BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Kriteria.1.1.1. 1 berdasarkan prioritas

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
 Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi
Kriteria 1.1.3. 1 dan ditanggapi untuk perbaikan

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

3 program dan lintas sektoral.

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kriteria 1.1.5. 1 perencanaan operasional.

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.

Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi
yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
Kriteria 1.2.2. 1 pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun

Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
 Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.

Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Kriteria 1.3.1. 1 kegiatan pelayanan puskesmas

Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
2 kegiatan pelayanan Puskesmas

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada SK Kepala Puskesmas Banasu Kabupaten Sigi

Sulawesi Tengah tentang penetapan jenis jenis
pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

Ada bentuk informasi jenis pelayanan dan jadwal

pelayanaan dalam bentuk banner pamflet brosur
spanduk neon boks dan TV audiovisual

Ada SK KaPuskesmas dan SOP untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat Upaya menjalin
komunikasi dengan masyarakat melalui
pertemuan di Pos Yandu Musyawarah
Masyarakat Desa Musrenbangdes
Musrenbangcam Rapat Koordinasi Lintas Sektor
di Kecamatan dan pertemuan masalah
kesehatan lainnya

Informasi tentang kebutuhan masyarakat

diperoleh dari Survei Mawas Diri Survei
Kepuasan Masyarakat Survei Keluarga dalam
kegiatan PIS PK umpan balik melalui kotak saran
atau tatap muka langsung

Buat RUK 2020 dengan lengkap yang berisi Visi

misi tujuan tata nilai dan rencana perbaikan
Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK tahun 2020 kinerja yang tidak hanya berdasarkan Penilaian
dibuat tidak lengkap yang didalamnya Kinerja Puskesmas akhir tahun tapi harus
menunjukkan bahwa perencanaan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
kurang berdasar hasil analisis kebutuhan melalui SMD umpan balik kotak saran hasil
masyarakat kurang bukti melibatkan masyarakat pengkajian epidemiologi penyakit setempat yang
dan sektor terkait melibatkan peran aktif masyarakat

Tidak dibuat Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas TIM PTP Pada dokumen rencana
tidak memuat Visi Misi Fungsi dan Tugas Pokok
Puskesmas yang menjadi dasar dalam
penyusunan rencana Pada notulen Rapat
penyusunan rencana Kepala Puskesmas tidak
memberikan penjelasan perlunya membuat
perencanaan yang berkualitas sesuai dengan
Permenkes 44 2016 dan tidak menyelaraskan
RUK dengan visi misi fungsi dan tugas pokok
puskesmas
Kepala Puskesmas perlu menjelaskan berulang
kali kepada Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
bahwa dalam menyusun RUK perlu memahami
perencanaan yang berkualitas sesuai Permenkes
no 44 2016 dan menyelaraskan dengan Visi Misi
Fungsi dan Tugas pokok Puskesmas lalu dicatat
dalam notulen rapat secara lengkap
Ada bukti berupa dokumen dilakukannya upaya
mendapat umpan balik dari masyarakat melalui
survei kotak saran dan ada bukti mengikut
sertakan masyarakat secara aktif dengan cara
mengundang pengguna pelayanan dalam
pertemuan di tempat pelayanan dalam luar
gedung untuk memperoleh umpan balik

Ada bukti proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan Ada bukti
hasil identifikasi terhadap umpan balik
masyarakat

Ada bukti tertulis respon terhadap harapan
masyarakat namun belum optimal dan kurang
melibatkan peran aktif masyarakat serta belum
seluruhnya diinformasikan lagi kepada
masyarakat
Optimalkan perolehan dan pencatatan umpan
balik lakukan identifikasi umpan balik terhadap
hal hal yang akan memperbaiki mutu pelayanan
untuk memberi kepuasan pada pengguna
pelayanan

Lakukan identifikasi dan analisis terhadap

Ada bukti hasil identifikasi peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya sebagai hasil dari
pertemuan ditingkat Penanggung jawab Upaya
Puskesmas namun belum terkonsep secara jelas
dan belum fokus
kegiatan pelayanan yang pencapaian targetnya
rendah Cari peluang pengembangan untuk
perbaikan diambil dari akar yang menjadi
penyebab masalah lalu dibuat rencana inovasi
dengan proses PDCA

Bukti inovasi perbaikan program pelayanan di

Puskesmas berupa Jebol TB Jemput bola kasus
TB AJAK arisan jamban keluarga per RT BONZI
Kebon Gizi tiap desa untuk mencegah Stunting
dan Tim KIBAS Klinik Berjalan Sehat Ada
notulen rapat yang mencatat Kepala Puskesmas
dan Penanggung Jawab Upaya memberikan
motivasi arahan kepada para pelaksana untuk
melakukan inovasi melalui metode PDCA Ada
bukti inovasi yaitu membentuk 4 Tim Kibas
dalam rangka medekatkan pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat sebagai modifikasi
Puskesmas Keliling
Belum ada mekanisme kerja dan teknologi
secara signifikan yang diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan selain dari alur pelayanan
Contoh penempatan pintu pasien gawat darurat
belum tepat Tekhnologi informasi berupa Wifi
sumbangan Kominfo hanya terbatas
dilingkungan sekitar puskesmas
Rencana Usulan Kegiatan RUK tahun 2020
dubuat sebagaimana membuat RUK 2019 tidak
dilakukan sebagaimana aturan membuat RUK
Puskesmas Ada Renstra 2017 2021 dan RPK
tahun 2019
Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK 2019
Puskesmas sesuai dengan rencana anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten
Ada notulen rapat penyusunan RUK 2020 dan
RPK tahun 2019 yang melibatkan lintas program
dalam notulen tersebut tidak nampak
keterlibatan peran aktif Lintas sektos karena Libatkan peran aktif Lintas sektor dalam
terlambat melakukan lokakarya lintas sektor
Pertama yaitu 14 Maret 2019
Rencana Usulan Kegiatan RUK dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan RPK tahun 2019 belum
seluruhnya merupakan Rencana terintegrasi
karena tidak disusun oleh Tim PTP Puskesmas
sehingga tidak merupakan perwakilan dari Pokja
admen pokja UKM dan Pokja UKP
RUK 2020 dan RPK 2019 Puskesmas belum ada
bukti merupakan rencana yang terintegrasi dan
belum ada bukti kesesuaian dengan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas karena proses
perencanaannya tidak melalui proses
sebagaimana mestinya dan tidak mampu
memperlihatkan rekam bukti
Mekanisme kerja dan tekhnologi dalam
pelayanan harus sudah dilakukan secara optimal
untuk memperbaiki mutu pelayanan
direncanakan secara bertahap disesuaikan
dengan anggaran yang tersedia melalui usulan
ke dinkeskab Yang tidak memerlukan anggaran
banyak harus sudah dioptimalkan
Buat RUK Puskesmas yang berkualitas
sebagaimana yang telah dijelaskan dalam
Permenkes No 44 2016 tentang pedoman
manajemen Puskesmas
menyusun RUK dan RPK dalam pelaksanaan
Lokmin Tribulan pertama
RUK dan RPK harus merupakan rencana yang
terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas yang
dilakukan oleh Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas Tim PTP
Sesuaikan antara RPK dan RUK dan Renstra
Relita melalui pembentukan Tim PTP yang
fungsinya antara lain melakukan identifikasi
analisa data dan mengintegrasikan kegiatan
kegiatan yang perlu diintegrasikan dalam
membuat perencanaan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme
monitoring Mekanisme monitoring dilakukan
melalui Mini lokakarya bulanan Pertemuan oleh
masing masing Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas Telaah terhadap laporan bulanan
Supervisi oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

tentang indikator indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di kabupaten yang ditindak
lanjuti oleh SK Kepala Puskesmas dengan
mencantumkan lampiran indikator kinerja
sebagai indikator alat monitoring untuk menilai
proses pelaksanaan kegiatan dan pencapaian
hasil kegiatan

Ada SOP tentang pelaksanaan monitoring

penyelenggaraan pelayanan Monitoring oleh
Kepala Puskesmas dilakukan pada Lokakarya
Bulanan monitoring oleh Penanggung Jawab
Upaya dilakukan pada pertemuan di masing
masing unit Tindak lanjut hasil monitoring sudah
mulai dilakukan dengan proses PDCA sehingga
proses kegiatan mulai terarah

Ada SK Kepala Puskesmas untuk melakukan

revisi terhadap perencanaan operasional yang
ditindak lanjuti dengan pembuatan SOP

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis

pelayanan yang disediakan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan RI
Ada bukti sosialisasi pelayanan Puskesmas
kepada sasaran program pengguna layanan
pasien dan keluarga pasien melalui poster brosur
leaflet dalam acara pelayanan oleh Tim Kibas
diluar gedung Kunjungan pasien rawat jalan ke
Puskesmas rata rata dibawah 5 pasien perhari
Puskesmas terletak ditepi jalan desa yang relatif
jauh dari pemukiman penduduk

Bukti pemberian informasi tentang tujuan

sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan
puskesmas kepada masyarakat lintas program
dan lintas sektoral masih minim Tidak ada bukti Lakukan evaluasi survei secara baik terhadap
evaluasi terhadap informasi yang disampaikan informasi yang disampaikan kepada masyarakat
kepada masyarakat dan pihak pihak terkait dan pihak pihak terkait apakah sudah memadai

Ada rekam bukti penyampaian informasi dan

sosialisasi program dan pelayanan kesehatan
yang disediakan Puskesmas kepada masyarakat
dan pihak terkait Belum ada bukti konkrit hasil
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi kepada masyarakat dan
pihak terkait
Lakukan survey atau Pertemuan langsung
dengan masyarakat dan minta masukan tentang
kejelasan dan ketepatan informasi yang
disampaikan Puskesmas apakah sudah jelas dan
tepat

Harus meminta masukan dari masyarakat

tentang kemudahan menjangkau puskesmas
baik akses pada lokasi maupun akses pelayanan
Belum ada hasil evaluasi yang konkrit akses dan akses terhadap petugas melaui nomor hp
masyarakat terhadap Puskesmas maupun akses petugas lalu dokumentasikan secara lengkap
masyarakat terhadap petugas sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut

Lakukan evaluasi khusus kepada masyarakat

Belum ada bukti konkrit hasil evaluasi tentang
kemudahan masyarakat untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
tentang kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan Lalu lakukan
pertemuan dengan masyarakat untuk
membahas hasil evaluasi akses sekaligus
memberikan informasi untuk kemudahan dalam
memperoleh pelayanan maupun informasi
tentang pelayanan
Sudah ada jadwal pelayanan dan bukti
pelaksanaan Belum ada bukti evaluasi ketepatan
pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal dan
tindak lanjutnya berupa pembinaan dan
pengawasan
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan
pelaksanaan pelayanan dan jadwal apakah
sudah tepat Ini berkaitan dengan peningkatan
mutu yaitu mengurangi waktu tunggu yang
terlalu lama

Pada inspeksi mekanisme penyelenggaraan

pelayanan di Puskesmas sudah ada bukti konkrit
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses dalam
bentuk perubahan perbaikan mekanisme kerja

Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses terhadap pelayanan melalui papan
informasi tanda jarak ke Puskesmas petunjuk
ruangan alur layanan dan tersedia meja
informasi

Ada media komunikasi yang disediakan namun
belum ada rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat pengguna pelayanan dengan
pengelola dan pelaksana
Ada bukti berupa notulen tentang kejelasan
proses penyusunan jadwal
Dokumentasikan secara lengkap bukti adanya
akses komunikasi masyarakat dengan pengelola
dan pelaksana untuk memperoleh kebutuhan
spesifik dalam pelayanan

Ada rekam bukti upaya menyepakati jadwal baik

dalam pertemuan maupun pemberitahuan lewat
kurir atau pemberitahuan lewat surat menyurat

Pelaksanaan kegiatan direncanakan sesuai

dengan jadwal yang disusun Belum ada bukti Lakukan survei untuk mengevaluasi apakah
evaluasi kesesuaian pelaksanaan jadwal kegiatan jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
dan rencana yang disusun rencana yang disusun

Ada SOP koordinasi dan integrasi dalam Lakukan evaluasi dalam setiap melaksanakan
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan koordinasi dan integrasi yang dilakukan secara
pelayanan dan ada bukti implementasi belum patuh terhadap SOP apakah terjadi efisiensi dan
dilakukan evaluasi apakah sudah terjadi efisiensi menjamin keberlangsungan program pelayanan

Ada bukti pendokumentasian prosedur dan

pencatatan kegiatan Ada ketentuan tata naskah
dan pendokumentasian dokumen dan rekam
kegiatan Ada SK Kapuskesmas tentang
mekanisme koordinasi dan integrasi
Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut
masalah masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas Hasil kajian terhadap masalah
masalah spesifik dalam penyelenggaraan dan
pelayanan di puskesmas sudah dilakukan secara
optimal

Ada kegiatan untuk melakukan pengkajian

terhadap masalah potensial yang mungkin
terjadi Ada bukti antisipasi terhadap kesalahan
yang mungkin terjadi sehingga upaya
pencegahan dapat dilakukan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas
dan tindak lanjutnya belum dilakukan secara Lakukan monitoring kegiatan pelayanan secara
optimal seksama dan lakukan tindak lanjut dengan PDCA

Ada bukti pemberian informasi kepada

masyarakat kegiatan program dan pelayanan Lakukan evaluasi secara sempurna terhadap
Belum ada hasil evaluasi pemberian informasi informasi yang disampaikan kepada masyarakat
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten dan pihak pihak terkait apakah sudah memadai

Bukti bukti perbaikan alur kerja dalam Perbaiki dan sempurnakan perbaikan alur kerja
pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas dalam pelaksanaan program dan pelayanan
masih kurang optimal dan belum tepat dalam dengan metode PDCA secara tepat dan
menggunakan PDCA konsisten

Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan

program dan kegiatan sudah dimanfaatkan oleh
pelaksana Adarekam bukti pelaksanaan
konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab

Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

dan pelayanan dan ada bukti implementasi

Ada SOP tentang penyelenggaraan program

pelayanan untuk masing masing UKM UKP
Puskesmas SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan klinis SOP tentang tertib administrasi
Ada pemanfaatan tekhnologi informasi untuk
mempercepat proses pelayanan dan
meminimalkan kesalahan

Ada bukti bukti dukungan dari Pimpinan

Puskesmas berupa motivasi konsultasi arahan
dukungan sarana prasarana
Ada SOP untuk menerima keluhan Belum Harus berfungsi optimal media komunikasi untuk
berfungsi optimal media komunikasi yang menyampaikan pesan melalui kotak saran
disediakan untuk menyampaikan keluhan dan berjalan yang dibawa pada saat pelayanan Tim
umpan balik Kibas di lapangan

Berdasarkan rekam bukti hasil identifikasi Optimalkan identifikasi analisis terhadap keluhan
analisis dan rencana tindak lanjut terhadap dan umpan balik lalu rencanakan tindak
keluhan dan umpan balik belum optimal lanjutnya

Tuntaskan dan sempurnakan tindak lanjut

Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik terhadap keluhan dan umpan balik lalu
yang telah dianalisa belum dilakukan secara informasikan kepada pengguna agar pengguna
keseluruhan merasa puas

Lakukan evaluasi menyeluruh terhadap tindak

Sudah ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut lanjut keluhan umpan balik agar bisa segera
keluhan umpan balik namun belum optimal dilakukan rencana perbaikan berikutnya

Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan

penanggung jawab Ada indikator indikator
untuk penilaian kinerja

Penilaian kinerja sudah fokus terhadap UKM

maupun UKP yang didukung oleh Admen Bukti
pelaksanaan penilaian kinerja sudah dilakukan
tiap semester Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
triwulanan sudah dibuat Hasil evaluasi
triwulanan dan penilaian kinerja semester sudah
ditindak lanjuti dengan PDCA

Ada indikator untuk penilaian kinerja

berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten yang ditindak lanjuti dengan SK
Kepala Puskesmas Dalam menyusun indikator
kinerja sudah mengacu pada SPM Kabupaten

Ada bukti penetapan tahapan cakupan untuk

mencapai target indikator yang dituangkan
dalam rencana lima tahunan dan rencana
tahunan puskesmas
Monitoring dan penilaian kinerja belum
dilakukan secara periodik termasuk rencana
tindak lanjutnya Bukti monitoring dan penilaian
kinerja hasil dan tindak lanjutnya tidak dibuat
lengkap sebagaimana proses PDCA
Lakukan monitoring dan penilaian kinerja secara
periodik Lakukan koreksi dan tindakan korektif
terhadap bukti bukti monitoring dan penilaian
kinerja sebagaimana proses PDCA

Sempurnakan proses dan bukti bukti analisis

Ada rekam bukti analisis hasil penilaian kinerja penilaian kinerja dan distribusukan pada pihak
Bukti analisis hasil penilaian kinerja belum pihak terkait untuk memperoleh dukungan
diumpan balikkan pada seluruh pihak terkait selanjutnya

Ada bukti hasil perbandingan data kinerja

terhadap standar ada bukti dilakukan kaji
banding ke Puskesmas Gimpu untuk peningkatan
kinerja program pelayanan

Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja ada

bukti upaya perbaikan kinerja untuk periode
berikutnya

Ada Rencana Usulan Kegiatan yang memuat data

hasil penilaian kinerja akhir tahun

Pada Buku agenda surat keluar ada bukti

laporan Penilaian Kinerja akhir tahun kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten disertai dengan
saran dan Tindak lanjutnya
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
KRITERIA 2.1.1. 1 pelayanan kesehatan

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan

4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut

KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap peralatan medis dan non medis

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
 Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
6 non medis yang perlu dikalibrasi

Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas

Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

3 posisi-posisi yang ada pada struktur

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

3 tugas

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 penyempurnaan struktur

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.

Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan

Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
3 tempat lain.
 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.

Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

4 dibakukan.
 Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
3 lanjut.

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
 2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.

Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
KRITERIA 2.3.14. 1 kerja Puskesmas

Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
2 dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
 Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

4 pembinaan

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.

Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.

Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas.

4 Ada kejelasan pembukuan.

Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.

6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
5 dan hasilnya ditindaklanjuti.
 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.

Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.

Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
3 hak dan kewajiban pengguna.

Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
 Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
3 terjadi pemutusan hubungan kerja.

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

KRITERIA 2.5.2. 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi

Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas.
 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.

Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.

Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.

Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja

10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Puskesmas Banasu Kabupaten Sigi Sulawesi

Tengah adalah Puskesmas Perdesaan Non DTP
Non BLUD dengan Fasilitas Persalinan berdiri
pada tahun 2013 Berjarak lk 110 km dari Pusat
ibu kota Kabupaten Sigi dengan medan yang
sangat berat Merupakan pengembangan dari
salah satu Pustu Puskesmas Kantewu Luas
lahan 30 x 65 m2

Puskesmas terletak di desa Banasu berdekatan

dengan pemukiman penduduk dengan
transportasi sangat terbatas

Puskesmas mempunyai wilayah kerja 7 desa

dengan 1 dusun jumlah penduduk 2 119 jiwa
Enam desa sulit dijangkau jalan setapak
sebagian tanah bebatuan Mempunyai 3
Puskesmas Pembantu dan 3 unit Poskesdes
Nomor izin operasional dari Bupati No 441 066
Tahun 2019
Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan
yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain

Bangunan Puskesmas cukup memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat Ada tempat
pembuangan dan pembakaran sampah
puskesmas sudah memperhatikan kebersihan
dan kerapihan lingkungan Halaman Puskesmas
sudah dilakukan pengerasan

Tidak ada dokumen rapat untuk membahas

penataan ruang agar dapat memenuhi Penataan ruang seharusnya diawali dengan
persyaratan minimal untuk kebutuhan pertemuan untuk membahas penataan ruang
pelayanan dan tindak lanjutnya Belum ada ruang agar dapat memenuhi persyaratan minimal
pelayanan gigi mulut untuk kebutuhan pelayanan dan tindak lanjutnya
Ada denah Puskesmas Tata ruang Puskesmas
belum memperhatikan kemudahan akses
keamanan dan kenyamanan Belum dilakukan
pemagaran permanen terutama bagian
belakang sehingga masih kurang terjamin Segera dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan
keamanan dan kenyamanan setempat untuk menyelesaikan masalah ini

Pengaturan ruang kurang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas anak anak Akomodir secara optimal kepentingan orang
dan usia lanjut dengan disabilitas anak anak dan usia lanjut

Sumber Air Bersih dari perpipaan air

pegunungan Pansimas ditampung dalam bak
ukuran besar kuantitas cukup kualitas relatif
baik Listrik dari sumber Tenaga Surya Genset 1
buah rusak APAR ada 2 unit AC tidak tersedia
Ambulans ada 1 unit dititipkan di Puskesmas
Gimpu untuk kepentingan rujukan ke Kabupaten
Roda dua ada 9 unit IPAL sederhana dengan
Biofilter dibangun 2 tahap penyaringan tahun
2018 Rumah dinas tersedia 1 unit terdiri dari 3
kamar berfungsi Toilet 4 unit untuk pasien 2
unit karyawan 2 unit Ada TPS limbah padat
medis A Ruang pertemuan cukup luas
menggunakan ruang tunggu Ventilasi dan
penerangan serta kelembaban standar
Ada jadwal dan rencana pemeliharaan terhadap
peralatan medis dan non medis
Bukti monitoring terhadap pemeliharaan Lengkapi bukti monitoring terhadap
prasarana tidak lengkap pemeliharaan prasarana
Bukti monitoring terhadap fungsi prasarana tidak Lengkapi bukti monitoring terhadap fungsi
lengkap prasarana
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil
tidak lengkap monitoring prasarana

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

jenis pelayanan yang disediakan kurang Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten sambil
mencukupi kebutuhan bertahap memenuhi arahan Permenkes 75 2014
Ada jadwal dan rencana pemeliharaan terhadap
peralatan medis dan non medis

Bukti monitoring terhadap pemeliharaan Lengkapi bukti monitoring terhadap

peralatan medis dan non medis tidak lengkap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis tidak lengkap
Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
tidak lengkap
Belum ada bukti sertifikat kalibrasi alat
kesehatan terhadap alat yang diusulkan
Lakukan lengkapi bukti monitoring terhadap
fungsi peralatan medis dan non medis
Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil
monitoring peralatan medis dan non medis
Lakukan pemantauan surat usulan kalibrasi ke
tingkat Dinkeskab

Tidak ada peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin

Sarjana Kesehatan Masyarakat SKM

Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

yaitu Sarjana Kesehatan Memiliki sertifikat telah
mengikuti Pelatihan dan pendidikan Manajemen
Puskesmas Senioritas
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten

Ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung

jawab sesuai yang ditetapkan

Ada bukti dilakukan analisis kebutuhan tenaga

sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan Jenis dan jumlah tenaga kurang
memenuhi persyaratan Permenkes 75 2014
yaitu tidak ada dokter umum yang menetap
Kunjungan belum terjadwal tidak ada dokter
gigi tidak ada apoteker dan tidak ada Perawat
gigi dan tidak ada tenaga Rekam medik Tenaga
ASN 7 orang Nusantara Sehat 13 orang Kontrak
Daerah 15 orang Total tenaga 35 orang
Lakukan audit internal terhadap keadaan
ketenagaan di Puskesmas lalu kekurangan
jumlah dan jenis tenaga segera di usulkan
kepada pihak Dinkeskab atas dasar hasil audit
internal serta lakukan pemantauan terhadap
surat usulan

Ada bukti tertulis ditetapkan persyaratan

kompetensi untuk tiap tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan

Ada upaya mengusulkan untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan yaitu usulan tenaga tenaga yang
dibutuhkan terutama dokter umum dan perawat
gigi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Masing masing petugas puskesmas hanya diberi
uraian tugas pokok dan tambahan yang
ditandatangani Kepala Puskesmas tanpa adanya
sosialisasi dan penegasan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Kepala subagian Tata Usaha
atau Kepala Puskesmas
Sosialisasikan uraian tugas pokok oleh Kepala
Puskesmas dan para PJP Upaya Puskesmas
Kasubagian Tata Usaha sampai semua petugas
memahami uraian tugasnya

Ada kelengkapan surat izin sesuai yang

dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab ada alur kewenangan dan komunikasi
kerjasama dan keterkaitan dengan pengelola
yang lain

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung Jawab Upaya Puskesmas yang
sudah diberi nomor tanggal dan ditanda tangani

Ada SK Komunikasi dan Koordinasi Sudah ada

bukti upaya pengaturan alur pertanggung
jawaban dan pelaporan dan mekanisme
pengarahan komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas dengan pelaksana

Ada uraian tugas tanggung jawab dan

kewenangan yang berkaitan dengan struktur
organisasi Puskesmas yang ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas

Pemahaman terhadap uraian tugas masing Sosialisasikan uraian tugas pokok oleh Kepala
masing belum optimal dengan bukti tugas pokok Puskesmas dan para PJP Upaya Puskesmas
belum dilakukan secara baik berdasar dokumen sampai semua petugas memahami uraian
yang dibuat tugasnya

Laksanakan pertemuan untuk melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
Belum ada bukt lengkap hasil evaluasi terhadap sekali setahun sesuai format dan indikator yang
pelaksanaan uraian tugas tersedia

Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas Lakukan pengkajian struktur organisasi secara
belum dilakukan secara optimal sehingga upaya optimal dengan tujuan yang jelas setiap minimal
perbaikannya tidak jelas 2 tahun satu kali
 Tindak lanjuti hasil kajian terhadap struktur
organisasi puskesmas harus sesuai dan tepat
Belum ada tindak lanjut hasil kajian terhadap dengan hasil kajian sehingga efektif terhadap
struktur organisasi hasil perubahan

Ada persyaratan kompetensi masing masing

yang merupakan bagian dari uraian tugas yang
dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas Dalam
prakteknya sudah mulai dilaksanakan

Belum ada Rencana dan usulan pengembangan Rencanakan dan usulkan pengembangan
kompetensi pegawai sesuai dengan kompetensi kompetensi pegawai sesuai dengan kompetensi
yang dibutuhkan yang dibutuhkan

Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi

sebagai dasar rencana pemenuhan kebutuhan
tenaga

Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua

pegawai di Puskesmas yang di update setiap saat
oleh Tata Usaha puskesmas

Ada bukti pelaksanaan dan rencana

pengembangan kompetensi dengan bukti STTPL
Sertifikat Pelatihan

Lakukan penerapan hasil pelatihan secara

Belum ada bukti lengkap hasil evaluasi dan konsisten lalu lakukan evaluasi sehingga mampu
tindak lanjut penerapan hasil pelatihan terhadap meningkatkan kinerja dalam pelaksanaan
pengelola dan pelaksana pelayanan tugasnya setelah dilakukan pelatihan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

bagi pimpinan puskesmas penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan

Ada KAK dan kurikulum pelatihan orientasi dan

ada bukti dilakukan orientasi terhadap karyawan Harus dibuat KAK yang jelas kurikulum dan
baru Dalam KAK terlalu singkat untuk melakukan lamanya orientasi dan berbeda antara karyawan
orientasi yaitu satu minggu bagi pegawai baru yang baru bekerja dan karyawan yang alih kerja
dan 3 hari untuk orientasi program dan alih jabatan ditempat yang sama

Ada SOP diklat tentang rencana peningkatan

kompetensi dan ada bukti sertifikat mengikuti
seminar atau meninjau pelaksanaan tugas
ditempat lain yang berhubungan dengan tugas
pokoknya
Ada kejelasan Visi yang harus dicapai Ada 4 Misi
yang dibuat untuk pencapaian Visi AdaTujuan
dan Tata nilai Puskesmas yang harus dijadikan
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan upaya
kegiatan Puskesmas

Ada SOP komunikasi Tata nilai dan Tujuan

Puskesmas kepada pelaksana dan masyarakat Lakukan sosialisasi Tata nilai dan tujuan secara
Bukti Implementasi sosialisasi SOP tersebut optimal sering dilakukan kepada pelaksana dan
kepada masyarakat masih kurang masyarakat

Ada SOP untuk meninjau ulang Tata nilai dan

tujuan Belum ada implementasi SOP selama 1
tahun berjalan karena dianggap masih relevan

Belum ada bukti konkrit Penilaian kesesuaian Buat SOP dan instrumen untuk melakukan
kinerja puskesmas terhadap Visi misi tata nilai penilaian apakah kinerja sejalan dengan visi misi
dan tujuan tujuan dan tata nilai puskesmas

Ada SK Ka Puskesmas tentang kewajiban untuk

melaksanakan pengarahan Ada SOP Pengarahan
oleh Kepala Puskesmas terhadap Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas dan para pelaksana Tingkatkan implementasi SK dan SOP
Bukti bukti pelaksanaannya masih kurang sesuai pengarahan sehingga para PJU dan pelaksana
dengan harapan termotivasi untuk melakukan upaya perbaikan

Belum ada bukti penelusuran kinerja pelayanan Lakukan penelusuran kinerja pada setiap proses
yang optimaluntuk mencapai tujuan yang perencanaan penggerakkan pelaksanaan
ditetapkan pemantauan dan evaluasi

Lakukan evaluasi terhadap struktur ditiap

Ada struktur organisasi di setiap program Belum program melalui pengkajian pelaksanaan
ada bukti penilaian secara tepat terhadap apakah menjamin efektivitas dan efisiensi tugas
efektifitas struktur pokok dan dan fungsi

Ada SK kepala Puskesmas tentang pencatatan

dan pelaporan Ada SOP pencatatan dan
pelaporan serta ada Panduan dan berbagai
format pencatatan pelaporan Implementasinya
belum optimal karena kurang dalam hal tulis
menulis
Manfaatkan secara optimal kelengkapan
mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
sudah optimal tersedia melalui peningkatan
kemauan untuk melaksanakan tulis menulis di
berbagai kegiatan
Ada SK Kapus tentang kewajiban Para
Penanggung Jawab dan Pelaksana untuk
memfasilitasi Pembangunan berwawasan
kesehatan namun kurang ketegasan uraian
tugas dalam hal Panduan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
Sebaiknya dalam SK Ka Puskesmas tersebut ada
ketegasan dalam uraian tugas agar setiap
pelaksana mampu melakukan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat sejak perencanaan
sampai evaluasi dilengkapi bukti konkrit

Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas Ada SOP tentang pelaksanaan UKBM
Belum ada bukti masyarakat terlibat secara
aktif
Masyarakat perlu dilibatkan secara aktif dalam
mewujudkan program Masyarakat perlu
dilibatkan mulai dari perencanaan pelaksanaan
pengawasan dan evaluasi program sesuai SOP
SOP yang tersedia

Ada KAK pertemuan menjalin komunikasi

dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Lakukan pertemuan komunikasi yang lebih
puskesmas Belum ada bukti konkrit sebagai hasil efektif lagi dengan masyarakat tingkatkan
komunikasi yang efektif dengan masyarakat frekwensinya sampai timbul perubahan perilaku
dalam wujud terbentuknya UKBM baru atau masyarakat yang mendukung pembangunan
gagasan inovatif yang berasal dari masyarakat upaya puskesmas

Ada bukti SOP tentang kajian akuntabilitas

dengan menggunakan format penilaian Ada
penilaian kinerja menggunakan Sasaran Kinerja
Pegawai Tata cara penilaian belum
menggunakan metode yang tepat sehingga
masih kurang optimal
Perbaiki tata cara penilaian akuntabilitas dengan
menggunakan metode yang tepat sehingga akan
mendekati kebenaran terhadap hasil penilaian

Buat kriteria yang jelas dalam pendelegasian

Ada SK Kapus tentang pendelegasian wewenang wewenang dari pimpinan kepada Kepala
Pada Lampiran SK tersebut uraian tata cara Subagian Tata Usaha dari dokter kepada
pendelegasian wewenang belum mencantumkan perawat bidan dari doktergigi kepada perawat
kriteria yang jelas gigi atau dari Apoteker kepada asisten apoteker

Ada SK Kepala Puskesmas tentang umpan balik

Bukti bukti untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut pelaksanaan sebagai wujud
implementasinya sudah dilakukan terhadap
semua program oleh para pelaksana

Belum dibuat SK Camat setempat tentang Buat SK Camat setempat untuk memudahkan
identifikasi peran lintas sektor terkait dalam koordinasi dan evaluasi peran lintas sektor yang
mendukung program dan kegiatan kesehatan mendukung program dan kegiatan kesehatan
Ada penetapan peran lintas program Lengkapi peran lintas sektor sebagai lampiran SK
penetapan peran lintas sektor belum lengkap Camat setempat

Kurang rekam bukti dilakukan pembinaan

melalui lokakarya mini triwulan rapat koordinasi Buat rekam bukti yang lengkap terhadap proses
kecamatan dan pertemuan kesehatan lainnya dan hasil pembinaan komunikasi dan koordinasi
pemanfaatan tekhnologi informasi SMS dengan pihak pihak terkait

Buat Rencana kerja secara tertulis sesuai amanat

Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait
terutama lintas sektor belum dilakukan secara
optimal karena tidak ada rencana kerja
triwulanan lintas sektor sehingga menyulitkan
dalam melakukan evaluasi
Permenkes 44 2016 tentang manajemen
Puskesmas dimana peran lintas sektor terkait
terutama setiap Lokakarya Triwulanan agar ada
kejelasan yang perlu mereka lakukan dan
memudahkan melakukan evaluasi lintas sektor

Ada Panduan manual mutu dan panduan

kinerja puskesmas Ada Kerangka Acuan
Kegiatan dilaksanakan konsisten ada bukti
kegiatan dibuat kerangka Acuan Kegiatan

Ada pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing masing upaya Pahami dan pergunakan pedoman dan panduan
Puskesmas namun belum dimanfaatkan secara kerja penyelenggaraan untuk tiap upaya dan
optimal untuk berjalannya proses perbaikan kegiatan puskesmas dalam memperbaiki kinerja
kinerja puskesmas puskesmas

Ada SOP pelaksanaan upaya kegiatan dan Upaya

pelayanan Puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas Pedoman dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP pengendalian Implementasikan SOP pengendalian dokumen
rekaman Dalam hal pengendalian dokumen dan dan pengendalian rekaman secara optimal
pengendalian rekaman masih belum berjalan dengan cara mematuhi setiap langkah yang telah
secara baik masih banyak yang tidak terkendali dibuat dalam SOP

Ada panduan yang jelas untuk penyusunan

Pedoman Panduan Kerangka Acuan Kegiatan
dan SOP Pada pelaksanaannya sudah dijadikan
referensi oleh para pelaksana
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi
internal Pelaksanaan Komunikasi internal ada
bukti dilakukan Bukti bukti pembinaan
pelaksanaan kegiatan dalam perbaikan kinerja
puskesmas dari pimpinan kepada bawahan
sudah mulai nampak
Ada SOP Komunikasi internal

Sudah ada bukti bahwa komunikasi internal

dilakukan untuk koordinasi dan membahas Lakukan koordinasi dan komunikasi secara
pelaksanaan dan permasalahan dalam konsisten oleh semua pelaksana program
pelaksanaan upaya kegiatan puskesmas Belum pelayanan untuk mewujudkan efisiensi dalam
konsisten dilakukan oleh semua pelaksana pelaksanaan tugas

Dokumentasi dalam pelaksanaan komunikasi

internal sudah menggunakan buku catatan
konsultasi untuk masing masing pelaksana

Bukti tindak lanjut terhadap hasil komunikasi

internal sudahdicatat secara lengkap sesuai
urutan dalam pelaksanaannya sehingga
memudahkan dalam menelusuri kinerjanya dan
ada bukti dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Upaya

Lakukan identifikasi lengkap dampak negatif

Bukti bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan untuk
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan masih meminimalkan mencegah resiko lalu lakukan
kurang lengkap kajian

Ada SK kepala puskesmas tentang manajemen Sediakan panduan manajemen resiko register
risiko Tidak ada panduan manajemen resiko dan resiko dan lakukan identifikasi menyeluruh serta
tidak ada Register resiko Belum ada bukti analisis yang seksama terhadap resiko yang
identifikasi dan analisis terhadap resiko muncul

Belum ada bukti evaluasi baru dibuat Rencana

Tindak Lanjut terhadap gangguan dampak Segera lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
negatif terhadap lingkungan mencegah terjadinya dampak tersebut

Ada bukti dilakukan identifikasi terhadap Lakukan identifikasi terhadap jejaring yang ada
jaringan sebanyak 6 jaringan tidak memiliki di wilayah kerja Puskesmas melalui penelusuran
jejaring kinerja jejaring

Ada program pembinaan terhadap jaringan

belum terstruktur ada jadwal dan penanggung Agenda materi pembinaan harus dibuat untuk
jawab namun tidak dibuat agenda pembinaan memudahkan perbaikan paska evaluasi
Program pembinaan terhadap jaringan tidak Program pembinaan harus sesuai dengan
dilakukan sesuai rencana kurang terintegrasi rencana dan harus terintegrasi antara UKM dan
secara baik antara UKM dan UKP UKP

Laksanakan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

Belum ada tindak lanjut yang lengkap terhadap hasil pembinaan dan lakukan feedback untuk
hasil pembinaan jaringan perbaikan kinerja jaringan

Dokumentasi kegiatan pembinaan tidak dibuat

menyeluruh dan lengkap terhadap seluruh Buat dokumentasi kegiatan dan pelaporan
jaringan yang telah dibina begitupun lengkap untuk seluruh jaringan yang telah
pelaporannya dilakukan pembinaan

Ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk

meyusun perencanaan program dan anggaran
Ada bukti keterlibatan Para Penanggung Jawab
Upaya dan Pelaksana dalam monitoring evaluasi
capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Ada SK Bupati dan SK Kepala Dinas Kesehatan

tentang penunjukkan penanggung jawab
pengelola keuangan dan uraian tugasnya

Ada panduan Pedoman penggunaan anggaran

bersumber dari Permenkes no 21 2016
Permenkes no 3 2019 dan Perbup setempat
Ada Panduan pembukuan anggaran dan
dilaksanakan

Ada SOP audit internal penilaian kinerja

pengelolaan keuangan oleh Tim audit internal

Ada hasil audit penilaian kinerja keuangan oleh

Inspektorat Kabupaten yang sudah ditindak
lanjuti
Ditetapkan dengan SK Bupati
Ada uraian tugas dan tanggung jawab yang
tersurat dalam lampiran SK Bupati

Ada panduan pengelolaan keuangan Ada

Dokumen Rencana Anggaran dan ada dokumen
proses pengelolaan keuangan

Ada bukti dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan
Ada bukti dilakukan audit pengelolaan keuangan
dan ada bukti ditindak lanjuti
 Lengkapi SK Ka Puskesmas dengan menambah
data data lain yang perlu ada diantaranya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan wilayah rawan kekeringan rawan kebakaran
informasi apa saja yang harus ada belum lengkap rawan longsor rawan pangan rawan kekerasan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukkan kriminal rawan badai angin dsb yang
petugas pengelola data memerlukan siaga sektor kesehatan

Ada SOP pengumpulan penyimpanan dan

pencarian kembali data

Ada SOP analisa data Langkah langkah analisa Lengkapi SOP analisa data sesuai tata cara
data dalam SOP belum lengkap terhadap tata analisa data agar menghasilkan informasi yang
cara analisa data lebih akurat

Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi dan

ada bukti distribusi informasi kepada pihak Dinas
Kesehatan Kabupaten dan pihak lainnya yang
membutuhkan sesuai agenda surat keluar

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi belum dilakukan secara
lengkap dari semua sektor yang berpengaruh
terhadap pelayanan kesehatan program
Ada SK kepala Puskesmas dan SOP tentang hak
dan kewajiban pengguna Puskesmas
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
data dan informasi secara optimal sesuai
pedoman untuk membuat perencanaan dan
strategi perbaikan penyelenggaraan puskesmas

Ada bukti sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban Ada clausul yang
menyatakan kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban pasien

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan

internal yang berisi antara lain peraturan bagi
karyawan yang dibuat secara internal oleh
karyawan untuk disepakati bersama
Ada bukti pertemuan penyusunan peraturan
internal yang dihadiri oleh pimpinan dan
sebagian besar pelaksana puskesmas guna
membahas mempertimbangkan peraturan
internal agar sesuai dengan visi misi tata nilai
dan tujuan puskesmas

Ada Perjanjian kerjasama antara Direktur RSUD

Tora Belo dengan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sigi tentang Pengelolaan Limbah
medis padat Puskesmas rujukan pasien dari
Puskesmas ke RSUD Tora Belo di Kabupaten Sigi
yang harus diikuti oleh Puskesmas se Kabupaten
Sigi

Ada dokumen kontrak PKS jelas sesuai

peraturan yang berlaku

Ada dokumen perencanaan kegiatan ada jadwal

kegiatan ada instrumen untuk pengawasan ada
instrumen untuk evaluasi Ada peran dan
tanggung jawab masing masing pihak termasuk
indikator dan standar kinerja

