan
lingkungan
tersedia IPAL di Puskesmas Februari 2023 PJ UKM

Adanya bukti monitoring evaluasi Nov-22 PJ UKP
pemantauan pelaporan hasil yang
urgen atau gawat darurat
Nov-22 PJ UKP
Adanya dokumen pencatatan register

laboratorium dengan waktu
penyerahan
terlaksananya rapat dan adanya Nov-22 PJ UKP

dokumen RTL
terlaksananya pertemuan. Adanya Nov-22 PJ UKP
butki dokumen SK
Adanya bukti pedoman pencatatan Desember 2022 PJ UKP

dan pelaporan reagen didukung bukti
pertemuan penyusunan berupa
undangan, daftar hadir , notulen dan
foto
Adanya bukti dokumen jadwal Nov-22 PJ UKP
kalibrasi alat serta bukti sertifkat
kalibrasi
terdapat bukti sertifikat yang di pajang

di laboratorium
adanya bukti hasil dari monitoring Desember 2022 PJ UKP
perbaikan
adanya dokumen program

keselamatan puskesmas bersama tim
K3 puskesmas desember 2022 Pj UKP
Adanya dokumen pelaporan minimal

sekali setahun dan jika terjadi insiden
keselamatan Desember 2022 Pj UKP
Adanya dokumen identifikasi resiko
keselamatan,analisa dan tindak lanjut
untuk meminimalkan resiko Desember 2022
Adanya dokumentasi pelatihan alat

yang baru diterima pusksmas Desember 2022 Pj UKP
Adanya Dokumentasi pelatihan atau Desember 2022 Pj UKP

on job training untuk petugas yang
melakukan pelayanan obat diruang
UGD dan Poned
Adanya bukti Dokumen SK Ka

Puskesmas untuk memberlakukan
formularium Desember 2022
CITOREK
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan

4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan
3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
SK ka Puskesmas yang mewajibkan tenaga klinis

berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien proses kegiatan mutu Dokumentasikan dengan lengkap setiap proses
yang melibatkan tenaga klinis belum ada peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
didokumentasikan dengan lengkap melibatkan tenaga klinis
Sudah ada SK penetapan indikator mutu klinis Dokumentasikan proses pemilihan indikator
proses penetapan belum ada dokumentasi mutu klinis yang akan dimonitoring dengan
lengkap lengkap
Pengumpulan data indikator klinis dikumpulkan Kumpulkan data indikator mutu klinis sesuai SK
belum sesuai surat keputusan penetapan penetapan dilakukan setiap bulan dan lakukan
indikator yang dikumpulkan tiap bulan dianalisa setiap tiga bulan
Belum dilakukan evaluasi dan tindaklanjut Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti dan buat
terhadap hasil monitoring dokumen nya
Tersedia identifikasi dan dokumentasi kejadian

KTD KTC KPN dan KNC masih belum lengkap Lengkapi dokumentasi setiap kejadian KTD KTC
untuk semua unit layanan KPC dan KNC disemua unit layanan
Tersedia SK dan SOP penanganan kejadian KTD

KTC KPC dan KNC agar dipahami semua petugas
klinis
Catatan kejadian belum lengkap dan lakukan

analisa dan tindak lanjut dan blm lengkap Lengkapi dokumen bukti analisa dan tindak
dokumentasi lanjut setiap kejadian KTD KTC dan KNC
Register resiko resiko yang mungkin terjadi Lakukan registrasi resiko resiko yang mungkin
dalam pelayanan klinis disetiap unit layanan dapat terjadi disetiap unit layanan Buat
belum tersedia dokumentasi lengkap
Lakukan analisa resiko setiap unit layanan dan

Analisa resiko dan upaya meminimalkan resiko upaya meminimalkan Lakukan FMEA utk satu
belum ada pada saat dilakukan survei kasus setiap unit layanan
Belum lengkap hasil Analisa belum ada Lengkapi analisa setiap insiden dan tindak
perencanaan dan tindak lanjut terhadap insiden lanjut insiden KP dilaksanakan Buat
belum lengkap dokumentasi lengkap
Lakukan evaluasi perilaku sesuai dengna
Tersedia pedoman pelaksanaan Evaluasi pedoman yang dibuat Indikator perilaku dapat
perilaku Evaluasi yang dilakukan belum sesuai digunakan dari Tatanilai puskesmas SMILE
dengan pedoman yang dibuat buat DO Defenisi operasional
SK penetapkan tatanilai SMILE yang menjadi Siapkan SK penetapan tata nilai yang menjadi
budaya mutu dan keselamatan pasien dalam budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis belum ada pelayanan
Keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan

indikator dalam menilai perilaku belum Buat dokumentasi proses penyusunan indikator
tersedia dokumentasi proses saat survei perilaku yang akan dilakukan penilaian
Rencana program peningkatan mutu dan KP

dengan kejelasan alokasi sumberdaya belum Buat program perbaikan mutu dengan kejelasan
tersedia dengan lengkap alokasi sumberdaya dengan lengkap
Rencana program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang disusun
belum lengkap dan bukti proses pertemuan Penyusunan rencana program yang melibatkan
penyusunannya belum tersedia tenaga klinis dibuat dokumentasi lengkap
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan dilengkapi evaluasi dan
terhadap program peningkatan mutu dan KP tindaklanjuti serta buat dokumen bukti dg
belum lengkap lengkap
Penetapan pelayanan prioritas dengan kriteria

high risk high cost high volume frekwensi Buat dokumentasi proses identifikasi pelayanan
untuk unit layanan belum ada dokumentasi prioritas Tetapkan dengan SK ka pkm
proses lengkap pelayanan yang prioritas utk perbaikan
Belum ada dokumentasi penggalangan

komitmen peningkatan mutu secara berkala Lakukan sosialisasi atau pemantapan tentang
Tidak ada jadwal berkala Yang dilakukan peningkatan mutu dan KP secara berkala agar
penandatangani komitmen pada awal tahun semua petugas paham dengan peran masing2
2019 dalam PMKP
Belum tersedia lengkap ada bukti sosialisasi Lakukan sosialisasi pemantapan dan buat
PMKP guna peningkatan pemahaman petugas dokumentasi lengkap
Pelayanan prioritas yang akan diperbaiki agar

Belum Tersedia SK penetapan pelayanan ditetapkan dengan surat keputusan ka
prioritas yang akan diperbaiki puskesmas
Rencana program perbaikan pelayanan prioritas

yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas Susun rencana program pelayanan prioritas
belum tersedia saat survei yang akan diperbaikan bersama ka puskesmas
Perbaikan pelayanan klinis dilaksanakan sesuai Buat dokumentasi hasil monitoring terhadap
rencana belum ada bukti dokumentasi lengkap pelayanan prioritas yang diperbaiki
Laksanakan evaluasi pelaksanaan kegiatan

Belum ada bukti dokumentasi lengkap evaluasi perbaikan pelayanan klinis Dokumentasikan
pelaksanaan perbaikan dengan lengkap
Buat dokumentasi proses penyusunan SOP klinis

Tersedia SOP klinis medis untuk 10 penyakit 10 penyakit terbanyak dan juga dilengkapi
terbanyak Proses penyusunan belum ada dengan SOP asuhan keperawatan kebidanan
dilengkapi dokumentasi dan asuhan profesi lainnya
Tersedia referensi utk menyusun SOP Setiap

buat SOP mencantumkan referensi dengan jelas
Dokumen acuan tersedia tetapi belum ada SK

penetapan dokumen external yang menjadi Buat SK penetapan dokumen external yang jadi
acuan pembuatan SOP acuan dan lengkapi dengan daftar lampiran
Tersedia SOP tentang pembuatan SOP untuk

pedoman setiap buat SOP dan buat
dokumentasi lengkap
Bukti proses penyusunan prosedur belum Lengkapi bukti proses penyusunan SOP
lengkap Dokumentasikan dengan lengkap
Lengkapi bukti proses penyusunan

SK tentang indikator mutu layanan klinis Dokumentasi lengkap
Tersedia SK penetapan sasaran keselamatan

pasien sesuai pokok pikiran
Pengukuran mutu layanan klinis mencakup Lakukan pengukuran mutu untuk unit unit
aspek penilaian pasien pelayanan penunjang layanan mencakup aspek penilaian pasien
diagnosa penggunaan antibiotika dan pelayanan penunjang penggunaan antibiotika
pengendalian infeksi belum ada dokumentasi dan pengendalian infeksi Dokumentasikan
lengkap dengan lengkap
Hasil Pengukuran sasaran keselamatan belum Lakukan pengukuran semua indikator sasaran
tersedia untuk semua sasaran keselamatan keselamatan di unit layanan untuk mencapai
pasien pada saat survei target yang dibuat
Belum ada proses penetapan target yang akan

dicapai tiap indikator Belum ditetapkan dengan Buat SK penetapan target yang akan dicapai
keputusan Ka Puskesmas Dokumentasikan proses penetapan
Buat bukti proses penetapan target dengan

