Survei-2019-09-24-BAROS-dr. Insi Farisa Desy Arya, MSi PDF

BAROS
Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Kriteria.1.1.1. 1 berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif,
5 preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
3 memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi
Kriteria 1.1.3. 1 dan ditanggapi untuk perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
3 pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

3 program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kriteria 1.1.5. 1 perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
4 pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
Kriteria 1.2.2. 1 fungsi dan kegiatan Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
6 spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
4 pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,
2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Kriteria 1.3.1. 1 kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
2 kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 1 13 Kapus l
2017 Ttg Jenis Pelayanan
Tersedia Papan Informasi lengkap ttg jenis
pelayanan
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 2 Kapus ll

2019 Ttg Komunikasi dengan Masyarakat
1 Susun KAK sesuai yg tetuang di dalam Tata

Naskah 2 Sinkronkan KAK antara Pendahuluan
Ltr Belakang Tujuan Umum Tujuan Khusus
1 Tersedia notulen dan hasil SMD 2 Tidak Kegiatan Pokok Rincian kegiatannnya 3 perbaiki
sinkron antara KAK Instrumen Hasil Analisis dan outline penulisan notulen sebaiknnya ditutup
hasilnya dengan Hasil pertemuan dan rekomendasi RTL
1 Renstra sebaiknya menggambarkan rencana
kegiatan utk mencapai visi misi shg harus
mencakup semua program upaya puskesmas
termasuk peningkatan mutu 2 Hasil SMD di
1 Tersedia Renstra RUK RPK 2 Tidak sinkron narasikan di dalam RUK 3 sinkronkan antara
antara Renstra dengan RUK RPK nya Renstra RUK RPK RBA nya
1 Tersedia notulen tentang pembahasan hasil

SMD 2 Tidak secara spesifik menyelaraskan
hasil SMD dengan visi misi tupoksi puskesmas
3 Di dalam format notulen tidak ditutup dengan 1 Perbaiki outline notulen 2 Hasil SMD
Hasil pertemuan dan rekomendasi RTL dinarasikan didalam RUK
1 Buat sisstem manajemen komplain lengkap

1 Tersedia kotak saran yg tdk dilengkapi kertas dengan P1 P2 P3 dan uraian tugasnya 2 Diolah
dan pulpen dan petunjuk 2 Tersedia SMS 3 dan analisis dengan siklus pemecahan masalah 3
Tidak tersedia Papan umpan balik Umpan balikkan secara berkala
1 Tersedia notulen identifikasi tanggapan
masyarakat 2 Perlu diperbaiki outline dan
penulisan notulen 3 Analisisnya masih perlu
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah 4 Belum
rutin dilaksanakan Ikuti rekom 1 1 2 EP1 diatas
1 Tersedia notulen respon thdp tanggapan
1 Tersedia notulen identifikasi dan tanggapan
utk perbaikan 2 Sudah di TL dg perubahan 1 Perbaiki outline penulisan notulen sebaiknnya
beberapa fisik ruang pelayanan 3 Perlu ditutup dengan Hasil pertemuan dan
diperbaiki outline dan penulisan notulen 4 rekomendasi RTL 2 hasil pertemuan RTL
Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus Rekomendasi diolah dan dianalisis dg silkus
pemecahan masalah pemecahan masalah
1 Tersedia notulen Inovasi pengembangan cara

pelayanan Kamis Gebuk 2 Sudah di TL di semua
desa tidak spesifik di desa lokus saja 3 Perlu
diperbaiki outline dan penulisan notulen 4
Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus
pemecahan masalah Ikuti rekom 1 1 3 EP1 diatas
1 Tersedia box no antrian 2 Tersedia Running

text 3 Videotron 4 Tersedia SMS 1 Pertahankan 2 Tingkatkan Pelayanan
antara Renstra dengan RUK RPK nya Renstra RUK RPKnya
1 Tersedia Renstra RUK RPK 2 Tidak sinkron

antara Renstra dengan RUK RPK nya Ikuti rekom 1 1 4 EP1 diatas
1 Tersedia notulen pertemuan penyusunan RUK 1 Libatkan LS sejak perencanaan 2 Perbaiki

RPK 2 Melibatkan LP 3 Tidak melibatkan LS 4 outline penulisan notulen sebaiknnya ditutup
Perlu diperbaiki outline dan penulisan notulen 5 dengan Hasil pertemuan dan rekomendasi RTL 3
Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus hasil pertemuan RTL Rekomendasi diolah dan
pemecahan masalah dianalisis dg silkus pemecahan masalah
1 RUK dan RPK meliputi semua program upaya

puskesmas 2 Belum mencantumkan Kegiatan
yang bersumber dari JKN dan Pemda 3 Tidak Susun RUK amp RPK lengkap sesuai dengan
mencantumkan rencana mutu sumber dana nya
1 RPK sesuai dengan RUK 2 Tidak sinkron

dengan Renstranya Sinkronkan antara RPK RUK Renstranya
1 Kumpulkan semua indikator kinerja yg ada
sesuai dg program upaya sesuai dg tugas yg ada
di struktur organisasi dari Dinkes dll satukan 2
Buat Pedomannya Pedoman Monitoring dan
1 Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja 2 Penilaian Kinerja berdasarkan kumpulan
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 4 Kapus ll indikator kinerja tsb 3 Buatkan SK nya tsb SK
2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 3 MOnitoring dan Penilaian Kinerja dg Lampiran
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 89 Kapus ll Pedoman tsb 4 Buat SOP Monitoring Kinerja
2018 Ttg Penilaian Kinerja Pedoman SOP Ttg dan SOP Monitoring Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja berdasarkan Pedoman dan indikator kinerja
Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja Ikuti rekom 1 1 5 EP1 diatas

1 Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja 2
2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 3
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 89 Kapus ll
2018 Ttg Penilaian Kinerja Pedoman SOP Ttg
Penilaian Kinerja Ikuti rekom 1 1 5 EP1 diatas

2019 ttg Revisi Rencana Operasional
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 1 13 Kapus l

2017 Ttg Jenis Pelayanan

pelayanan
1 Tersedia leaflet 2 Tersedia TV sebagai alat

penyuluhan 3 Tersedia running text 4 Tersedia 1 Atur ulang meja informasi tempatkan sebelum
berbagai poster dan standding banner 5 pendaftaran 2 Buat register penyuluhan yg
Tersedia meja informasi yg penempatan kurang menggunakan TV 3 Monitoring evaluasi utk
sesuai keadaan riil meja informasi berada perbaikan konten cara waktu penyuluhan dalam
sesudah meja pendaftaran gedung
1 Belum ada register menu penyuluhan melalui

TV videotron 2 Belum dikelola dengan P P2 P3
3 Belum ada monitoring evaluasinya Ikuti rekom 1 2 2 EP1 diatas
1 Puskesmas terletak dipinggir jalan raya
kabupaten 2 Tersedia papan penunjuk arah
puskesmas di jalan raya kabupaten 3 Tersedia
papan nama puskesmas yang besar di depan
puskesmas terlihat dari dua arah
1 Semua upaya mempunyai ruang pelayanan 2

Tersedia box no antrian 3 tersedia Kursi Roda 4
tersedia papan informasi ttg Jenis jadwal
pelayanan 5 Tersedia hand rail 6 Tersedia
ruang bermain anak 7 Papan penunjuk arah
masih perlu diperbanyak 8 Tersedia alur
pelayanan di setiap ruangan tetapi penulisannya
perlu diperbaiki 9 Tidak tersedia ramp lantai
landai persis dibawah tanda petunjuk
pendaftaran sehingga pasien harus memutar
ruang tunggu terbuka sehingga sirkulasi udara
sangat baik
pelayanan
1 Tersedia box no antrian 2 Tersedia Running

text 3 Videotron 4 Tersedia SMS 1 Pertahankan 2 Tingkatkan Pelayanan


pendaftaran sehingga pasien harus memutar 10
sangat baik 11 Tersedia SMS
pelayanan
1 Perbaiki outline penulisan notulen sebaiknnya
1 Tersedia notulen ttg kesepakatan penyususnan ditutup dengan Hasil pertemuan dan
jadwal 2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan rekomendasi RTL 2 hasil pertemuan RTL
notulen 3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg Rekomendasi diolah dan dianalisis dg silkus
siklus pemecahan masalah pemecahan masalah
1 Tersedia notulen kesesuaian pelayan dg jadwal
2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan notulen
3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus
pemecahan masalah Ikuti rekom1 2 4 EP2 diatas
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 7 Kapus

ll 2019 ttg Koordinasi dan Integrasi 2 Tidak 1 Susun Pedoman 2 Sinkronkan SK Pedoman
tersedia Pedomannya 3 Tersedia SOPnya SOP nya
1 Perbaiki tata Naskah ambil dari Tata Naskah

Pemda Dinkes Pedoman Penyusunan Akreditasi
Susun apabila masih diperlukan dan tidak
terdapat pada keduanya 2 Ruang lingkupnya
sesuai dengan semua Bab 3 mencakup semua
kebijakan di Puskesmas mencakup SK
1 Tersedia Tata Naskah 2 Penulisan dan isinya Pedoman SOP KAK Notulen Laporan Surat
masih perlu diperbaiki menyurat perijinan 4 SK kan
1 Buat sistem Manajemen Resiko khususnya

Tim Keselamatan Pasien 2 Mecakup semua
upaya puskesmas sesuai dg Struktur Organisasi
termasu jaringannya 3 Rekap menggunakan
tabel semua register yg ada di setiap pelayanan
jadikan register resiko puskesmas Resiko
1 Tersedia register resiko di setiap pelayanan 2 Dampak Preventif Korektif 4 Susun SOP
belum terintegrasi antara masalah spesifik Tindakan Preventif sesuai dg tabel Preventif dan
masalah potensial resiko dampak 3 Masih susun SOP Tindakan Korektif sesuai dg Tabel
belum di rekap menjadi suatu kesatuan menjadi Korektif 5 Kelola dg P1 P2 P3 Hasilnya diolah
Register Resiko Puskesmas secara komprensif 4 dan dianalisis dg siklus pemecahan masalah 6
Belum dikelola dg baik Manajemen Resiko RTL TL
1 Tersedia register resiko di setiap pelayanan 2

belum terintegrasi antara masalah spesifik
masalah potensial resiko dampak 3 Masih
belum di rekap menjadi suatu kesatuan menjadi
Register Resiko Puskesmas secara komprensif 4
Belum dikelola dg baik Manajemen Resiko ikuti rekom 1 2 5 EP3 diatas
1 Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja 2 Penilaian Kinerja berdasarkan kumpulan
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 4 Kapus ll indikator kinerja tsb 3 Buatkan SK nya tsb SK
2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 3 MOnitoring dan Penilaian Kinerja dg Lampiran
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 89 Kapus ll Pedoman tsb 4 Buat SOP Monitoring Kinerja
2018 Ttg Penilaian Kinerja Pedoman SOP Ttg dan SOP Monitoring Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja berdasarkan Pedoman dan indikator kinerja
1 Atur ulang meja informasi tempatkan sebelum
pendaftaran 2 Buat register penyuluhan yg
1 Belum ada register menu penyuluhan melalui menggunakan TV 3 Monitoring evaluasi utk
TV videotron 2 Belum dikelola dengan P P2 P3 perbaikan konten cara waktu penyuluhan dalam
3 Belum ada monitoring evaluasinya gedung
1 Perbaiki cara penulisan alur kerja 2 Gunakan
simbol simbol Flowchart sesuai dengan
1 Tersedia Alur Kegiatan di setiap ruang ketentuannya 3 Fokus pada pelayanan di
pelayanan 2 Cara penulisannya tidak tepat ruangan tsb
1 Perbaiki outline penulisan buku visum samakan

dengan penulisan notulen yg ditutup dengan
1 Tersedia buku visum 2 Perlu diseragamkan hasil konsultasi dan RTL 2 hasil konsultasinya
outline penulisannya 3 Analisisnya masih perlu RTLnya diolah dan dianalisis dg silkus pemecahan
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah masalah utk di TL

ll 2019 ttg Koordinasi dan Integrasi 2 Tidak 1 Susun Pedoman 2 Sinkronkan SK Pedoman
tersedia Pedomannya 3 Tersedia SOPnya SOP nya

ll 2018 Ttg Kewajiban Tertib Administrasi 2 1 Perbaiki cara penulisan SK dan SOP yang benar
Tersedia SOP Kewajiban Tertib Administrasi 3 lihat Kriteria dan EP sebelumnya 2 Sinkronkan
Tidak sinkron antara SOP dan Sknya antara SOP dan SK nya
1 Perbaiki outline penulisan buku visum samakan

dengan penulisan notulen yg ditutup dengan
1 Tersedia buku visum 2 Perlu diseragamkan hasil konsultasi dan RTL 2 hasil konsultasinya
outline penulisannya 3 Analisisnya masih perlu RTLnya diolah dan dianalisis dg silkus pemecahan
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah masalah utk di TL

1 Buat sisstem manajemen komplain lengkap
1 Tersedia kotak saran yg tdk dilengkapi kertas dengan P1 P2 P3 dan uraian tugasnya 2 Diolah
dan pulpen dan petunjuk 2 Tersedia SMS 3 dan analisis dengan siklus pemecahan masalah 3
Tidak tersedia Papan umpan balik Umpan balikkan secara berkala
1 Tersedia notulen respon thdp tanggapan
1 Tersedia notulen ttg evaluasi dan TL umpan
balik 2 2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan
notulen 3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg
siklus pemecahan masalah 4 Belum rutin
dilaksanakan Ikuti rekom 1 1 2 EP1 diatas

1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 4 Kapus Buat Pedomannya Pedoman Monitoring dan
ll 2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 2 Penilaian Kinerja berdasarkan kumpulan
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 89 Kapus ll indikator kinerja tsb 3 Buatkan SK nya tsb SK
2018 Ttg Penilaian Kinerja Pedoman SOP Ttg MOnitoring dan Penilaian Kinerja dg Lampiran
Penilaian Kinerja 3 Tidak tersedia SK Ttg Pedoman tsb 4 Buat SOP Monitoring Kinerja
Indikator Kinerja 4 Tidak sinkron antara dan SOP Monitoring Penilaian Kinerja
monitoring dan penilaian kinerja berdasarkan Pedoman dan indikator kinerja
1 Tersedia notulen ttg penilaian kinerja 2 Perlu ditutup dengan Hasil pertemuan dan
1 Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja 2
2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 3
Penilaian Kinerja Ikuti rekom 1 3 1 EP1 diatas
antara Renstra dengan RUK RPK nya Renstra RUK RPKnya
1 Buat sistem monitoring dan evaluasi dari
1 Tersedia notulen ttg monitoring dan penilaian semua hasil monitoring dan penilaian kinerja tsb
kinerja 2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan secara kuantitatif dan kualitatif 2 Lakukan cara
notulen 3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg analisisnya menggunakan siklus pemecahan
siklus pemecahan masalah masalah dan PDCA
1 Tersedia notulen ttg monitoring dan penilaian semua hasil monitoring dan penilaian kinerja tsb
kinerja 2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan secara kuantitatif dan kualitatif 2 Lakukan cara
notulen 3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg analisisnya menggunakan siklus pemecahan
siklus pemecahan masalah masalah dan PDCA
1 Tersedia KAK Kaji Banding 2 Tidak sinkron 1 Perbaiki cara penulisan KAK 2 Penulisan KAK
antara KAK dengan hasilnya 3 Penulisan KAK yg benar adalah Tujuan Umum harus jelas fokus
nya tidak sinkron antara Pendahuluan Latar dan terukur Tujuan Khusus cara utk mencapai
Belakang Tujuan Umum Tujuan khhusus Tujuan Umum Kegiatan Pokok Tujuan Khusus
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Jadwal Rincian kegiatan adalah cara untuk mencapai
Evaluasi Pencatatan dan Pelaporannya 4 Tujuan khusus Kegiatan Pokok tsb 3 Gunakan
Kuesionernya tidak sesuai dengan Tujuan khusus rincian kegiatan itu sebagai Instrumen
dan rincian kegiatannya kuesionernya
1 Tersedia notulen ttg hasil monitoring dan
penilaian kinerja 2 Belum sinkron antara SOP
Indikator kinerja SOP monitoring kinerja SOP
penilaian kinerja Ikuti rekom 1 3 2 EP1 diatas
Renstra RUK RPK RBA disusun berdasarkan hasil
penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinkes

Kabupaten
BAROS

Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
KRITERIA 2.1.1. 1 pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
2 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

2 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

3 posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

3 tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk
KRITERIA 2.3.5. 1 mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
3 tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

3 Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
KRITERIA 2.3.8. 1 perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
3 lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
2 kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
KRITERIA 2.3.14. 1 kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
2 dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

5 penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
3 yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
5 dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
3 hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
3 terjadi pemutusan hubungan kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

KRITERIA 2.5.2. 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

TDD
TDD
TDD
Tersedia Izin Operasional dari Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu No 440
003 IV Puskesmas DPMPTSP 2019 tgl 23 April
2019
Bangunan puskesmas permanen tidak
bergabung dengan bangunan lain
Bangunan puskesmas permanen tidak
bergabung dengan bangunan lain
1 Puskesmas terletak dipinggir jalan raya

kabupaten 2 Tersedia papan penunjuk arah
puskesmas di jalan raya kabupaten 3 Tersedia
papan nama puskesmas yang besar di depan
puskesmas terlihat dari dua arah 4 Tersedia
satu pintu untuk keluar masuk 5 Tersedia
halaman untuk parkir luas 6 Tersedia IPAL
sudah tidak berfungsi 7 SAB dari Sumur
dipompa ke tower air 8 Tersedia TPS Limbah B3
perlu pengelolaan yg baik 9 TPS Sampah
Domestik perlu pengelolaan yg baik

pelayanan 5 Tersedia hand rail 6 papan
penunjuk arah masih perlu diperbanyak 7
Tersedia alur pelayanan di setiap ruangan tetapi
masih perlu diperbaiki cara penulisannya
pelayanan 5 Tersedia hand rail 6 papan
penunjuk arah masih perlu diperbanyak 7
Tersedia alur pelayanan di setiap ruangan tetapi
masih perlu diperbaiki cara penulisannya 8 Hak
dan Kewajiban Psien Alur Pelayanan tidak
diletakan di depan pintu masuk pendaftaran 9
Tidak tersedia ramp lantai landai persis dibawah
tanda petunjuk pendaftaran sehingga orang
harus memutar 10 Tidak tersedia kursi tunggu
pada saat pasien menunggu petugas entry data
dalam Simpus 11 Tidak ergonomis meja
pendaftaran baik bagi petugas maupun bagi
pasien

pendaftaran sehingga pasien harus memutar
sangat baik
1 Tersedia satu pintu untuk keluar masuk kecuali

ruang Poned 2 Tersedia halaman yg luas utk
parkir motor dan mobil 3 Tersedia SAB sumur
dengan pompa air dan Tower air yg perlu
perawatan lebih baik 4 Tersedia IPAL tetapi
sudah tidak berfungsi 5 Tersedia taman 6
Tersedia TPS terpisah sampah padat domestik
dan sampah padat B3 tetapi perlu pengeloaan yg
lebih baik dan benar 7 Tersedia 2 kendaraan
roda 4 1 Pusling dan 1 ambulance dan 10 motor
8 tersedia ruangan untuk semua pelayanan 9
Tersedia 2 Genset khusu utk PONED dan umum
tetapi perlu pengelolaan yg lebih baik
1 Tersedia jadwal pemeliharaan 2 Fotmatnya
tidak sesuai dengan format pada rencana dan 1 Buat rencana pemeliharaan pelaksanaan
pelaksanaan serta monitoringnya 3 Belum monitoring per jenis per item dengan format
dilengkapi kriteria pengukurannya misal ukuran yang sama 2 Tetapkan ukuran yg jelas baik
baik kurang baik rusak berat kurang baik rusak berat 3 Lakukan dan Patuhi
1 Tersedia jadwal monitoring 2 Fotmatnya tidak
sesuai dengan format pada rencana dan
pelaksanaan serta monitoringnya 3 Belum
dilengkapi kriteria pengukurannya misal ukuran
baik kurang baik rusak berat Ikuti rekom 2 1 4 EP2 diatas
1 Tersedia jadwal monitoring fungsi 2 Fotmatnya

tidak sesuai dengan format pada rencana dan
1 Tersedia catatan hasil TL monitoring 2 Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
Penulisannya tidak rinci 3 Belum dilengkapi kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
kriteria pengukurannya baik kurang baik rusak lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
berat pemecahan masalah
1 ASPAK dituangkan menjadi Inventarisasi