Ada indikator dan standar kinerja yang

dituangkan kedalam masing masing kontrak dan
perjanjian kerjasama

Ada SOP monitoring kontrak dan ada bukti

monitoring menggunakan checklist dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi oleh pihak ketiga

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas
Ada daftar inventaris sarana dan prasarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas ASPAK masih dalam proses evaluasi
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
tidak selalu sesuai dengan program kerja harus sesuai dengan program kerja

Tempat penyimpanan gudang ukuran 3x 4 m2

kurang memenuhi persyaratan terlihat kurang
rapi dan kurang bersih Pelihara kebersihan dan kerapihan gudang

Ada program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas dan ada SK Kapus tentang
penunjukkan penanggung jawab kebersihan
lingkungan

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sebagian sesuai dengan program kerja
dilaksanakan bersama sama

Ada program kerja perawatan kendaraan roda Harus dibuat program perawatan kendaraan
empat Untuk kendaraan roda dua tidak ada roda dua

Harus berisi perencanaan pemeliharaan

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan roda pengajuan pemeliharaan laporan pelaksanaan
empat tidak sesuai dengan program kerja dan ada checklist pemantauan

Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris Ada buku kas barang keluar dan ada
buku kas baranng masuk
BANASU
Standar No Elemen Penilaian
urut
KRITERIA 1 Dilakukan analisis terhadap
2.1.1. pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2 Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah
3 Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan Nomor izin operasional dari Bupati No
yang berlaku
KRITERIA 1 Puskesmas diselenggarakan di Puskesmas diselenggarakan diatas
2.1.2. atas bangunan yang
permanen.
2 Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
3 Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
KRITERIA 1 Ketersediaan memenuhi
2.1.3. persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Puskesmas Banasu Kabupaten Sigi
Sulawesi Tengah adalah Puskesmas
Perdesaan Non DTP Non BLUD dengan
Fasilitas Persalinan berdiri pada tahun
2013 Berjarak lk 110 km dari Pusat ibu
kota Kabupaten Sigi dengan medan
yang sangat berat Merupakan
pengembangan dari salah satu Pustu
Puskesmas Kantewu Luas lahan 30 x
65 m2
Puskesmas terletak di desa Banasu
berdekatan dengan pemukiman
penduduk dengan transportasi sangat
terbatas
Puskesmas mempunyai wilayah kerja 7
desa dengan 1 dusun jumlah
penduduk 2 119 jiwa Enam desa sulit
dijangkau jalan setapak sebagian
tanah bebatuan Mempunyai 3
Puskesmas Pembantu dan 3 unit
Poskesdes
441 066 Tahun 2019
bangunan yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan Puskesmas cukup memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat Ada
tempat pembuangan dan pembakaran
sampah puskesmas sudah
memperhatikan kebersihan dan
kerapihan lingkungan Halaman
Puskesmas sudah dilakukan pengerasan
Tidak ada dokumen rapat untuk Penataan ruang seharusnya
membahas penataan ruang agar dapat diawali dengan pertemuan
memenuhi persyaratan minimal untuk untuk membahas penataan
kebutuhan pelayanan dan tindak ruang agar dapat memenuhi
lanjutnya Belum ada ruang pelayanan persyaratan minimal untuk
gigi mulut kebutuhan pelayanan dan
tindak lanjutnya
 2 Tata ruang memperhatikan Ada denah Puskesmas Tata ruang Segera dikoordinasikan dengan
akses, keamanan, dan Puskesmas belum memperhatikan Dinas Kesehatan setempat
kenyamanan. kemudahan akses keamanan dan untuk menyelesaikan masalah
kenyamanan Belum dilakukan ini
pemagaran permanen terutama bagian
belakang sehingga masih kurang
terjamin keamanan dan kenyamanan

3 Pengaturan ruang Pengaturan ruang kurang Akomodir secara optimal

mengakomodasi kepentingan mengakomodasi kepentingan orang kepentingan orang dengan
orang dengan disabilitas, dengan disabilitas anak anak dan usia disabilitas anak anak dan usia
anak-anak, dan orang usia lanjut lanjut
lanjut

KRITERIA 1 Tersedia prasarana Sumber Air Bersih dari perpipaan air

2.1.4. Puskesmas sesuai kebutuhan pegunungan Pansimas ditampung
dalam bak ukuran besar kuantitas
cukup kualitas relatif baik Listrik dari
sumber Tenaga Surya Genset 1 buah
rusak APAR ada 2 unit AC tidak
tersedia Ambulans ada 1 unit dititipkan
di Puskesmas Gimpu untuk kepentingan
rujukan ke Kabupaten Roda dua ada 9
unit IPAL sederhana dengan Biofilter
dibangun 2 tahap penyaringan tahun
2018 Rumah dinas tersedia 1 unit
terdiri dari 3 kamar berfungsi Toilet 4
unit untuk pasien 2 unit karyawan 2
unit Ada TPS limbah padat medis A
Ruang pertemuan cukup luas
menggunakan ruang tunggu Ventilasi
dan penerangan serta kelembaban
standar

2 Dilakukan pemeliharaan yang Ada jadwal dan rencana pemeliharaan

terjadwal terhadap prasarana terhadap peralatan medis dan non
Puskesmas medis

3 Dilakukan monitoring Bukti monitoring terhadap Lengkapi bukti monitoring

terhadap pemeliharaan pemeliharaan prasarana tidak lengkap terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas prasarana

4 Dilakukan monitoring Bukti monitoring terhadap fungsi Lengkapi bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana prasarana tidak lengkap terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada

5 Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap hasil Lengkapi bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring tidak lengkap terhadap hasil monitoring
prasarana

KRITERIA 1 Tersedia peralatan medis dan Tersedia peralatan medis dan non Usulkan ke Dinas Kesehatan
2.1.5. non medis sesuai jenis medis sesuai jenis pelayanan yang Kabupaten sambil bertahap
pelayanan yang disediakan disediakan kurang mencukupi memenuhi arahan Permenkes
kebutuhan 75 2014

2 Dilakukan pemeliharaan yang Ada jadwal dan rencana pemeliharaan

terjadwal terhadap peralatan terhadap peralatan medis dan non
medis dan non medis medis

3 Dilakukan monitoring Bukti monitoring terhadap Lengkapi bukti monitoring

terhadap pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis dan non terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis tidak lengkap peralatan medis dan non medis
medis
 4 Dilakukan monitoring Bukti monitoring terhadap fungsi Lakukan lengkapi bukti
terhadap fungsi peralatan peralatan medis dan non medis tidak monitoring terhadap fungsi
medis dan non medis lengkap peralatan medis dan non medis

5 Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap hasil Lengkapi bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring tidak lengkap terhadap hasil monitoring
peralatan medis dan non medis

6 Dilakukan kalibrasi untuk Belum ada bukti sertifikat kalibrasi alat Lakukan pemantauan surat
peralatan medis dan non kesehatan terhadap alat yang diusulkan usulan kalibrasi ke tingkat
medis yang perlu dikalibrasi Dinkeskab

7 Peralatan medis dan non Tidak ada peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 1 Kepala Puskesmas adalah Sarjana Kesehatan Masyarakat SKM

2.2.1. tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Ada kejelasan persyaratan Kepala
Kepala Puskesmas Puskesmas yaitu Sarjana Kesehatan
Memiliki sertifikat telah mengikuti
Pelatihan dan pendidikan Manajemen
Puskesmas Senioritas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Ada uraian tugas Kepala Puskesmas dari
Kepala Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

4 Terdapat bukti pemenuhan Ada bukti pemenuhan persyaratan

persyaratan penanggung penanggung jawab sesuai yang
jawab sesuai dengan yang ditetapkan
ditetapkan.

KRITERIA 1 Dilakukan analisis kebutuhan
2.2.2. tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
Ada bukti dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan Jenis dan
jumlah tenaga kurang memenuhi
persyaratan Permenkes 75 2014 yaitu
tidak ada dokter umum yang menetap
Kunjungan belum terjadwal tidak ada
dokter gigi tidak ada apoteker dan tidak
ada Perawat gigi dan tidak ada tenaga
Rekam medik Tenaga ASN 7 orang
Nusantara Sehat 13 orang Kontrak
Daerah 15 orang Total tenaga 35
orang
Lakukan audit internal terhadap
keadaan ketenagaan di
Puskesmas lalu kekurangan
jumlah dan jenis tenaga segera
di usulkan kepada pihak
Dinkeskab atas dasar hasil audit
internal serta lakukan
pemantauan terhadap surat
usulan

2 Ditetapkan persyaratan Ada bukti tertulis ditetapkan

kompetensi untuk tiap-tiap persyaratan kompetensi untuk tiap tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yang dibutuhkan

3 Dilakukan upaya untuk Ada upaya mengusulkan untuk

pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang dipersyaratkan yaitu
usulan tenaga tenaga yang dibutuhkan
terutama dokter umum dan perawat
gigi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
 4 Ada kejelasan uraian tugas Masing masing petugas puskesmas
untuk setiap tenaga yang hanya diberi uraian tugas pokok dan
bekerja di Puskesmas tambahan yang ditandatangani Kepala
Puskesmas tanpa adanya sosialisasi dan
penegasan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Kepala subagian Tata
Usaha atau Kepala Puskesmas
Sosialisasikan uraian tugas
pokok oleh Kepala Puskesmas
dan para PJP Upaya Puskesmas
Kasubagian Tata Usaha sampai
semua petugas memahami
uraian tugasnya

5 Persyaratan perizinan untuk Ada kelengkapan surat izin sesuai yang

tenaga medis, keperawatan, dipersyaratkan dan dimasukkan dalam
dan tenaga kesehatan yang file kepegawaian
lain dipenuhi

KRITERIA 1 Ada struktur organisasi Ada struktur organisasi Puskesmas yang

2.3.1. Puskesmas yang ditetapkan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dengan kejelasan tugas dan
Kabupaten/Kota tanggung jawab ada alur kewenangan
dan komunikasi kerjasama dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain

2 Pimpinan Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas tentang

menetapkan Penanggung penetapan Penanggung Jawab Upaya
jawab Program/Upaya Puskesmas yang sudah diberi nomor
Puskesmas tanggal dan ditanda tangani

3 Ditetapkan alur komunikasi Ada SK Komunikasi dan Koordinasi

dan koordinasi pada posisi- Sudah ada bukti upaya pengaturan alur
posisi yang ada pada struktur pertanggung jawaban dan pelaporan
dan mekanisme pengarahan
komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas dengan
pelaksana

KRITERIA 1 Ada uraian tugas, tanggung
2.3.2. jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Ada uraian tugas tanggung jawab dan
kewenangan yang berkaitan dengan
struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas

2 Pimpinan Puskesmas, Pemahaman terhadap uraian tugas Sosialisasikan uraian tugas

Penanggung jawab Upaya masing masing belum optimal dengan pokok oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas, dan karyawan bukti tugas pokok belum dilakukan dan para PJP Upaya Puskesmas
memahami tugas, tanggung secara baik berdasar dokumen yang sampai semua petugas
jawab dan peran dalam dibuat memahami uraian tugasnya
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3 Dilakukan evaluasi terhadap Belum ada bukt lengkap hasil evaluasi Laksanakan pertemuan untuk
pelaksanaan uraian tugas terhadap pelaksanaan uraian tugas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas sekali
setahun sesuai format dan
indikator yang tersedia

KRITERIA 1 Dilakukan kajian terhadap Kajian terhadap struktur organisasi Lakukan pengkajian struktur
2.3.3. struktur organisasi Puskesmas Puskesmas belum dilakukan secara organisasi secara optimal
secara periodik optimal sehingga upaya perbaikannya dengan tujuan yang jelas setiap
tidak jelas minimal 2 tahun satu kali
 2 Hasil kajian ditindaklanjuti
dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Belum ada tindak lanjut hasil kajian
terhadap struktur organisasi
Tindak lanjuti hasil kajian
terhadap struktur organisasi
puskesmas harus sesuai dan
tepat dengan hasil kajian
sehingga efektif terhadap hasil
perubahan

KRITERIA 1 Ada kejelasan Ada persyaratan kompetensi masing

2.3.4. persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
masing yang merupakan bagian dari
uraian tugas yang dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas Dalam prakteknya
sudah mulai dilaksanakan

2 Ada rencana pengembangan Belum ada Rencana dan usulan Rencanakan dan usulkan
pengelola Puskesmas dan pengembangan kompetensi pegawai pengembangan kompetensi
karyawan sesuai dengan sesuai dengan kompetensi yang pegawai sesuai dengan
standar kompetensi. dibutuhkan kompetensi yang dibutuhkan

3 Ada pola ketenagaan Ada pola ketenagaan dan pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi sebagai dasar rencana
berdasarkan kebutuhan pemenuhan kebutuhan tenaga

4 Ada pemeliharaan catatan/ Ada kelengkapan file kepegawaian

dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di Puskesmas
kompetensi, pendidikan, yang di update setiap saat oleh Tata
pelatihan, keterampilan dan Usaha puskesmas
pengalaman

5 Ada dokumen bukti Ada bukti pelaksanaan dan rencana

kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi dengan
pengembangan pengelola bukti STTPL Sertifikat Pelatihan
dan pelaksana pelayanan

6 Ada evaluasi penerapan hasil Belum ada bukti lengkap hasil evaluasi Lakukan penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan secara konsisten lalu
dan pelaksana pelayanan pelatihan terhadap pengelola dan lakukan evaluasi sehingga
pelaksana pelayanan mampu meningkatkan kinerja
dalam pelaksanaan tugasnya
setelah dilakukan pelatihan

KRITERIA 1 Ada ketetapan persyaratan Ada SK Kepala Puskesmas tentang

2.3.5. bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
persyaratan bagi pimpinan puskesmas
penanggung jawab upaya puskesmas
dan pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan

2 Ada kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
Ada KAK dan kurikulum pelatihan
orientasi dan ada bukti dilakukan
orientasi terhadap karyawan baru
Dalam KAK terlalu singkat untuk
melakukan orientasi yaitu satu minggu
bagi pegawai baru dan 3 hari untuk
orientasi program
Harus dibuat KAK yang jelas
kurikulum dan lamanya
orientasi dan berbeda antara
karyawan yang baru bekerja dan
karyawan yang alih kerja dan
alih jabatan ditempat yang sama
 3 Ada kesempatan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Ada SOP diklat tentang rencana
peningkatan kompetensi dan ada bukti
sertifikat mengikuti seminar atau
meninjau pelaksanaan tugas ditempat
lain yang berhubungan dengan tugas
pokoknya

KRITERIA 1 Ada kejelasan visi, misi,
2.3.6. tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Ada kejelasan Visi yang harus dicapai
Ada 4 Misi yang dibuat untuk
pencapaian Visi AdaTujuan dan Tata
nilai Puskesmas yang harus dijadikan
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan upaya kegiatan Puskesmas

2 Ada mekanisme untuk Ada SOP komunikasi Tata nilai dan Lakukan sosialisasi Tata nilai dan
mengkomunikasikan tata nilai Tujuan Puskesmas kepada pelaksana tujuan secara optimal sering
dan tujuan Puskesmas kepada dan masyarakat Bukti Implementasi dilakukan kepada pelaksana dan
pelaksana pelayanan, dan sosialisasi SOP tersebut kepada masyarakat
masyarakat masyarakat masih kurang

3 Ada mekanisme untuk Ada SOP untuk meninjau ulang Tata

meninjau ulang tata nilai dan nilai dan tujuan Belum ada
tujuan, serta menjamin implementasi SOP selama 1 tahun
bahwa tata nilai dan tujuan berjalan karena dianggap masih relevan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan

4 Ada mekanisme untuk
menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Belum ada bukti konkrit Penilaian Buat SOP dan instrumen untuk
kesesuaian kinerja puskesmas terhadap melakukan penilaian apakah
Visi misi tata nilai dan tujuan kinerja sejalan dengan visi misi
tujuan dan tata nilai puskesmas

KRITERIA 1 Ada mekanisme yang jelas
2.3.7. bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan
mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Ada SK Ka Puskesmas tentang
kewajiban untuk melaksanakan
pengarahan Ada SOP Pengarahan oleh
Kepala Puskesmas terhadap
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas
dan para pelaksana Bukti bukti
pelaksanaannya masih kurang sesuai
dengan harapan
Tingkatkan implementasi SK dan
SOP pengarahan sehingga para
PJU dan pelaksana termotivasi
untuk melakukan upaya
perbaikan

2 Ada mekanisme penelusuran Belum ada bukti penelusuran kinerja Lakukan penelusuran kinerja
kinerja pelayanan untuk pelayanan yang optimaluntuk mencapai pada setiap proses perencanaan
mencapai tujuan yang tujuan yang ditetapkan penggerakkan pelaksanaan
ditetapkan. pemantauan dan evaluasi

3 Ada struktur organisasi
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
Ada struktur organisasi di setiap
program Belum ada bukti penilaian
secara tepat terhadap efektifitas
struktur
Lakukan evaluasi terhadap
struktur ditiap program melalui
pengkajian pelaksanaan apakah
menjamin efektivitas dan
efisiensi tugas pokok dan dan
fungsi
 4 Ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang
dibakukan.
KRITERIA 1 Ada kejelasan tanggung
2.3.8. jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2 Ada mekanisme yang jelas
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
3 Ada komunikasi yang efektif
dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
KRITERIA 1 Dilakukan kajian secara
2.3.9. periodik terhadap
akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
Ada SK kepala Puskesmas tentang
pencatatan dan pelaporan Ada SOP
pencatatan dan pelaporan serta ada
Panduan dan berbagai format
pencatatan pelaporan
Implementasinya belum optimal karena
kurang dalam hal tulis menulis
Ada SK Kapus tentang kewajiban Para
Penanggung Jawab dan Pelaksana
untuk memfasilitasi Pembangunan
berwawasan kesehatan namun kurang
ketegasan uraian tugas dalam hal
Panduan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
Ada SOP pemberdayaan masyarakat
dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program puskesmas Ada
SOP tentang pelaksanaan UKBM Belum
ada bukti masyarakat terlibat secara
aktif
Ada KAK pertemuan menjalin
komunikasi dengan sasaran program
dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas Belum ada bukti konkrit
sebagai hasil komunikasi yang efektif
dengan masyarakat dalam wujud
terbentuknya UKBM baru atau gagasan
inovatif yang berasal dari masyarakat
Ada bukti SOP tentang kajian
akuntabilitas dengan menggunakan
format penilaian Ada penilaian kinerja
menggunakan Sasaran Kinerja Pegawai
Tata cara penilaian belum
menggunakan metode yang tepat
sehingga masih kurang optimal
Manfaatkan secara optimal
kelengkapan mekanisme
pencatatan dan pelaporan yang
sudah optimal tersedia melalui
peningkatan kemauan untuk
melaksanakan tulis menulis di
berbagai kegiatan
Sebaiknya dalam SK Ka
Puskesmas tersebut ada
ketegasan dalam uraian tugas
agar setiap pelaksana mampu
melakukan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
sejak perencanaan sampai
evaluasi dilengkapi bukti konkrit
Masyarakat perlu dilibatkan
secara aktif dalam mewujudkan
program Masyarakat perlu
dilibatkan mulai dari
perencanaan pelaksanaan
pengawasan dan evaluasi
program sesuai SOP SOP yang
tersedia
Lakukan pertemuan komunikasi
yang lebih efektif lagi dengan
masyarakat tingkatkan
frekwensinya sampai timbul
perubahan perilaku masyarakat
yang mendukung pembangunan
upaya puskesmas
Perbaiki tata cara penilaian
akuntabilitas dengan
menggunakan metode yang
tepat sehingga akan mendekati
kebenaran terhadap hasil
penilaian
 2 Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3 Ada mekanisme untuk
memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
KRITERIA 1 Pihak-pihak yang terkait
2.3.10. dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan.
3 Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
4 Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
KRITERIA 1 Ada panduan pedoman
2.3.11. (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
2 Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada SK Kapus tentang pendelegasian
wewenang Pada Lampiran SK tersebut
uraian tata cara pendelegasian
wewenang belum mencantumkan
kriteria yang jelas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang
umpan balik Bukti bukti untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut
pelaksanaan sebagai wujud
implementasinya sudah dilakukan
terhadap semua program oleh para
pelaksana
Belum dibuat SK Camat setempat
tentang identifikasi peran lintas sektor
terkait dalam mendukung program dan
kegiatan kesehatan
Ada penetapan peran lintas program
penetapan peran lintas sektor belum
lengkap
Kurang rekam bukti dilakukan
pembinaan melalui lokakarya mini
triwulan rapat koordinasi kecamatan
dan pertemuan kesehatan lainnya
pemanfaatan tekhnologi informasi SMS
Bukti evaluasi terhadap peran pihak
terkait terutama lintas sektor belum
dilakukan secara optimal karena tidak
ada rencana kerja triwulanan lintas
sektor sehingga menyulitkan dalam
melakukan evaluasi
Ada Panduan manual mutu dan
panduan kinerja puskesmas Ada
Kerangka Acuan Kegiatan dilaksanakan
konsisten ada bukti kegiatan dibuat
kerangka Acuan Kegiatan
Ada pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing masing
upaya Puskesmas namun belum
dimanfaatkan secara optimal untuk
berjalannya proses perbaikan kinerja
puskesmas
Buat kriteria yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
pimpinan kepada Kepala
Subagian Tata Usaha dari
dokter kepada perawat bidan
dari doktergigi kepada perawat
gigi atau dari Apoteker kepada
asisten apoteker
Buat SK Camat setempat untuk
memudahkan koordinasi dan
evaluasi peran lintas sektor yang
mendukung program dan
kegiatan kesehatan
Lengkapi peran lintas sektor
sebagai lampiran SK Camat
setempat
Buat rekam bukti yang lengkap
terhadap proses dan hasil
pembinaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak pihak
terkait
Buat Rencana kerja secara
tertulis sesuai amanat
Permenkes 44 2016 tentang
manajemen Puskesmas dimana
peran lintas sektor terkait
terutama setiap Lokakarya
Triwulanan agar ada kejelasan
yang perlu mereka lakukan dan
memudahkan melakukan
evaluasi lintas sektor
Pahami dan pergunakan
pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap
upaya dan kegiatan puskesmas
dalam memperbaiki kinerja
puskesmas
 3 Ada prosedur pelaksanaan Ada SOP pelaksanaan upaya kegiatan
Upaya Puskesmas dan dan Upaya pelayanan Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.