Belum ada bukti proses penetapan target mempertimbangan berbagai aspek
indikator mutu klinis dan sasaran KP Dokumentasikan dengan lengkap
Belum ditemukan dokumentasi lengkap
keterlibatan tenga klinis dalam penetapan Buat dokumen lengkap penetapan target
target melibatkan tenaga klinis
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik belum Lengkapi data mutu layanan klinis setiap
tersedia pada saat survei periodiknya sesuai surat keputusan yang dibuat
Dokumentasi mutu layanan klinis dan Dokumentasikan dengan lengkap semua data
keselamatan pasien belum tersedia saat survei mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Data mutu layanan klinis dilakukan analisa guna Lengkapi semua data dan lakukan analisa dan
menentukan langkah langkah perbaikan belum tentukan langkah langkah perbaikan mutu
ada dokumentasinya layanan klinis dan KP
Tersedia Tim PMKP dengan uraian tugas yang Buat tim yang uraian tugas dijelaskan untuk
belum tersedia saat survei masing masing personil
Tim PMKP dengan uraian tugas masing petugas Lengkapi uraian tugas untuk masing masing
belum tersedia belum punya rencana kerja petugas Siapkan rencana kerja tim dan buat
lengkap bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
Uraian tugas masing masing petugas yang

terlibat dalam Tim PMKP belum tersedia dengan Buat uraian tugas masing2 petugas yang terlibat
lengkap dalam tim
Rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan Keselamatan Pasien belum Buat rencana dan program peningkatan mutu
tersedia dengan lengkap Belum ada bukti layanan klinis dan KP dan lakukan monitoring
monitoring dan evaluasi dan evaluasi serta buat dokumentasi lengkap
Pengumpulan data monitoring mutu layanan Kumpulkan hasil monitoring indikator mutu
klinis dan Keselamatan Pasien belum tersedia layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
saat survei surat keputusan
Analisa dan penetapan masalah mutu layanan Buat dokumentasi lengkap analisa dan
klinis dan KP belum ada bukti hasil penetapan masalah mutu layanan dan KP
Belum ada hasil Analisa untuk mencari Lakukan analisa penyebab masalah dan buat
penyebab masalah dokumentasi bukti analisa penyebab masalah
Program perbaikan mutu dituangkan dalam Buat dokumentasi lengkap program perbaikan
rencana PMKP belum tersedia saat survei perbaikan mutu layanan klinis dan KP
Pertimbangkan dalam menyusun rencana

Rencana perbaikan mutu belum perbaikan mutu dengan ketersediaan
mempertimbangkan ketersediaan sumberdaya sumberdaya dan pertimbangan lainnya Buat
peluang keberhasil Belum ada dokumentasi dokumentasi lengkap
Kejelasan penanggung jawab dalam setiap lengkapi semua penanggung jawab setiap
kegiatan perbaikan belum tersedia saat survei kegiatan perbaikan
Penanggung jawab yang berkewajiban

melakukan pemantauan belum tersedia saat Tetapkan siapa yang bertanggung jawab untuk
survei pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan
Belum tersedia hasil pemantuan dan belum ada Tindaklanjuti setiap hasil pemantauan kegiatan
tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis dan KP
Belum tersedia dokumentasi pencatatan Buat dokumentasi lengkap peningkatan mutu

peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan Keselamatan Pasien setiap
Keselamatan Pasien dengan lengkap periode yang disepakati
Bukti evaluasi hasil penilaian indikator mutu

layanan klinis dan Keselamatan pasien untuk Lengkapi semua bukti evaluasi hasil peningkatan
menilai ada perbaikan belum lengkap untuk perbaikan
Bukti perbaikan SOP dari hasil tindak lanjut Tindaklanjuti hasil perbaikan utk perobahan
belum tersedia SOP
Pendokumentasian seluruh upaya peningkatan Buat pendokumentasian upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan KP belum tersedia mutu layanan dan KP dengan lengkap
Sempurnakan SK dan SOP distribusi informasi

SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu dan
hasil peningkatan PMKP belum sempurna keselamatan pasien
Tidak ditemukan bukti sosialisasi proses dan

hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis Lakukan sosialisasi proses dan hasil kegiatan
dan KP PMKP dan buat dokumentasi lengkap
Belum ada bukti evaluasi kegiatan sosialsasi Buat bukti evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
Belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan Lakukan pelaporan dan buat bukti pelaksanaan
mutu layanan klinis dan KP ke Dinkes Kabupaten pengiriman laporan Lakukan minimal 1 kali
setiap tahun setahun
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
KRITERIA 9.1.1. 1 Adanya peran aktif SK ka Puskesmas yang Dokumentasikan dengan
tenaga klinis dalam mewajibkan tenaga lengkap setiap proses
merencanakan dan klinis berperan aktif peningkatan mutu dan
mengevaluasi mutu dalam peningkatan keselamatan pasien yang
layanan klinis dan upaya mutu dan keselamatan melibatkan tenaga klinis
peningkatan keselamatan pasien proses kegiatan
pasien. mutu yang melibatkan
tenaga klinis belum ada
didokumentasikan
dengan lengkap
2 Ditetapkan indikator dan Sudah ada SK penetapan Dokumentasikan proses

standar mutu klinis untuk indikator mutu klinis pemilihan indikator mutu
monitoring dan penilaian proses penetapan belum klinis yang akan
mutu klinis. ada dokumentasi dimonitoring dengan
lengkap lengkap
3 Dilakukan pengumpulan Pengumpulan data Kumpulkan data

data, analisis, dan indikator klinis indikator mutu klinis
pelaporan mutu klinis dikumpulkan belum sesuai SK penetapan
dilakukan secara berkala. sesuai surat keputusan dilakukan setiap bulan
penetapan indikator dan lakukan dianalisa
yang dikumpulkan tiap setiap tiga bulan
bulan
4 Pimpinan Puskesmas Belum dilakukan Lakukan evaluasi dan

bersama tenaga klinis evaluasi dan tindaklanjut tindaklanjuti dan buat
melakukan evaluasi dan terhadap hasil dokumen nya
tindak lanjut terhadap monitoring
hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
5 Dilakukan identifikasi dan Tersedia identifikasi dan Lengkapi dokumentasi

dokumentasi terhadap dokumentasi kejadian setiap kejadian KTD KTC
Kejadian Tidak KTD KTC KPN dan KNC KPC dan KNC disemua
Diharapkan (KTD), masih belum lengkap unit layanan
Kejadian Tidak Cedera untuk semua unit
(KTC), Kondisi Potensial layanan
Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
6 Ditetapkan kebijakan dan Tersedia SK dan SOP
prosedur penanganan penanganan kejadian
KTD, KTC, KPC, KNC, dan KTD KTC KPC dan KNC
risiko dalam pelayanan agar dipahami semua
klinis. petugas klinis
7 Jika terjadi KTD, KTC, dan Catatan kejadian belum Lengkapi dokumen bukti
KNC dilakukan analisis lengkap dan lakukan analisa dan tindak lanjut
dan tindak lanjut. analisa dan tindak lanjut setiap kejadian KTD KTC
dan blm lengkap dan KNC
dokumentasi
8 Risiko-risiko yang Register resiko resiko Lakukan registrasi resiko

mungkin terjadi dalam yang mungkin terjadi resiko yang mungkin
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis dapat terjadi disetiap
diidentifikasi, dianalisis disetiap unit layanan unit layanan Buat
dan ditindaklanjuti. belum tersedia dokumentasi lengkap
9 Dilakukan analisis risiko Analisa resiko dan upaya Lakukan analisa resiko
dan upaya-upaya untuk meminimalkan resiko setiap unit layanan dan
meminimalkan risiko belum ada pada saat upaya meminimalkan
pelayanan klinis dilakukan survei Lakukan FMEA utk satu
kasus setiap unit layanan
10 Berdasarkan hasil analisis Belum lengkap hasil Lengkapi analisa setiap