Puskesmas sbg bahan utk Rencana Pemeliharaan
2 Rencana harus Jelas amp Rinci Jenis kategori
Jenis pemeliharaan Waktu Biaya 3 Pelaksanaan
1 Tersedia Inventarisasi Peralatan medis dan non formatnya disesuaikan dg format Rencana 4
medis menggunakan ASPAK dan KIR 2 Tidak Masalah harus Identifikasi penyebabnya utk
tersedia Daftar bantu inventarisasi khusus menyusun RTL 5 RTL digunakan sbg bahan utk
Puskesmas Rencana berikutnya TL
1 Tersedia jadwal pemeliharaan peralatan medis
dan non medis 2 Fotmatnya tidak sesuai dengan
format pada rencana dan pelaksanaan serta 1 Buat rencana pemeliharaan pelaksanaan
monitoringnya 3 Belum dilengkapi kriteria monitoring per jenis per item dengan format
pengukurannya misal ukuran baik kurang baik yang sama 2 Tetapkan ukuran yg jelas baik
rusak berat kurang baik rusak berat 3 Lakukan dan Patuhi
1 Tersedia jadwal monitoring peralatan medis
dan non medis 2 Fotmatnya tidak sesuai dengan
format pada rencana dan pelaksanaan serta
monitoringnya 3 Belum dilengkapi kriteria
pengukurannya misal ukuran baik kurang baik
rusak berat Ikuti rekom 2 1 5 EP2 diatas
1 Tersedia jadwal monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis 2 Fotmatnya
tidak sesuai dengan format pada rencana dan
1 Tersedia catatan hasil TL monitoring 2 Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
Penulisannya tidak rinci 3 Belum dilengkapi kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
kriteria pengukurannya baik kurang baik rusak lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
berat pemecahan masalah
1 Tersedia Daftar Alat yg perlu dikalibrasi 2 1 Usulkan ke Dinkes dan minta balasan surat
Tersedia usulan alat untuk dikalibrasi 3 resmi alasan belum dilaksanakannya kalibrasi 2
Terlaksana sampai dengan th 2018 tahun 2019 Advokasi ke Dinas untuk segera dilaksanakan 3
belum terlaksana Lakukan terra sambil menunggu dikalibrasi
1 Kirim surat resmi kepada Dinkes 2 Advokasi
1 Tersedia IPAL yg belum berizin 2 Sudah tidak ke Dinkes untuk perbaikan dan pengurusan
berfungsi izinnya
Tersedia SK Bupati No 821 Kep 28 Huk BKPSDM

2019 ttg Pengukuhan Alih Tugas Pemberian
Tugas Tambahan sebagai Kepala UPT Puskesmas
dan Kepala Sub Bag tata Usaha pada UPT
Puskesmas di Lingkungan Pemerintah Kab Serang


Tersedia profile kepegawaian Kapuskesmas

lengkap dengan ijazah dan sertifikat Lakukan upadte profile pegawai secara berkala
1 Pemenuhan SDM sesuaikan dg struktur

organisasi dan tipe puskesmas 2 List
Tersedia Pola Ketenagaan yg disusun inventarisasi Standar riil Kompetensi riil terlihat
berdasarkan Analisis Beban Kerja Belum Kesenjangan 3 dafftar kesenjangan ini yg
disinkronkan dengan kebutuhan tenaga digunakan utk rencana pemenuhan jumlah jenis
berdasarkan tipe puskesmas nya secara riil rencana pengembangan kompetensinya
2019 ttg Penanggung Jawab Program dan
Pelaksanan Kegiatan Program
Tersedia SK Dinkes No 814 1 2831 Kepeg Ttg
Pengangkatan dan Penempatan Tenaga Ksehatan
sebagai Tenaga Kontrak THL di Lingkungan
Dinkes Kab Serang Tahun 2019
1 Tersedia STR dan SIP pada file dokumen

kepegawaian 2 tidak disusun tabel secara
komprehensif per tenaga per ijin per Buat Daftar Perijinan Tenaga secara
kadaluwarsa dan tidak di upadate secara berkala komprehensif dan di update secara berkala
Tersedia SK Dinkes No 870 1226 Dinkes 2018 ttg

Struktur Organisasi UPT Puskesmas
Penulisan SOP harus sinkron antara Judul
Pengertian DO dari judul harus spesifik
1 Tersedia SOP ttg Komunikasi dan koordinasi puskesmas bukan teori dan Langkah langkahnya
sesuai struktur organisasi 2 Penulisan SOP nya harus konkrit sesuai dg yg dilaksanakan di
masih perlu diperbaiki puskesmas
Tersedia SK Dinkes No 870 1226 Dinkes 2018 ttg

Struktur Organisasi UPT Puskesmas
Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
Tidak tersedia notulen ttg evaluasi terhadap lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
pelaksanaan uraian tugas pemecahan masalah
1 Tersedia notulen ttg kajian sturuktur organisasi

1 Perbaiki cara penulisan notulen Hasil
2 Perlu diperbaiki outline dan penulisan notulen pertemuan intinya dilampiri dengan materi
3 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus bahasan dari pembicaranya 2 Tulis Kesimpulan
pemecahan masalah RTL Rekomendasi pada setiap hasil pertemuan
1 Tersedia notulen ttg TL hasil kajian sturuktur kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
organisasi 2 Analisisnya masih perlu diperbaiki lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
dg siklus pemecahan masalah pemecahan masalah
1 Tersedia Sertifikat dan STTPL bagi yg telah

mengikuti pelatihan 2 Tersedia STR dan SIP pada
file dokumen kepegawaian 3 tidak disusun tabel
secara komprehensif per tenaga per ijin per 1 Buat Daftar Perijinan Tenaga secara
kadaluwarsa per kompetensi dan tidak di komprehensif dan Hasil Pelatihan 2 Update
upadate secara berkala secara berkala
1 Pemenuhan SDM sesuaikan dg struktur

organisasi dan tipe puskesmas 2 List
Tersedia Pola Ketenagaan yg disusun inventarisasi Standar riil Kompetensi riil terlihat
berdasarkan Analisis Beban Kerja Belum Kesenjangan 3 dafftar kesenjangan ini yg
disinkronkan dengan kebutuhan tenaga digunakan utk rencana pemenuhan jumlah jenis
berdasarkan tipe puskesmas nya secara riil rencana pengembangan kompetensinya
1 Tersedia file dokumen kepegawaian Profile

masing masing tenaga 2 Tersedia ijazah dan
Sertifikat yg dikumpulkan di dalam profil tenaga
3 Profile tidak di update secara berkala Ikuti rekom 2 3 4 EP2 diatas

masing masing tenaga 2 Tersedia ijazah dan
Sertifikat yg dikumpulkan di dalam profil tenaga
3 Profile tidak di update secara berkala Ikuti rekom 2 3 4 EP2 diatas
Tidak tersedia notulen ttg evaluasi penerapan lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
hasil pelatihan pemecahan masalah
1 Perbaiki cara penulisan SK sesuai dg Tata
Naskah 2 SK harus sinkron antara Pembukaan
Diktum Batang tubuh 3 Konsiderant harus
mencantumkan peraturan perundangan nya 4
Perbaiki cara penulisan KAK 5 Penulisan KAK yg
benar adalah Tujuan Umum harus jelas fokus
dan terukur Tujuan Khusus cara utk mencapai
Tujuan Umum Kegiatan Pokok Tujuan Khusus
Rincian kegiatan adalah cara untuk mencapai
Tujuan khusus Kegiatan Pokok tsb 6 Gunakan
rincian kegiatan itu sebagai Materi Bahan ajar
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 9 orientasinya Buat jadwal Evaluasi dan
Kapus ll 2019 ttg Kewajiban mengikuti program Laporannya 7 SOP harus sinkron antara Judul
orientasi bagi Kapuskesmas PJ program Pengertian DO dari judul harus spesifik
Pelaksanan Kegiatan yang baru 2 Tersedia puskesmas bukan teori dan Langkah langkahnya
SOPnya 3 Tersedia KAK nya 4 Tidak sinkron harus konkrit sesuai dg yg dilaksanakan di
antara SK SOP KAK nya puskesmas
1 Tersedia KAK Kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kpuskesmas PJ Program
Pelaksana Kegiiatan yg baru 2 Tidank sinkron
antara SK SOP dan KAK nya Ikuti rekom 2 3 5 EP1 diatas

masing masing tenaga 2 Tersedia ijazah dan 1 Buat Daftar Perijinan Tenaga secara
Sertifikat yg dikumpulkan di dalam profil tenaga komprehensif dan Hasil Pelatihan 2 Update
3 Profile tidak di update secara berkala secara berkala
Tersedian SK Kapuskesmas No 870 058 13 c

Kapus ll 2019 ttg Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai Tata Nilai di DO kan
1 Perbaiki cara penulisan SK sesuai dg Tata

Naskah 2 SK harus sinkron antara Pembukaan
Diktum Batang tubuh 3 Konsiderant harus
mencantumkan peraturan perundangan nya 4
Perbaiki cara penulisan SOP harus sinkron antara
1 Tersedia SOP ttg Sosialisasi visi misi tujuan Judul Pengertian DO dari judul harus spesifik
tata nilai 2 Tersedia SOP ttg Peninjauan kembali puskesmas bukan teori dan Langkah langkahnya
tata nilai da tujuan puskesmas 3 Tidak sinkron harus konkrit sesuai dg yg dilaksanakan di
dengan SK nya puskesmas 5 Sinkronkan dengan SK nya
1 Tersedia SOP ttg Sosialisasi visi misi tujuan
tata nilai 2 Tersedia SOP ttg Peninjauan kembali
tata nilai da tujuan puskesmas 3 Tidak sinkron
dengan SK nya Ikuti rekom 2 3 6 EP2 diatas
ll 2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 2
Penilaian Kinerja 3 Tidak tersedia SK Ttg
Indikator Kinerja
ll 2019 Pedoman SOP Ttg Pengarahan oleh
Kapuskesmas PJ dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab 2 Tidak sinkron antara SK 1 Sinkronkan antara SK Pedoman SOPnya 2
Pedoman SOP nya Perbaiki cara penulisan SK Pedoman SOP

1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 4 Kapus Penilaian Kinerja berdasarkan kumpulan
ll 2019 Pedoman SOP ttg Monitoring Kinerja 2 indikator kinerja tsb 3 Buatkan SK nya tsb SK
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 89 Kapus ll MOnitoring dan Penilaian Kinerja dg Lampiran
2018 Ttg Penilaian Kinerja Pedoman SOP Ttg Pedoman tsb 4 Buat SOP Monitoring Kinerja
Penilaian Kinerja 3 Tidak tersedia SK Ttg dan SOP Monitoring Penilaian Kinerja
Indikator Kinerja berdasarkan Pedoman dan indikator kinerja
Tidak tersedia SK Pedoman SOP Ttg Pencatatan Susun SK Pedoman SOP Ttg Pencatatan dan
dan Pelaporan Pelaporan
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 87

Kapus ll 2019 Pedoman SOP Ttg Kewajiban
fasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 2 1 Sinkronkan antara SK Pedoman SOPnya 2
Tidak sinkron anatar SK Pedoman SOP nya Perbaiki cara penulisan SK Pedoman SOP
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 87

Kapus ll 2019 Pedoman SOP Ttg Kewajiban
fasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 2
Tidak sinkron anatar SK Pedoman SOP nya Ikuti rekom 2 3 8 EP1 diatas

1 Tidak tersedia SOP dan KAK Ttg Akuntabilitas Susun SOP dan KAK Ttg Akuntabilitas PJ
PJ Pelaksana Pelaksana
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 a

kapus ll 2019 Ttg Pendelegasian Wewenang 2 1 Susun SOP ttg Pendelegasian wewenang 2
Tidak tersedia SOP nya Sinkronkan dengan SK nya

ll 2019 Pedoman SOP Ttg Penyampaian umpan
balik pelaporan dari Pelaksana kepada PJ
Kapuskesmas utk perbaikan kinerja Tidak 1 Sinkronkan antara SK Pedoman SOPnya 2
sinkron antara SK Pedoman SOP nya Perbaiki cara penulisan SK Pedoman SOP
1 Tersedia notulen ttg Peran pihak terkait 2 1 Perbaiki cara penulisan notulen Hasil
Perlu diperbaiki outline dan penulisan notulen 3 pertemuan intinya dilampiri dengan materi
Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus bahasan dari pembicaranya 2 Tulis Kesimpulan
1 Tersedia papan Komitmen pihak terkait 2
Perlu di SK kan Buat SK Camat ttg Peran Pihak terkait
1 Tersedia notulen ttg pembinaan komunikasi

dan koordinasi Peran pihak terkait 2 Perlu
1 Tersedia notulen ttg evaluasi thdp peran pihak kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
terkait 2 Analisisnya masih perlu diperbaiki dg lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
siklus pemecahan masalah pemecahan masalah
1 Tersedia Pedoman Manual Mutu 2 Belum
sinkron antara Pendahuluan Latar Belakang Bab 1 Sinkronkan dengan Kebijakan Mutu 2 Perbaiki
bab yang ada di dalamnya 3 Belum penulisannya dan sinkron antar Bab dengan
menggambarkan peningkatan mutu seluruh Pendahuluan dan Latar Belakangnya 3 Mencakup
kegiatan puskesmas semua kegiatan puskesmas
1 Tersedia panduan kerja UKM dan UKP 2

Tersedia Sop SOP UKM dan UKP
1 Tidak tersedia SK Kapuskesmas ttg
Pengendalian dokumen 2 Tersedia Pedoman
Pengendalian dokumen tata naskah 3 Tersedia
SOP Pengendalian Dokumen dan SOP 1 Buat SK nya 2 Ikuti rekom cara penyusunan SK
Pengendalian Rekaman 4 Tidak sinkron antara Pedoman SOP pada Kriteria dan EP sebelumnya
SOP dengan Pedoman nya 3 Sinkronkan
1 Tidak tersedia SK Kapuskesmas ttg

Pengendalian dokumen 2 Tersedia Pedoman
Pengendalian dokumen tata naskah 3 Tersedia
SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
Pengendalian Rekaman 4 Tidak sinkron antara
SOP dengan Pedoman nya Ikuti rekom 2 3 11 EP3 diatas
1 Perbaiki tata Naskah ambil dari Tata Naskah

Pemda Dinkes Pedoman Penyusunan Akreditasi
Susun apabila masih diperlukan dan tidak
terdapat pada keduanya 2 Ruang lingkupnya
sesuai dengan semua Bab 3 mencakup semua
kebijakan di Puskesmas mencakup SK
1 Tersedia Tata Naskah 2 Penulisan dan isinya Pedoman SOP KAK Notulen Laporan Surat
masih perlu diperbaiki menyurat perijinan 4 SK kan
1 Tidak tersedia SK Kapuskesmas ttg Koordinasi 1 Susun Pedoman dan SK ttg Koordinasi dan
dan Integrasi 2 Tidak tersedia Pedomannya Integrasi 2 Sinkronkan SK Pedoman SOP nya
Tersedia SOP No 870 075 8 ADMEN ll 2019 Ttg
Koordinasi dan Integrasi Ikuti rekom 2 3 12 EP1 diatas
1 Tersedia notulen ttg komunikasi internal
membahas masalah pelaksanaan upaya 2 Perlu 1 Perbaiki cara penulisan notulen Hasil
diperbaiki outline dan penulisan notulen 3 pertemuan intinya dilampiri dengan materi
Analisisnya masih perlu diperbaiki dg siklus bahasan dari pembicaranya 2 Tulis Kesimpulan
1 Tersedia notulen ttg komunikasi internal
membahas masalah pelaksanaan upaya 2 Perlu
Tidak tersedia notulen ttg TL thdp rekomendasi lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
hasil komunikasi pemecahan masalah
jadikan register resiko puskesmas Resiko
1 Tersedia register resiko di setiap pelayanan 2 Dampak Preventif Korektif 4 Susun SOP
belum terintegrasi antara masalah spesifik Tindakan Preventif sesuai dg tabel Preventif dan
masalah potensial resiko dampak 3 Masih susun SOP Tindakan Korektif sesuai dg Tabel
belum di rekap menjadi suatu kesatuan menjadi Korektif 5 Kelola dg P1 P2 P3 Hasilnya diolah
Register Resiko Puskesmas secara komprensif 4 dan dianalisis dg siklus pemecahan masalah 6
Belum dikelola dg baik Manajemen Resiko RTL TL
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 1

kapus ll 2019 ttg Manajemen Resiko 2 Tidak
tersedia Pedoman Manajemen resiko Ikuti rekom 2 3 13 EP1 diatas
Tidak tersedia notulen ttg Evaluasi dan TL lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
Gangguan dampak negatif pemecahan masalah
Tersedia Daftar Jaringan dan Jejaring fasilitas

yankes dg jadwal dan PJ nya
1 Data ulang 2 Inventarisir pelayanan UKM dan
UKP apa saja yg dilakukan 3 Susun Daftar
Jaringan dan Jejaring 4 Buat Rencana
1 Tersedia Rencana program pembinaan Jaringan Pembinaanya 5 Gunakan semua SOP UKM dan
dan Jejaring 2 Tidak di petakan inventarisir apa UKP sesuai dengan pelayanan yg dilakukan
saja kegiatan UKM dan UKP yg dikerjakan 3 sebagi instrumen pembinaan 6 Buat Laporan 7
Instrumen pembinaanya melihat fasilitas saja Monev RTL TL PDCA
1 Pembinaan dilaksanakan sesuai jadwal 2