4 Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
Ada SK Kepala Puskesmas Pedoman Implementasikan SOP
dan SOP pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman Dalam hal pengendalian rekaman secara
pengendalian dokumen dan optimal dengan cara mematuhi
pengendalian rekaman masih belum setiap langkah yang telah dibuat
berjalan secara baik masih banyak yang dalam SOP
tidak terkendali

5 Ada mekanisme yang jelas Ada panduan yang jelas untuk

untuk menyusun pedoman penyusunan Pedoman Panduan
dan prosedur. Kerangka Acuan Kegiatan dan SOP
Pada pelaksanaannya sudah dijadikan
referensi oleh para pelaksana

KRITERIA 1 Ada ketetapan tentang Ada SK Kepala Puskesmas tentang

2.3.12. pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
komunikasi internal Pelaksanaan
Komunikasi internal ada bukti dilakukan
Bukti bukti pembinaan pelaksanaan
kegiatan dalam perbaikan kinerja
puskesmas dari pimpinan kepada
bawahan sudah mulai nampak

2 Ada prosedur komunikasi Ada SOP Komunikasi internal

internal.
3 Komunikasi internal dilakukan Sudah ada bukti bahwa komunikasi Lakukan koordinasi dan
untuk koordinasi dan internal dilakukan untuk koordinasi dan komunikasi secara konsisten
membahas pelaksanaan dan membahas pelaksanaan dan oleh semua pelaksana program
permasalahan dalam permasalahan dalam pelaksanaan pelayanan untuk mewujudkan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan upaya kegiatan puskesmas Belum efisiensi dalam pelaksanaan
Puskesmas. konsisten dilakukan oleh semua tugas
pelaksana

4 Komunikasi internal Dokumentasi dalam pelaksanaan

dilaksanakan dan komunikasi internal sudah
didokumentasikan. menggunakan buku catatan konsultasi
untuk masing masing pelaksana

5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut terhadap hasil
terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal sudahdicatat
komunikasi internal. secara lengkap sesuai urutan dalam
pelaksanaannya sehingga memudahkan
dalam menelusuri kinerjanya dan ada
bukti dilaporkan kepada Penanggung
Jawab Upaya

KRITERIA 1 Ada kajian dampak kegiatan
2.3.13. Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
Bukti bukti dilakukan kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan masih kurang lengkap
Lakukan identifikasi lengkap
dampak negatif kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
untuk meminimalkan
mencegah resiko lalu lakukan
kajian
 2 Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada SK kepala puskesmas tentang
manajemen risiko Tidak ada panduan
manajemen resiko dan tidak ada
Register resiko Belum ada bukti
identifikasi dan analisis terhadap resiko
Sediakan panduan manajemen
resiko register resiko dan
lakukan identifikasi menyeluruh
serta analisis yang seksama
terhadap resiko yang muncul

3 Ada evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi baru dibuat Segera lakukan evaluasi dan
terhadap gangguan/dampak Rencana Tindak Lanjut terhadap tindak lanjut untuk mencegah
negatif terhadap lingkungan, gangguan dampak negatif terhadap terjadinya dampak tersebut
untuk mencegah terjadinya lingkungan
dampak tersebut.

KRITERIA 1 Dilakukan identifikasi jaringan Ada bukti dilakukan identifikasi Lakukan identifikasi terhadap
2.3.14. dan jejaring faslitas terhadap jaringan sebanyak 6 jaringan jejaring yang ada di wilayah
pelayanan kesehatan yang tidak memiliki jejaring kerja Puskesmas melalui
ada di wilayah kerja penelusuran kinerja jejaring
Puskesmas

2 Disusun program pembinaan Ada program pembinaan terhadap Agenda materi pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring jaringan belum terstruktur ada jadwal harus dibuat untuk
fasilitas pelayanan kesehatan dan penanggung jawab namun tidak memudahkan perbaikan paska
dengan jadual dan dibuat agenda pembinaan evaluasi
penanggung jawab yang jelas

3 Program pembinaan terhadap Program pembinaan terhadap jaringan Program pembinaan harus
jaringan dan jejaring fasilitas tidak dilakukan sesuai rencana kurang sesuai dengan rencana dan
pelayan kesehatan terintegrasi secara baik antara UKM harus terintegrasi antara UKM
dilaksanakan sesuai rencana. dan UKP dan UKP

4 Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan
Belum ada tindak lanjut yang lengkap
terhadap hasil pembinaan jaringan
Laksanakan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap hasil
pembinaan dan lakukan
feedback untuk perbaikan
kinerja jaringan

5 Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Dokumentasi kegiatan pembinaan tidak Buat dokumentasi kegiatan dan
dibuat menyeluruh dan lengkap pelaporan lengkap untuk
terhadap seluruh jaringan yang telah seluruh jaringan yang telah
dibina begitupun pelaporannya dilakukan pembinaan

KRITERIA 1 Pimpinan Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pertemuan

2.3.15. mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
untuk meyusun perencanaan program
dan anggaran Ada bukti keterlibatan
Para Penanggung Jawab Upaya dan
Pelaksana dalam monitoring evaluasi
capaian kinerja dan penggunaan
anggaran

2 Ada kejelasan tanggung Ada SK Bupati dan SK Kepala Dinas

jawab pengelola keuangan Kesehatan tentang penunjukkan
Puskesmas. penanggung jawab pengelola keuangan
dan uraian tugasnya
 3 Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
Ada panduan Pedoman penggunaan
anggaran bersumber dari Permenkes no
21 2016 Permenkes no 3 2019 dan
Perbup setempat

4 Ada kejelasan pembukuan. Ada Panduan pembukuan anggaran dan

5 Ada mekanisme untuk
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
dilaksanakan
Ada SOP audit internal penilaian kinerja
pengelolaan keuangan oleh Tim audit
internal

6 Ada hasil audit/penilaian Ada hasil audit penilaian kinerja

kinerja keuangan. keuangan oleh Inspektorat Kabupaten
yang sudah ditindak lanjuti

KRITERIA 1 Ditetapkan Petugas Ditetapkan dengan SK Bupati

2.3.16. Pengelola Keuangan

2 Ada uraian tugas dan Ada uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab pengelola yang tersurat dalam lampiran SK Bupati
keuangan.

3 Pengelolaan keuangan sesuai Ada panduan pengelolaan keuangan

dengan standar, peraturan Ada Dokumen Rencana Anggaran dan
yang berlaku dan rencana ada dokumen proses pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai keuangan
dengan rencana operasional.

4 Laporan dan Ada bukti dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggung jawaban keuangan
keuangan dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku.

5 Dilakukan audit terhadap Ada bukti dilakukan audit pengelolaan

pengelolaan keuangan dan keuangan dan ada bukti ditindak lanjuti
hasilnya ditindaklanjuti.

KRITERIA 1 Dilakukan identifikasi data
2.3.17. dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data
dan informasi apa saja yang harus ada
belum lengkap Ada SK Kepala
Puskesmas tentang penunjukkan
petugas pengelola data
Lengkapi SK Ka Puskesmas
dengan menambah data data
lain yang perlu ada diantaranya
wilayah rawan kekeringan
rawan kebakaran rawan longsor
rawan pangan rawan kekerasan
kriminal rawan badai angin dsb
yang memerlukan siaga sektor
kesehatan

2 Tersedia prosedur Ada SOP pengumpulan penyimpanan

pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data
dan retrieving (pencarian
kembali) data.

3 Tersedia prosedur analisis Ada SOP analisa data Langkah langkah Lengkapi SOP analisa data
data untuk diproses menjadi analisa data dalam SOP belum lengkap sesuai tata cara analisa data
informasi. terhadap tata cara analisa data agar menghasilkan informasi
yang lebih akurat
 4 Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
Ada SOP pelaporan dan distribusi
informasi dan ada bukti distribusi
informasi kepada pihak Dinas
Kesehatan Kabupaten dan pihak lainnya
yang membutuhkan sesuai agenda
surat keluar

5 Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan pengelolaan data dan informasi belum lanjut pengelolaan data dan
data dan informasi. dilakukan secara lengkap dari semua informasi secara optimal sesuai
sektor yang berpengaruh terhadap pedoman untuk membuat
pelayanan kesehatan program perencanaan dan strategi
perbaikan penyelenggaraan
puskesmas

KRITERIA 1 Ada kejelasan hak dan Ada SK kepala Puskesmas dan SOP
2.4.1. kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. Puskesmas

2 Ada sosialisasi kepada Ada bukti sosialisasi kepada masyarakat

masyarakat dan pihak-pihak dan pihak pihak yang terkait tentang
yang terkait tentang hak dan hak dan kewajiban mereka
kewajiban mereka.

3 Ada kebijakan dan prosedur Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
untuk memenuhi hak dan kewajiban
Ada clausul yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
pasien

KRITERIA 1 Ada peraturan internal yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang

2.4.2. disepakati bersama oleh peraturan internal yang berisi antara
pimpinan Puskesmas, lain peraturan bagi karyawan yang
Penanggung jawab Upaya dibuat secara internal oleh karyawan
Puskesmas dan Pelaksana untuk disepakati bersama
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.

2 Peraturan internal tersebut Ada bukti pertemuan penyusunan

sesuai dengan visi, misi, tata peraturan internal yang dihadiri oleh
nilai, dan tujuan Puskesmas. pimpinan dan sebagian besar pelaksana
puskesmas guna membahas
mempertimbangkan peraturan internal
agar sesuai dengan visi misi tata nilai
dan tujuan puskesmas

KRITERIA 1 Ada penunjukkan secara jelas Ada Perjanjian kerjasama antara

2.5.1. petugas pengelola Kontrak / Direktur RSUD Tora Belo dengan Kepala
Perjanjian Kerja Sama Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
tentang Pengelolaan Limbah medis
padat Puskesmas rujukan pasien dari
Puskesmas ke RSUD Tora Belo di
Kabupaten Sigi yang harus diikuti oleh
Puskesmas se Kabupaten Sigi

2 Ada dokumen Ada dokumen kontrak PKS jelas sesuai

Kontrak/Perjanjian Kerja peraturan yang berlaku
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku.
 3 Dalam dokumen Ada dokumen perencanaan kegiatan
Kontrak/Perjanjian Kerja ada jadwal kegiatan ada instrumen
Sama ada kejelasan, kegiatan untuk pengawasan ada instrumen
yang harus dilakukan, peran untuk evaluasi Ada peran dan
dan tanggung jawab masing- tanggung jawab masing masing pihak
masing pihak, personil yang termasuk indikator dan standar kinerja
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

KRITERIA 1 Ada kejelasan indikator dan Ada indikator dan standar kinerja yang
2.5.2. standar kinerja pada pihak dituangkan kedalam masing masing
ketiga dalam melaksanakan kontrak dan perjanjian kerjasama
kegiatan.

2 Dilakukan monitoring dan Ada SOP monitoring kontrak dan ada

evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
bukti monitoring menggunakan
checklist dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar
kinerja

3 Ada tindak lanjut terhadap Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil
hasil monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi oleh pihak
ketiga

KRITERIA 1 Ditetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang

2.6.1. jawab barang inventaris penetapan Penanggung jawab barang
Puskesmas. inventaris Puskesmas

2 Ada daftar inventaris sarana Ada daftar inventaris sarana dan

dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
prasarana Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
ASPAK masih dalam proses evaluasi

3 Ada program kerja Ada program kerja pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan sarana dan peralatan Puskesmas
peralatan Puskesmas.

4 Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Pelaksanaan pemeliharaan

sarana dan peralatan sesuai peralatan tidak selalu sesuai dengan sarana dan peralatan harus
program kerja. program kerja sesuai dengan program kerja

5 Ada tempat penyimpanan/ Tempat penyimpanan gudang ukuran Pelihara kebersihan dan
gudang sarana dan peralatan 3x 4 m2 kurang memenuhi persyaratan kerapihan gudang
yang memenuhi persyaratan. terlihat kurang rapi dan kurang bersih

6 Ada program kerja kebersihan Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas. lingkungan puskesmas dan ada SK
Kapus tentang penunjukkan
penanggung jawab kebersihan
lingkungan

7 Pelaksanaan kebersihan Pelaksanaan kebersihan lingkungan

lingkungan Puskesmas sesuai Puskesmas sebagian sesuai dengan
dengan program kerja. program kerja dilaksanakan bersama
sama
 8 Ada program kerja perawatan Ada program kerja perawatan Harus dibuat program
kendaraan, baik roda empat kendaraan roda empat Untuk perawatan kendaraan roda dua
maupun roda dua. kendaraan roda dua tidak ada

9 Pelaksanaan pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Harus berisi perencanaan

kendaraan sesuai program roda empat tidak sesuai dengan pemeliharaan pengajuan
kerja program kerja pemeliharaan laporan
pelaksanaan dan ada checklist
pemantauan

10 Pencatatan dan pelaporan Ada dokumen pencatatan dan

barang inventaris. pelaporan barang inventaris Ada buku
kas barang keluar dan ada buku kas
baranng masuk
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.

Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.

Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
3 sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

2 dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas.

Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
3 Puskesmas.
 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.

Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

KRITERIA 3.1.5. 1 pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.

Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
 Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.

Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
2 penyelenggaraan pelayanan

3 Ada prosedur tindakan korektif.

4 Ada prosedur tindakan preventif.

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.
 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.

Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.

5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada SK Kepala Puskesmas Banasu Kabupaten Sigi

Sulawesi Tengah No 036 SK PKM BNS I 2019
tentang penetapan Penanggung Jawab
Manajemen mutu Notulen rapat ada melalui
proses kompetensi dalam menetapkan Ketua
Tim Mutu

Tingkatkan pemahaman terhadap uraian tugas

Ada uraian tugas wewenang dan tanggung
jawab Penanggung Jawab Manajemen mutu dan
Tim mutu Ketua Tim mutu belum mampu
bekerja secara optimal dalam perbaikan
peningkatan mutu terutama dalam hal
identifikasi dan analisa masalah untuk
dituangkan kedalam rencana peningkatan mutu
dan kinerja Pertemuan tim mutu belum
dilakukan setiap bulan minimal sekali
oleh Kepala Puskesmas oleh Tim Mutu oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu sebab
Ketua Tim Mutu akan bertugas menyusun
Pedoman mutu dan Kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
pimpinan penanggung jawab upaya dan
pelaksana kegiatan Puskesmas Juga lakukan
pertemuan bulanan khusus membahas tentang
perbaikan mutu Puskesmas

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

yang disusun bersama oleh Penanggung Jawab
Manajemen mutu Kepala Puskesmas dan Wujudkan pemahaman terhadap Pedoman mutu
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas Tidak khususnya oleh Tim mutu dan para pelaksana
berisi kebijakan mutu masih dalam pemahaman Lakukan workshop yang mengundang lintas
oleh para pelaksana Tidak dilakukan workshop sektor dan masyarakat pengguna barangkali ada
yang mengundang lintas sektor dan masyarakat koreksi sehingga akan menghasilkan sebuah
pengguna ketika Pedoman mutu masih berupa Pedoman yang akan mengakomodir kebutuhan
draft pengguna