risiko, adanya kejadian Analisa belum ada insiden dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, dan KNC, perencanaan dan tindak insiden KP dilaksanakan
upaya peningkatan lanjut terhadap insiden Buat dokumentasi
keselamatan pasien belum lengkap lengkap
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2. 1 Dilakukan evaluasi dan Tersedia pedoman Lakukan evaluasi

perbaikan perilaku dalam pelaksanaan Evaluasi perilaku sesuai dengna
pelayanan klinis oleh perilaku Evaluasi yang pedoman yang dibuat
tenaga klinis dalam dilakukan belum sesuai Indikator perilaku dapat
pelayanan klinis yang dengan pedoman yang digunakan dari Tatanilai
mencerminkan budaya dibuat puskesmas SMILE buat
keselamatan dan budaya DO Defenisi operasional
perbaikan yang
berkelanjutan.
2 Budaya mutu dan SK penetapkan tatanilai Siapkan SK penetapan
keselamatan pasien SMILE yang menjadi tata nilai yang menjadi
diterapkan dalam budaya mutu dan budaya mutu dan
pelayanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis dalam pelayanan
belum ada
3 Ada keterlibatan tenaga Keterlibatan tenaga Buat dokumentasi proses

klinis dalam kegiatan klinis dalam penyusunan penyusunan indikator
peningkatan mutu yang indikator dalam menilai perilaku yang akan
ditunjukkan dalam perilaku belum tersedia dilakukan penilaian
penyusunan indikator dokumentasi proses
untuk menilai perilaku saat survei
dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3. 1 Dialokasikan sumber Rencana program Buat program perbaikan

daya yang cukup untuk peningkatan mutu dan mutu dengan kejelasan
kegiatan perbaikan mutu KP dengan kejelasan alokasi sumberdaya
layanan klinis dan upaya alokasi sumberdaya dengan lengkap
keselamatan pasien. belum tersedia dengan
lengkap
2 Ada program/kegiatan Rencana program Penyusunan rencana

peningkatan mutu peningkatan mutu program yang
layanan klinis dan layanan klinis dan melibatkan tenaga klinis
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dibuat dokumentasi
disusun dan yang disusun belum lengkap
direncanakan oleh tenaga lengkap dan bukti
klinis. proses pertemuan
penyusunannya belum
tersedia
3 Program/kegiatan Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dilaksanakan evaluasi dan tindak dilengkapi evaluasi dan
sesuai rencana, lanjut terhadap program tindaklanjuti serta buat
dievaluasi, dan ditindak peningkatan mutu dan dokumen bukti dg
lanjuti KP belum lengkap lengkap
KRITERIA 9.2.1. 1 Dilakukan identifikasi Penetapan pelayanan Buat dokumentasi proses
fungsi dan proses prioritas dengan kriteria identifikasi pelayanan
pelayanan yang prioritas high risk high cost high prioritas Tetapkan
untuk diperbaiki dengan volume frekwensi dengan SK ka pkm
kriteria yang ditetapkan untuk unit layanan pelayanan yang prioritas
belum ada dokumentasi utk perbaikan
proses lengkap
2 Terdapat dokumentasi Belum ada dokumentasi Lakukan sosialisasi atau

tentang komitmen dan penggalangan pemantapan tentang
pemahaman terhadap komitmen peningkatan peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan mutu secara berkala KP secara berkala agar
keselamatan secara Tidak ada jadwal berkala semua petugas paham
berkesinambungan Yang dilakukan dengan peran masing2
ditingkatkan dalam penandatangani dalam PMKP
organisasi komitmen pada awal
tahun 2019
3 Setiap tenaga klinis dan Belum tersedia lengkap Lakukan sosialisasi

manajemen memahami ada bukti sosialisasi pemantapan dan buat
pentingnya peningkatan PMKP guna peningkatan dokumentasi lengkap
mutu dan keselamatan pemahaman petugas
dalam layanan klinis
4 Kepala Puskesmas Belum Tersedia SK Pelayanan prioritas yang

bersama dengan tenaga penetapan pelayanan akan diperbaiki agar
klinis menetapkan prioritas yang akan ditetapkan dengan surat
pelayanan prioritas yang diperbaiki keputusan ka puskesmas
akan diperbaiki
5 Kepala Puskesmas Rencana program Susun rencana program