Hanya melihat fasilitas dg sufas Ikuti rekom 2 3 14 EP1 diatas
Tidak tersedia notulen ttg TL hasil pembinaan Ikuti rekom 2 3 14 EP1 diatas
1 Pembinaan dilaksanakan sesuai jadwal 2

Hanya melihat fasilitas dg sufas Ikuti rekom 2 3 14 EP1 diatas
1 Belum tersedia Tim PTP 2 Tersedia Renstra yg

belum mencakup semua upaya kegiatan
puskesmas 3 Tersedia RUK dan RPK yg 1 Bentuk Tim PTP 2 Lakukan siklus perencanaan
mencakup semua upaya kegiatan puskesmas sesuai dg pedoman perencanaan PMK 44 2016
1 Tersedia SK Bupati No 900 Kep 227 Huk
Dinkes 2019 Ttg Penetapan Kuasa Pengguna
Anggaran Bendahara Penerimaan dan
Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas di
Kab Serang Tahun Anggaran 2019 2 Tersedia
SK Bupati No 954 Kep 275 Huk Dinkes 2019 Ttg
Penetapan Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT Puskesmas di Kab Seang Tahunn Anggaran
2019
Tersedia Pedoman Penggunaan Anggaran

Tersedia Pedoman Pembukuan Anggaran
Tersedia SOP Audit Pengelola Keuangan

1 Tersedia notulen hasil audit dan Laporan
keuangan 2 Laporan keuangan di tanda tangani
oleh Kapuskesmas
2019
2019
1 Tersedia Pedoman Penggunaan Anggaran dan

2 Pedoman Pembukuan Anggaran 3 SOP Audit
pengelola keuangan
Laporan dibuat sesuai dengan 1 Pedoman
Penggunaan Anggaran dan 2 Pedoman
Pembukuan Anggaran
1 Tersedia notulen hasil audit menggunakan SOP
Audit Keuangan 2 Tersedia Laporan keuangan
3 Laporan keuangan di tanda tangani oleh
Kapuskesmas
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 b
Kapus ll 2019 dan Pedoman Ttg Jenis Data dan
Informasi Sinkronkan SK Pedoman SOP nya
Tidak tersedia SOP pengumpulan penyimpanan 1 Susun SOP nya 2 Sinkronkan dengan 3 SOP
dan retrieving data lainnya Pedoman SK nya
1 Susun SOP nya 2 Sinkronkan dengan 3 SOP
Tidak tersedia SOP analisis data lainnya Pedoman SK nya
Tidak tersedia SOP pelaporan dan distribusi 1 Susun SOP nya 2 Sinkronkan dengan 3 SOP
informasi lainnya Pedoman SK nya
1 Tersedia SOP Pengelolaan data dan informasi 2 kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
Tidak tersedia notulen ttg evaluasi dan TL lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
pengelolaan data dan informasi pemecahan masalah
Perbaiki Hak dan Kewajiban Pasien sesuai

Tersedia Papan ttg Hak dan Kewajiban Pasien Lampiran PMK 11 2017 ttg Keselamatan Pasien
1 Dilakukan sosialisasi dengan memberikan

brosur dab tersedia Papan ttg Hak dan Kewajiban
Pasien 2 Tidak tersedia register catatan ttg 1 Buat register Catatan Hasil sosialisasi 2
sosialisasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien Lakukan secara terstruktur
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 33 h

Kapus ll 2019 Ttg Hak dan Kewajiban Pasien 2
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 k Kapus
ll 2019 Ttg Kewajiban melayanai sesuai dengan
Hak dan Kewajiban Pasien 3 Tersedia SOPnya 4 1 Sinkronkan antara SK Pedoman SOPnya 2
Tidak sinkros antar SK nya dengan SOP nya Perbaiki cara penulisan SK Pedoman SOP
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 14 c Kapus

ll 2019 Ttg Peraturan Internal
1 Tersedia notulen ttg peraturan internal sesuai 1 Perbaiki cara penulisan notulen Hasil
dg visi misi 2 Perlu diperbaiki outline dan pertemuan intinya dilampiri dengan materi
penulisan notulen 3 Analisisnya masih perlu bahasan dari pembicaranya 2 Tulis Kesimpulan
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah RTL Rekomendasi pada setiap hasil pertemuan
Tersedia Dokumen Perjanjian Kerja antara Dinas
Kesehatan dengan PT Jalan Hijau Transporter
dengan PT Wastec International Pengolah
Limbah B3 No 027 0374 SDK Tgl 21 Januari
2019
Tersedia Dokumen Perjanjian Kerja antara Dinas
Kesehatan dengan PT Jalan Hijau Transporter
dengan PT Wastec International Pengolah
Limbah B3 No 027 0374 SDK Tgl 21 Januari
2019
1 Tersedia Dokumen Perjanjian Kerja antara

Dinas Kesehatan dengan PT Jalan Hijau
Transporter dengan PT Wastec International
Pengolah Limbah B3 No 027 0374 SDK Tgl 21 1 Tinjau ulang Dokumen Perjanjian Kerja 2
Januari 2019 2 Tidak terdapat klausul tentang Lengkapi dengan Indikator dan Standar Kinerja
Sanksi indikator dan standar kinerja serta Sanksi
1 Tinjau ulang Dokumen Perjanjian Kerja 2
Tidak terdapat klausul tentang Sanksi indikator Lengkapi dengan Indikator dan Standar Kinerja
dan standar kinerja serta Sanksi
lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
Tersedia notulen ttg monev pemecahan masalah
Tersedia notulen ttg evaluasi terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Ikuti rekom 2 5 2 EP2 diatas
1 Tersedia SK Sekda No 030 Kep Sekda 09 Huk
2017 Ttg Penunjukan Pejabat Pengguna Barang
Pengurus Barang dan Penyimpan Barang di
Lingkungan Pemkab Serang Tahun Anggrana
2017 2 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13
i Kapus ll 2019 Ttg Pengelola Barang dan Uraian
Tugas
1 ASPAK dituangkan menjadi Inventarisasi

Puskesmas sbg bahan utk Rencana Pemeliharaan
2 Rencana harus Jelas amp Rinci Jenis kategori
Jenis pemeliharaan Waktu Biaya 3 Pelaksanaan
1 Tersedia Inventarisasi Peralatan medis dan non formatnya disesuaikan dg format Rencana 4
medis menggunakan ASPAK dan KIR 2 Tidak Masalah harus Identifikasi penyebabnya utk
tersedia Daftar bantu inventarisasi khusus menyusun RTL 5 RTL digunakan sbg bahan utk
Puskesmas Rencana berikutnya TL
1 Tersedia jadwal pemeliharaan 2 Fotmatnya
tidak sesuai dengan format pada rencana dan 1 Buat rencana pemeliharaan pelaksanaan
pelaksanaan serta monitoringnya 3 Belum monitoring per jenis per item dengan format
dilengkapi kriteria pengukurannya misal ukuran yang sama 2 Tetapkan ukuran yg jelas baik
baik kurang baik rusak berat kurang baik rusak berat 3 Lakukan dan Patuhi
Tersedia notulen ttg pemeliharaan sarana dan Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
peralatan 2 Perlu diperbaiki outline dan kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
penulisan notulen 3 Analisisnya masih perlu lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah pemecahan masalah
1 Pisahkan barang bekas dan barang terpakai 2

1 Tersedia gudang 2 Tidak dipisahkan barang Klasifikasikan per jenis per tahun peenghapusan
bekas dan barang masih terpakai Tidak dikelola 3 Buat palet rak susun sesuai no 2 3 urutkan
dengan benar sesuai dg FIFO 4 Buat Stock opname
1 Tersedia program kebersihan lingkungan 2

Fotmatnya tidak sesuai dengan format pada 1 Buat rencana Kerja kebersihan lingkungan per
rencana dan pelaksanaan serta monitoringnya 3 jenis per item per ruangan lokasi dengan format
Belum dilengkapi kriteria pengukurannya misal yang sama 2 Tetapkan ukuran yg jelas baik
ukuran baik kurang baik rusak berat kurang baik rusak berat 3 Lakukan dan Patuhi
1 Tersedia program kebersihan lingkungan 2

Fotmatnya tidak sesuai dengan format pada
rencana dan pelaksanaan serta monitoringnya 3
Belum dilengkapi kriteria pengukurannya misal
ukuran baik kurang baik rusak berat Ikuti rekom 2 6 1 EP6 diatas
1 Tersedia jadwal perawatan kendaraan 2
Formatnya tidak sesuai dengan format pada
rencana dan pelaksanaan serta monitoringnya 3
Belum dilengkapi kriteria pengukurannya misal
service berkala dls Ikuti rekom 2 6 1 EP3 diatas
Tersedia notulen ttg pemeliharaan sarana dan Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
peralatan 2 Perlu diperbaiki outline dan kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
Tersedia Dokumen Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris
BAROS
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
3 sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

2 dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
2 mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
3 Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

KRITERIA 3.1.5. 1 pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
2 penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
5 tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
1 Petakan kembali tugas masing masing Tim 2
Bagi habis tugas 3 Sususn Uraian tugas yg terdiri
Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 14 Kapus ll dari Tanggung jawab Wewenang Uraian tugas 3
2019 Ttg Penanggung jawab Mutu dan Kejelasan Susun Uraian tugas dengan kerangka pikir P1 P2
Uraian Tugas P3
2019 Ttg Penanggung jawab Mutu dan Kejelasan
Uraian Tugas Ikuti rekom 3 1 1 EP1 diatas
1 Tersedia Pedoman Manual Mutu 2 Belum
sinkron antara Pendahuluan Latar Belakang Bab 1 Sinkronkan dengan Kebijakan Mutu 2 Perbaiki
bab yang ada di dalamnya 3 Belum penulisannya dan sinkron antar Bab dengan
menggambarkan peningkatan mutu seluruh Pendahuluan dan Latar Belakangnya 3 Mencakup
kegiatan puskesmas semua kegiatan puskesmas
1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 13 c

Kapus ll 2019 ttg Kebijakan Mutu dan Tata Nilai 2
Tidak sinkron antara Kebijakan Mutu tata nilai Sinkronkan antara Kebijakan mutu tata nilai
visi misi Puskesmas visi misi puskesmas
Tersedia Papan Penggalangan Komitmen yang

ditanda tangani oleh seluruh Staf
1 Susun Rencana Perbaikan Mutu sinkron dg
Kebijakan Mutunya harus menjamin bahwa
semua unsur kotak PJ program puskesmas
dijalankan dengan SOP yang benar dan
dijalankan dengan benar patuh 2 Yg dnilai
melalui Audit Internal mempertimbangkan
1 Tersedia Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu 2 Keselamatan Pasien dan PPI Manajemen
Belum mencakup semua unsur yang ada di dalam Komplain Manajemen Resiko 3 Dibahas
struktur organisasi puskesmas 2 Belum tegas melalui Rapat Tinjauan Mamanjemen RTM 4
membagi habis tugas dengan Tim KP dan Tim PPI Menjadi bagian dari RUK dan RPK
1 Tersedia Rencana Program Perbaikan Mutu 2

Tidak sinkron dg Kebijakan mutunya 3Tidak
menggambarkan tugas manajemen mutu secra
komprehensif 4 Belum masuk ke dalam RUK dan
RPK Ikuti rekom 3 1 2 EP1 diatas
1 Tersedia notulen ttg RTM 2 Perlu diperbaiki ditutup dengan Hasil pertemuan dan
outline dan penulisan notulen 3 Analisisnya rekomendasi RTL 2 hasil pertemuan RTL
masih perlu diperbaiki dg siklus pemecahan Rekomendasi diolah dan dianalisis dg silkus
masalah pemecahan masalah
semua hasil RTM tsb secara kuantitatif dan
kualitatif 2 Lakukan cara analisisnya
menggunakan siklus pemecahan masalah dan
Tidak tersedia notulen ttg TL dan evaluasi RTM PDCA
1 Pelajari dan samakan pemahaman tentang

Akreditasi Peningkatan Mutu amp Keselamatan
Pasien PPI Audit Internal Rapat Tinjauan
Hasil diskusi dengan penanggung jawab mutu dg Manajemen RTM Cara analisis gunakan dengan
beberapa staf yg ada di struktur mereka terlihat siklus pemecahan masalah 2 Isi laporan harus
belum terlalu jelas kaitan antara kegiatan sinkron dengan rekomendasi RTM 3
peningkatan mutu dengan program puskesmas Rekomendasi RTM harus konkrit dan rinci 5W 1H
yang sudah ada belum paham kaitannya dengan 4 Yg menjamin bahwa semua unsur kotak PJ
Tim PPI Tim KP program di puskesmas bermutu
Tersedia Papan Penggalangan Komitmen yang
ditanda tangani oleh Camat tetapi tidak 1 Buat SK tentang Peran Pihak Terkait di tanda
dilibatkan secara aktif dalam peningkatan mutu tangani oleh Camat 2 Evaluasi di dalam Lokmin
puskesmas tribulanan
Tersedia notulen penjaringan aspirasi tentang Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
mutu tetapi isinya belum spesifik membahas kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
tentang masukan untuk peningkatan mutu oleh lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
pihak terkait pemecahan masalah
1 Tersedia notulen ttg penilaian kinerja 2 Perlu ditutup dengan Hasil pertemuan dan
1 Tersedia Hasil Audit Internal AI 2 KAK Rencana
Audit isinya belum sinkron dari pendahuluan
sampai dengan instrumennya 3 Temuan AI 4 1 Pelajari dan samakan pemahaman tentang
Laporan AI 5 Instrumen tdk menggunakan SOP 6 Akreditasi Peningkatan Mutu amp Keselamatan
Data dikumpulkan tidak mewakili contoh Pasien PPI Audit Internal Rapat Tinjauan
Pelabelan reagen oleh Analis melakukan kegiatan Manajemen RTM Cara analisis gunakan dengan
rata2 5 x per mggx 1 bln rata2 20 pelabelan siklus pemecahan masalah 2 Isi laporan harus
diobservasi satu kali pd waktu tertentu saja sinkron dengan rekomendasi RTM 3
sebanyak 1x pengamatan Hasil analisisnya Rekomendasi RTM harus konkrit dan rinci 5W 1H
kualitatif 7 Panduan wawancara dan panduan 4 Yg menjamin bahwa semua unsur kotak PJ
observasinya tidak menggunakan langkah dari program di puskesmas bermutu 5 Lakukan
SOP yg benar 8 Belum dilakukan secara berkala secara berkala
Tidak tersedia Laporan AI kepada Kapuskesmas

dan PJ Ikuti rekom 3 1 4 EP2 diatas
1 Tersedia RTL TL dari Hasil AI tetapi dari sample Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
yg sangat kecil 2 tidak menggunakan langkah kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
dari SOP 3 hasilnya tidak menggambarkan siklus lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
analisis pemecahan masalah 4 masih kualitatif pemecahan masalah
Buat rujukan hasil AI ke Dinkes dengan analisis yg

Hasil AI belum di kirim ke Dinkes sesuai dengan RTL yg konkrit 5W 1H

1 Susun KAK sesuai yg tetuang di dalam Tata

Naskah 2 Sinkronkan KAK antara Pendahuluan
Ltr Belakang Tujuan Umum Tujuan Khusus
1 Tersedia notulen dan hasil SMD 2 Tidak Kegiatan Pokok Rincian kegiatannnya 3 perbaiki
sinkron antara KAK Instrumen Hasil Analisis dan outline penulisan notulen sebaiknnya ditutup
hasilnya dengan Hasil pertemuan dan rekomendasi RTL
1 Tersedia notulen hsl analisis dan TL ttg asupan Buat sistem monitoring dan evaluasi semua
dan hasil survei 2 Perlu diperbaiki outline dan kegiatan secara kuantitatif dan kualitatif dan
Penilaian Kinerja berdasarkan kumpulan
indikator kinerja tsb 3 Buatkan SK nya tsb SK
MOnitoring dan Penilaian Kinerja dg Lampiran
Pedoman tsb 4 Buat SOP Monitoring Kinerja
dan SOP Monitoring Penilaian Kinerja
Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja berdasarkan Pedoman dan indikator kinerja
1 Buat sistem monitoring dan evaluasi semua

lakukan cara analisisnya menggunakan siklus
pemecahan masalah 2 Perbaiki outline penulisan
notulen sebaiknnya ditutup dengan Hasil
pertemuan dan rekomendasi RTL 3 hasil
Tidak tersedia notulen ttg peningkatan kinerja pertemuan RTL Rekomendasi diolah dan
sebagai upaya perbaikan mutu dianalisis dg silkus pemecahan masalah

1 Tersedia SOP Tindakan Korektif 2 Tersedia jadikan register resiko puskesmas Resiko
register resiko di setiap pelayanan 3 belum Dampak Preventif Korektif 4 Susun SOP
terintegrasi antara masalah spesifik masalah Tindakan Preventif sesuai dg tabel Preventif dan
potensial resiko dampak 4 Masih belum di susun SOP Tindakan Korektif sesuai dg Tabel
rekap menjadi suatu kesatuan menjadi Register Korektif 5 Kelola dg P1 P2 P3 Hasilnya diolah
Resiko Puskesmas secara komprensif 5 Belum dan dianalisis dg siklus pemecahan masalah 6
dikelola dg baik Manajemen Resiko RTL TL
1 Tersedia SOP Tindakan Preventif 2 Tersedia

register resiko di setiap pelayanan 3 belum
terintegrasi antara masalah spesifik masalah
potensial resiko dampak 4 Masih belum di
rekap menjadi suatu kesatuan menjadi Register
Resiko Puskesmas secara komprensif 5 Belum
dikelola dg baik Manajemen Resiko Ikuti rekom 3 1 6 EP3 diatas
1 Tersedia notulen Hasil pelayanan yg tdk sesuai
dg tindakan korektif 2 Tidak tersedia hasil
pelayanan yg tdk sesuai dg tindakan preventif 3
Tidak spesifik 4 Perlu diperbaiki outline dan
diperbaiki dg siklus pemecahan masalah Ikuti rekom 3 1 6 EP2 diatas
1 Tersedia KAK Kaji Banding 2 Tidak sinkron 1 Perbaiki cara penulisan KAK 2 Penulisan KAK
antara KAK dengan hasilnya 3 Penulisan KAK yg benar adalah Tujuan Umum harus jelas fokus
nya tidak sinkron antara Pendahuluan Latar dan terukur Tujuan Khusus cara utk mencapai
Belakang Tujuan Umum Tujuan khhusus Tujuan Umum Kegiatan Pokok Tujuan Khusus
Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Jadwal Rincian kegiatan adalah cara untuk mencapai
Evaluasi Pencatatan dan Pelaporannya 4 Tujuan khusus Kegiatan Pokok tsb 3 Gunakan
Kuesionernya tidak sesuai dengan Tujuan khusus rincian kegiatan itu sebagai Instrumen
dan rincian kegiatannya kuesionernya
1 Tersedia instrumen Kaji Banding 2 Tidak

sinkron dg yg tertulis di dalam KAK Ikuti rekom 3 1 7 EP1 diatas
Tersedia Laporan Kaji banding termasuk waktu
pelaksanaannya tetapi tidak sinkron antara KAK
Hasil RTL nya Ikuti rekom 3 1 7 EP1 diatas
semua hasil monitoring dan penilaian kinerja tsb
1 Tersedia hasil analisis 2 analisisnya kualitatif secara kuantitatif dan kualitatif 2 Lakukan cara
dan tidak berdasar pd instrumen dan tujuan analisisnya menggunakan siklus pemecahan
khusus yg jelas masalah dan PDCA
RTLTidak konkrit operasional 5W 1H
Analisisnya kualitatif dan tidak berdasar pd
instrumen dan tujuan khusus yg jelas Ikuti rekom 3 1 7 EP4 diatas
TL tidak konkrit operasional 5W 1H Analisisnya

kualitatif dan tidak berdasar pd instrumen dan
tujuan khusus yg jelas Ikuti rekom 3 1 7 EP4 diatas
semua hasil monitoring dan penilaian kinerja tsb
secara kuantitatif dan kualitatif 2 Lakukan cara
1 Tidak tersedia notulen hasil evaluasi dan TL kaji analisisnya menggunakan siklus pemecahan
banding masalah dan PDCA
BAROS
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
2 regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
3 kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
3 kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