Kebijakan mutu dan Tata Nilai disusun bersama

ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas Tata Buat laporan perkembangan penerapan
Nilai belum ada laporan perkembangannya kebijakan mutu dan tata nilai untuk menilai
selama kurun waktu beberapa bulan perbaikan mutu berdasarkan Kebijakan mutu
pelaksanaan perbaikan mutu dan Tata Nilai yang telah dilaksanakan
Ada komitmen bersama untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas pada Workshop
yang mengundang Lintas Sektor Ada dokumen
yang berisi pernyataan ditandatangani oleh
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait berikut
notulen dan foto foto kegiatan Tidak ada bukti
kesepakatan konkrit untuk melaksanakan tindak
lanjut kegiatan secara bersama sama karena
belum dibuat rencana perbaikan mutu pada saat
penggalangan komitmen dilakukan
Tim Mutu bersama sama dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya sudah
membuat Rencana Peningkatan Mutu dan
Kinerja Tahun 2019 terhadap kegiatan namun
belum ada progres kegiatan secara konkrit
karena masih terbatasnya waktu dalam
pelaksanaan
Ada bukti bahwa kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas yang dilakukan kurang sesuai
dengan rencana kegiatan yang tersusun
Pertemuan tinjauan manajemen baru dilakukan
satu kali yang membahas hanya beberapa hal
hasil audit internal
Ada SOP tentang Pertemuan Tinjauan
Manajemen ada Kerangka Acuan Kegiatan ada
daftar undangan dan notulen baru dilakukan
satu kali Ada pembahasan hasil audit internal
hanya terhadap kegiatan kefarmasian dalam hal
penyimpanan obat Ada Rekomendasi hasil
Pertemuan Tinjauan Manajemen
Ada bukti tindak lanjut terhadap Rekomendasi
hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen tidak
signifikan terhadap solusi masalah Ada bukti
dilakukan evaluasi namun upaya perbaikannya
belum tepat
Seharusnya pada saat penggalangan komitmen
dengan Lintas sektor sudah disiapkan rencana
perbaikan mutu puskesmas sehingga sekaligus
dilakukan kesepakatan bersama untuk
melaksanakan secara konkrit perbaikan mutu
paska penggalangan komitmen
Seharusnya pelaksanaan perbaikan mutu sejalan
dengan pelaksanaan RPK 2019 Perencanaan
perbaikan mutu seharusnya sudah dilakukan
sejak membuat RUK 2019
Persiapkan Pertemuan Tinjauan Manajemen
secara baik sesuai ketentuan yang telah
ditetapkan menyangkut item item yang perlu
dilakukan pembahasan
Proses pembahasan seksama terhadap temuan
dan rekomendasi audit internal seharusnya
menghasilkan beberapa Rekomendasi hasil
Pertemuan Tinjauan Manajemen dari rencana
beberapa program yang dilakukan audit internal
Lakukan tindak lanjut berupa perbaikan yang
seksama terhadap hasil Evaluasi rekomendasi
Pertemuan Tinjauan Manajemen lalu lakukan
tindak lanjut berikutnya dengan siklus PDCA
Ada bukti kurangnya peran Kepala Puskesmas
untuk memberikan motivasi kepada Tim Mutu
dan kepada Penanggung Jawab Manajemen
Mutu untuk melakukan pertemuan bulanan
khusus dalam hal peningkatan mutu sehingga
tingkat kefahaman terhadap pentingnya
peningkatan mutu khususnya pelaksana masih
sangat rendah Pertemuan Tim mutu hanya
dilakukan satu kali menjelang dilaksanakan
survei akreditasi
Ada bukti keterlibatan peran pihak terkait
terutama lintas sektor namun undangan lintas
sektor sering tidak dihadiri oleh pejabat yang
kompeten mewakilkan Tidak dibuat rencana
kerja lintas sektor pada setiap Lokakarya
Tribulanan
Ada bukti bahwa belum semua ide ide yang
disampaikan oleh pihak pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan analisa dan ditindaklanjuti
Ada bukti pengumpulan data kinerja baik dari
para pelaksana maupun dari jaringan
Pengumpulan data kinerja belum ada bukti
secara lengkap sehingga belum dilakukan
analisis secara sempurna
Ada bukti pelaksanaan audit internal untuk
perbaikan mutu dan kinerja untuk mencapai
indikator indikator mutu dan kinerja Audit
internal belum dilakukan secara periodik
Digunakan kriteria audit ada temuan dan
rekomendasi hasil audit
Ada SOP audit internal ada laporan hasil audit
internal kepada Pimpinan dan Penanggungn
Jawab Manajemen Mutu Belum ada bukti
tertulis bahwa temuan dan rekomendasi audit
ditindak lanjuti oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas sebagai
strategi dalam upaya perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas
Tingkatkan peran Kepala Puskesmas dalam
memberikan motivasi kepada Tim mutu Lakukan
review Pedoman mutu minimal sekali dalam
sebulan untuk meningkatkan pemahaman para
pelaksana akan pentingnya peningkatan mutu
puskesmas
Buat rencana Kerja lintas sektor pada setiap
Lokakarya Tribulanan sehingga memacu peran
pihak terkait untuk mendukung perbaikan
kinerja sektor kesehatan sebab peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran
aktif pihak pihak terkait khususnya lintas sektor
Lakukan identifikasi dan analisa terhadap
seluruh ide ide yang disampaikan oleh pihak
pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja lalu lakukan tindak lanjut
Lakukan pengumpulan data kinerja secara aktif
dari seluruh komponen yang akan menghasilkan
pencapaian indikator kinerja lalu dilakukan
analisis dengan metode analisis hasilnya
digunakan dalam perencanaan perbaikan kinerja
Laksanakan audit internal secara periodik
supaya bisa dilakukan antisipasi masalah secara
dini terhadap masalah yang mendesak untuk
ditanggulangi dalam pelaksanaan program
melalui tindakan korektif secara tepat
Temuan masalah sekecil apapun dari hasil audit
internal harus ditindak lanjuti Laksanakan tindak
lanjut terhadap temuan dan rekomendasi audit
internal oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Upaya sebagai strategi dalam upaya
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
 Tindak lanjut terhadap temuan dan
Rekomendasi audit belum dilakukan secara
lengkap terhadap laporan hasil audit internal
Belum ada bukti proses analisis seksama untuk
mencari faktor penyebab yang sesungguhnya
sehingga tindak lanjut terhadap rekomendasi
kurang mempunyai daya ungkit yang bermakna
terhadap perbaikan mutu dan kinerja
Belum dibuat SOP Rujukan Tidak ada rujukan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten atau pihak
lain karena analisis masalah tidak dilakukan
secara menyeluruh antara lain masalah di pokja
admen Tidak muncul persoalan yang solusinya
perlu dikerjasamakan dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten atau pihak lain yang kompeten
Ada SOP untuk mendapat asupan pengguna
tentang kinerja Puskesmas Masyarakat masih
kurang diberdayakan pada perencanaan
pelaksanaan pengawasan dan evaluasi juga
dalam pelayanan dan advokasi
Proses pelaksanaan Survei Mawas Diri belum
dilakukan sebagaimana mestinya Survei
Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Survei
Kepuasan Pelanggan dan Survei Keluarga pada
PIS PK belum menghasilkan keluaran yang
bermakna terhadap upaya perbaikan kinerja
puskesmas Ada bukti pertemuan dengan Forum
Pemberdayaan Masyarakat Ada bukti
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat belum optimal
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang diperoleh dari asupan dan hasil Usulkan seluruhnya kedalam RUK atau lakukan
survei dilakukan analisis Tindak lanjutnya belum secara langsung bila sumber daya
dilakukan secara menyeluruh
Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan
rekomendasi laporan hasil audit dengan terlebih
dahulu dilakukan analisa secara seksama
terhadap laporan laporan tersebut agar tindakan
korektif dilakukan secara tepat dan mempunyai
daya ungkit yang bermakna terhadap
pencapaian program
Lakukan pertemuan interaktif melalui brain
storming guna mencari solusi yang tepat dalam
memenuhi kebutuhan mendesak terhadap
permasalahan Puskesmas yang diawali dengan
pelaksanaan audit internal secara seksama
Berdayakan secara optimal masyarakat untuk
berperan serta dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas mulai dari perencanaan pelaksanaan
pengawasan dan evaluasi karena prinsip
perbaikan mutu dan kinerja berfokus pada
pengguna sehingga pengguna dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam memperbaiki
kinerja puskesmas
Survei Mawas Diri harus dilakukan sesuai dengan
prosedur dengan melibatkan masyarakat Hasil
hasil survey harus dikelola dengan baik optimal
diidentifikasi dianalisis dan dibuat Rencana
Tindak Lanjut karena merupakan inti
perencanaan Lakukan pertemuan efektif
dengan forum forum pemberdayaan masyarakat
guna mengoptimalkan masukan yang
mempunyai daya ungkit besar dalam perbaikan
mutu puskesmas
Tindak lanjuti asupan dan hasil survei yang telah
dianalisis merupakan inti dari perencanaan yang
berisi ide ide untuk perbaikan mutu dan kinerja
memungkinkan tersedia

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas Ada bukti
pelaksanaan pengumpulan data kinerja tidak
periodik belum optimal
Ada bukti bahwa perbaikan mutu dan kinerja
sudah dilakukan sesuai program kerja Pada
penggunaan metode PDCA untuk upaya
perbaikan mutu dan kinerja ditemukan hal hal
yang tidak konsisten dan kurang tepat
Ada SOP tindakan korektif Belum ada bukti yang
konkrit melakukan analisis terhadap masalah
mutu hasil yang tidak sesuai selanjutnya
dilakukan tindakan korektif secara tepat
Ada SOP tindakan preventif Belum ada bukti
lengkap dilakukan tindakan preventif pada
semua masalah yang telah dilakukan koreksi
maupun tindakan korektif untuk mencegah
timbulnya masalah potensial yang bisa
diantisipasi
Ada bukti tindak lanjut terhadap masalah dalam
bentuk koreksi dan tindakan korektif namun
belum terhadap keseluruhan program pelayanan
yang bermasalah dan telah dilakukan analisis
Belum ada upaya antisipatif secara menyeluruh
untuk menganalisis kemungkinan terjadinya
masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan kemungkinan terjadinya masalah potensial dan
tindakan preventif
Ada SOP Kaji Banding dan Kerangka Acuannya
Ada Rencana Kaji Banding ke Puskesmas
Kinovaro masih di Kabupaten Sigi Kaji banding
dilaksanakan untuk perbaikan program tertentu
Tidak dilakukan pengkajian penentuan lokasi
untuk Kaji banding secara cermat
Lakukan pengumpulan data kinerja secara
periodik sehingga jika terjadi hasil capaian yang
tidak sesuai bisa segera dan cukup waktu
dilakukan tindakan korektif dan tindakan
preventif
Lakukan pemahaman metode PDCA untuk upaya
perbaikan yang berkesinambungan pada
pertemuan tersendiri untuk meningkatkan
konsistensi dalam pelaksanaannya
Lakukan analisis terhadap masalah mutu yang
tidak sesuai lalu lakukan tindakan korektif dan
lakukan evaluasi
Lakukan tindakan preventif terhadap hasil yang
sudah dilakukan koreksi maupun yang sudah
dilakukan tindakan korektif Upaya preventif
dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan
terjadinya masalah potensial
Lakukan upaya antisipatif untuk menganalisis
tindak lanjuti dengan tindakan preventif
Kaji banding dilaksanakan untuk tujuan
peningkatan salah satu atau seluruh program
pelayanan yang pencapaiannya masih jauh
tertinggal dibanding puskesmas yang akan
menjadi tujuan kaji banding

Ada bukti penyusunan instrumen kaji banding
untuk membandingkan hasil pencapaian
kegiatan
Buat instrumen untuk membandingkan proses
pelaksanaan kegiatan program best practices
sebab kita perlu mengetahui kesiapan input
sumber daya Proses frekwensi kepatuhan
pelayanan medis dan non medis serta
lingkungan berupa man material money method
dan machine

Laksanakan kaji banding sesuai dengan rencana

Ada dokumen pelaksanaan Kaji Banding yaitu fokus untuk memperbaiki cakupan
Dilakukan kurang sesuai dengan rencana kaji program yang belum memenuhi harapan dan
banding yang seharusnya terhadap proses tertinggal dari puskesmas lain agar tujuan kaji
pencapaian cakupan program yang tertinggal banding bisa tercapai

Ada bukti hasil analisis Kaji banding terutama

terhadap pencapaian kinerja Tidak dilakukan Lakukan identifikasi terhadap peluang perbaikan
identifikasi terhadap peluang perbaikan yang yang akan diterapkan agar menghasilkan
akan diterapkan Program Inovasi

Pertimbangkan situasi dan kondisi puskesmas

Adada bukti proses penyusunan rencana tindak kita dalam menyusun rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding tidak mempertimbangkan banding agar tidak menjadi kendala dalam
situasi dan kondisi yang berbeda jauh proses tindak lanjut

Ada bukti dalam pelaksanaan tindak lanjut kaji Lanjutkan proses kaji banding dengan
banding baik dalam bentuk mulai adanya mengirimkan petugas kompeten untuk jangka
perbaikan pelayanan maupun dalam waktu tertentu agar mengetahui proses secara
pelaksanaan dan kegiatan menyeluruh lengkap untuk dilakukan adopsi

Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kaji banding Belum ada rencana tindak lanjut
berupa program inovasi baru Belum dibuat
laporan tentang manfaat dilakukan kaji banding
program
Lakukan evaluasi secara lengkap terhadap
pelaksanaan Kaji banding program buat rencana
tindak lanjut berupa program inovasi baru dan
ambil manfaatnya sebagai pengalaman untuk
membuat rencana kaji banding berikutnya
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.

Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
 Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
3 kepada sasaran.
 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
4 ditetapkan.

Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
KRITERIA 4.2.2. 1 menjadi sasaran.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
2 lintas program terkait.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
3 lintas sektor terkait.

Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
2 sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
3 jelas kepada masyarakat.

Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
2 terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
3 dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
KRITERIA 4.2.5. 1 kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
3 pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.

Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.

Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

KRITERIA 4.3.1. 1 target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
4 analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

kelompok masyarakat dan individu yang
merupakan sasaran sudah dilakukan

Semua kegiatan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat kelompok masyarakat dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan sudah
dilengkapi dengan kerangka acuan metode dan
instrumen dan cara analisis

Hasil identifikasi sudah dicatat dan dianalisis

dianalisis untuk masukan penyusunan kegiatan
UKM

Kegiatan kegiatan sudah ditetapkan dengan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutyuhan dan harapan masyarakat individu
sebagai sasaran kegiatan UKM

Kegiatan kegiatan baru di komunikasikan

kepada sebagian masyarakat kelompok Agar kegiatan kegiatan dikomunikasikan kepada
masyarakat maupun individu yang menjadi semua masyarakat kelompok masyarakat
sasaran maupun individu yang menjadi sasaran kegaitan

Belum kepada semua lintas program dan lintas

sektor dikomunikasikan dan dikoordinasikan Agar hasil identifikasi dan hasil anlisis segera
kegiatan kegiatan hasil identifikasi dan kegiatan dikomuinikasikan dan dikoordinasikan kepada
yang sudah dianalisis lintas program dan lintas sektor terkait

Baru sebagian pelaksana UKM menyusun dalam Agar semua pemegang program atau pelaksana
rencana kegiatan UKM Puskesmas program UKM menyusun rencana kegiatan

Kerangka Acuan sudah disusun untuk

memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM
Semua hasil umpan balik belum semua Agar semua hasil umpan balik didokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis dan dianalisis
 Agar Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM
Pembahasan terhadap umpan balik dari dan pelaksana segera melakukan pembahasan
masyarakat maupun sasaran belum kepada terhadap umpan balik dari masyarakat maupun
semua disampaikan sasaran

Belum semua hasil identifikasi digunakan untuk Hasil identifikasi umpan balik agar digunakan
perbaikan rencana dan atau pelaksanaan untuk perbaikan rencana dan atau pelaksanaan
kegiatan kegiatan

Tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan Segera lakukan tindak lanjut dan evaluasi
rencana maupun pelaksanaan kegiatan UKM terhadap perbaikan rencana maupun
baru dilakukan sebagian pelaksanaan kegiatan UKM

Sudah diidentifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
perubahan regulasi pengembangan teknologi
perubahan pedoman acuan oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM dan
pelaksana

Peluang peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi regulasi
maupun pedoman acuan baru sebagian
dilakukan
Agar peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi segera
dilakukan

Pembahasan peluang inovatif melalui forum

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat sasaran kegiatan lintas Agar pembahasan peluang inovatif dibahas
program dan lintas sektor baru sebagian melalui forum komunikasi atau pertemuan
dilakukan pembahasan dengan masyarakat

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM baru Agar inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
sebagian direncanakan dilaksanakan dan segera direncanakan dilaksanakan dan
dievaluasi dievaluasi

Sudah dilakukan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dan sudah dikomunikasikan kepada
lintas program lintas sektor dan Dinas
Kesehatan Kota
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah ditetapkan
sesuai dengan rencana
Semua kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
yang berkompeten
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah
diinformasikan kepada sasaran
Kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan

Belum semua kegiatan UKM dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut semua pelaksanaan kegiatan UKM

Informasi tentang kegiatan sudah disampaikan

kepada masyarakat kelompok masyarakat
individu yang menjadi sasaran
Informasi juga sduah disampaikan kepada lintas
program terkait
Informasi juga sudah disampaikan kepada lintas
sektor terkait

Baru sebagian kegiatan dilakukan evaluasi

terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Segera lakukan evaluasi terhadap kejelasan
kepada sasaran lintas program dan lintas sektor informasi yang disampaikan kepada sasaran
terkait lintas program dan lintas sektor terkait
Tindak lanjut baru dilakukan sebagian terhadap Segera lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
penyampaian informasi penyampaian informasi

Pelaksanaan kegiatan sudah dipastikan

mengenai waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan mudah diakses oleh masyarakat

Semua kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang sudah dikenal oleh
masyarakatdan atau sasaran
Alur atau tahapan kegiatan sudah
dikomunikasikan kepada masyarakat

Sudah dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM

Tindak lanjut baru sebagian dilakukan dari hasil Lakukan segera evaluasi terhadap akses
evaluasi akses masyarakat dan atau sasaran masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan
terhadap kegiatan pelaksanaan UKM pelaksanaan kegiatan UKM

Agar informasi tentang waktu dan tempat

Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
perubahan baru kepada sebagian diberikan diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
untuk masyarakat dan sasaran kegiatan UKM UKM

Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan
atau sasaran
Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas cara
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait

Sudah dimonitor oleh Penanggung jawab UKM

pelaksanaan kegiatan tepat waktu tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang sudah
direncanakan

Penanggunga jawab UKM baru melakukan Agar Penanggung jawab UKM melakukan
sebagian evaluasi terhadap ketepatan waktu evaluasi terhadap ketepatan waktu ketetapatan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Hasil evaluasi baru sebagian ditindaklanjuti oleh Segera lakukan tindak lanjut hasil evaluasi
Penanggung jawab UKM dan pelaksana pelaksanaan kegiatan

Sudah diidentifikasi oleh Kepala Puskesmas

Penanggung jawab UKM dan pelaksana
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Sudah dilakukan analisis terhadap permasalahan

dan hambatan dalam kegiatan oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM dan
pelaksanan

Pelaksana UKM belum semua merencanakan Agar semua pelaksana UKM melakukan rencana
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan dan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Tindak lanjut baru dilaksanakan sebagian Semua pelaksana UKM agar melakukan tindak
pelaksana untuk mengatasi masalah dan lanjut untuk mengatsi masalah dan hambatan
hambatan kegiatan UKM kegiatan UKM

Evalausi keberhasilan tindak lanjut yang Penanggung jawab UKM agar segera
dilakuakn baru sebagian dilakukan oelh mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
Penanggung jawab UKM dilakukan

Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas media

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran

Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan

Analisis terhadap keluhan baru sebagian di

analisis oleh Kepala Puskesmas Penanggung Agar analisis terhadap keluhan masyarakat
jawab dan pelaksana UKM segera dilakukan

Tindak lanjut terhadap keluhan baru dilakukan Segera lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
sebagian oleh Kepala Puskesmas Penanggung oelh Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan
jawab dan pelaksana UKM pelaksana

Informasi umpan balik baru sebagian diberikan
oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan
pelaksana UKM kepada masyarakat dan atau
sasaran tentang tindak lanjut
Informasikan segera kepada masyarakat dan
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan Oleh
Kepala Puksesmas Penanggung jawab dan
pelaksana UKM

Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

indikator dan target pencapaian berdasarkan
pedoman acuan

Data sudah dikumpulkan oleh Penanggung

jawab dan pelaksana UKM berdasarkan indikator
yang sdah ditetapkan

Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan

pelaksana UKM sudah melakukan analisis
terhadap capaian indikator sudah dilakukan

Hasil analisis baru sebagian ditindaklanjuti oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan pelaksana agar segera menindaklanjuti hasil
pelaksana dalam bentuk upaya upaya perbaikan analisis dalam bentuk upaya upaya perbaikan
Belum semua hasil analisis dan tindak lanjut di Agar semua hasil analisisi dan tindak lanjut
didomentasikan didokumentasikan dengan baik
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.

Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
4 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.

Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
4 lintas program dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
5 lintas program dan lintas sektor terkait.

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
2 pelaksana melakukan analisis risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
3 minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
6 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
KRITERIA 5.1.6. 1 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
2 RPK Puskesmas.

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
 Kajian kebutuhan masyarakat (community
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.

2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.

Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.

Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
KRITERIA 5.3.1. 1 Puskesmas.
 Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
2 Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
5 tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 program terkait.

Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 lanjut terhadap hasil monitoring.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
4 terhadap hasil monitoring.

Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
2 jawab dan pelaksana.

Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.

Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.

Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
4 pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
3 dokumen eksternal.
 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
KRITERIA 5.6.1. 1 prosedur yang ditetapkan.

Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
KRITERIA 5.6.2. 1 kegiatan.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.

Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.

Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.

Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas

Penanggung jawab UKM sudah ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi

Analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab

UKM sudah dilakukan oleh Kepala Puskesmas

Hasil analisis kompetensi belum ditindaklanjuti Agar Kepala Puskesmas segera melakukan tindak
oleh Kepala Puksesmas untuk peningkatan lanjut terhadap analisis kompetensi Penanggung
kompetensi jawab UKM untuk peningkatan kompetensi

Penanggung jawab UKM dan pelaksana yang

baru ditugaskan sudah diwajibkan oleh Kepala
Puskesmas untuk mengikuti kegiatan orientasi

Kerangka acuan kegiatan orientasi bagi

Penaggung jawab dan pelaksana yang baru
sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan

Kepala Puskesmas belum melakukan evaluasi Agar Kepala Puskesmas segera melakukan
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM dan pelaksana yang orientasi Penanggung jawab UKM dan pelaksana
baru ditugaskan yang baru ditugaskan

Sudah ada kejelasan tujuan sasaran dan tata

nilai dari tiap tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Tujuan sasaran dan tata nilai sduah

dikomunikasikan kepada pelaksana sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait
Evaluasi baru kepada sebagian sasaran Agar segera disampaikan kepada sasaran
pelaksana lintas program dan lintas sektor pelaksana lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut terkait apakah informasi yang disampaikan
dipahami dengan baik dapat dipahami dengan baik

Pembinaan kepada pelaksana dalam

melaksanakan tugasnya sudah dilakukan oleh
Penanggung jawab UKM

Pembinaan belum meliputi penjelasan tentang Agar dalam pembinaan meliputi penjelasan
tujuan tahapan kegiatan dan teknis tentang tujuan tahapan kegiatan dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman yang
yang berlaku berlaku

Pembinaan sudah dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu waktu tertentu

Belum kepada semua lintas program dan lintas Komunikasikan tujuan tahapan pelaksanaan
sektor terkait disampaikan komunikasi tujuan kegiatan dan penjadwalan kepada lintas
tahapan pelaksanaan dan penjadwalan program dan lintas sektor terkait

Belum kepada semua lintas program dan lintas Agar Penanggung jawab UKM segera melakukan
sektor dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi dengan lintas program dan lintas
kegiatan sektor dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Belum semua ada kejelasan peran lintas Agar ada kejelasan peran lintas program dan
program dan lintas sektor terkait yang disepakati slintas sektor terkait sesuai dengan kesepakatan
bersama dan sesuai dengan pedoman bersama dan sesuai dengan penyelenggaraan
penyelenggaraan UKM UKM Puskesmas

Agar Penanggung jawab UKM segera melakukan

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor baru sebagian dilakukan lintas sektor

Identifikasi kemungkinan terjadinya risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat dalam Agar semua pelaksana program melakukan
pelaksanaan kegiatan UKM belum semua identfikasi kemungkinan terjadinya risiko
program melaksanakannya terhadap lingkungan dan masyarakat
Analisis terhadap risiko baru sebagian dilakukan Lakukan analisis risiko terhadap semua kegiatan
oleh Penanggung jawab UKM program

Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko baru Agar dilakukan upaya pencegahan dan
sebagian direncanakan oleh Penanggung jawab minimalisasi risiko oleh Penanggung jawab dan
dan pelaksana UKM pelaksana

Belum semua pelaksana UKM melakukan upaya Agar semua pelaksana UKM melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko akibat pencegahan dan minimalisasi risiko akibat
kegiatan UKM kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM belum melakukan Agar Penanggung jawab UKM melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko akibat kegiatan UKM inimalisasi risiko akibat kegiatan UKM

Kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko Agar semua kejadian yang tidak diharapkan
dalam pelaksanaan kegiatan belum dilakukan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
minimalisasi risiko akibat risiko dan belum dilakukan minimalisasi risiko akibat risiko dan
dilaporkan ke Dinas kesehatan segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan

Sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab
dan pelaksana untuk memfgasilitasi peran serta
masyarakatdan sasaran dalam survei mawas diri
perencanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM

Sudah disusun oleh Penanggung jawab UKM

rencana kerangka acuan dan prosedur
pemberdayaan masyarakat

Keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri

perencanaan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM sudah ada

Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

sudah dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan

Dalam pelaksanaan kegiatan UKM baru ada Agar melibatkan swadaya masyarakatdan
sumebr dana dari swadaya masayarakat berupa kontribusi swasta dalam pendanaan
jimpitan untuk PMT di Posyandu pelaksanaan kegiatan UKM
Rencana untuk tahun mendatang sudah
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
Rencana untuk tahun berjalan sudah terintegrasi
dalam RPK Puskesmas

Sudah ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
dana BOK dan JKN

Kerangka acuan belum disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Agar setiap kegiatan dilengkapi dengan Kerangka
pelaksana Acuan yang jelas
Jadwal sudah disusun oleh Penagggung jawab
UKM dan Pelaksana Puskesmas
Kajian kebutuhan sudah dilakukan oleh
Penaggung jawab UKM dan pelaksana
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran sduah
dilakukan

Agar pembahasan hasil kajian kebutuhan dan

Baru sebagian hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat disusun dalam RUK untuk
harapan masyarakat dimasukkan dalam kegiatan tahun mendatang oleh Kepala
penyusunan RUK berdasarkan hasil pembahasan Puskesmas Penaggung jawab

Baru sebagian hasil kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dimasukkan dalam Agar pembahasan hasil kajian kebutuhan dan
penyusunan RPK oleh Kepala Puskesmas harapan masyarakat disusun dalam penyusunan
Penanggung jawab berdasarkan hasil RPK oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
pembahasan jawab UKM

Jadwal pelaksanaan kegiatan belum Agar jadwal memperhatikan usulan dari

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran masyarakat dan atau sasaran kegiatan

Sudah dilakukan monitoring oleh Penanggung

jawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan monitoring kegiatan sudah
dilakukan dengan prosedur yang jelas

Belum semua hasil kegiatan pelaksanaan UKM di

bahas berdasarkann hasil monitoring oleh Segera lakukan pembahasan terhadap hasil
Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan monitoring oleh Kepala Puskesmas Penanggung
Pelaksana UKM jawab dan pelaksana UKM

Belum dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

jika terjadi perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM lintas
program dan lintas sektor berdasarkan hasil
monitoring
Agar segera dilakukan penyesuaian rencana
kegiatan jika terjadi perubahan berdasarkan
hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas
Penanggung jawab lintas program dan lintas
sektor

Untuk pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan sudah dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas
Keseluruhan proses dan hasil monitoring baru Segera keseluruhan proses dan hasil monitoring
sebagian di dokumentasikan di dokumentasikan

Baru sebagian di dokumentasikan keseluruhan

proses dan hasil pembahasan perubahan Agar didokumentasikan keseluruhan proses dan
rencana kegiatan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan

Sudah ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

dan sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada uraian tugas pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Uraian tugas sudah berisi tugas tanggung jawab
dan kewenangan
Uraian tugas sudah meliputi tugas pokok dan
tugas terintegrasi
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada
pengemban tugas
Dokumen uraian tugas sudah didistribusikan
kepada pengembang tugas
Uraian tugas belum disosialisasikan kepada lintas Agar uraian tugas segera disosialisasikan kepada
program terkait lintas program

Sudah dilakukan oleh Kepala Puskesmas

monitoring terhadap Penanggung jawab UKM
berdasarkan uraian tugas

Sudah dilakukan monitoring oleh Penanggung

jawab UKM terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas

Pelaksanaan Uraian tugas yang menyimpang

oleh Penanggung jawab UKM telah dilakukan
tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas

Uraian tugas yang menyimpang dilakukan oleh Lakukan tindak lanjut bagi pelaksana yang
pelaksana Penanggung jawab UKM belum melakukan peyimpangan uraian tugas oleh
menindaklajuti hasil monitoringnya Penanggung jawab UKM

Periode kajian ulang terhadap uraian tugas telah

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Lakukan kajian ulang uraian tugas bagi pelaksana

Belum semua uraian tugas pelaksana dikaji ulang yang belum di kaji uraian tugasnya oleh
oleh Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM

Uraian tugas yang berdasarkan hasil kajian ulang

dilakukan perubahan maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas

Perubahan uraian tugas telah ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas sesuai hasil kajian berdsarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab belum
mengidentifkasi pihak pihak terkait baik lintas Agar semua lintas program dan lintas sektor
program maupun lintas sektor untuk berperan diidentifikasi untuk berperang aktif dalam
aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Belum semua lintas program mengidentifikasi Agar Penanggung jawab segera bersama lintas
peran masing masing bersama Penanggubg program mengidentifikasi peran masing masing
jawsab UKM dalam kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM dan lintas sektor Belum Agar Penaggung jawab dan lintas sektor
semua melakukan identiifkasi perannya dalam mengidentifikasi peran masing masing dalam
kegiatan UKM kegiatan UKM

Peran lintas program dan lintas sektro sudah

didokumentasikan dalam Kerangka Acuan

Komunikasi lintas program dan lintas sektor

telah dilakukan melalui pertemuan

Sudah ada kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk
komunikasi dan koordinasi program

Komunikasi sudah dilakukan oleh Penangggung

jawab UKM kepada pelaksana lintas program
dan lintas sektor terkait

Sudah dilakukan koordinasi untuk tiap kegiatan

dalam pelaksnaaan UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait oleh Penanggung jawab
UKM

Penanggung jawab belum melakukan evaluasi Agar Penanggung jawab segera melakukan
terhadap pelaksanaan koordinasi dalam evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan

Peraturan kebijakan dan prosedur yang menjadi

acuan pengeloaan dan pelaksanaan UKM sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Semua dokumen peraturan kebijakan prosedur

dan format format yang di gunakan sudah
dikendalikan

Peraturaturan perundangan dan pedoman

pedoman yang menjadi acuan sudah
dikendalikan sebagai dokumen eksternal
Semua catatan atau rekaman yang merupaskan
hasil pelaksanaan kegiatan sudah disimpan dan
dikendalikasn

Kebijakan kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan UKM terhadap peraturan kerangka
acuan rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan sudah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Prosedur monitoring sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas

Kebijakan dan prosedur monitoring sudah

dipahami oleh Penanggung jawab UKM

Monitoring dilaksanakan sudah sesuai dengan

ketentuan yang berlaku oleh Penanggung jawab
UKM
Kebijakan dan prosedur monitoring belum Agar kebijakan dan prosedur yang ada di
dievaluasi setiap tahun evaluasi setiap tahun
Kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Prosedur evaluasi kinerja juga sudah ditatapkan
oleh Kepala Puskesmas

Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja sudah

dipahami oleh Penanggung jawab UKM

Evaluasi kinerja sudah dilakukan oleh

Penanggung jawab UKM secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Agar kebijakan dan prosedur evaluasi tehadap
Puskesmas belum divelausi setiap tahun UKM Puskesmas segera dievalausi setiap tahun

Monitoring sudah dilakukan oleh Kepala

Puskesmas dan Penanggung jawab UKM sesuai
dengan prosedur ysng ditetapkan

Hasil monitoring sudah ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengeloaan dan pelaksanaan
kegiatan
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
sudah didokumentasikan

Arahan sudah diberikan oleh Penanggung jawab

kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
Kajian sudah dilakukan secara periodik terhadap
pencapaian kinerja oleh Penanggung jawab UKM

Tindan lanjut sudah dilakukan oleh Penanggung

jawab dan pelaksana UKM terhadap hasil
penilaian kinerja

Hasil kajian dan tindak lanjut sudah

didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas

Pembahasan hasil penilaian kinerja sudah

dilakukan pertemuan bersama dengan Kepala
Puskesmas

Penilaian kinerja sudah dilakukan oleh Kepala

Puskesmas dan Penanggung jawab UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
Pertemuan penilaian kinerja sudah dilakukan
paling sedikit dua kali setahun

Hasil penilaian kinerja sudah ditindaklanjuti

didokumentasikan dan dilaporkan

Hak dan kewajiban sasaran sudah ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas sesuai dengan Kerangka
Acuan

Sudah dikomunikasikan Hak dan kewajiban

kepada sasaran pelaksana lintas program dan
lintas sektor terkait

Aturan tata nilai dan budaya dalam

pelaksanaan UKM sudah ditentukan oleh Kepala
Puskesmas dan disepakati bersama dengan
Penaggung jawab UKM dan pelaksana

Aturan yang sudah dibuat sudah dipahami oleh

Penanggung jawab dan pelaksana UKM

Aturan yang sudah dibuat sudah dilaksanakan

Tindak lanjut belum dilakukan jika pelaksana Agar Penanggung jawab segera melakukan
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
aturan tersebut oleh Penanggung jawab UKM yang tidak sesuai dengan aturan tersebut
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
3 kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

4 aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.

Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.

Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
 Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
2 instrumen kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Sudah ada komitmen Kepala Puskesmas

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM untuk
meningkatkan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM secara
berkesinambungan

Sudah ada kebijakan peningkatan kinerja yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Sudah ada Tata Nilai yang ditetapkan berupa

Surat Keputusan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM

Belum semua pelaksana memahami upaya Agar semua pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Perbaikan kinerja yang merupakan bagian Agar Penanggung jawab UKM menyusun
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas rencana perbaikan kinerja yang merupakan
baru sebagian disusun oleh Penanggung jawab bagian terintergrasi dari perencanaan mutu
UKM Puskesmas

Penanggung jawab belum memberikan peluang Agar Penanggung jawab UKM memberikan
inovasi kepada lintas program lintas sektor peluang innovasi kepada lintas program dan
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pelaksanaan UKM pengeloaan dan pelaksanaan UKM

Perftemuan telah dilakukan oleh Penanggung

jawab bersama pelaksana UKM untuk
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan

Indikator indikator kinerja sudah ditetapkan

untuk masing masing UKM dengan mengacu
pada Standar Pelayanan Minimal Dinas
Kesehatan Kota untuk penlaian kinerja

Belum ada komitmen untuk meningkatkan

kinerja yang ditunjukkan oleh Penanggung jawab Penanggung jawab dan pelaksana agar membuat
dan pelaksana UKM komitmen untuk meningkatkan kinerja
Penanggung jawab UKM dan pelaksana belum Penanggung jawab dan pelaksana agar
menyusun rencana perbaikan kinerja menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja kinerja

Perbaikan kinerja belum dilakukan secara Penanggung jawab bersama pelaksana agar
berkesinambungan oleh Penanggung jawab dan segera menyusun perbaikan kinerja yang
pelaksana UKM berkesinambungan

Belum semua lintas program dan lintas sektor Libatkan semua lintas program dan lintas sektor
terlibat dalam pertemuan monitoring dan terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja evaluasi kinerja

Baru sebagian lintas program dan lintas sektor Agar semua lintas program dan lintas sektor
terkait belum memberikan saran saran innovatif dihimbau untuk memberikan saran saran
untuk perbaikan kinerja innovatif untuk perbaikan kinerja

Llintas program dan lintas sektor belum

berperan aktif dalam penyusunan rencana Agar lintas program dan lintas sektor dilibatkan
perbaikan kinerja dalam menyusun rencana perbaikan kinerja

Lintas program dan lintas sektor terkait belum Agar semua lintas program dan lintas sektor
berperan aktif dalam pelaksanan perbaikan terkait untuk berperan akif dalam pelaksanaan
kinerja perbaikan kinerja

Sudah dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat dan atau
sasaran dalam upaya perbaikan kinerja

Pertemuan baru dilakukan kepada sebagian Agar semua tokoh masyarakat dan atau sasaran
tokoh masyarakat dan atau sasaran untuk diajak dalam pertemuan untuk memberikan
memberikan masukan perbaikan kinerja masukan perbaikan kinerja

Keterlibatan tokoh masyarakat dan atau

sasaran belum semua ikut dalam perencanaan Libatkan semua tokoh masyarakat dan sasaran
perbaikan kinerja dalam perencanaan perbaikan kinerja

Belum semua tokoh masyarakat dan sasaran Agar semua tokoh masyarakat lembaga
terlibat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan swadaya masyarakat dan sasaran dilibatkan
kinerja dalam pelaksanan perbaikan kinerja

Kepala Puskesmas telah menetapkan tentang

kebijakan dan prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja

Belum semua kegiatan perbaikan kinerja Agar semua hasil kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang didokumentasikan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan ditetapkan
 Agar segera disosialisasikan perbaikan kinerja
Perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada kepada pelaksana lintas program dan lintas
pelaksana lintas program dan lintas sektor sektor terkait

Rencana Kaji Banding sudah disusun oleh Kepala

Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM

instrumen yang disusun belum mewakili

kegiatan program yang cakupan programnya Susun instrumen berdasarkan kegiatan program
masih rendah yang cakupannya masih rendah

Kaji banding sudah dilakukan oleh Penanggung

jawab UKM dan pelaksana

Penanggung jawab dan pelaksana belum Agar Penanggung jawab dan pelaksana segera
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan melakukan identifikasi peluang perbaikan
hasil kaji banding untuk dituangkan dalam berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan
rencana perbaikan kiberja dalam rencana perbaikan kinerja

Belum dilakukan perbaikan kinerja oleh Agar Penanggung jawab dan pelaksana
Penanggung jawab dan pelaksana melakukan per4baikan kinerja
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding Segera lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
oleh Penanggung jawab UKM untuk diterapkan di Puskesmas

Penanggung jawab UKM belum melakukan Lakukan evaluasi segera untuk perbaikan kinerja
Evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah setelah kaji banding oleh Penanggung jawab
dilakukan kaji banding UKM
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.

6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas

Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain

Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
2 oleh petugas selama proses pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

5 pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

3 berserta jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis

Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
 Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim

Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)

Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan

Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien

Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan

Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan

Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.

2 Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut

Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku

Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan

Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.

7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

3 pasien berisiko tinggi

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
4 darurat 24 jam

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
 Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan

Tersedia prosedur untuk menangani dan

2 menindaklanjuti keluhan tersebut

3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

2 menjamin kesinambungan pelayanan
 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.
 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
3 pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

5 yang ditetapkan

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler

Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien

Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.

Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus

Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut

KRITERIA 7.10.1. 1 pasien

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
Terdapat prosedur pendaftaran sesuai dengan
pelayanan yang ada di puskesmas
Alur pendaftaran sudah ada
Petugas sudah mengetahui dan melakukan
prosedur
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
telah disarankan

Terdapat cara mengetahu bahwa pelanggan

puas melalui Kotak saran survei kepuasan

Terdapat tindak lanjut ketidak puasan pasien

Terdapat SOP identifikasi pasiendengan cara

menyakan identitas yang masih berlalu

Terdapat Media informasi di tempat pendaftaran

Terdapat Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran dan terdapat
buku bantu

Terdapat Brosur leaflet poster ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan antara lain
tarif jenis pelayanan rujukan

Adakan buku pemberian informasi dengan

mengisikan masalah yang ditanyakan kepaad
pasein sehingga dari informasi terebut bisa
Belum Terdapat Logbook catatan tanggapan digunakan untuk mempebaiki sistem yang ada di
petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan puskesmas

Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan

MOU dengan tempat rujukan namun berlum
yang terbaru bersurat kepada dinas
Belum ada informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain buat MoU dan minta kepada dinas

Tersedia prosedur dan tersedia media informasi

ttg hak dan kewajiban
Terdapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien
pelanggan pada petugas

Terdapat bukti bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien

Terdapat pemenuhan persyaratan kompetensi

petugas pendaftaran bukti pelatihan sosialisasi
ttg hak dan kewajiban pasien

Terdapat Persyaratan kompetensi petugas pola

ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
pelatihan yang diikuti berdasarkan SK Ka Pus

pendaftara bersikap keramahan sikap tanggap

dan efisiensi dalam proses pendaftaran

Terdapat Kebijakan panduan SOP koordinasi

dalam pelayanan klinis namun belum sesuai
dengan implementasi di lapangan

Terdapat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien

Terdapat SOP alur pelayanan pasien dan Bukti Perbaiki alur layanan yang sesuai dengan kondisi
sosialisasi SOP alur pelayanan namun alur yang sebenarnya dan apabila sudah dengan
pelayanan belum sesuai dengan kondisi yang gedung baru maka usahakan prosedurnya
sebenarnya diperbaiki sesuai dengan kondisi

Terlihat bahwa penyampaian informasi ttg Lakukan komunikasi yang baik dengan pasien
tahapan pelayanan klinis kepada pasien namun tentag tahapan pelayanan klinis kepada pasein
belum diimplementasikan secara komperhensif bisa juga menggunakan bahasa daerah

Terdapat Brosur papan pengumuman tentang Buat informasi yang diberikan dikemas dan
jenis dan jadwal pelayanan namun belum disimpan secara komunikatif baik dari isi
komunikatif penyimpnanan dan bahasa

Terdapat Perjanjian kerja sama dengan sarana

kesehatan namun sudah expired namun
puskesmas sudah melayangkan surat ke dinas
kesehatan
Terdapat Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa budaya bahasa
kebiasaan dan penghalang lain

Terdapat Bukti secara komperhensif upaya

tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa budaya kebiasaan
dan penghalang lain dalam pelayanan

Terdapat Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan

Tambahkan secara komperhensif layanan klinis

dengan asuhan keperawatan dan asuahan nutrisi
Dan hal ini sebaiknya dilakukan terlebih dahulu
terdapat SOP pengkajian awal klinis namun diskusi antar profesi bisa dibuat dalam satu SOP
belum terintegrasi secara holistik agar mampu laksana

Terdapat Persyaratan kompetensi pola

ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang namun tidak semua profesi tersedia setiap saat
memberikan pelayanan klinis terutama dokter

SOP pelayanan medis SOP asuhan keperawatan

dan asuhan profesi kesehatan yang lain belum
tertuliskan dengan baik Biasakan dalam menulis RM secara holistik
Buat SOP yang sesuai dan mudah untuk
SOP ada namun belum tertuliskan dengan baik diimplemetasikan

Terdapat Kebijakan yang menetapkan informasi

yang harus ada pada rekam medis namun belum
sesuai dengan standar lakukan pelayanan sesuai dengan standar