bersama dengan tenaga perbaikan pelayanan pelayanan prioritas yang
klinis menyusun rencana prioritas yang ditetapkan akan diperbaikan
perbaikan pelayanan dengan sasaran yang bersama ka puskesmas
prioritas yang ditetapkan jelas belum tersedia saat
dengan sasaran yang survei
jelas
6 Kepala Puskesmas Perbaikan pelayanan Buat dokumentasi hasil
bersama dengan tenaga klinis dilaksanakan monitoring terhadap
klinis melaksanakan sesuai rencana belum pelayanan prioritas yang
kegiatan perbaikan ada bukti dokumentasi diperbaiki
pelayanan klinis sesuai lengkap
dengan rencana
7 Dilakukan evaluasi Belum ada bukti Laksanakan evaluasi

terhadap pelaksanaan dokumentasi lengkap pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan evaluasi pelaksanaan perbaikan pelayanan
pelayanan klinis perbaikan klinis Dokumentasikan
dengan lengkap
KRITERIA 9.2.2. 1 Standar/prosedur Tersedia SOP klinis Buat dokumentasi proses

layanan klinis disusun dan medis untuk 10 penyusunan SOP klinis
dibakukan didasarkan penyakit terbanyak 10 penyakit terbanyak
atas prioritas fungsi dan Proses penyusunan dan juga dilengkapi
proses pelayanan belum ada dilengkapi dengan SOP asuhan
dokumentasi keperawatan kebidanan
dan asuhan profesi
lainnya
2 Standar tersebut disusun Tersedia referensi utk

berdasarkan acuan yang menyusun SOP Setiap
jelas buat SOP
mencantumkan
referensi dengan jelas
3 Tersedia dokumen yang Dokumen acuan tersedia Buat SK penetapan

menjadi acuan dalam tetapi belum ada SK dokumen external yang
penyusunan standar penetapan dokumen jadi acuan dan lengkapi
external yang menjadi dengan daftar lampiran
acuan pembuatan SOP
4 Ditetapkan prosedur Tersedia SOP tentang

penyusunan pembuatan SOP untuk
standar/prosedur layanan pedoman setiap buat
klinis SOP dan buat
dokumentasi lengkap
5 Penyusunan Bukti proses Lengkapi bukti proses

standar/prosedur layanan penyusunan prosedur penyusunan SOP
klinis sesuai dengan belum lengkap Dokumentasikan dengan
prosedur lengkap
KRITERIA 9.3.1. 1 Disusun dan ditetapkan SK tentang indikator Lengkapi bukti proses
indikator mutu layanan mutu layanan klinis penyusunan
klinis yang telah Dokumentasi lengkap
disepakati bersama
2 Ditetapkan sasaran- Tersedia SK penetapan

sasaran keselamatan sasaran keselamatan
pasien sebagaimana pasien sesuai pokok
tertulis dalam Pokok pikiran
Pikiran.
3 Dilakukan pengukuran Pengukuran mutu Lakukan pengukuran

mutu layanan klinis layanan klinis mencakup mutu untuk unit unit
mencakup aspek aspek penilaian pasien layanan mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang penilaian pasien
pelayanan penunjang diagnosa penggunaan pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan antibiotika dan penggunaan antibiotika
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi belum ada dokumentasi Dokumentasikan dengan
nosokomial lengkap lengkap
4 Dilakukan pengukuran Hasil Pengukuran Lakukan pengukuran

terhadap indikator- sasaran keselamatan semua indikator sasaran
indikator keselamatan belum tersedia untuk keselamatan di unit
pasien sebagaimana semua sasaran layanan untuk mencapai
tertulis dalam Pokok keselamatan pasien target yang dibuat
Pikiran pada saat survei
KRITERIA 9.3.2. 1 Ada penetapan target Belum ada proses Buat SK penetapan
mutu layanan klinis dan penetapan target yang target yang akan dicapai
keselamatan pasien yang akan dicapai tiap Dokumentasikan proses
akan dicapai indikator Belum penetapan
ditetapkan dengan
keputusan Ka Puskesmas
2 Target tersebut Belum ada bukti proses Buat bukti proses