4 ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
KRITERIA 4.2.2. 1 menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
2 sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

3 jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
2 terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
3 dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
KRITERIA 4.2.5. 1 kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

KRITERIA 4.3.1. 1 target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
4 analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Terdapat SOP menjalin komunikasi dg

masyarakat SOP sdh diperbarui tetapi belum ada
rekaman historis dan SK nomor 870 146 1
KAPUS II 2018 tentang menjalin komunikasi
dengan masyarakat SK perlu perbaikan Telah
dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyrakat dengan melakukan survei mawas diri
dilaksanakan pd bulan Oktober2018 dg sampel Lakukan review dokumen regulasi setiap dua
390 SK dan SOP sdh di review tetapi tdk ada tahun dan lengkapi dengan notulen proses
proses pengkajian review dokumen
Terdapat Kerangak Acuan identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat dg sampel 390 KK
dengan menggunakan rumus Terdapat
instrumen SMD dan istrumen IKH yang
melakukan wawancara adalah bidan desa dan
kader data sudah dianalisis dari 14 desa yang ada MMD agar dilakukan untuk masing masing Desa
sudah dilakukan sosialisasi hasil IKH dan hasil karena setiap desa punya permasalahan yang
SMD dengan melakukan 2kali pertemuan di spesifik sehingga solusinya spesifik untuk setiap
kecamatan masing masing 7 desa desa
Hasil identifikasi telah dilakukan pencatatan dan
dianalisis terhadap program program dengan
hasil seperti rendahnya linakes dan linfaskes
rendahnya kepesertaan BPJS bumil masih banyak
yang blm SBS data tersebut diusulkan ke PTP
untuk diakomodir
Terdapat SK Jenis Jenis pelayanan nomor 870 1 perbaiki SK tentang jenis jenis pelayanan pada
13 KAPUS I 2017 tanggal 2 januari 2019 SK sudah lampiran jenis palayanan UKM esensial dan UKM
di review tetapi tdk ada proses kajian SK masih pengembangan agar mengacu pada SK Kepala
perlu perbaikan lampiran jenis jenis pelayanan Dinas Kesehatan Kab Serang ttg struktur
SUDAH PERBAIKAN organisasi
Agar diperhatikan dalam setiap kali pertemuan

agar dilengkapi dengan dokumen surat undangan
kegiatn tersebut telah disosialisasikan kepada daftar hadir dan notulen yang lengkap
masyarkat melalui lokakarya mini triwulan menggambarkan proses dan ada rencana tindak
pertama tgl 27 Februari 2019 surat undangan lanjut hasil pertemuan surat undangan lintas
ditanda tangani oleh kepala puskesmas sektor sebaiknya dari Camat
Terdapat SK monunikasi dan koordinasi UKM
nomor 87 058 23 KAPUSK I 2019 SK sudah
diriveiw tetapi tidak ada proses review dan SK
perlu perbaikan Ada SOP komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kegiatan kegiatan tersebut telah
dikomunikasikan dan dikoordinasikan pada
Lokakarya mini tribulanan pertama tgl 27
Februari 2019 dan Loka Karya mini bulanan lintas Lakukan Review dokumen setiap 2 tahun dan
program pada tgl 30 januari 2019 buat notulen proses kajian dokumen
Kegiatan kegiatan tersebut disusun dalam bentuk Lengkapi kerangka acuan sesuai dengan tata
Rencana Usulan Kegiatan tahun 2020 masih naskah spesifik 6 W 1H lengkapi juga dengan visi
dalam bentuk RUK perprogram ada kerangka misi dan tata nilai puskesmas utk melatar
Acuan Kerja untuk tiap tiap Program UKM di belakangi kegiatan yang akan dilaksanakan dan
Puskesmas tetapi perlu perbaikan pada jadwal lengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan agar lebih
Belum terinci terperinci
Agar dibuat Kerangka Acuan untuk memperoleh

tidak terdapat Kerangka Acuan Kerja untuk umpan balik dari masyarakat dan dibuat sesuai
memperoleh umpan balik dari masyarakat dengan tata naskah
Lakukan identifikasi umpan balik dan keluhan

Ada hasil identifikasi Umpan balik yang telah masyarakat dengan membuat lembar keluhan
didapat dari WA group tetapi hanya 2 kali umpan balik setiap bulan direkapitulasi untuk
setahun hasilnya dianalisis tetapi kurang tepat diidentifikasi dan dianalisis

masyarakat dengan membuat lembar keluhan
umpan balik setiap bulan direkapitulasi untuk
diidentifikasi dan dianalisis buat dokumen
ada bukti dilakukan pembahasan terhadap proses pembahasan oleh tim mutu tim kepuasan
umpan balik tetapi kurang lengkap pelanggan

terdapat Analisis dan tindak lanjut Hasil umpan balik setiap bulan direkapitulasi untuk
identifikasi umpan balik tetapi tidak sesuai diidentifikasi dan dianalisis dan ditindaklanjuti
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan analisis masalah dan rencana perbaikan
terhadap perbaikan rencana dan pelaksanaan secara terukur dengan mencantumkan target
kegiatan tetapi analisis kurang lengkap tidak ada capaian setiap kegiatan sehingga akan lebih
data dasar mudah mengevaluasinya
belum dilakukan identifikasi masalah dan Lakukan identifikasi permasalahan dan hambatan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan akibat dalam pelaksaan kegiatan akibat dari perubahan
dari perubahan regulasi dan teknologi regulasi dan teknologi
Telah dilakukan identifikasi peluang inovatif

untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan maupun
mengatasi permasalahan dengan inovasi Kamis
Gebuk Gerebek Ibu Hamil setiap hari Kamis
Telah dilakukan pembahasan peluang inovatif

tersebut dalam pertemuan Lintas Sektor pada
Loka Karya Mini triwulan pada tanggal 27
februari 2019 dan sosialisasi inovasi lintas
program Dokumen notulen lengkap
Inovasi tersebut telah direncanakan dalam
kerangka acuan sudah dilaksanakan dan
dievaluasi hasilnya pada tahun 2018 jmlh
kematian ibu sebanya 5 turun menjadi 2 pada
semester satu tahun 2019
Terdapat bukti adanya pertemuan pembahasan Lakukan evaluasi kegiatan inovasi dan laporkan
hasil inovasi dg lintas sektor membahas inovasi ke Dinkes Kabupaten sebagai bahan perencanaan
sudah dibuat laporan inovasi tetapi belum ada Dinkes Kabupaten pengembangan ke desa
laporan inovasi tersebut ke dinas kesehatan maupun wilayah lain
Terdapat jadwal kegiatan pelaksanaan kegiatan
UKM di Puskesmas seperti jadwal posyandu
jadwal kegiatan bidan desa tetapi belum ada
jadwal kegiatan setiap program dokumen kurang Buat jadwal kegiatan untuk setiap program upaya
lengkap sesuai dengan kegiatan yang ada dalam RPK
Buat jadwal kegiatan untuk setiap program upaya
sesuai dengan kegiatan yang ada dalam RPK dan
Ada data nama petugas pada jadwal yang dibuat agar dicantukan pelaksana kegiatan yg
sesuai kompetensinya hanya jadwal bidan desa kompeten
Jadwal posyandu telah diinformasikan ke sasaran
ditempel di posyandu di balai Desa
Kegiatan telah dilaksanakan sesuai dengan
jadwal terdapat bukti hasil monitoring
kesesuaian waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan jadwal posyandu dan kesling
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
direkapitulasi untuk dilakukan identifikasi
Ada hasil monitoring jadwal tetapi belum masalah selanjutnya dianalisis dibuat RTL dan TL
dianalisis dan di tindak lanjuti serta dilakukan evaluasinya
Ada bukti penyampaian informasi dibuat dlm
bentuk leaflet kegiatan UKM leaflet jenis dan
jadwal pelayanan leaflet tarif puskesmas
dibagikan di loket pendaftaran dan kepada
kepala desa saat kegiatan
Kegiatan kegiatan UKM telah diinformasikan
kepada Lintas Program terkait pada tanggal 25
maret 2019
Kegiatan kegiatan UKM telah diinformasikan
kepada Lintas sektor tekait pada Lokakarya mini
triwulanan
Terdapat bukti adanya evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang telah dilakukan dengan
pre dan post test pada penyampaian kegiatan
inovasi
dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi hasil pre dan post test agar direkapitulasi
kejelasan informasi tetapi kurang tepat kemudian hasilnya dianalisis dan ditindak lanjuti
lakukan evaluasi akses untuk memastikan bahwa

belum ada evaluasi terhadap akses sasaran kegiatan kegiatan yang dilakukan mudah diakses
program oleh masyarakat
Ada hasil evaluasi tentang metode dan teknologi Agar dilakukan evaluasi tentang metoda dan
dalam pelaksanaan program tetapi belum semua teknologi terhadap semua kegiatan baik ukm
kegiatan esensial maupun ukm pengembangan
Ada alur pelayanan posyandu balita Ada bukti

penyampaian informasi kepada masyarakat

belum dilakukan evaluasi terhadap akses kegiatan kegiatan yang dilakukan mudah diakses
masyarakat terhadap kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat

kegiatan kegiatan yang dilakukan mudah diakses
oleh masyarakat kemudian direkapitulasi untuk
dilakukan identifikasi masalah selanjutnya
belum Ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses dianalisis dan dibuat RTL dan TL nya
informasikan perubahan jadwal secara jelas
melalui media komunikasi yang mudah dikases
Informasi pemberitahuan perubahan jadwal oleh masyarakat dan dokumentasikan sesuai
lewat WAG tetapi blm ada bukti tertulis masih standar tulis yamg dikerjakan dan kerjakan yang
di hp ditulis
Terdapat SOP tentang kesepakatan cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan UKM dengan lintas
program dan lintas sektor
Terdapat SOP tentang kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan kegiatan UKM dengan lintas
program dan lintas sektor
Telah dilakukan monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan Tepat waktu sasaran dan
tempat dengan menggunakan daftar tilik
pelaksanaan kegiatan Tepat waktu sasaran dan Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
tempat dengan menggunakan daftar tilik tetapi direkapitulasi untuk dilakukan identifikasi
tidak dilakukan terhadap semua program dan masalah selanjutnya dianalisis dibuat RTL dan TL
belum direkapitulasi serta dilakukan evaluasinya
dari hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring

belum Ada tindak lanjut hasil evaluasi jadwal agar dilakukan evaluasi dan hasil evaluasi tersbut
perubahan kegiatan UKM ditindak lanjuti Proses PDCA
lakukan identifikasi permasalahan dan hambatan
Sudah dilakukan identifikasi masalah dan dalam pelaksaan kegiatan terhadap semua
hambatan tetapi tidak berdasarkan data hasil program baik UKM esensial maupun UKM
kegiatan pengembangan
lakukan analisis permasalahan dan hambatan
belum dilakukan analisis terhadap sebagian dalam pelaksaan kegiatan terhadap semua
kegiatan yang telah dilakukan identifikasi program baik UKM esensial maupun UKM
masalaha dan hambatannya pengembangan
buat rencana tindak lanjut terhadap analisis

telah dilakukan rencana tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksaan
analisis yang telah dilakukan tetapi kurang kegiatan terhadap semua program secara terukur
terukur agar lebih mudah mengevaluasinya
Lakukan tindak lanjut terhadap analisis

permasalahan dan hambatan dalam pelaksaan
telah dilakukan tindak lanjut terhadap analisis kegiatan terhadap semua program secara terukur
yang telah dilakukan tetapi kurang terukur agar lebih mudah mengevaluasinya
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut

telah dilakukan tindak lanjut terhadap analisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksaan
yang telah dilakukan tetapi kurang terukur tidak kegiatan terhadap semua program secara terukur
ada data awal agar lebih mudah mengevaluasinya
Terdapat SK Kepala Puskesmas No 870 088 2
KAPUS II 2019 TENTANG JALIN KOMUNIKASI
DENGAN MASYARAKAT Tanggal 2 FEBRUARI
2019 komunikasi melalui Kotak saran SMS
survei
KAPUS II 2019 TENTANG JALIN KOMUNIKASI
DENGAN MASYARAKAT Tanggal 2 FEBRUARI
2019 komunikasi melalui Kotak saran SMS
survei

Telah dilakukan analisis terhadap keluhan tetapi umpan balik setiap bulan direkapitulasi untuk
kurang lengkap diidentifikasi dan dianalisis
Lakukan analisis umpan balik dan keluhan
Telah dilakukan analisis terhadap keluhan tetapi masyarakat kemudian dibuat rencana tindak
belum dibuat RTL dan Tlnya lanjut dan Tindak lanjutnya
Lakukan analisis umpan balik dan keluhan

masyarakat kemudian dibuat rencana tindak
lanjut dan Tindak lanjutnya lakukan dievalusi
dan informasikan kepada masyarakat bahwa
belum dilakukan evaluasi terhadap umpan balik keluhan yang diampaikan telah ditindaklanjuti
Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas No
870 088 2 KAPUS II 2019 tanggal 2 Februari 2019
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS
Lakukan analisis data hasil PKP sesuai dengan
Telah dikumpulkan data berdasarkan indikator permenkes 44 tahun 2016 tentang manajemen
dalam PKP 2019 semester 1 tetapi blm dianalisis puskesmas
Lakukan analisis tergadap pencapaian indikator
kinerja PKP semester I tahun 2019 sesuai
Telah dikumpulkan data berdasarkan indikator dengan permenkes 44 tahun 2016 tentang
dalam PKP 2019 semester 1 tetapi blm dianalisis manajemen puskesmas
Tindak lanjuti hasil analisis pencapaian indikator
Telah dikumpulkan data berdasarkan indikator kinerja PKP semester I tahun 2019 dalam
dalam PKP 2019 semester 1 tetapi blm dianalisis bentuk upaya upaya perbaikan pencapaian
dfalam bentuk upaya upaya kinerja
buat laporan PKP dalam bentuk dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas dengan hasil analisis
Telah dikumpulkan data berdasarkan indikator berupa upaya upaya perbaikan dan
dalam PKP 2019 semester 1 tetapi belum ada dokumentasikan serta laporkan ke Dinas
bukti laporan PKP ke Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten
BAROS
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
4 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas
4 program dan lintas sektor terkait.

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
5 lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
3 minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
6 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
KRITERIA 5.1.6. 1 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
2 RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community health

KRITERIA 5.2.2. 1 analysis) dilakukan.
2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh

2 Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
5 tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 lanjut terhadap hasil monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
4 terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
2 jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
3 dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
KRITERIA 5.6.1. 1 prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
KRITERIA 5.6.2. 1 kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
KAPUS II 2019 TENTANG PERSYARATAN
KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM
tanggal 2 Februari 2019 SK perlu perbaikan dan Agar ditetapkan persyaratan kompetensi setiap
SK tidak dilengkapi dengan persyaratan penanggungjawab UKM dan Pelaksana sesuai
kompetensi dengan peraturan yang berlaku

KAPUS II 2019 tentang PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN Agar ditetapkan Penanggungjawab UKM baik
PROGRAM Tanggal 2 Februari 2019 tetapi tidak UKM esensial dan UKM pengembangan sesuai
ada lampiran penanggungjawab program dengan persyaratan kompetensi
Lakukan analisis kompetensi antara kompetensi

standar dengan kompetensi Riil yang dimiliki
lihat kesenjangannya lalu lakukan usulan
Telah dilakukan analisis kompetensi tetapi hanya peningkatan kompetensi sesuai dengan
2 program tidak lengkap dan tidak sesuai kebutuhan dlm kesenjangan tersebut
Lakukan analisis kompetensi antara kompetensi

standar dengan kompetensi Riil yang dimiliki
lihat kesenjangannya lakukan tindak lanjut
belum dilakukan tindak lanjut terhadap analisis usulan peningkatan kompetensi sesuai dengan
kompetensi kebutuhan dlm kesenjangan tersebut

870 058 13 9 KAPUS II 2019 TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
BAGI KEPALA PUSKESMAS BARU KARYAWAN
BARU PENANGGUNGJAWAB PROGRAM BARU
DAN PELAKSANA BARU tanggal 2 Februari 2019
Terdapat Kerangka Acuan Kerja kegiatan

orientasi UKM orientasi dilaksanakan selama 6
hari
terdapat bukti laporan pelaksanaan orientasi
yang telah dilakukan terhadap 5 orang antara lain
dr Reni Juansya dll
Agar dilakukan evaluasi terhadap hasil orientasi

belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan secara terperinci dengan melakukan pre dan post
kegiatan orientasi oleh Kepala Puskesmas test sehingga hasilnya terukur
Terdapat SK Kepala Puskesmas No 870 058 13 c
KAPUS II 2019 TENTANG VISI MISI TUJUAN DAN
TATA NILAI PUSKESMAS TATA NILAI PRO
JASA
Telah dikomunikasikan dan sosialisasi Lintas
program pada tanggal 25 Maret 2019 dan
sosialisasi Lintas Sektor pada lokmin 27 Februari
2019
Agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi secara terperinci dengan melakukan
informasi yang disampaikan pre dan post test sehingga hasilnya terukur
Dilakukan pembinaan oleh PJ UKM setiap bulan
ada bukti buku pembinaan PJ UKM lengkap Ada
SOP Pembinaan UKM lengkap
Agar dibuat kerangka acuan pembinaan sesuai
dengan tata naskah spesifik 6 W 1H lengkapi
dengan visi misi dan tata nilai puskesmas utk
belum dibuat Kerangka acuan Pembinaan melatar belakangi kegiatan yang akan
sehingga belum terencana proses pembinaan dilaksanakan dan lengkapi jadwal pelaksanaan
yang dilakukan kegiatan agar lebih terperinci
Dilakukan pembinaan secara periodik setiap
bulan terdokumentasi dalam buku pembinaan
dokumen lengkap
Telah dikomunikasikan ke lintas program tentang
permasalahan hasil pembinaan pada Lokmin
bulanan lintas program di Puskesmas dan Lintas
Sektor setiap 3 bulan seperti kematian ibu dan
kematian bayi yang masih tinggi di wilayah
Puskesmas Baros masih rendahnya linakes dan
linfaskes
Ada bukti tertulis komunikasi lintas program

tentang tujuan tahapan pelaksanaan kegiatan
dan penjadwalan pada lokmin lintas program dan
lokmin lintas sektor dokumen lengkap
Terdapat peran Lintas Sektor dalam

penyelenggaraan UKM di Puskesmas tetapi tidak Agar dilakukan identifikasi peran lintas program
sesuai dan kurang lengkap dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi yang telah dilakukan terhadap pelaksanaan komunikasi dan
Lintas Sektor dan lintas program koordinasi lintas program dan lintas sektor
Telah dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya resiko terhadap lingkungan dan
masyarakat terhadap semua program UKM
tahun 2019
Telah dilakukan analisis resiko terhadap semua

kegiatan UKM di Puskesmas tahun 2019
Telah direncanakan upaya pencegahan dan
meminimalisasi terhadap resiko yang mungkin
timbul dalam pelaksanaan program UKM di
Puskesmas tahun 2019
Telah dilakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi terhadap sebagian resiko yang
mungkin timbul dalam pelaksanaan program
UKM di Puskesmas tahun 2019
Dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko yang mungkin timbul
dalam pelaksanaan program
Sudah pernah ada kejadian yaitu safety box

tertinggal saat bulan vit A kasus gizi buruk diberi
mineralmix terjadi mencret sdh ada laporan ke
dinaskesehatan ada laporan ke kepala
puskesmas

KAPUS II 2019 TENTANG KEWAJIBAN
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA UKM UNTUK MEMFASILITASI
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Agar dibuat kerangka acuan Pemberdayaan
BELUM ADA KAK Pemberdayaan masyarakat masyarakat perbaiki SOP pada refernsi yang
terdapat SOP tentang pemberdayaan digunakan sebagai acuan dlm langkah langkah
masyarakat perbaikan pada referensi SOP
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

pelaksanaan SMD dan MMD setiap desa ada MMD agar dilakukan untuk masing masing Desa
daftar hadir MMD dan Foto tetapi MMD karena setiap desa punya permasalahan yang
dilaksanakan di kantor kecamatan untuk setiap 7 spesifik sehingga solusinya spesifik untuk setiap
desa ukt wilayan kecamatan Baros 2 kali MMD desa
Ada SK nomor 870 058 18 KAPUS II 2019 tentang
Menjalin komunikasi dengan masyarakat tanggal
28 januari 2018 dilakukan komunikasi dengan
masyarakat dengan media yang telah ditetapkan
yaitu kegiatan pertemuan kotak saran survei
SMS dan media lainnya Ada SOP menjalin
Komunikasi dengan masyarakat
Terdapat kegiatan yang dibiayai oleh swadaya

masyarakat dari BJB berupa kegiatan lomba
balita ada donatur tetap dari klinik dan dokter
praktek mandiri untuk PMT posyandu
Rencana Usulan Kegiatan setiap program agar

direkapitulasi dan dibahas oleh tim PTP
Puskesmas menjadi dokumen RUK Puskesmas
Terdapat Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas yang kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan utk
tahun 2020 tetapi masih per program dlm bentuk mendapatkan pengesahan menjadi Rencana
draft RUK belum berupakan Dokumen RUK Pelaksanaan Kegiatan
Terdapat Rencana Pelaksanan Kegiatan
Puskesmas tahun 2019
Di dalam RUK 2020 dan RPK 2019 telah

tercantum sumber pembiayaan yakni dari BOK
JKN dan BOP
Terdapat Kerangka Acuan untuk tiap tiap
Program UKM Puskesmas dan KAK utk setiap
Kegiatan Masing masing Program lengkap
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana telah

menyusun jadwal kegiatannya DATA LENGKAP
dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyrakat dengan melakukan survei IKH
dilaksanakan setiap akhir tahun dilakukan
analisis data survei dilakukan juga SMD MMD
untuk kajian kebutuhan masyarakat
Telah dilakukan kajian dan dianalisis terhadap
program program dengan hasil seperti masih
tingginya kematian ibu dan bayi rendahnya
linakes dan rendahnya linfaskes hampir disemua
desa 14 desa
Telah dilakukan pembahasan kajian kebutuhan

dan harapan dalam penyususnan RUK pada
lokmin lintas program tgl 30 Januari 2019
Telah dilakukan pembahsan kajian kebutuhan
dan harapan masyarkat dalam penyusunan RPK
tahun 2019 pada lokmin lintas program tgl 30
Januari 2019 dan dalam lokmin triwulan tgl 27
Februari 2019
Jadwal pelaksanaan kegiatan mengakomodir
usulan dan masukan dari masyarakat Jadwal
Posyandu dengan memperhatikan masukan dari
masyarakat melalui bidan desa dan WAG dalam
buku monitoring kader
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
daftar tilik monitoring program memonitor
kegiatan sesuai dengan RPK
Terdapat SK nomor 870 058 3 KAPUS II 2019

tentang monitoring kinerja Puskesmas tanggal 2
februari 2019 monitoring dilakukan dengan
Briefing laporan bulanan lokmin bulanan Perbaiki SOP hendaknya sesuai dengan tata
supervisi terencana dan audit internal Ada SOP naskah dan pedoman penyususnan dokumen
monitoring tetapi perlu perbaikan pada kolom perbaiki langkah langkah sesuai dengan kegiatan
kebijakan dan langkah langkah yang dilaksanakan
Agar dilakukan pembahasan hasil monitoring

Terdapat SOP pembahasan hasil monitoring dan dokumentasikan sesuai standar yaitu adanya
tetapi tidak terdapat bukti proses pembahasan notulen lengkap undangan dan daftar hadir agar
hasil monitoring terdapat analisis hasil dibahas dan dianalisis hasil monitoring untuk
monitoring langsung pada instrumen monitoring dilakukan tindak lanjut
Terdapat SOP Pengaturan Jadwal perubahan

waktu dan temapt pelaksanaan kegiatan UKM
terdapat hasil monitoring bidan desa ada 8 buku Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
monitoring ada buku monitoring PJ ukm kepada direkapitulasi untuk dilakukan identifikasi
penanggungjawab program dlltetapi belum masalah selanjutnya dianalisis dibuat RTL dan TL
direkapitulasi dan dianalisis serta dilakukan evaluasinya
Terdapat SOP perubahan Rencana kegiatan UKM
terdapat hasil monitoring terdapat hasil
monitoring bidan desa ada 8 buku monitoring Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
ada buku monitoring PJ ukm kepada direkapitulasi untuk dilakukan identifikasi
penanggungjawab program dlltetapi belum masalah selanjutnya dianalisis dibuat RTL dan TL
Terdapat SOP perubahan Rencana kegiatan UKM
terdapat hasil monitoring terdapat hasil
monitoring bidan desa ada 8 buku monitoring Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan agar
ada buku monitoring PJ ukm kepada direkapitulasi untuk dilakukan identifikasi
penanggungjawab program tetapi belum masalah selanjutnya dianalisis dibuat RTL dan TL
proses dan pembasan perubahan rencana
kegiatan untuk semua program UKM
didokumentasikan dlm buku monitoring bidan
desa dan PJ UKM
KAPUS II 2019 TENTANG PENANGGUNGJAWAB
DAN PELAKSANA PROGRAM Tanggal 5 Januari
2019 dengan lampiran uraian tugas
PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA
PROGRAM
Terdapat SK Kepala Puskesmas No

PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA
PROGRAM Tanggal 5 Januari 2019 dengan
lampiran uraian tugas PENANGGUNGJAWAB
DAN PELAKSANA PROGRAM
Terdapat Uraian tugas berisi tugas pokok tugas
tambahan tanggung jawab dan kewenangan
masing masing petugas
Terdapat Uraian tugas berisi tugas pokok tugas
tambahan tanggung jawab dan kewenangan
masing masing petugas
Telah disosialisaisikan pada lokbul tgl 12 februari
2019 notulen lengkap
Masing masing pelaksana sudah menerima
uraian tugas langsung diberikan ada bukti
penerimaan uraian tugas
Uraian tugas telah disosialisasikan kepada Lintas
Program tgl 12 Februari 2019
Ada bukti dilakukan monitoring uraia tugas PJ
UKM oleh Kepala Puskesmas ada daftar tilik
monitoring urian tugas ada hasil analisis
monitoring dilakukan setiap triwulan
Ada bukti dilakukan monitoring uraian tugas
pelaksana oleh PJ UKM ada daftar tilik
monitoring urian tugas ada hasil analisis
monitoring dilakukan setiap triwulan
terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan uraian

tugas sudah ditindak lanjuti dan
didokumentasikan
terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan uraian tugas

langsung ditindak lanjuti dan didokumentasikan
terdapat SK KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
nomor870 058 3 KAPUS II 2019 tanggal 2 februari
2018 periode kajian ulang uraian tugas belum
tercantum dalam SK SUDAH PERBAIKAN
Lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai dengan
Terdapat SOP Kajian ulang uraian tugas tetapi waktu yang ditetapkan dalam SK tentang periode
belum dilaksanakan kajian ulang uraian tugas kajian ulang uraian tugas
belum terdapat kajian ullang uraian tugas Lakukan kajian ulang uraian tugas sesuai dengan
sehingga belum diketahui adanya perubahan waktu yang ditetapkan dalam SK tentang periode
uraian tugas kajian ulang uraian tugas
Lakukan kajian ulang uraian tugas jika terjadi

belum ada SK Kepala Puskesmas tentang perubahan uraian tugas maka ditetapkan kembali
perubahan uraian tugas uraian tugas baru
Telah dilakukan identifikasi peran Lintas Program

dan lintas sektor terkait oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung Jawab UKM dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Telah melakukan identifikasi peran masing
masing lintas program terkait Tetapi kurang Agar dilakukan identifikasi peran lintas program
lengkap dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama
Terdapat uraian peran lintas sektor dokumen
kurang lengkap Dilakukan pembahasan pada
lokmin triwulan tanggal 27 Februari 2019 ada
hasil RTLnya
Lengkapi kerangka acuan sesuai dengan tata
naskah spesifik 6 W 1H lengkapi juga dengan visi
Ada Kerangka Acuan Peran Lintas program peran misi dan tata nilai puskesmas utk melatar
lintas sektor terdapat rincian uraian peran belakangi kegiatan yang akan dilaksanakan dan
lintas sektor dan lintas program tetapikurang lengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan agar lebih
lengkap perlu perbaikan terperinci
Telah dilakukan komunikasi LP dan LS seperti
Lokmin bulanan dan lokmin tribulanan
dokumen lengkap
Ada SK komunikasi dan koordinasi UKM nomor

870 058 23 KAPUS II 2019 Telah dilakukan
komunikasi oleh PJ UKM dengan masyarakat
dengan media yang telah ditetapkan Ada SOP
Komunikasi dan koordinasi program
Telah dilakukan komunikasi kepada lintas sektor
setiap 3 bulan dalam lokmin triwulan dan lintas
program setiap bulan dalam lokmin lintas
program
Telah dilakukan koordinasi dalam pelaksanan
berbagai peran dalam kegiatan UKM dengan
WAG Lintas Sektor maupun komunikasi langsung
dan dalam pertemuan pertemuan
Telah dilakukan evaluasi terhadap koordinasi Hasil evaluasi pelaksanaan komunikasi dan
yang telah dilakukan dalam pertemuan lokmin koordinasi agar direkapitulasi untuk dilakukan
bulanan dan lokmin triwulanan dalam buku identifikasi masalah selanjutnya dianalisis dibuat
komunikasi tetapi belum dianalisis RTL dan TL serta dilakukan evaluasinya
Terdapat SK Kepala Pusksmas No 870 058 20
KAPUS II 2019 TENTANG PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM tgl 2 Februari 2019
Terdapat SOP tentang PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM SK dan SOP perlu perbaikan
SUDAH PERBAIKAN
terdapat Pedoman pengendalian dokumen dan Agar dibuat SK pengendalian dokumen dengan
dokumen rekaman pelaksanaan kegiatan Belum ketentuan pengendalian dokumen sesuai tata
terdapat SK pengendalian dokumen naskah
Terdapat SOP pengendalian dokumen tetapi
perlu perbaikan pada langkah langkah SUDAH Perbaiki SOP pada langkah langkah sesuai dengan
PERBAIKAN langkahkegiatan yang dilaksanakan
Terdapat bukti penyimpanan dan pengendalian

arsip pelaksanaan UKM Ada SOP Penyimpanan
dan pengendalian arsip Puskesmas

februari 2019 monitoring dilakukan dengan
Briefing laporan bulanan lokmin bulanan
supervisi terencana dan audit internal
Perbaiki SOP hendaknya sesuai dengan tata
naskah dan pedoman penyususnan dokumen
Terdapat SOP monitoring tetapi perlu perbaikan perbaiki langkah langkah sesuai dengan kegiatan
pada kebijakan dan langkah langkah yang dilaksanakan
kebijakan dan prosedur monitoring kurang Penanggungjawab UKM agar meningkatkan
dipahami oleh Penanggung Jawab UKM pemahaman thdp kebijakan dan prosedur
puskesmas monitoring
Hasil monitoring kesesuaian terhadap SK dan

Terdapat Monitoring kesesuaian terhadap SK dan SOP agar direkapitulasi untuk dilakukan
SOP ada daftar tilik monitoring Ada analisis hasil identifikasi masalah selanjutnya dianalisis dibuat
monitoring langsung pada daftar tilik RTL dan TL serta dilakukan evaluasinya
belum dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan kebijakan dan prosdur monitoring agar dievaluasi
prosedur monitoring setiap tahun
Terdapat Surat Keputrusan Kepala Puskesmas No
870 058 22 KAPUS II 2019 TENTANG EVALUASI
KINERJA UKM perlu perbaikan SUDAH
PERBAIKAN
Lakukan revisi pada SOP agar sesuai dengan tata
naskah dan pedoman penyususnan dokumen
Terdapat SOP penilaian kinerja UKM di dan perbaiki langkah langkah sesuai dengan
Puskesmas tetapi langkah langkah kurang sesuai kegiatan yang dilaksanakan
Penanggung Jawab UKM kurang memahami Penanggungjawab UKM agar meningkatkan
secara keseluruhan kebijakan dan prosedur pemahaman thdp kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja evaluasi kinerja
Ada SOP Evaluasi Kinerja UKM belum dilakukan

evaluasi program bulanan dan dianalisis masing
masing program
dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi ada dokumentasi perbaikan
kinerja periode setiap 6 bulan
februari 2019 Terdapat SOP tentang Monitoring
kinerja
Terdapat SOP tentang monitoring dan telah
dilakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas dan Hasil monitoring agar direkapitulasi untuk
Penanggung Jawab UKM sesuai prosedur yang dilakukan identifikasi masalah selanjutnya
telah ditetapkan ada hasil monitoring tetapi dianalisis dibuat RTL dan TL serta dilakukan
belum dianalisis evaluasinya
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

yang telah dilakukan dalam instrumen
monitoring dokumen lengkap didokumentasikan
dlm buku monitoring bidan desa dan PJ UKM
Terdapat SOP Pengarahan Telah diberikan
pengarahan oleh Penanggung Jawab UKM
kepada para pelaksana yang dilakukan pada
pertemuan UKM setiap bulan terdokumentasi
dalam buku pengarahan dalam kegiatan apel
pagi briefing rapat bidan rapat perawat lokbul
dan WAG
Dilakukan kajian periodek bulanan 6 bulanan

dan satu tahunan untuk semua program UKM
Dalam evaluasi laporan bulanan dan PKP
sudah dilakukan tindak lanjut terhadap penilaian Agar didindak lanjuti hasil analisis pencapaian
kinerja bulanan tetapi belum dilakukan tindak indikator kinerja PKP semester I tahun 2019
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja semester dalam bentuk upaya upaya perbaikan
PKP pencapaian kinerja secara terukur
Agar dibuat dokumen laporan PKP semester I
belum dilakukan kajian dan tindak lanjut dan tahun 2019 secara lengkap dengan hasil kajian
belum ada laporkan kepada Kepala Dinas dan laporkan ke Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kesehatan Kabupaten
Agar dilakukan pertemuan Penilaian Kinerja
belum dilakukan pembahasan hasil penilaian Puskesmas secara khusus dalam Tim PTP
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas Puskesmas paling sedikit 2 kali setahun
Dilakukan Penilaian Kinerja oleh Kepala Lengkapi hasil Penilaian kinerja dengan analisis
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM dalam pencapaian indikator kinerja PKP semester I
pentuk laporan PKP semester I tahun 2019 tetapi tahun 2019 dalam bentuk upaya upaya
tidak lengkap tidak ada analisis perbaikan pencapaian kinerja
Agar dibuat dokumen laporan PKP semester I
belum dilakukan kajian dan tindak lanjut dan tahun 2019 secara lengkap dengan hasil kajian
belum ada laporkan kepada Kepala Dinas dan laporkan ke Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kesehatan Kabupaten
Terdapat SK Kepala Puskesmas No 870 0562

KAPUS II 2019 TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN Perbaiki lampiran SK Hak dan Kewajiban sasaran
SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA perbaikan terhadap hak dan kewajiban sasaran
PELAYANAN PUSKESMAS tanggal 2 Februari agar spesifik terinci hak dan kewajiban sasaran
2019 belum memuat hak dan kewajiban Sasaran UKM
Telah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran dg dibuat leaflet disampaikan saat
pelaksanaan kegiatan spt kelas ibu hamil atau
pertemuan tk desa tetapi leaflet hanya memuat Buat leaflet yang memuat hak dan kewajiban
hak dan kewajiban pasien sasaran UKM

TATA NILAI PUSKESMAS TATA NILAI PRO JASA
Penanggung Jawab UKM agar meningkatkan
Penanggung Jawab UKM kurang memahami pemahaman tentang aturan dan tata nilai yang
aturan dan tata nilai yang berlaku berlaku
Lakukan monitoring kesesuaian pelaksanaan