ditetapkan dengan penetapan target penetapan target
mempertimbangkan indikator mutu klinis dan dengan
pencapaian mutu klinis sasaran KP mempertimbangan
sebelumnya, pencapaian berbagai aspek
optimal pada sarana Dokumentasikan dengan
kesehatan yang serupa, lengkap
dan sumber daya yang
dimiliki
3 Proses penetapan target Belum ditemukan Buat dokumen lengkap
tersebut melibatkan dokumentasi lengkap penetapan target
tenaga profesi kesehatan keterlibatan tenga klinis melibatkan tenaga klinis
yang terkait dalam penetapan target
KRITERIA 9.3.3. 1 Data mutu layanan klinis Pengumpulan data mutu Lengkapi data mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan layanan klinis setiap
dikumpulkan secara keselamatan pasien periodiknya sesuai surat
periodik secara periodik belum keputusan yang dibuat
tersedia pada saat survei
2 Data mutu layanan klinis Dokumentasi mutu Dokumentasikan dengan

dan keselamatan pasien layanan klinis dan lengkap semua data
didokumentasikan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan
belum tersedia saat keselamatan pasien
survei
3 Data mutu layanan klinis Data mutu layanan klinis Lengkapi semua data dan
dan keselamatan pasien dilakukan analisa guna lakukan analisa dan
dianalisis untuk menentukan langkah tentukan langkah
menentukan rencana dan langkah perbaikan langkah perbaikan mutu
langkah-langkah belum ada layanan klinis dan KP
perbaikan mutu layanan dokumentasinya
klinis dan keselamatan
pasien
KRITERIA 9.4.1. 1 Ada kejelasan siapa yang Tersedia Tim PMKP Buat tim yang uraian
bertanggung jawab untuk dengan uraian tugas tugas dijelaskan untuk
peningkatan mutu yang belum tersedia saat masing masing personil
layanan klinis dan survei
keselamatan pasien
2 Terdapat tim peningkatan Tim PMKP dengan Lengkapi uraian tugas

mutu layanan klinis dan uraian tugas masing untuk masing masing
keselamatan pasien yang petugas belum tersedia petugas Siapkan
berfungsi dengan baik belum punya rencana rencana kerja tim dan
kerja lengkap buat bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
3 Ada kejelasan uraian Uraian tugas masing Buat uraian tugas

tugas dan tanggung masing petugas yang masing2 petugas yang
jawab tim terlibat dalam Tim PMKP terlibat dalam tim
belum tersedia dengan
lengkap
4 Ada rencana dan Rencana dan program Buat rencana dan
program peningkatan peningkatan mutu program peningkatan
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang Keselamatan Pasien KP dan lakukan
dilaksanakan sesuai belum tersedia dengan monitoring dan evaluasi
dengan rencana yang lengkap Belum ada serta buat dokumentasi
disusun bukti monitoring dan lengkap
evaluasi
KRITERIA 9.4.2. 1 Data monitoring mutu Pengumpulan data Kumpulkan hasil

layanan klinis dan monitoring mutu monitoring indikator
keselamatan layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Keselamatan Pasien keselamatan pasien
teratur belum tersedia saat sesuai surat keputusan
survei
2 Dilakukan analisis dan Analisa dan penetapan Buat dokumentasi

diambil kesimpulan untuk masalah mutu layanan lengkap analisa dan
menetapkan masalah klinis dan KP belum ada penetapan masalah
mutu layanan klinis dan bukti hasil mutu layanan dan KP
masalah keselamatan
pasien
3 Dilakukan analisis Belum ada hasil Analisa Lakukan analisa

penyebab masalah untuk mencari penyebab penyebab masalah dan
masalah buat dokumentasi bukti
analisa penyebab
masalah
4 Ditetapkan program- Program perbaikan mutu Buat dokumentasi

program perbaikan mutu dituangkan dalam lengkap program
yang dituangkan dalam rencana PMKP belum perbaikan perbaikan
rencana perbaikan mutu tersedia saat survei mutu layanan klinis dan
KP
5 Rencana perbaikan mutu Rencana perbaikan mutu Pertimbangkan dalam

layanan klinis dan belum menyusun rencana
keselamatan pasien mempertimbangkan perbaikan mutu dengan
disusun dengan ketersediaan ketersediaan
mempertimbangkan sumberdaya peluang sumberdaya dan
peluang keberhasilan, keberhasil Belum ada pertimbangan lainnya
dan ketersediaan sumber dokumentasi Buat dokumentasi
daya lengkap
6 Ada kejelasan Kejelasan penanggung lengkapi semua