Belum dilakukan evaluasi terhadap aturan dan kegiatan dengan visi misi dan tatanilai secara
Tata nilai yang berlaku terperinci setiap kegiatan per program
Lakukan monitoring kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan visi misi dan tatanilai secara
Belum dilakukan evaluasi terhadap aturan dan terperinci setiap kegiatan per program
Tata nilai yang berlaku sehungga belum diketahui direkapitulasi untuk dilakukan analisis dan tindak
adanya ketiadak sesuaian lanjut
BAROS
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
3 meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
3 kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

4 aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
KRITERIA 6.1.4. 1 perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
2 instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Terdapat komitmen bersama Kepala Puskesmas

dan Para pelaksana dalam pertemuan tgl 7
Februari 2019 penggalangan komitmen Lakukan komitmen bersama untk meningkatkan
Reakreditasi Ada penggalangan komitmen lintas mutu dan kinerja dan komitmen diperbaharui
sektor tanggal 27 Februari 2019 setiap tahun
Terdapat Surat Keputusan Kepala Puskesmas
No 870 058 10 KAPUS II 2019 TENTANG
PENINGKATAN KINERJA UPT PUSKESMAS BAROS
tanggal 2 Februari 2019 blm ada jangka waktu
penilaian kinerja

TATA NILAI PUSKESMAS TATA NILAI PRO JASA
Penanggungjawab dan Pelaksana agar
Pelaksana kurang memahami upaya perbaikan meningkatkan pemahaman upaya perbaikan
kinerja dalam pelaksanaan kegiatan UKM kinerja dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas Puskesmas
terdapat rencana perbaikan kinerja di Puskesmas

sudah terintegrsi dengan perencanaan mutu di
Puskesmas dalam manual mutu puskesmas Lengkapi dokumen manual mutu dengan rencana
tetapi kurang lengkap perbaikan kinerja UKM
Agar dilakukan pertemuan dengan lintas sektor

terdapat bukti adanya pemberian peluang untuk memberikan peluang inovasi untk
inovatif kepada lintas program tetapi blm terlihat perbaikan kinerja UKM dan dokumetasikan
kepada lintas sektor untuk perbaikan kinerja secara lengkap


870 088 2 KAPUS II 2019 tanggal 2 Februari 2019
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS
Penanggung Jawab UKM dan para pelaksana
telah menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja yang berkesinambungan Lakukan komitmen bersama untk meningkatkan
dengan komitmen peningkatan mutu yang telah kinerja dan komitmen bersama diperbaharui
ditanda tangani setiap tahun
Hasil monitoring hendaknya direkapitulasi untuk
belum disusun rencana perbaikan kinerja dari dilakukan identifikasi masalah selanjutnya
hasil monitoring dan penilaian kinerja dilakukan dianalisis dibuat RTL dan TL serta dilakukan
setiap bulanan PKP belum dianalisis evaluasinya PDCA
belum dilakukan perbaikan kinerja oleh
Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana secara Tindak lanjuti hasil analisis pencapaian indikator
berkesinambungan data PKP semester I tahun kinerja PKP dalam bentuk upaya upaya
2019 belum dianalisis perbaikan pencapaian kinerja secara terukur
adanya keterlibatan Lintas program dalam
monitoring dan evaluasi kinerja tetapi blm ada
keterlibatan Lintas sektor dalam pertemuan Lintas sektor agar selalu dilibatkan dalam
monitoring dan evaluasi kinerja pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
Agar dilakukan pertemuan dengan lintas sektor
untuk memberikan peluang kepada lintas sektor
ada bukti adanya saran saran inovatif dari lintas untk memberikan saran saran inovasi untk
program tetapi blm terlihat adanya saran inovasi perbaikan kinerja UKM dan dokumentasikan
dari lintas sektor untuk perbaikan kinerja secara lengkap
terdapat bukti adanya peran aktif dari lintas
program dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja tetapi belum terdapat bukti peran aktif Agar dilakukan pertemuan dengan lintas sektor
lintas sektor dalam penyusunan rencana untuk keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan perbaikan dan dokumentasikan secara lengkap
agar diperhatikan bahwa setiap pertemuan agar
dilengkapi dengan notulen yang menggambarkan
terdapat bukti adanya peran aktif dari lintas proses lengkap dengan kesimpulan dan
program dan lintas sektor dalam pelaksanaan rekomendasi rencana tindak lanjut Foto foto
perbaikan kinerja Gebuk Kamis tetapi dokumen agar diberi penjelasan kegiatan apa dimana dan
kurang lengkap hanya ada foto foto kapan
Terdapat survei SMD dan survei IKH dengan lakukan survei kepuasan masyarakat sesuai
menggunakan instrumen SMD dan istrumen dengan permenpan nomor 14 tahun 2017
tetapi dari belum dapat ditentukan indeks sehingga bisa diketahui indeks kepuasan
kepuasan masyarakatnya masyarakat
Telah dilakukan pertemuan dengan lintas sektor Agar dilakukan pertemuan dengan melibatkan
setiap 3 bulan tetapi belum terbukti adanya tokoh masyarakat LSM dalam upaya perbaikan
masukan perbaikan kinerja kinerja
belum terbukti adanya keterlibatan Toma dan
LSM dalam proses perencanaan perbaikan Agar toma dan LSM selalu dilibatkan dalam
kinerja perencanaan perbaikan kinerja
agar diperhatikan bahwa setiap pertemuan
Ada keterlibat dalam proses pelaksanaan dilengkapi dengan notulen yang menggambarkan
perbaikan kinerja dalam lokmin lintas sektor proses lengkap dengan kesimpulan dan
tetapi notulen kurang lengkap rekomendasi rencana tindak lanjut
Terdapat Pedoman pengendalian dokumen dan Agar dibuat SK pengendalian dokumen dengan
dokumen rekaman pelaksanaan kegiatan Belum ketentuan pengendalian dokumen sesuai tata
terdapat SK pengendalian dokumen naskah
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja belum lakukan pengendalian dokumen sesuai dengan
sesuai prosedur karena belum semua dokumen prosedur pengendalian dokumen sesuai dengan
ada cap terkendali pedoman pengendalian dokumen yg lengkap
agar diperhatikan bahwa setiap pertemuan agar

Telah disosialisasikan perbaikan kinerja kepada dilengkapi dengan notulen yang menggambarkan
Lintas program maupun lintas sektor dokumen proses lengkap dengan kesimpulan dan
kurang lengkap rekomendasi rencana tindak lanjut
Terapat KAK kaji banding Puskesmas ke

puskesmas Tirtayasa ada pertemuan renacana
kaji banding dan ada surat menyurat
Buat instrumen kaji banding dengan melakukan

SA terhadap hasil capaian kinerja untuk
Terdapat Instrumen kaji banding Puskesmas yang menentukan program apa saja yg akan dilakukan
meliputi program KIA karena masih tingginya AKI kaji banding Lakukan kaji banding prioritas untuk
dan AKN capaian PKP yang masih bermasalah
Telah dilakukan kaji banding oleh PJ UKM dan

pelaksanaan ke Puskesmas Tirtayasa tanggal 6
Agustus 2019 ada surat tugas dokumen lengkap
Telah dilakukan identifikasi peluang perbaikan Buat rencana perbaikan kinerja dari program
kinerja dan telah dituangkan dalam rencana yang bermasalah sesuai kondisi Puskesmas asal
perbaikan kinerja di Puskesmas tetapi belum dibandingkan kiat Puskesmas yang capaian tinggi
membandingkan antara puskesmas Baros Puskesmas tempat kaji banding dan terukur
dengan puskesmas lokasi kaji banding supaya dapat dievaluasi
Telah dilakukan perbaikan kinerja oleh PJ UKM
dan pelaksana dalam Program KIA dengan
inovasi KAMIS GEBUK
Penanggungjawab UKM agar melakukan evaluasi

belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding kegiatan kaji banding dan dokumentasikan
dilakukan evaluasi perbaikan kinerja adanya Agar dilakukan evaluasi terhadap perbaikan
peningkatan cakupan pelayanan KIA linfaskes kinerja setelah dilakukan kaji banding
meningkat tetapi blm terdokumentasi kemuadian dilakukan tindak lanjut
BAROS
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

2 oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

5 pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan

proses triase untuk memprioritaskan pasien
KRITERIA 7.2.3. 1 dengan kebutuhan emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal
KRITERIA 7.3.2. 1 pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan

2 pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

KRITERIA 7.5.4. 1 pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
4 darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan

2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
2 keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
3 pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Tersedia prosedur pendaftaran namun baik isi
maupun implemenbtasinya belum sesuai standar
pada implementasinya proses pendafatarn Buat prosedur pendaftaran lebih efisien dan
dirasa lamam dan dirasa kurang nyaman oleh tempat pendaftaran dibuat nyaman dan
pasien belum ada prosedur registrasi apabila komunikatif baik untuk petugas maupun
listrik mati pelanggan buat prosedur apabila listrik mati
Terdapat alur pendaftaran namun belum
dipisahkan mana alur pasien gawat darurat
mana pasien yang tidak gawat darurat pada
media informasi alur di unit layanan kurang bisa buat informasi alur pendftaran yang mudah
dibaca oleh pasien dibaca oleh pasien
Terlihat dan terdapat bukt bahwa petugas
mengetahui dan mengikuti prosedur namun
prosedurnya belum komperhensif yang Buat prosedur yang efektif dan dapat membuat
menjadikan layanan lebih efisien pasien nyaman dan mudah
Terlihat dan terdapat bukti bahwa pelanggan

mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
Terdapat saluran untuk mengetahui kepuasan

pelanggan di loket pendaftaran dengan koin puas Rekap seluruh input dari pasien untuk dapat
dan tidak puas serta WA namun belum direkap meningkatkan layanan
Terdapat tindak lanjut hasil dari keluhan terus follow upa tindak lanjut yang di tuliskan
pelanggan di pendaftaran agar pelayanan pasein makin meningkat
SOP pendaftaran SOP identifikasi pasien namun
belum sesuai dengan standar dan Perbaiki SOP pendaftaran sesuai dengan standar
implementasinya belum baik dan sesuaikan dengan implementasinya
simpan di tempat yang mudah dilihat oleh pasien
terdapat Media informasi di tempat pendaftaran dan dapat terbaca
Terdapat Form Hasil evaluasi terhadap lakukan secara berkelanjutan hasil evaluasi
penyampaian namun masih kosong penyampaian informasi
Terdapat Brosur leaflet poster ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan antara lain
tarif jenis pelayanan rujukan
Terdapat Logbook catatan tanggapan petugas

ketika diminta informasi oleh pelanggan Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
terlihat ada informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Tersedia prosedur dan tersedia media informasi Simpan media informasi di R Pendaftaran dan
ttg hak dan kewajiban pasien namun untuk isi Hak pasien tambahkan hak pasien untuk
penyimpnan kurang komunikatif memilih tenaga kesehatan
Terdapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien

pelanggan pada petugas
Terdapat bukti bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Terdapat pemenuhan persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran bukti pelatihan sosialisasi
ttg hak dan kewajiban pasien
Belum Terdapat Persyaratan kompetensi petugas

pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
pelatihan yang diikuti berdasarkan SK Ka Pus Buat dokumen persyaratan kompetensi petugas
namun sertifikat kompetensi pendaftaran ada di pendaftaran
pendaftara bersikap keramahan sikap tanggap

dan efisiensi dalam proses pendaftaran
Buat Kebijakan panduan SOP koordinasi dalam

Terdapat pedoman pendaftaran di puseksmas pelayanan klinis sesuai dengan standar dan
namun isi belum sesuai dengan standara implementasikan serta dokumentasikan
Terdapat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien
Terdapat SOP alur pelayanan pasien danBukti
sosialisasi SOP alur pelayanan Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang alur pelayanan Buat evaluasi hasil pemahaman petugas tentang
belum ada alur pelayanan belum ada
Terlihat bahwa penyampaian informasi ttg
tahapan pelayanan klinis kepada pasien
dikomunikasikan dengan jelas
Terdapat Brosur papan pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis rujukan
diganostik dan rujukan konsultatif dan terdapat
Bukti bukti pelaksanaan rujukan pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
Terdapat Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil

identifikasi hambatan bahasa budaya bahasa
kebiasaan dan penghalang lain namun tidak Lakukan identifikasi secara berkesinambungan
dilakukan secara berkesinambungan dan dan komperhensif dengan pendokumentasian
komperhesnif BARU ADA SK BELUM ADA SOP yang dilakuan secara real time
belum Terdapat Bukti secara komperhensif

upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada sertakan bukti yang komperhensif dan
pasien dengan hambatan bahasa budaya berkelanjutan untuk upaya tindak lanjut
kebiasaan dan penghalang lain dalam pelayanan hambatan yag diptemui
Terdapat Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan namun belum Dokumentasi pelasanaan serta proses terseut
semua dilaksanakan teruatam dalam harus dikuarakan dengan dokumentasi yang
pendokumentasiannya akuntable
Tambahkan secara komperhensif layanan klinis

dengan asuhan keperawatan dan asuahan nutrisi
terdapat SOP pengkajian awal klinis namun Dan hal ini sebaiknya dilakukan terlebih dahulu
belum terintegrasi secara holistik diskusi antar profesi
Terdapat Persyaratan kompetensi pola
ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis naumn belum di
ttd dan belum disahkan Buat dokumen secara legal dengan baik
SOP pelayanan medis SOP asuhan keperawatan
dan asuhan profesi kesehatan yang lain belum
tertuliskan dengan baik Biasakan dalam menulis RM secara holistik
SOP ada namun belumter tuliskan dengan baik
dan belum menjadikan budaya perilaku dalam Buat SOP yang sesuai dan mudah untuk
pelayanan diimplemetasikan
Terdapat Kebijakan yang menetapkan informasi

yang harus ada pada rekam medis namun Bukti Bukti pelaksanaan pertemuan dan isi RM
pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi sebaiknya di dokumentasikan dan melibatkan
rekam medis belum sesuai dengan implementasi seluruh profesi yang ada di PKM
Terdaat SOP kajian awal ada namun belum Isi RM sesuaikan dengan standar baik kajian
sesuai dengan standar dan implementasinya medis kajian keperawatan dan kajian profesi
belum optimal kesehatan lain
Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi lakukan pendokumentasian dan implementasi

tentang informasi kajian kepada petugas namun sesuai standar koordinasi dengan petugas
belum terdapat bukti terimplemyasi dan kesehatan lain untuk menjamin perolehan dan
terdokumentasi dengan baik pemanfaatan informasi
ada prosedur proses pelaksanaan triase di ruang
gawat darurat ruang pelayanan namun belum
ada label dan perbaiki SOP sesuai dengan rujukan Lengkapi pelaksaan triase sesuai dengan SOP
yang terbaru yang dibuat sesuai dengan rujukan yang terbaru
Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di
gawat darurat namun belum lengkap lengkapi kriteria sesuai dengan standar
tidak ada prosedur untuk memprioritaskan buat prosedur sesuai standar dan
pasien implemetasikan
Buat SOP rujukan pasien emergensi sesuai

Terdapat SOP rujukan pasien emergensi namun dengan standara dan implementasikan dengan
belum sesuai dengan standar baik dan buat pembuktiannya
Terdapat bukti kelengkapan STR SIP SIK petugas
pemberi asuhan pelayanan klinis
terdapat SOP penangan kasus yang

membutuhkan penanganan secara tim antar dokumentasikan dengan baik pelayanan IPC
profesi bila dibutuhkan namun belum dengan menuliskan di MR untuk seluruh layanan
didokumentasikan dengan baik implementasinya di PKM
buat surat pendelgasian wewenang yang

mencantumkan secara spesifik untuk setiap
tenaga PKM yang mendapat pendelegasian
terdapat SOP pendelegasian wewenang klinis wewenang disertai dengan waktu berlakunya
namun belum sesuai dengan yang seharusnya surat pendelegasian wewenang tersebut
terdapat Bukti mengikuti pelatihan sertifikat

kerangka acuan pelatihan
Terdapat Daftar inventaris peralatan klinis lakukan pendokunetasian per ruangan dan
namun belum peruangan lakukan monitoring
Belum Terdapat Jadual pemeliharaan jadual
kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat Buat Jadual pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
dan kalibrasi pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
Terdapat SOP pemeliharaan sarana gedung
jadwal pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan Buat bukti implementasi SOP pemeliharaan
yang perlu disterilkan Namun belum ada bukti sarana gedung jadwal pelaksanaan SOP
implementasi sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Terdapat SOP penyusunan rencana layanan

medis
Belum Terdapat Bukti Sosialisasi tentang Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan Bukti
kebijakan pelayanan klinis dan prosedur Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis
penyusunan rencana layanan medis dan layanan dan prosedur penyusunan rencana layanan
terpadu medis dan layanan terpadu
Belum Terdapat SOP audit klinis yang dinamakan Buat SOP audit klinis yang dinamakan
Pengukuran sasarna mutu kesesuaian diagnosa Pengukuran sasarna mutu kesesuaian diagnosa
dan terapi dan terapi dan implementasikan dengan baik
belum Terdapat Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi audit klinis lakasakan dan sertakan bukti implementasinya
belum Terdapat Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut lakasakan dan sertakan bukti implementasinya
Terdapat bukti proses penyusunan rencana
asuhan keterlibatan pasien dalam penyusunan
rencana asuhan namun bellum terimplemtasikan lakukan penyusunan rencara asuhan untuk
dengan optimal seluruh layanan yang ada di PKM
Terdapat Bukti SOAP pada rekam medis namun

belum semua dilakukan dengan baik isi dan lengkapi RM sesuai dengan standar
Belum Terdapat Bukti kajian kebutuhan biologis
psikologis social spiritual dan tata nilai namun
belum semua dilakukan secara komperhensif dan lakukan secara komperhesif dan
kesinambungan dan belum semua terekan dalam berkesinambungan walaupun dilakukan dengan
RM skala prioritas
Tidak terdapat dokumen pasien keluarga pasien Buat pasien keluarga pasien diperbolehkan
diperbolehkan untuk memilih tenaga profesi untuk memilih tenaga profesi kesehatan dan hak
kesehatan pasien
Terdapat SOP layanan terpadu jika perlu
pelayanan dengan pendekatan tim namun Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
belum dilakukan secara komperhensif untuk setiap pasien
Terdapat dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis namun belum dilakukan secara Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
komperhensif untuk setiap pasien
Terdapat Dokumentasi pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis namun belum Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
dilakukan secara komperhensif untuk setiap pasien
Terdapat Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien namun belum dilakukan secara Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
komperhensif untuk setiap pasien
Belum Terdapat Bukti catatan risiko pengobatan Lengkapi Bukti catatan risiko pengobatan dalam
dalam rekam medis Bukti edukasi pasien ttg rekam medis Bukti edukasi pasien ttg efek
efek samping dan risiko pengobatan samping dan risiko pengobatan
Belum Terdapat Dokumentasi tindak lanjut efek Lengkapi Dokumentasi tindak lanjut efek
samping obat samping obat
Terdapat Bukti catatan pendidikan pasien pada
rekam medis namun pengisiannya belum sesuai Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
dengan standar untuk setiap pasien dan sesuai dengan standar
Terdapat Bukti Bukti pelaksanaan informed

consent
Terdapat Bukti Bukti pelaksanaan informed
consent
Terdapat Prosedur IC yang sudah sesuai dengan
standar
Terdapat bukti IC namun penyimpanan IC

Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent audit thd Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent
Tersedian Kebijakan dan SOP rujukan
Tersedia Bukti rujukan pasien namun belum lakukan perujukan sesuai dengan SOP yang
sesuai dengan standar dibuat
Belum Tersedia SOP periapan pasien keluarga
untuk rujukan Buat SOP periapan pasien keluarga untuk rujukan
Terdapat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan buat bukti implementasi pelaksanaan komunikasi
faskes yang menjadi tujuan rujukan namun dengan faskes yag menjadi rujukan dan buat SOP
belum dilakukan secara komperhensif nya sesuai dengan standar
Belum ada bukti pasien yang dirujuk ke faskes Buat bukti pasien yang dirujuk ke faskes lain
lain rujukan disampaikan dengan cara yang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah
mudah dipahami oleh pasien keluarga pasien dipahami oleh pasien keluarga pasien
Terdapat SOP namun kertas rujukan belum Buat form rujukan yang mencantumkan alasan
mencantumkan alasan rujukan kenapa pasien dirujuk
Terdapat Bukti perjanjian kerjasama dengan

fasilitas rujukan
Terdapat Bukti resume klinis pada pasien rujukan

namun belum komperhensif Buat resume klinis rujukan pasien
Dalam resume klinis memuat kondisi pasien lakukan sesuai dengan standar dan dilakukan
namun belum sesuai dengan standar untuk seluruh RM yang diisi
Belum ada bukti Dalam resume klinis memuat lakukan sesuai dengan standar dan dilakukan
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan untuk seluruh RM yang diisi
Belum ada Dalam resume klinis memuat lakukan sesuai dengan standar dan dilakukan
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih untuk seluruh RM yang diisi
Lengkapi dalam pelayanan nanti Bukti dalam
belum ada Bukti dalam rekam medis kegiatan rekam medis kegiatan monitoring pasien pada
monitoring pasien pada rujukan langsung rujukan langsung
ada Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf Lengkapi Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh
yang kompeten staf yang kompeten
Belum Terdapat SOP klinis namun belum Tulis SOP sesuai standard dan uji coba SOP
semuanya dituliskan sesuai dengan standar sebelum dilaksanakan
Penyusunan dan penerapan rencana layanan
namun belum semua mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku lakukan sesuai dengan standar yang berlaku
Sudah ada bukti namun belum terlihat Buat terlebih dahulu SOP yang sesuai lalu
dilakukannya audit secara benar terkait lakukan secra reguler audit klinis dengan
compliance pelaksanaan SOP klinis mengacu kepada SOP yang dibuat tersebut
Terdapat Bukti kelengkapan SOAP pada rekam
medis namun belum dilakukan secara Lengkapi RM sesuai standar dan implemetasikan
komperhensif kepada pasien menurut skala prioritas
Terdapat Bukti dokumentasi SOAP pada rekam
medis namun belum semua mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku lakukan sesuai dengan standar yang berlaku
Terdapat Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien perubahanrencana
layanan dan pelaksanaan layanan namun belum
semua mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku lakukan sesuai dengan standar yang berlaku
Terdapat Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien perubahanrencana
layanan dan pelaksanaan layanan namun belum
semua mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku lakukan sesuai dengan standar yang berlaku
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent
namun belum sesuai dengan standar dan belum lengkapi bukti pelaksanaan informed consent
seluruhnya dilakukan secara optimal namun belum sesuai dengan standar
Terdapat Daftar kasus kasus gawat darurat
berisiko tinggi yang biasa ditangani
Terdapat Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat SOP penanganan pasien gawat darurat
namun SOP belum benar secara konten
prosedur buat SOP sesuai dengan rujukan yang berlaku
Terdapat Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien berisiko
tinggi SOP penanganan pasien berisiko tinggi
namun belum sesuai dengan implementasi dan susun dan implementasikan SOP sesuai dengan
standar standar
Terdapat Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain
jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
Belum Terdapat Kebijakan panduan dan SOP lengkapi Kebijakan panduan dan SOP
kewaspadaan universal thd infeksi dan kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi
Terdapat Kebiajkan dan SOP pemberian obat
cairan intravena namun belum ada bukti yang lakukan pemberian obat cairan intravena namun
optimal atau sesuai dengan standar secara optimal atau sesuai dengan standar
Tidak dapat diamati kaena pasein tidak ada
Terdapat SK ttg indikator untuk monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis namun belum ada
bukti yang optimal atau sesuai dengan standar buat indikator yang terukur secara akuntabel
Terdapat Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan belum
ada bukti yang optimal atau sesuai dengan
standar buat indikator yang terukur secara akuntabel
Terdapat Bukti data hasil pengumpulan indikator
namun tidak semuai indikator dapat diukur
dengan akuntabel buat indikator yang terukur secara akuntabel
Teradpat Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan buat indikator yang terukur secara akuntabel
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil
monitoring evaluasi pelayanan klinis buat indikator yang terukur secara akuntabel
Terdapat Kebijakan panduan dan SOP

identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan buat indikator yang terukur secara akuntabel
Belum Terdapat Kebijakan panduan dan SOP Buat Kebijakan panduan dan SOP untuk analisis
untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan dan tindak lanjut terhadap keluhan
Belum Terdapat Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan Buat Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
Belum Terdapat Bukti yang dikumentasi dan Buat Bukti yang dikumentasi dan tindak lanjut
tindak lanjut thd keluhan pelanggan thd keluhan pelanggan
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu namun belum Buat SOP sesuai standar yang memuhat hal hal
sesuai standar dan sulit diimplementasikan yang alngsung dapat diimplementasikan
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis

pedoman pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan
dalam pelayanan dan SOP SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis pemeriksaan
penunjang pengobatan tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan namun Buat sesuai standar dan buktikan dalam RM
belum sesuai dengan standar secara menyeluruh dan berkesinambungan
Terdapat pendokumentasian rekam medis baik Lakukan secara komperhensif dan

tindakan pengobatan maupun pemeriksaan berkesinambungan dalam pendokumentasian
penunjang sebagai upaya untuk mencegah rekam medis baik tindakan pengobatan maupun
pengulangan yang tidak perlu namun belum pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
dilakukan secara komperhensif mencegah pengulangan yang tidak perlu
terdapat Kebijakan dan SOP penolakan tidak Buat sesuai standar dan buktikan dalam RM
melanjutkan pengobatan namun belum optimal secara menyeluruh dan berkesinambungan
Terdapat bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan Buat sesuai standar dan buktikan dalam RM
pengobatan namun belum optimal secara menyeluruh dan berkesinambungan

Terdapat pelayanan sesuai dengan kebijakan Buat sesuai standar dan buktikan dalam RM
namun belum optimal secara menyeluruh dan berkesinambungan
Belum Terdapat bukti pelaksana adalah petugas Buat bukti pelaksana adalah petugas yang
yang kompeten kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas namun belum secara Lakukan secara komperhensif dan
komperhensif dilakukan berkesinambungan
Terdapat bukti pelaksanaan monitoring namun

belum optimal dan belum ada SOP nya Buat SOP dan lakukan secara optimal
Belum Terdapat bukti pelaksanaan pencatatan Buat bukti pelaksanaan pencatatan

Terdapat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum Lakukan secara komperhensif dan
dilakukan pembedahan namun belum dilakukan beresinambungan untuk semua pasein di semua
secara berkesinambungan layanan di puskesmas
Terdapat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana asuhan tindakan Lakukan secara komperhensif dan
bedah namun belum dilakukan secara beresinambungan untuk semua pasein di semua
berkesinambungan layanan di puskesmas
Belum Terdapat Catatan pada rekam medis yang Buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko manfaat komplikasi postensial dan risiko manfaat komplikasi postensial dan
alternatif kepada pasien keluarga alternatif kepada pasien keluarga
Terdapat bukti informed consent pada kasus

pembedahan
Terdapat SOP SOP tindakan pembedahan namun lakukan secara bekesinambungan sesuai standar
belum ada bukti di RM dan buktikan dalam RM
beluma Terdapat Bukti catatan rekam medis Buat cacatatan operasi pada from khusus yang
berisi laporan operasi didokumentasikan beserta RM
belum Terdapat Bukti catatan rekam medis berisi Buat Bukti catatan rekam medis berisi monitoring
monitoring selama dan setelah pembedahan selama dan setelah pembedahan
Terdapat Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan pendidikan pasien lakukan secara bekesinambungan sesuai standar
keluarga namun belum optimal dan buktikan dalam RM
Terdapat Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan pendidikan pasien lakukan secara bekesinambungan sesuai standar
keluarga namun belum optimal dan buktikan dalam RM
terdapat panduan hanya panduan Promkes

secara umum sebaiknya dibuat panduan khusus Lakukan secara komperhensif dan
untuk penyuluhan pendidikan pasien keluarga beresinambungan untuk semua pasein
Belum ada bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian informasi pendidikan penyuluhan Lakukan secara komperhensif dan
pada pasien beresinambungan untuk semua pasein
Puskemas tanpa perawatan


BAROS
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.1. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
KRITERIA 8.1.2. 1 pengambilan dan penyimpan spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
5 luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
KRITERIA 8.1.4. 1 yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
6 sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
KRITERIA 8.2.1. 1 obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
5 yang memberikan pelayanan gawat darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

7 obat dibandingkan dengan formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
3 khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
5 yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
2 kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
KRITERIA 8.3.2. 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
KRITERIA 8.3.7. 1 yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
KRITERIA 8.4.2. 1 terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

KRITERIA 8.4.3. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

rekam medis dengan kejelasan masa retensi
3 sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
5 dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian

2 dan pembuangan limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
3 perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

KRITERIA 8.7.2. 1 memberikan pelayanan klinis secara berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan

dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
KRITERIA 8.7.3. 1 memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
2 tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Teradapat SK tentang jenis jenis pemerikasaan

laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium brosur pelayanan laboratorium
Petugas yang ada tidak sesuai dengan
kompetensi yang seharusnya ada juga bukti
kalaupetugas tersebut sudah dilatih
ada petugas analis yang berpengalaman dan
memahami semua prosedur dalam pengelolaan
lab
ada petugas analis yang berpengalaman dan
memahami semua prosedur dalam pengelolaan
lab
Terdapat SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium
Tersedia prosedur pemeriksaan

Belum adanya Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
lanjutnya prosedur pelayanan lab dan tindak lanjutnya
Belum adanya evaluasi dan tindak lanjut hasil Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Terdapat prosedur dibuat sesuia dengan kondisi

yang sebenarnya namun belum sesuai dengan
standar buat SK dan SOP sesuai dengan standar
Ada Kebijakan layanan lab untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi
Ada prosedur dan komperhensif terkait bukti

ketersediaan APD di lab
Terdapat Bukti monitoring penggunaan APD dan

tindak lanjutnya
Terseddia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium namun Lakukan perngelolaan B3 dan limbah medis
implementasinya tidak sesuai dengan standar sesuai dengan standar
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
adanya Bukti monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah namun belum sesuai standar Lakukan monitoring perngelolaan B3 dan limbah
pada implementasinya medis sesuai dengan standar
Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito namun Lakukan perihitungan pelaporan lab cito untuk
belum lengkap semua layanan laboratorium
Terdapat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang urgen gawat darurat pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
namun dilakukan sesuai dengan standar dan yang urgen gawat darurat yang sesuai dengan
berkelanjutan standar dan berkelanjutan
Terdapat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang krities dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Belum ada panduan SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat Lengkapi dengan panduan SOP pelaporan hasil
nilai ambang kritis untuk tiap tes dan nilai pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat
ambang masih kurang tepat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Terdapat Panduan SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Terdapat Panduan SOP pelaporan hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
Terdapat Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis tindak lanjut monitoring rapat rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Terdapat Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat juga
tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia batas buffer stock untuk melakukan
order namun belum semua dilakukan Lakukan sesuai dengan prosedur dan kebijakan
Terdapat Bukti peletakan reagen sesuai dengan

prosedur APAKAH ADA YANG BERUBAH WARNA
ATAU TIDAK
Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi namun belum ada bukti evaluasi dan Lengkapi dengan bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut thd pengelolaan reagen thd pengelolaan reagen
Terdapat adanya Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai prosedur nbsp
Terdapat Kebijakan tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti form laporan hasil pemeriksaan

lab mencantumkan rentang nilai
Belum adanya Laporan hasil pemeriksaan Buat Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium luar luar
Belum adanya Bukti pelaksanaan dan Hasil Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
Terdapat Kebijakan panduan pelayanan lab
memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium SOP pengendalian mutu
laboratorium namun belum dilakukan secara Lakukan kebijakan dan prosedur secara
komperhensif komperhensif
Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan kalibarasi
adanya Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan dan catatan validasi instrumen secara
validasi instrumen namun belum komperhensif komperhensif
adanya Bukti bukti catatan dokumentasi Lengkapi dengan Bukti bukti catatan
pelaksanaan kalibrasi atau validasi namun belum dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi
komperhensif secara komperhensif dan berkesinambung
adanya Bukti pelaksanaan perbaikan namun Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan perbaikan
belum berkesinambungan dan komerhensif yang komperhensif dan berkesinambungan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium
Terdapat SOP namun belum ada Bukti
pelaksanaan rujukan lab Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan rujukan lab
terdapat bukti pelaksanaan PMI dan PME
Terdapat Kerangka acuan rencana program

keselamatan keamanan laboratorium namun Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan program
KAK belum sesuai dengan standar sesuai dengan standar
Terdapat Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya Lengkapi dengan Program mutu puskesmas dan
memuat program keselamatan keamanan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya
laboratorium namun indikator mutu tidak semua memuat program keselamatan keamanan
dapat diukur laboratorium yang dapat diukur secara reguler
Terdapat SOP pelaporan program keselamatan

dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
di laboratorium dan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
Terdapat Kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya dan SOP tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
Belum adanya Bukti pelaksanaan manajemen Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium bukti pelaksanaan FMEA risiko di laboratorium bukti pelaksanaan FMEA
dan adanya risk register pelayanan lab dan adanya risk register pelayanan lab
Belum adanya Bukti pelaksanaan orientasi untuk Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan keamanan untuk prosedur dan praktik keselamatan
kerja keamanan kerja
Belum adanya Bukti pelaksanaan pendidikan dan Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
atau penggunaan bahan berbahaya atau baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru peralatan yang baru
Terdapat Kebijakan Panduan pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat metoda untuk menilai
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat

Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat
Terdapat Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
Tersedia prosedur pelayanan obat obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
Tersedia Tersedia formularium obat
Terdapat Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Ada Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuain peresepan thd formularium
Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
saja petugas yang berhak memberi resep
didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
Terdapat Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang petugas
yang diberi kewenangan namun surat Buat surat pendelegasian dengan disertakan
pendelgasian belum detail untuk setiap petugas tugas yang jelas untuk setiap penerima delegasi
yang menerima pendelgasian dan memuat waktu pedelegasian
Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi memuat
ketentuan tentang peresepan pemesanan dan lakukan untuk semua layanan di seluruh wilayah
pengelolaan obat SOP kerja puskesmas
didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO SOP penyiapan obat
pemberian obat pada pasien memuat dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa namun lakukan untuk semua layanan di seluruh wilayah
masih ada beberapa obat dan BMHP yang kerja puskesmas pengecekan berkala dan
kadarluarsa berikan pelebelan obat kadarluarsa
Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan dan
tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan
terdapat Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat obat psikotropika dan
narkotika SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
terdapat kebijakan dan prosedur penggunaan

obat obatan pasien rawat inap yang dibawa
sendiri oleh pasien keluarga pasien
Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika namun
belum lengkap Lengkapi SOP sesuai standar
didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat SOP penyimpanan obat lakukan secara baik dan sesaui dengan satandar
namun implementasinya belum sesuai dengan dan tingkatakan penagmanan dalam
satandar terutama di unit layanan yang penyimpanan obat diseluruh layanan yang
menyediakan bat melayani obat
Terdapat penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan gudang obat
lakukan pelabelan sesuai dengan standar sebagai

terdapat bukti pelabelan obat namun belum contoh untuk pemberian obat yang 2x1 harus
optimal dituliskan setiap 12 jam
Pemberina obat kepada pasien disertai

penjelasan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
Pemberian obat kepada pasien disertai
penjelasan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
Terdapat informasi pemberian obat pada pasien
dan penyimpanan obat di rumah
Terdapat SOP penanganan obat kadaluwarsa
rusak
lakukan sesuai dengan standar dan komperhnsif

Terdapat bukti penanganan obat kadaluwaras serta sertakan bukti implementasinya dan
rusak namun belum dilakukan secara optimal berkoordinasi dengan Dinas secara berkala
Terdapat SOP pelaporan efek samping obat

Terdapat Form catatan efek samping obat
dalam rekam medis

didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat dan KTD SOP pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat KTD
Belum ada kejadian
Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Terdapat Laporan kesalahan pemberian obat KNC

dan terdapat laporan
Terdapat SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
Terdapat pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC yang dapat digunakan sebagai
perbaikan proses
Terdapat bukti ketersediaan obat emergensi lakukan penyediaan obat emergensi diseluruh
pada unti pelayanan namun belum komperhensif layanan di wilayah kerja PKm
Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi
didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan dan penyimpanan monitoring dan
penggantian obat emergensi SOP penyediaan
penyimpanan monitoring dan penggantian obat
obat emergensi di unit kerja Namun belum di lakukan penyediaan obat emergensi diseluruh
seluruh layanan layanan di wilayah kerja PKm
Obat EMG ada namun bukti pelaksanaan

monitoring dan penggantian obat emergensi Lengkapi dengan bukti pelaksanaan monitoring
belum ada dan penggantian obat emergensi
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai

Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai

Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai

Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai
Tidak Dapat Dinilai

Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Terdapat Keputusan tentang pembakuan

singkatan
Terdapat Kebijakan pengelolaan rekam medis
namun dokumen belum lengkap Lengkapi sesuai standard
Terdapat SK tentang pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses
namun belum sesuai standar Lengkapi sesuai standard
akses petugas terhadapt informasi Belum
dilakukan secara komperhensif dan sesuai
dengan standar Laksanakan secara komperhensif
Belum semua diimplementasikan sesuai dengan Implementasikan secara komperhensif dan

standar sesuai dengan standar
Terdapat Kebijakan rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda identifikasi yang baku mulai menyusun dan melengkapi no RM untuk
namun belum semua diterapkan setiap RM dan diseluruh layanan kesehatan
Terdapat sistem pengkodean penyimpanan dan buat sistem pengkodean dan peenyimpanan dan
dokumentasi memudahkan petugas namun pengdokumentasian yang dapat diakses apabila
belum optimal listrik mati
Terdapat SK dan prosedur penyimpanan berkas

RM
terdapat prosedur Isi rekam medis mencakup

diagnosis pengobatan hasil pengobatan dan Perbaiki SOP sesuai dengan standar dan
kontinuitas asuhan yang diberikan namun perlu implementasikan dalam pelayanan dengan
perbaikan SOP dan implementasinya mengisi RM sesuai dengan standar
adabukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan lakukan penilaian dan tindak lanjut dalam hal
ketepatan isi rekam medis hasil dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi RM baik secara
penilaian namun belum berkelanjutan kualitatif maupun kuantitatif
terdapat prosedur dalam mengakses dan Revisi sesuai standar dan implementasikan serta
manjaga kerahasiaan RM buat dokumetasinya bukti implementasi
belum Terdapat Program jadual pemantauan fisik buat Program jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas namun SOP belum sesuai lingkungan puskesmas namun SOP belum sesuai
dengan implementasi dengan implementasi
Optimalisasi pemantauan secara periodik oleh
terdapat Program jadual pemantauan sistem petugas dalam hal pemantauan listrik kualitas air
utilitas prasarana SOP pemantauan namun ventilasi gas dan sistem lain yang dimiliki oleh
belum terimplemtasi secara optimal puskesmas
Terdapat Program pelatihan penanggulangan Implementasikan secara komperhensif dan

kebakaran dan SOP penanggulangan kebakaran sesuai dengan standar dan dilakukan
namun belum berkesinambungan berkesinambungan
Tersedia SK dan SOP pemantauan pemeliharaan Implementasikan secara komperhensif dan

perbaikan sarana dan peralatan namun belum sesuai dengan standar dan dilakukan
diimplemetasikan secara berkesinambungan berkesinambungan
Tersedia Program jadual pemeliharaan alat dan
Pelaksanaan inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai Implementasikan secara optimal komperhensif
prosedur namun belum diimplemetasikan secara dan sesuai dengan standar serta dilakukan
berkesinambungan berkesinambungan
Terdapat dokumen pelaksanaan pemantauan Implementasikan secara optimal komperhensif

pemeliharaan dan perbaikan namun belum dan sesuai dengan standar serta dilakukan
diimplemetasikan secara berkesinambungan berkesinambungan
terdapat SK Panduan pengelolaan bahan

berbahaya dan SOP inventarisasi pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya Implementasikan secara optimal komperhensif
namun belum diimplemetasikan secara dan sesuai dengan standar serta dilakukan
berkesinambungan berkesinambungan
Terdapat SK dan SOP pengendalian dan Implementasikan secara optimal komperhensif

pembuangan limbah berbahaya namun belum dan sesuai dengan standar serta dilakukan
diimplemetasikan secara optimal dan berkesinambungan pengendalian dan
berkesinambungan pembuangan limbah berbahaya
Implementasikan secara optimal komperhensif
Terdapat Bukti pelaksanaan penanganan bahan dan sesuai dengan standar serta dilakukan
berbahaya namun belum diimplemetasikan berkesinambungan pelaksanaan penanganan
secara optimal dan berkesinambungan bahan berbahaya
terdapat bukti Bukti pelaksanaan penanganan lampirkan Bukti pelaksanaan penanganan limbah
limbah berbahaya namun belum sesuai dengan berbahaya Dan laporkan ke dinas akan perlunya
standar perbaikan IPAL
Terdapat Rencana program keamanan dan sesuai dengan standar serta dilakukan
lingkungan fisik Puskesmas namun belum ada berkesinambungan rencana program kemanan
pedoman dan bukti implemetasi lingkungan
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan dan sesuai dengan standar serta dilakukan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas namun berkesinambungan rencana program kemanan
implementasi berlum optimal lingkungan
Tidak ada monitoring Lakukan monitoring
Tidak ada bukti Bukti pelaksanaan program Bukti Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan program
monitoring evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut
Terdapat Kebijakan pengelolaan alat yang habis

digunakan yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor
sterilisasi alat peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus dan penempatan alat SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus SOP
penyimpanan alat SOP penyimpanan alat yang Implementasikan secara optimal komperhensif
membutuhkan persyaratan khusus namun dan sesuai dengan standar serta dilakukan
belum optimal berkesinambungan
Terdapat Kebijakan panduan dan SOP sterilisasi dan sesuai dengan standar serta dilakukan
namun belum optimal berkesinambungan
pelaksanaan pemantauan hasil pemantauan
Belum Terdapat bukti pelaksanaan pemantauan tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedur
hasil pemantauan tindak lanjut pemantauan sterilisasi alat2
bantuan peralatan disukung dengan SDM yang

ada
Terdapat Daftar inventaris peralatan klinis di Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas namun belum tersusun dengan rapi berdasarakan unit dan dilakukan secara berkala
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
belum Terdapat Jadual pengendalian alat testing buat Jadual pengendalian alat testing dan
dan perawatan secara rutin SOP kontrol perawatan secara rutin SOP kontrol peralatan
peralatan testing dan perawatan secara rutin testing dan perawatan secara rutin untuk
untuk peralatan klinis yang digunakan peralatan klinis yang digunakan
belum Terdapat Bukti pelaksanaan perawatan lampirkan Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
dan uji fungsi Bukti monitoring fungsi Bukti monitoring
belum Terdapat Kebijakan pemeliharaan alat buatlah Kebijakan pemeliharaan alat
Terdapat Pola ketenagaan dan persyaratan buat Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis namun belum sesuai dengan standar klinis sesuai dengan standar
Lengkapi dengan Kebijakan panduan dan SOP
Belum adaKebijakan panduan dan SOP penilaian penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan kewenangan Kebijakan panduan dan SOP
Kebijakan panduan dan SOP proses kredensial proses kredensial
Belum terdapat Bukti pelaksanaan kredensial Lakukan proses kredensial untuk setiap tenaga
bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis kesehatan sesuai dengan profesinya
Belum terdapat Rencana pengembangan
peningkatan kompetensi staf klinis dan bukti Buat Rencana pengembangan peningkatan
pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi staf klinis dan bukti pelaksanaan
kompetensi klinis diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Lengkapi dengan SOP penilaian kinerja tenaga
klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Belum ada SOP penilaian kinerja klinis dan
Lengkapi dengan Bukti analisis bukti tindak
Belum terdapat Bukti analisis bukti tindak lanjut lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis klinis
terdapat Bukti bukti keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan mutu puskesmas dan Lengkapi dengan Bukti bukti keterlibatan tenaga
keselamatan pasien dan Bukti bukti pelaksanaan klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
perbaikan mutu berkesinambungan di unit keselamatan pasien dan Bukti bukti pelaksanaan
masing masing PDCA namun belum sesuai perbaikan mutu berkesinambungan di unit
standar masing masing PDCA yang sesuai standar
Belum terdapat informasi mengenai peluang Buat informasi mengenai peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis
Terdapat bukti dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebu namun belum Buat dokumentasi setiap memberikan dukungan
terdokumentasikan semua manajemen
Terdapat bukti bukt itenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan namun
belum dilakukan evaluasi penerapan hasil Lengkapi dengan bukti pelaksanaan evaluasi dan
pelatihan di tempat kerja tindak lanjut
belum Dilakukan pendokumentasian Lakukan pendokumentasian pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan
Terdapat Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis namun
belum tersusun dengan baik
pendokumentasinnya susun dengan baik pendokumentasinnya
Belum terdapat SK tentang pemberian Lengkapi dengan SK tentang pemberian

kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan kesehatan yang memenuhai persyaratan
Belum terdapat Bukti pelaksanaan penilaian Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan penilaian
kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum terdapat Bukti evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi dengan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenagn setiap tenaga kesehatan yang terlibat wewenagn setiap tenaga kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
BAROS
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
5 maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
2 dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
5 yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
3 antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.3.3. 1 dikumpulkan secara periodik
2 didokumentasikan
dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
3 dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3. 1 klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

3 standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
KRITERIA 9.4.4. 1 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Terdapat kebijakan kepala puskesmas yang

mewajibkan kepala puskesmas semua praktisi
klinis berperan aktif dalam aktif dalam upaya
peningkatan mutu mualai dari perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Terdapat SK penetapan indicator indikator mutu Buat indikator yang dapat terukur dan buat
kinerja klinis namun BELUM semua dipahami kamus indikator agar mudah untuk
oleh tenaga puskesmas diimplementasikan
terdapat Hasil pengumpulan data bukti analisis
dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Kumpulkan data dan analisis sesuai dengan
namun masih belum akuntabel akuntabilitas pengumpulan data
Terdapat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut

thd hasil monitoring dan penilaian mutu kinerja lakukan analisis sesuai dengan hasil peningkatan
klinis namun belum optimal mutu layanan klinis
Terdapat Bukti identifikasi dokumentasi dan lakukan sesuai dengan unit yang ada dan
pelaporan kasus KTD KTC KPC KNC analisis dan berkesinambungan dengan terlihat proses
tindak lanjutnya perbaikannya
Terdapat SK dan SOP penanganan KTD KTC KPC Optimalisasi dan sesuaikan SK dan SOP sesuai
KNC dengan standar
Laksanakan dengan komperhensif dengan
Terdapat Bukti analisis dan tindak lanjut KTD pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
KTC KPC KNC pasien
lakukan sesuai dengan unit yang ada dan
Terdapat Bukti identifikasi risiko analisis dan berkesinambungan dengan terlihat proses
tindak lanjut risiko pelayanan klinis perbaikannya
Terdapat Bukti analisis dan upaya meminimalkan Laksanakan dengan komperhensif dengan
risiko disusun register risiko pelayanan klinis pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
namun belum komperhensif pasien
Terdapat Bukti analisis dan Tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan pasien dan Laksanakan dengan komperhensif dengan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
yang dilakukan namun belum komperhensif pasien
Lakukan Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

BELUM Ada buku pedoman namun ada lembar dalam pelayanan klinis bukti pelaksanaan
monitoring evaluasi dan tindak lanjut secara komperhensif
Buat Penerapan tata nilai dalam proses
Terdapat SOP namun belum sesuai standar pelayanan klinis
Terdapat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
namun belum komperhensif Lakukan secara komperhensif
Terdapat rencana program peningkatan mutu Buat indikator yang dapat terukur dan buat
dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi kamus indikator agar mudah untuk
dan kepastian ketersediaan sumber daya diimplementasikan
Buat indikator yang dapat terukur dan buat

Terdapat Program peningkatan mutu klinis dan kamus indikator agar mudah untuk
keselamatan pasien diimplementasikan
belum Terdapat Bukti Pelaksanaan evaluasi
tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien Lakuakna evaluasi secara akuntable dan real time
Terdapat Kebijakan penetapan area prirotias

dengan mempertimbangkan 3 H 1 P lakukan perhitungan dengan baik dan benar
Lengkapi Dokumentasi penggalangan komitmen

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
Terdapat butiI dimuentasi namun belum mutu klinis dan keselamatan pasien yang
komperhansif dilaksanakan secara periodik
Lakukan sosialisasi dan buat evaluasi
Terdapat Bukti Sosialisasi dan pelatihan pemahaman mutu layanan klinis dengan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dibuktikan adanya kamus indikator yang dibuat
namun belum semua paham oleh setiap unit
Terdapat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Lengkapi Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
area prirotias namun bukti belum komperhensif proses penetapan area prioritas pelayanan klinis
Terdapat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

proses penyusunan program peningkatan mutu
pada area priroitas termasuk di dalamnya bukti
implementasi FMEA pada area prioritas namun
belum benar lakukan FMEA dengan benar
belum terdapat kegiatan Kepala Puskesmas Lengkapi nbsp Bukti pelaksanaan kegiatan
bersama dengan tenaga klinis melaksanakan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai sesuai dengan program yang disusun dan
dengan rencana pelaksanaan PDCA di tiap tiap unit
Lengkapi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien
belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis unit pelayanan
Terdapat SOP klinis bukti dukung atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan namun belum lakukan sesuai dengan standar dan
optimal terimplementasi beresinambungan
Lengkapi Referensi yang digunakan untuk

Ada referensi namun belum semua refernsi yang menyusun sop Dokumen SOP mencantumkan
digunakan sesuai dengan standar referensi yang menjadi acuan
Lengkapi Referensi yang digunakan untuk
ada referensi namun bukti belum sesuai standar menyusun sop
Terdapat SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis namun belum komperhensif Lengkapi SOP secara komperhenasif
ada standar layanan kilinis namun bukti belum Lengkapi Bukti proses penyusunan standar
komperhensif prosedur layanan klinis
Lengkapi dengan Bukti pertemuan penyusunan
Terdapat SK namun bukti dukung belum lengkap indiaktor

Terdapat sk namun bukti belum lengkap indiaktor
Lengkapi Bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian pasien
pelayanan penunjang diagnosis penggunaan
obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial bukti monitoring dan tindak lanjut
Ada pengkuruan namun bukti belum lengkap pengukuran mutu layanan klinis
Lengkapi Bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien bukti monitoring dan tindak lanjut
Ada pengkuruan namun bukti belum lengkap pengukuran mutu layanan klinis
Terdapat SK namun belum ada bukti dukung Lengkapi dengan bukti dukung

indikator dan dasar penetapan target pada
Ada target namun bukti belum lenkap pertemuan tersebut

Ada target namun bukti belum lenkap indikator melibatkan praktisi klinis
Lengkapi data Bukti pengumpulan data mutu
belum terdapat Data mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien secara
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik periodik
belum terdapat Bukti dokumentasi pengumpulan Lengkapi dengan Bukti dokumentasi
data layanan klinis pengumpulan data layanan klinis
belum terdapat Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan Lengkapi bukti Bukti analisis penyusunan
rencana dan langkah langkah perbaikan mutu strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Lengkapi Penetapan penanggung jawab mutu
klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
Terdapat penetapan namun belum optimal uraian tugas
Lengkapi Bukti bukti pelaksanaan kegiatan tim

Terdapat SK namun bukti belum lengkap mutu
tidak Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Optimalisasai tuposki dan kejelasan tugas
jawab tim terutama dengan PKM kecamatan
belum ada Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan Optimalisasi rencana dengan Bukti bukti
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dengan rencana yang disusun dan keselamatan pasien
ada Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur namun
belum dilengkapi peningktana mutu layanan lakukan monitoring sesuai dengan peningkatan
klinis mutu layanan klinis
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien namun belum lakukan analisis sesuai dengan hasil peningkatan
dilengkapi peningktana mutu layanan klinis mutu layanan klinis
Lengkapi secara komperhensif bukti analisis
ada analisis namun belum komperhensif penyebab masalah
Lakukan Rencana program perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien secara komperhensif
ada program namun belum optima dan holistik
ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya namun belum Lakukan Rencana program perbaikan mutu klinis
komperhensif dan keselamatan pasien
Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang lakukan terlebih dahulu peningkatan mutu
direncanakan layanan klinis lalu sumber daya dilengkapi
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
namun belum ada dokumen peningkatan lakukan terlebih dahulu peningkatan mutu
perbaikan mutu layaan klinis layanan klinis
ada tindak lanjut namunnamun belum ada
dokumen peningkatan perbaikan mutu layaan lakukan Tindak lanjut hasil audit internal
klinis terhadap pelayanan klinis
lengkapi Bukti dokumentasi pelaksanaan
Belum ada dokumen namun peningkatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
perbaikan mutu layaan klinis keselamatan pasien
Optimalisasai dengan menyertakan bukti

Terdapat evaluasi namun belum ada dokumen pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan
peningkatan perbaikan mutu layaan klinis klinis dan keselamatan pasien
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil
Terdapat hasil perbaikan namun namun belum penilaian kinerja pelayanan klinis dan
ada dokumen peningkatan perbaikan mutu keselamatan pasien dalam bentuk perubahan
layaan klinis perbaikan SOP
Terdapat dokumentais namun namun belum ada Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan
dokumen peningkatan perbaikan mutu layaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
klinis keselamatan pasien
Lengkapi SK panduan SOP pendisribusian

Terdapat SK namaunnamun belum ada dokumen informasi hasil hasil peningkatan mutu klinis dan
peningkatan perbaikan mutu layaan klinis keselamatan pasien
ada sosialisasai namun namun belum ada

dokumen peningkatan perbaikan mutu layaan
klinis Lengakapi dengan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
Bellum ada evalusi dokumen peningkatan Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan evaluasi
perbaikan mutu layaan klinis terhadap kegiatan sosialisasi
Lengkapi dengan Bukti pelaporan hasil
belum ada dokumen peningkatan perbaikan peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
mutu layaan klinis Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 1
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 12
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 8
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 2
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 14
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 8
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 18
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 4
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 6
73
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
27 31 75.42
34 75 76.03
17 7 48.44
22 29 75.47
21 66 75.74
15 6 46.55
81 52 61.26
73 56 69.55
51 1 45.69
341 323

Survei-2019-09-24-BAROS-dr. Insi Farisa Desy Arya, MSi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei-2019-09-24-BAROS-dr. Insi Farisa Desy Arya, MSi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAROS

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 2 Kapus ll

1 Susun KAK sesuai yg tetuang di dalam Tata

1 Tersedia notulen tentang pembahasan hasil

1 Buat sisstem manajemen komplain lengkap

1 Tersedia notulen Inovasi pengembangan cara

1 Tersedia box no antrian 2 Tersedia Running

1 Tersedia Renstra RUK RPK 2 Tidak sinkron

1 Tersedia notulen pertemuan penyusunan RUK 1 Libatkan LS sejak perencanaan 2 Perbaiki

1 RUK dan RPK meliputi semua program upaya

1 RPK sesuai dengan RUK 2 Tidak sinkron

Tidak tersedia SK Ttg Indikator Kinerja Ikuti rekom 1 1 5 EP1 diatas

Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 6 Kapus ll

Tersedia SK Kapuskesmas No 870 1 13 Kapus l

Tersedia Papan Informasi lengkap ttg jenis

1 Tersedia leaflet 2 Tersedia TV sebagai alat

1 Belum ada register menu penyuluhan melalui

1 Semua upaya mempunyai ruang pelayanan 2

1 Tersedia box no antrian 2 Tersedia Running

Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 2 Kapus ll

1 Semua upaya mempunyai ruang pelayanan 2

1 Tersedia SK Kapuskesmas No 870 058 7 Kapus

1 Perbaiki tata Naskah ambil dari Tata Naskah

1 Buat sistem Manajemen Resiko khususnya

1 Tersedia register resiko di setiap pelayanan 2