Penanggung jawab untuk jawab dalam setiap penanggung jawab
melaksanakan kegiatan kegiatan perbaikan setiap kegiatan
perbaikan yang belum tersedia saat perbaikan
direncanakan survei
7 Ada kejelasan Penanggung jawab yang Tetapkan siapa yang
Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan bertanggung jawab
memantau pelaksanaan pemantauan belum untuk pemantauan
kegiatan perbaikan tersedia saat survei pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8 Ada tindak lanjut Belum tersedia hasil Tindaklanjuti setiap hasil

terhadap hasil pemantuan dan belum pemantauan kegiatan
pemantauan upaya ada tindak lanjut peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan KP
layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3. 1 Petugas mencatat Belum tersedia Buat dokumentasi

peningkatan setelah dokumentasi pencatatan lengkap peningkatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan Keselamatan Pasien
layanan klinis dan Keselamatan Pasien setiap periode yang
keselamatan pasien dengan lengkap disepakati
2 Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi hasil Lengkapi semua bukti

terhadap hasil penilaian penilaian indikator mutu evaluasi hasil
dengan menggunakan layanan klinis dan peningkatan untuk
indikator-indikator mutu Keselamatan pasien perbaikan
layanan klinis dan untuk menilai ada
keselamatan pasien perbaikan belum
untuk menilai adanya lengkap
perbaikan
3 Hasil perbaikan ditindak Bukti perbaikan SOP dari Tindaklanjuti hasil

lanjuti untuk perubahan hasil tindak lanjut belum perbaikan utk perobahan
standar/prosedur tersedia SOP
pelayanan.
4 Dilakukan Pendokumentasian Buat pendokumentasian

pendokumentasian seluruh upaya upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan peningkatan mutu layanan dan KP dengan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan KP lengkap
layanan klinis dan belum tersedia
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4. 1 Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP distribusi Sempurnakan SK dan
prosedur distribusi informasi dan SOP distribusi informasi
informasi dan komunikasi komunikasi hasil dan komunikasi hasil
hasil-hasil peningkatan peningkatan PMKP peningkatan mutu dan
mutu layanan klinis dan belum sempurna keselamatan pasien
keselamatan pasien
2 Proses dan hasil kegiatan Tidak ditemukan bukti Lakukan sosialisasi

peningkatan mutu sosialisasi proses dan proses dan hasil kegiatan
layanan klinis dan hasil kegiatan PMKP dan buat
keselamatan pasien peningkatan mutu dokumentasi lengkap
disosialisasikan dan layanan klinis dan KP
dikomunikasikan kepada
semua petugas
kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
3 Dilakukan evaluasi Belum ada bukti evaluasi Buat bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan sosialsasi terhadap kegiatan
sosialisasi dan komunikasi sosialisasi
tersebut
4 Dilakukan pelaporan Belum ada bukti Lakukan pelaporan dan

hasil peningkatan mutu pelaporan hasil buat bukti pelaksanaan
layanan klinis dan peningkatan mutu pengiriman laporan
keselamatan pasien ke layanan klinis dan KP ke Lakukan minimal 1 kali
Dinas Kesehatan Dinkes Kabupaten setiap setahun
Kabupaten/Kota tahun
Langkah Pemenuhan Elemen Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
Waktu Pelaksanaan Penanggungjawab Keterangan
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 2
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 10
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 17
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 6
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 14
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 18
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 18
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 22
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 31
138
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
24 33 76.27
40 71 75.21
7 8 35.94
19 28 70.75
27 60 72.77
1 10 36.21
80 53 61.59
63 87 68.9
22 5 27.59
283 355

Survei - 2019-11-10-CITOREK-dr. Zunirman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2019-11-10-CITOREK-dr. Zunirman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CITOREK

Standar No urut Elemen Penilaian

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Sudah ada informasi tentang jenis jenis

Sudah ada upaya untuk menjalin komunikasi

Sudah ada informasi tentang kebutuhan dan

RUK dan RPK yanga di susun sudah berdasarkan

Pada dokumen perencanan puskesmas sudah

Sudah ada bukti di lakukan nya upaya untuk

Sudah ada peluang pengembangan untuk

Sudah pemanfaatan tekhnologi untuk

RPK Puskesmas sudah sesuai dengan anggaran

Perencanaan Pusksmas sudah di lakukan secara