Terdaat SOP kajian awal namun belum sesuai Isi RM sesuaikan dengan standar baik kajian
dengan standar dan implementasinya terlihat medis kajian keperawatan dan kajian profesi
secara komperhensif kesehatan lain

Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi

tentang informasi kajian kepada petugas namun buat SOP sesuai dengan implementasinya
belum sesuai dengan apa yang terjadi dilapangan dan sesuai dengan standar
terdapat proses pelaksanaan triase di ruang proses triase diharapakan sesuai dengan standar
gawat darurat ruang pelayanan namun belum pelebelan yang dilakukan bukan untuk lantai
sesuai dengan standar tapi untuk pasien

Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang melayani di
gawat daruruat namun belum semua sesuai
dengan standar
terdapat proses pelaksanaan triase namun
belum optimal
berikan pelatihan yang cukup kepada semua
tenaga yang ada di puskesmas
lakukan sesuai dengan standar

Sesuaikan prosedur dalam penamaan dan

Terdapat SOP rujukan pasien emergensi namun pendokumentasian dilakuakan secara rapih dan
belum tertulis dalam RM dijaga kerahasiaannya

Belum Terdapat bukti kelengkapan STR SIP SIK ketersediaan dokter sangat vital dalam layanan
petugas pemberi asuhan pelayanan klinis sehingga diperlukan strategi yang baik agar ada
Namun belum ada petugas dokter yang ada sistem untuk pemeriksaan yang terstandar dan
untuk pelayanan legal

elum terdapat SOP penangan kasus yang

membutuhkan penanganan secara tim antar dalam melakukan IPC diperlukan kajian antar
profesi namun belum pernah dilakukan kajian profesi agar penangan kasus dapat dilakukan
secara IPC secara optimal

SK kan terlebih dahulu dokter yang akan di

Belum terdapat SOP pendelegasian wewenang tugaskan lalu dibuat surat pendelegasian dari
namun belum dilakukan surat pendelgasiannya dokter ataupun profesi lain yang memerlukan
karena belum ada dokter yang di SK kan di PKM pendelagasian wewenang

Belum terdapat Bukti mengikuti pelatihan Buat Bukti mengikuti pelatihan sertifikat
sertifikat kerangka acuan pelatihan kerangka acuan pelatihan

Terdapat Daftar inventaris peralatan klinis di

Dokumen eksternal namun belum semua barang Lengkapi dafatar inverntaris disetiap ruangan
ada dan belum di buat peruinit layanan agar maupun di dalam rekapan serta jadwal dibuat
mudah memonitoringnya realtime dalam monitoringnya

Terdapat Jadual pemeliharaan jadual kalibrasi

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan
kalibrasi namun

Terdapat SOP pemeliharaan sarana gedung

jadwal pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan

Belum Terdapat SOP penyusunan rencana

layanan medis buat SOP penyusunan rencana layanan medis
Belum Terdapat Bukti Sosialisasi tentang
kebijakan pelayanan klinis dan prosedur Buat Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
penyusunan rencana layanan medis dan layanan pelayanan klinis dan prosedur penyusunan
terpadu rencana layanan medis dan layanan terpadu

Belum Terdapat SOP audit klinis yang dinamakan Buat SOP audit klinis yang dinamakan
Pengukuran sasarna mutu kesesuaian diagnosa Pengukuran sasarna mutu kesesuaian diagnosa
dan terapi dan terapi dan implementasikan dengan baik

belum Terdapat Bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi audit klinis laksakan dan sertakan bukti implementasinya
belum Terdapat Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut laksakan dan sertakan bukti implementasinya

Terdapat bukti proses penyusunan rencana

asuhan keterlibatan pasien dalam penyusunan lengkapi dengan diagnosa agar pelayanan sesuai
rencana asuhan dengan standar

lengkapi dengan diagnosa yang dilakukan oleh

dokter atau berdasarkan pendelgasian
Terdapat Bukti SOAP pada rekam medis wewenang dan dokumentasikan dalam RM

Terdapat Bukti kajian kebutuhan biologis
psikologis social spiritual dan tata nilai namun
belum semua dilakukan secara komperhensif
dan kesinambungan dan belum semua terekan
dalam RM
buat FORM KAJIAN AWAL YANG MEMEUAT
BIOPSIKOSOSIAL KULTURAL SPIRITUAL dan
lakukan secara komperhesif dan
berkesinambungan walaupun dilakukan dengan
skala prioritas

tambahkan dalam hak dan kewajiban pasien

Belum ada dalam hak dan kewajiban pasien kalau pasien keluarga pasien diperbolehkan
kalau pasien keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga profesi kesehatan sesuai
untuk memilih tenaga profesi kesehatan dengan kondisi Puskemas

Implementasikan secara komperhensif dan

Terdapat SOP layanan terpadu jika perlu berkesinambungan dan sertakan pemeriksaan
pelayanan dengan pendekatan tim yang profesioanl dan terstandar

Terdapat dokumentasi SOAP dari berbagai Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam untuk setiap pasien dan dokumnetasikan dalam
medis namun belum dilakukandalam semua RM RM

Terdapat Dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis namun belum Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
dilakukan secara komperhensif untuk setiap pasien
Belum Terdapat Bukti identifikasi risiko pada Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
saat kajian pasien untuk setiap pasiendan sertakan buktinya

Terdapat Bukti catatan risiko pengobatan dalam Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
rekam medis Bukti edukasi pasien ttg efek untuk setiap pasien dan tambahakna buku di
samping dan risiko pengobatan namun belum setiap unit mengenai efek samping obat yang
dilakukan secara komperhensif dikeluhkan oleh pasein

isi RM sesuai dengan standar dan sesuai dengan

Terdapat Dokumentasi SOAP pada rekam medis kondisi pasien dengan melakukan perencanaan
namun belum optimal terimplementasikan secara baik
Terdapat Bukti catatan pendidikan pasien pada Lakukan secara komperhesif dan kesinambungan
rekam medis namun belum optimal untuk setiap pasien

Terdapat Bukti Bukti pelaksanaan informed

consent
Terdapat Bukti Bukti pelaksanaan informed
consent
Terdapat Kebijakan panduan dan SOP informed
consent

Terdapat bukti IC

Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

pelaksanaan informed consent audit thd Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan informed consent pelaksanaan informed consent

Tersedia Kebijakan dan SOP rujukan

Tersedia Bukti rujukan pasien namun belum sertakan alasan pasien dirujuk pada form
terdapat alasan knapa pasien dirujuk rujukan dan implementasikan
Tersedia SOP periapan pasien keluarga untuk
rujukan

Terdapat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

faskes yang menjadi tujuan rujukan

informasi tentang rujukan ada namun belum Lakukan secara optimal dan sesuai dengan
optimal dilakukan standar

Belum Terdapat SOP dan Bukti catatan rujukan Buat SOP dan Bukti catatan rujukan dalam rekam
dalam rekam medis medis
Terdapat Bukti perjanjian kerjasama dengan
fasilitas rujukan namun belum MoU sudah Layangkan surat kepada dinkes untuk meminta
expired dokumen MoU terbru

Terdapat Bukti resume klinis pada pasien

rujukan

Dalam resume klinis memuat kondisi pasien

Dalam resume klinis memuat prosedur dan

tindakan yang telah dilakukan
Dalam resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

Belum terdapat Bukti dalam rekam medis

kegiatan monitoring pasien pada rujukan
langsung Buat monitoring pada saat pasein di rujuk
ada Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf
yang kompeten
Buat dan Tulis SOP sesuai standard dan uji coba
Belum Terdapat SOP klinis SOP sebelum dilaksanakan

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku standar belum ada Buat standar dan lakukan sesuai dengan standar

Sudah ada bukti namun belum terlihat Buat terlebih dahulu SOP yang sesuai lalu
dilakukannya audit secara benar terkait lakukan secra reguler audit klinis dengan
compliance pelaksanaan SOP klinis mengacu kepada SOP yang dibuat tersebut

Terdapat Bukti kelengkapan SOAP pada rekam

medis namun belum dilakukan secara Lengkapi RM sesuai standar dan implemetasikan
komperhensif kepada pasien menurut skala prioritas
Terdapat Bukti dokumentasi SOAP pada rekam lakukans ecara komperhensif dan sesuai dengan
medis namun belum optimal standar

Terdapat Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien perubahanrencana lakukan untuk semua pelayanan di wilayah kerja
layanan dan pelaksanaan layanan namun puskesmas dan lakukan secara
belum optimal berksinambungan

Terdapat Catatan dalam rekam medis tentang lakukan untuk semua pelayanan di wilayah kerja
perkembangan pasien perubahanrencana puskesmas dan lakukan secara
layanan dan pelaksanaan layanan berksinambungan
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent
Belum Terdapat Daftar kasus kasus gawat
darurat berisiko tinggi yang biasa ditangani
Belum Terdapat Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat SOP penanganan pasien gawat
darurat
Belum Terdapat Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang penanganan pasien
gawat darurat SOP penanganan pasien gawat
darurat
Terdapat Bukti PKS dengan sarana kesehatan
lain jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam namun sudah expired
Belum Terdapat Kebijakan panduan dan SOP
kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi
Belum Terdapat Kebiajkan dan SOP pemberian
obat cairan intravena
Tidak dapat diamati kaena pasein tidak ada
Terdapat SK ttg indikator untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis
Terdapat Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan namun
indikatr yang dibuat beum semuanya benar dan
dapat terukur
Buat Daftar kasus kasus gawat darurat berisiko
tinggi yang biasa ditangani
Buat Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat SOP penanganan pasien gawat darurat
Buat Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat SOP penanganan pasien gawat darurat
bersurat kepada dinas
Buat Kebijakan panduan dan SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
Buat Kebiajkan dan SOP pemberian obat cairan
intravena
Buat SK ttg indikator untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis
Buat indikator yang bisa diukur dan
didokumnetasikan sebagai kamus indikator
termasuk pengumpulan data yang harus sesuia
standar agar data yang didapatkan dapat
digunakan sebagai perabaikan mutu
 Buat indikator yang bisa diukur dan
didokumnetasikan sebagai kamus indikator
Terdapat Bukti data hasil pengumpulan indikator termasuk pengumpulan data yang harus sesuia
namun pengumpulan data yang diambil belum standar agar data yang didapatkan dapat
sesuai dengan standar digunakan sebagai perabaikan mutu

Teradpat Bukti analisis thd indikator yang

dikumpulkan namun belum dilakukan secara
tersandar dan akuntabel Lakukan secara tersandar dan akuntabel

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring evaluasi pelayanan klinis namun
belum dilakukan secara tersandar dan akuntab Lakukan secara tersandar dan akuntabel

Terdapat Kebijakan panduan dan SOP

identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan namun belum optimal dilaksnakan laksakan dan sertakan bukti implementasinya

Terdapat Kebijakan panduan dan SOP untuk

analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan Lakukan secara komperhensif dan sesuai dengan
namun belum komperhensif dilakukan standar
Terdapat Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
namun belum optimal Optimalisasi dan dokumentasikan pelayanannya

Terdapat Bukti yang dikumentasi dan tindak

lanjut thd keluhan pelanggan namun belum
optimal Optimalisasi dan dokumentasikan pelayanannya

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan klinis pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu namun belum Buat SOP sesuai standar yang memuhat hal hal
sesuai standar dan sulit diimplementasikan yang alngsung dapat diimplementasikan

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis

pedoman pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan
dalam pelayanan dan SOP SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis pemeriksaan
penunjang pengobatan tindakan dan rujukan lakukan sesuai dengan prosedur untuk seluruh
yang menjamin kesinambungan layanan layanan yang ada di puskesmas
Terdapat pendokumentasian rekam medis baik
tindakan pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu namun belum
dilakukan secara komperhensif
Lakukan secara komperhensif dan
berkesinambungan dalam pendokumentasian
rekam medis baik tindakan pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perlu

terdapat Kebijakan dan SOP penolakan tidak

melanjutkan pengobatan namun belum optimal Optimalisasi dan dokumentasikan pelayanannya

Terdapat bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan

Terdapat bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan

Terdapat bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan

Terdapat pelayanan sesuai dengan kebijakan

Buat surat pendelgasien wewewnang yag

Terdapat bukti pelaksana adalah petugas namun didalamnya tertuis kompetensi yang harus
belum ada pendelegasien wewenang dimiliki oleh penerima wewenang

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan Buat surat pendelgasien wewewnang yag
sedasi di Puskesmas namun belum ada didalamnya tertuis kompetensi yang harus
pendelegasien wewenang dimiliki oleh penerima wewenang

Belum Terdapat bukti pelaksanaan monitoring Buat monitoring selama pemberian anestesi

Belum Terdapat bukti pelaksanaan pencatatan

implementasi pelaksanaan anestesi Buat catatan pelaksanaan anestesi

Belum Terdapat Catatan pada rekam medis yang Lakukan secara komperhensif dan
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum beresinambungan untuk semua pasein di semua
dilakukan pembedahan layanan di puskesmas

Buat Catatan pada rekam medis yang

Belum Terdapat Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah sesuai dengan pendelegasian
bedah wewewnang

Belum Terdapat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko manfaat komplikasi postensial dan
alternatif kepada pasien keluarga
Buat Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko manfaat komplikasi postensial dan
alternatif kepada pasien keluarga dan sesuia
dengan pendelegasian wewewang

Terdapat bukti informed consent pada kasus

pembedahan

Terdapat SOP SOP tindakan pembedahan

namun belum komperhensif dan belum ada buat SOP sesuia dengan stanadar
bukti yang konkrit implemenaasikan dan dokumentasikan

Buat Bukti catatan rekam medis berisi laporan

beluma Terdapat Bukti catatan rekam medis operasi dan sesuai dengan pendelegasian
berisi laporan operasi wewenang

Terdapat Bukti catatan rekam medis berisi

monitoring selama dan setelah pembedahan Lakukan secara komperhensif dan sesuai dengan
namun belum komperhensif standar

Terdapat Bukti catatan dalam rekam medis thd

pelaksanaan penyuluhan pendidikan pasien
keluarga

Terdapat pedoman pelaksanaan penyuluhan

pendidikan pasien keluarga

terdapat panduan hanya panduan Promkes

secara umum sebaiknya dibuat panduan khusus
untuk penyuluhan pendidikan pasien keluarga

Belum ada bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian informasi pendidikan penyuluhan buat evaluasi thd efektivitas penyampaian
pada pasien informasi pendidikan penyuluhan pada pasien

Belum Terdapat SOP Pemesanan penyiapan

distribusi dan pemberian makanan pasien rawat Buat SOP Pemesanan penyiapan distribusi dan
inap pemberian makanan pasien rawat inap

Belum Terdapat buku bantu dalam pemesanan Buat buku bantu dalam pemesanan dan
dan pencatatan untuk semua pasien pencatatan untuk semua pasien
Belum Terdapat SOP Pemesanan penyiapan
distribusi dan pemberian makanan pasien rawat Buat SOP Pemesanan penyiapan distribusi dan
inap pemberian makanan pasien rawat inap

Buat menu makanan sesuai dengan masalah

pasien dan disesuiakan dengan anggaran yang
Belum Terdapat menu makanan pasien rawat ada menu tersebut dijadikan pedoman nutrisi
inap puskesmas bagi pasien

sebaiknya Lampirkan dan dokumentasikan Bukti

Pemberian Edukasi Tentang Pembatasan Diit
belum Terdapat buku bantu dokumen Pasien Untuk Pasien Yang Memerlukan
pemberian edukasi kepada pasien Pembatasan Diit

BelumTerdapat SOP Pemesanan penyiapan

distribusi dan pemberian makanan pasien rawat Buat SOP Pemesanan penyiapan distribusi dan
inap pemberian makanan pasien rawat inap

Belum Terdapat SOP cara yang baku mengurangi Buat SOP cara yang baku mengurangi risisko
risisko kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan

Belum Terdapat SOP Pemesanan penyiapan

distribusi dan pemberian makanan pasien rawat Buat SOP Pemesanan penyiapan distribusi dan
inap pemberian makanan pasien rawat inap

Lampirkan dan dokumentasikan Bukti

Pelaksanaan Kajian Awal Pada Pasien Dengan
Belum Terdapat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap Risiko Nutrisi Dan Pelaksanaannya

Belum Terdapat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap Buat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap
direncanakan dan dimonitor direncanakan dan dimonitor

Lampirkan dan dokumentasikan Bukti Catatan

Dalam Rekam Medis Yang Menunjukan
Dilakukanyya Monitoring Pelaksanaan Asuhan
Belum Terdapat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap Gizi

Lampirkan dan dokumentasikan Pencatatan

belum Terdapat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap Respons Pasien Terhadap Suhan Gizi Dalam
terkait pendokumentasian respons pasen Rekam Medis

Terdapat SOP pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien namun belum didokumentasikan dokumentasikan dengan baik implemtasi dari
dengan baik SOP

Terdapat SK Penetapan penanggung jawab

dalam pemulangan pasien

Belum Terdapat Kriteria pemulangan pasien dan Buat buku bantu dalam pemesanan dan
tindak lanjut pencatatan untuk semua pasien
Belum Terdapat SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik Buat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik

Belum terdapat SOP alternatif penanganan Buat SOP alternatif penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan rujukan memerlukan rujukan

Terdapat SOP Rujukan Pasien

Belum Terdapat Formulir yang memperlihatkan Buat Formulir yang memperlihatkan bahwa
bahwa Petugas mengetahui bahwa informasi Petugas mengetahui bahwa informasi yang
yang disampaikan dipahami oleh pasien keluarga disampaikan dipahami oleh pasien keluarga
pasien pasien

belum dievaluasi secara periodik terhadap lakukan evaluasi secara periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebu tersebu

Terdapat SOP Transportasi rujukan

SOP rujukan ada memuat informasi yang

memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Belum dilaksanakan secara optimal rujukan yang Lakukan secara optimal dan sesuai dengan
sesuia dengan SOP standar

terdapat IC yang diisi

BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.1. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
KRITERIA 8.1.2. 1 pengambilan dan penyimpan spesimen

2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
5 luar jam kerja)

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium

1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia

Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium

Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

4 tindakan perbaikan
 Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal

Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.

Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja

Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
 Terdapat metode yang digunakan untuk menilai
dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat

3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat

6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.

Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep

Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas

Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
3 khusus
 Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur

Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat

KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
 Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien

Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.

KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku

Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
 Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.

Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
KRITERIA 8.3.2. 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
 Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik

Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik

Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan

3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan

5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 bila ditemukan kekurangan.

Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis

Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
 Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

KRITERIA 8.4.3. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.

Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab

Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
 Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
5 dan jadwal yang ditetapkan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 bahan berbahaya

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya

Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi

Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala

Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi

1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

3 perawatan secara rutin

4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.

Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
 Dilakukan proses kredensial yang mencakup
3 sertifikasi dan lisensi

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis

Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
2 tersebut

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
 Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Terdapat Petugas yang ada sesuai dengan

kompetensi yang seharusnya

terdapat SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium brosur pelayanan laboratorium

ada petugas analis yang berpengalaman dan

memahami semua prosedur dalam pengelolaan
lab

ada petugas analis yang berpengalaman dan

memahami semua prosedur dalam pengelolaan
lab

Terdapat SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan
laboratorium

Tersedia prosedur pemeriksaan

Beluam adanya Bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
lanjutnya prosedur pelayanan lab dan tindak lanjutnya

Belum adanya evaluasi dan tindak lanjut hasil

evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Terdapat prosedur dibuat sesuia dengan kondisi

yang sebenarnya

Ada Kebijakan layanan lab untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi

Ada prosedur ketersediaan APD di lab namun lakukan secara optimal dan dokumentasikan
belum optimal dilaksanakan dengan baik

Belum adanya Bukti monitoring penggunaan Lakukan monitoring penggunaan APD dan tindak
APD dan tindak lanjutnya lanjutnya
Terseddia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun dan limbah medis hasil Lakukan secara komperhensif dan
pemeriksaan laboratorium kesinambungan
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium namun belum optimal lakukan secara optimal

Belum adanya Bukti monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi bukti monitoring dan tindak lanjut
thd pengelolaan limbah thd pengelolaan limbah

Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito namun
belum sesuai dengan standar diantaranya
dilakukan koordinasi dan penetapan dengan lakukan perhitungan secara benar dan dilakukan
dokter antar profesi

belum adanya Bukti Hasil pemantauan Buat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen pemeriksaan lab yang urgen gawat darurat
gawat darurat sesuai dengan yang dilakukan

terdapat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium namun belum Lengkapi dengan Bukti Hasil pemantauan
dilakukan untuk analisis hasil data pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

ada Bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang krities dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

ada panduan SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis

ada Panduan SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan namun optimalisasi dengan adanya dokter atau
belum sesuai dengan standar karena belum ada pendelegasian wewenang yang dilengkapi
dokter yang bertanggungjawab dengan kompetensi yang harus dimiliki

ada Panduan SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis namun belum
optimal Optimalisasi dengan pencatatan yang baik di RM

Belum ada Bukti monitoring pemeriksaan hasil Lengkapi dengan Bukti monitoring pemeriksaan
lab kritis tindak lanjut monitoring rapat rapat hasil lab kritis tindak lanjut monitoring rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan rapat mengenai monitoring pelaksanaan
laboratorium pelayanan laboratorium
Terdapat Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia namun belum Optimalisasi dengan pengadaan reagen yang
optimal sesuai dengan standar

Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat juga

tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia batas buffer stock untuk melakukan Optimalisasi dengan pengadaan reagen yang
order namun belum sesuai dengan standar sesuai dengan standar

ada Bukti peletakan reagen sesuai dengan

prosedur APAKAH ADA YANG BERUBAH WARNA
ATAU TIDAK namun belum semua sesuai
dengan standar lakukan sesuai dengan standar

Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi namun belum ada bukti evaluasi dan Lengkapi dengan bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut thd pengelolaan reagen thd pengelolaan reagen
terlihat adanya Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur nbsp

Terdapat Kebijakan tentang rentang nilai yang

menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Terdapat bukti form laporan hasil pemeriksaan

lab mencantumkan rentang nilai

Belum adanya Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar sehingga tidak dapat dinilai

Belum adanya Bukti pelaksanaan dan Hasil Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

Terdapat Kebijakan panduan pelayanan lab

memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium SOP pengendalian mutu
laboratorium

Belum adanya Bukti pelaksanaan kalibarasi dan lakukan secara berkesinambunagn dan
catatan validasi instrumen yang optimal sertakana bukti implementasinya

ada Bukti bukti catatan dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi atau validasi namun
belum optimal Lakukan sesuai dengan standar

Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan perbaikan

Belum adanya Bukti pelaksanaan perbaikan yang komperhensif dan berkesinambungan
Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium Lakukan PME

Terdapat SOP dan Bukti pelaksanaan rujukan lab

Belum terdapat bukti pelaksanaan PMI dan PME lakukan PMI dan PME sesuai dengan standar

Terdapat Kerangka acuan rencana program

keselamatan keamanan laboratorium

Terdapat Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya
memuat program keselamatan keamanan
laboratorium namun belum dilaksanakan secara
optimal lakukan secara optimal

Terdapat SOP pelaporan program keselamatan

dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
di laboratorium dan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan pelayanan
lab namun belum optimal lakukan secara optimal

Terdapat Kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya dan SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

adanya Bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab

Belum adanya Bukti pelaksanaan orientasi untuk Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan keamanan untuk prosedur dan praktik keselamatan
kerja keamanan kerja

Belum Terdapat Bukti pelaksanaan pendidikan buat Bukti pelaksanaan pendidikan dan
dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru peralatan yang baru
Terdapat Kebijakan Panduan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat metoda untuk menilai
mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat SOP penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat

Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat

Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat

Terdapat Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat

Tersedia prosedur pelayanan obat obatan

selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

lakukan secara optimal dan dokumentasikan

Tersedia Tersedia formularium obat puskesmas dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
namun belum optimal di wilyah kerja puskesmas

Terdapat Hasil evaluasi dan tindak lanjut lakukan secara optimal dan dokumentasikan
ketersediaan obat terhadap formularium namun dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
belum optimal di wilyah kerja puskesmas

Terdapat Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut lakukan secara optimal dan dokumentasikan
kesesuain peresepan thd formularium namun dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
belum optimal di wilyah kerja puskesmas

Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang lakukan secara optimal dan dokumentasikan
didalamnya memuat ketentuan tentang siapa dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
saja petugas yang berhak memberi resep di wilyah kerja puskesmas

Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang lakukan secara optimal dan dokumentasikan
didalamnya memuat tentang petugas yang dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
berhak menyediakan obat di wilyah kerja puskesmas

Terdapat Kebijakan pelayanan faramasi yang lakukan secara optimal dan dokumentasikan
didalamnya memuat ketentuan tentang petugas dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
yang diberi kewenangan di wilyah kerja puskesmas
Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi memuat
ketentuan tentang peresepan pemesanan dan lakukan untuk semua layanan di seluruh wilayah
pengelolaan obat SOP kerja puskesmas

Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan FEFO SOP penyiapan obat
pemberian obat pada pasien memuat dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak lakukan secara optimal dan dokumentasikan
terjadinya pemberian obat kedaluwarsa namun dengan baik untuk semua layanan kefarmasian
ebleum optimal di wilyah kerja puskesmas

belum Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan

dan tindak lanjut puskesmas thd hasil lakukan secara berkesinambunagn dan
pengawasan sertakana bukti implementasinya

terdapat Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan yang berhak
meresepkan obat obat psikotropika dan lakukan sesuai dengan standar dimana harus ada
narkotika SOP peresepan psikotropika dan dokter penanggungjawab atau yang diberi
narkotika namun belum sesuai dengan standar delegasi

terdapat kebijakan dan prosedur penggunaan

obat obatan pasien rawat inap yang dibawa
sendiri oleh pasien keluarga pasien namun
belum optimal dilaksanakan laksanakan dan dokumentasikan secara baik

Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika namun
belum lengkap Lenkapi SOP sesuai standar

Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat SOP penyimpanan obat lakukansecara baik dan sesaui dengansatandar
namun implementasinya belum sesuai dengan dan tingkatakan penagmanan dalam
satanda obat di apotek hanya tersimpan sedikit penyimpanan obat
Terdapat penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan gudang obat lakukan pengamana dalam penyimpanan obat

terdapat bukti pelabelan obat

Pemberina obat kepada pasien disertai
penjelasan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien

Pemberina obat kepada pasien disertai

penjelasan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
Terdapat informasi pemberian obat pada pasien
dan penyimpanan obat di rumah
Belum Terdapat SOP penanganan obat
kadaluwarsa rusak Buat SOP penanganan obat kadaluwarsa rusak
belum Terdapat bukti penanganan obat dokumentasikan bukti penanganan obat
kadaluwaras rusak kadaluwaras rusak

Terdapat SOP pelaporan efek samping obat

Belum Terdapat Form catatan efek samping Buat Form catatan efek samping obat dalam
obat dalam rekam medis rekam medis

Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat dan KTD SOP pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat KTD
namun belum optimal
Optimalisasi Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat dan KTD SOP pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat KTD

Belum ada kejadian

Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC namun Optimalisasi identifikasi dan pelaporan
belum optimal kesalahan pemberian obat dan KNC

Belum ada kejadian Namun Form Laporan

kesalahan pemberian obat dan KNC ada

Terdapat SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat namun belum optimal
dilaksanakan laksanakan dan dokumentasikan secara baik

Belum ada kejadian

Terdapat bukti ketersediaan obat emergensi

pada unti pelayanan namun belum lakukan penyediaan obat emergensi diseluruh
komperhensif layanan di wilayah kerja PKm
Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi
didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan dan penyimpanan monitoring dan
penggantian obat emergensi SOP penyediaan
penyimpanan monitoring dan penggantian obat
obat emergensi di unit kerja Daftar obat
emergensi di unit pelayanan namun belum Optimalisasi dengan pelaksanaan yang sesuai
optimal dengan standar

Obat EMG ada namun bukti pelaksanaan

monitoring dan penggantian obat emergensi Lengkapi dengan bukti pelaksanaan monitoring
belum ada dan penggantian obat emergensi

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
namun belum sesuai dengan standar perbaiki sesuai dengan standar

Terdapat pedoman tentang standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan namun belum sesuai dengan standar lakukan sesuai dengan standar

Terdapat Keputusan tentang pembakuan

singkatan namun masih ada singkatan yang tidak
diperbolehkan buat pedoman singkatan sesuai dengan standar
Terdapat Kebijakan pengelolaan rekam medis
namun dokumen belum lengkap Lengkapi sesuai standard

Terdapat SK tentang pemberian hak akses

kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses namun belum sesuai standar Lengkapi sesuai standard
Belum dilakukan secara komperhensif Laksanakan secara komperhensif

Belum semua diimplementasikan Implementasikan secara komperhensif

Terdapat Kebijakan rekam medis bagi setiap

pasien dengan metoda identifikasi yang baku
namun belum semua terimplementasi dan lakukan sesuai dengan standar dan
sesuai dengan standar implementasikan secara optimal

Terdapat sistem pengkodean penyimpanan dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien namun belum laksanakan dengan baik sistem pengkodean dan
optimal dilaksanakan dengan baik lakukan secara komperhensif

dilakukan pengeloaan yang baik terkait

penyimpanan Namun belum optimal penyimpanan harus sesuai dengan standar
penyimpanananya mempunyai ruangan tersendiri dan aman

terdapat prosedur Isi rekam medis mencakup

diagnosis pengobatan hasil pengobatan dan
kontinuitas asuhan yang diberikan namun belum
diimplemtasikan secara optimal dan belum lakukan sesuai dengan standar dan
sesuai dengan standar implementasikan secara optimal

ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis hasil dan tindak
lanjut penilaian namun belum semua sesuai lakukan sesuai dengan standar dan
dengan standar implementasikan secara optimal
terdapat prosedur dalam mengakses dan
manjaga kerahasiaan RM Revisi sesuai standar

Terdapat Program jadual pemantauan fisik buat Program jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas namun SOP belum sesuai lingkungan puskesmas namun SOP belum sesuai
dengan implementasi dengan implementasi

belum terdapat Program jadual pemantauan buat Program jadual pemantauan sistem utilitas
sistem utilitas prasarana prasarana SOP pemantauan

Terdapat Program pelatihan penanggulangan lakukan Program pelatihan penanggulangan

kebakaran dan SOP penanggulangan kebakaran kebakaran dan SOP penanggulangan kebakaran
namun belum optimal dilakuan sesuai dengan standar
Tersedia SK dan SOP pemantauan
pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan

Tersedia Program jadual pemeliharaan alat dan
Pelaksanaan inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
prosedur namun belum diimplementasikan
secara baik
buat Program jadual pemeliharaan alat dan
Pelaksanaan inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
prosedur dan implememntasikan secara
berkelanjutan

belum Terdapat dokumen pelaksanaan buatlah dan lampirkan dokumen pelaksanaan

pemantauan pemeliharaan dan perbaikan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

terdapat SK Panduan pengelolaan bahan

berbahaya dan SOP inventarisasi pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lakukan sesuai dengan standar dan
namun belum sesuai dengan standar implementasikan secara optimal

Terdapat SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya

Terdapat Bukti pelaksanaan penanganan bahan lakukan sesuai dengan standar dan
berbahaya namun belum sesuai dengan standar implementasikan secara optimal

terdapat bukti Bukti pelaksanaan penanganan lampirkan Bukti pelaksanaan penanganan limbah
limbah berbahaya namun belum sesuai dengan berbahaya Dan laporkan ke dinas akan perlunya
standar incenerator atau pengelolaan limbah berbahaya

Terdapat Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas namun belum lakukan secara optimal dan dokumentasikan
terimpelemtasikan dengan baik dengan baik

Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmasm namun
belum berjalan dengan baik lakukan monitoring setiap pelaksanaan program

Tidak ada monitoring Lakukan monitoring

Tidak ada bukti Bukti pelaksanaan program Bukti Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan program
monitoring evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut
Belum Terdapat Kebijakan pengelolaan alat yang
habis digunakan yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih
dan kotor sterilisasi alat peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus dan
penempatan alat SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor SOP sterilisasi SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus SOP penyimpanan alat SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
belumTerdapat Kebijakan panduan dan SOP
sterilisasi
belum Terdapat bukti pelaksanaan pemantauan Buat bukti pelaksanaan pemantauan hasil
hasil pemantauan tindak lanjut pemantauan pemantauan tindak lanjut pemantauan
Tidak ada bantuan peralatan
Terdapat Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas namun belum per unit layanan
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi namun belum bekerja
secara optimal
belum Terdapat Jadual pengendalian alat
testing dan perawatan secara rutin SOP kontrol
peralatan testing dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan
belum Terdapat Bukti pelaksanaan perawatan
dan uji fungsi Bukti monitoring
Belum Terdapat Kebijakan pemeliharaan alat
Belum Terdapat Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Belum adaKebijakan panduan dan SOP
penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan Kebijakan panduan dan SOP
proses kredensial
buat Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor
sterilisasi alat peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus dan penempatan alat SOP
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus SOP
penyimpanan alat SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Buat Kebijakan panduan dan SOP sterilisasi
buat data inverntaris per unit layanan agar
mudah untuk memantau
lakukan secara optimal dan dokumentasikan
dengan baik
buat Jadual pengendalian alat testing dan
perawatan secara rutin SOP kontrol peralatan
testing dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
lampirkan Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
fungsi Bukti monitoring
Buat Kebijakan pemeliharaan alat
Buat Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
Lengkapi dengan Kebijakan panduan dan SOP
penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan Kebijakan panduan dan SOP
proses kredensial
Belum terdapat Bukti pelaksanaan kredensial lakukan kredensial dan sesuaikan dengan profesi
bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis yang ada di puskesmas

Belum terdapat Rencana pengembangan

peningkatan kompetensi staf klinis dan bukti Buat Rencana pengembangan peningkatan
pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi staf klinis dan bukti pelaksanaan
kompetensi klinis diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

Lengkapi dengan SOP penilaian kinerja tenaga

klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Belum ada SOP penilaian kinerja klinis dan

Lengkapi dengan Bukti analisis bukti tindak

Belum terdapat Bukti analisis bukti tindak lanjut lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis klinis

terdapat Bukti bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dan Bukti bukti pelaksanaan
perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing masing PDCA

terdapat informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis

Terdapat bukti dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebu

Terdapat bukti buktitenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat Lengkapi dengan bukti pelaksanaan evaluasi dan
kerja tindak lanjut

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan

Terdapat Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis namun ketersediaan doktersangant penting koordinasi
belum ada dokter dengan dinas untuk ketersediaan dokter

Belum terdapat SK tentang pemberian Lengkapi dengan SK tentang pemberian

kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan kesehatan yang memenuhai persyaratan
Belum terdapat Bukti pelaksanaan penilaian Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan penilaian
kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus petugas yang diberi kewenangan khusus

Belum terdapat Bukti evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi dengan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenagn setiap tenaga kesehatan yang wewenagn setiap tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan klinis terlibat dalam pelayanan klinis
BANASU

Standar No urut Elemen Penilaian

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
5 maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, dan ditindaklanjuti
 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien
2 diterapkan dalam pelayanan klinis

Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.

Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan

Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas
 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama

Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
3 antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
 Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
2 pasien didokumentasikan

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
3 dan keselamatan pasien

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim

Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun

Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien

3 Dilakukan analisis penyebab masalah

Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien

Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3. 1 klinis dan keselamatan pasien

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan

Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

3 standar/prosedur pelayanan.

Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
KRITERIA 9.4.4. 1 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Terdapat kebijakan Kebijakan kepala puskesmas

yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan monitorin dan
evaluasi

Terdapat SK penetapan indicator indikator mutu

kinerja klinis namun konten tidak sesuai untuk
indikator Buat indikator yang dapat terukur

belum terdapat Hasil pengumpulan data bukti

analisis dan pelaporan berkala indikator mutu Kumpulkan data dan analisis sesuai dengan
klinis akuntabilitas pengumpulan data

Terdapat Bukti kegiatan analisis dan tindak

lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu Kumpulkan data dan analisis sesuai dengan
kinerja klinis akuntabilitas pengumpulan data

Terdapat Bukti identifikasi dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD KTC KPC KNC analisis dan Kumpulkan data dan analisis sesuai dengan
tindak lanjutnya akuntabilitas pengumpulan data

Terdapat SK dan SOP penanganan KTD KTC KPC

KNC

Laksanakan dengan komperhensif dengan

Terdapat Bukti analisis dan tindak lanjut KTD pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
KTC KPC KNC naumn belum komperhensif pasien

Laksanakan dengan komperhensif dengan

Terdapat Bukti identifikasi risiko analisis dan pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis pasien

Terdapat Bukti analisis dan upaya meminimalkan Laksanakan dengan komperhensif dengan
risiko disusun register risiko pelayanan klinis pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
namun belum komperhensif pasien

Terdapat Bukti analisis dan Tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan pasien dan Laksanakan dengan komperhensif dengan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut pemahaman lebih lanjut mengenai keselamatan
yang dilakukan namun belum komperhensif pasien

BELUM Ada buku pedoman namun ada lembar
monitoring
Terdapat SOP namun belum sesuai standar
Lakukan Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut secara komperhensif
Buat Penerapan tata nilai dalam proses
pelayanan klinis

Terdapat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis
namun belum komperhensif Lakukan secara komperhensif

belum Terdapat rencana program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan Lakukan sesuai pedoman dan standar yang
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya berlaku

belum Terdapat Program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien namun Bukti Lengkapi Bukti pertemuan penyusunan program
pertemuan penyusunan program peningkatan peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi
mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis klinis

belum Terdapat Bukti Pelaksanaan evaluasi

tindak lanjut program peningkatan mutu klinis Lakuakna evaluasi secara akuntable dan real
dan keselamatan pasien time

Terdapat Kebijakan penetapan area prirotias

dengan mempertimbangkan 3 H 1 P

Lengkapi Dokumentasi penggalangan komitmen

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
Terdapat bukri dokumentasi namun belum mutu klinis dan keselamatan pasien yang
komperhansif dilaksanakan secara periodik

Terdapat Bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien namun belum komperhensif Lakukan secara komperhensif

Lengkapi Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

Terdapat Keputusan Kepala Puskesmas tentang proses penetapan area prioritas pelayanan klinis
area prirotias namun perhitungan belum sesuai dengan perhitungan yang tepat

Belum Terdapat Bukti keterlibatan praktisi klinis Buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dalam proses penyusunan program peningkatan proses penyusunan program peningkatan mutu
mutu pada area priroitas termasuk di dalamnya pada area priroitas termasuk di dalamnya bukti
bukti implementasi FMEA pada area prioritas implementasi FMEA pada area prioritas
belum terdapat kegiatan Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Belum Terdapat SOP klinis bukti dukung atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
Belum Ada referensi namun belum semua
refernsi yang digunakan sesuai dengan standar
Belum ada referensi
Belum Terdapat SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
Belum ada standar layanan kilinis
Lengkapi dengan Bukti pertemuan penyusunan
Terdapat SK namun bukti dukung belum lengkap indiaktor
Terdapat sk namun bukti belum lengkap
Ada pengkuruan namun bukti belum lengkap
Ada pengkuruan namun bukti belum lengkap
Terdapat SK namun belum ada bukti dukung
Lengkapi nbsp Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun dan
pelaksanaan PDCA di tiap tiap unit
Lengkapi Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien
unit pelayanan
Buat SOP klinis bukti dukung atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
Lengkapi Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop Dokumen SOP mencantumkan
referensi yang menjadi acuan
Lengkapi Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
Lengkapi SOP secara komperhenasif
Lengkapi Bukti proses penyusunan standar
prosedur layanan klinis
Lengkapi dengan Bukti pertemuan penyusunan
indiaktor
Lengkapi Bukti pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien
pelayanan penunjang diagnosis penggunaan
obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Lengkapi Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Lengkapi dengan bukti dukung
 Lengkapi dengan Bukti pertemuan penyusunan
indikator dan dasar penetapan target pada
Ada target namun bukti belum lenkap pertemuan tersebut

Lengkapi dengan Bukti pertemuan penyusunan

Ada target namun bukti belum lenkap indikator melibatkan praktisi klinis

Lengkapi data Bukti pengumpulan data mutu

belum terdapat Data mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien secara
keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik periodik
belum terdapat Bukti dokumentasi Lengkapi dengan Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan klinis pengumpulan data layanan klinis

belum terdapat Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan Lengkapi bukti Bukti analisis penyusunan
rencana dan langkah langkah perbaikan mutu strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

Lengkapi Penetapan penanggung jawab mutu

klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
Terdapat penetapan namun belum optimal uraian tugas

Lengkapi Bukti bukti pelaksanaan kegiatan tim

Terdapat SK namun bukti belum lengkap mutu
tidak Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Optimalisasai tuposki dan kejelasan tugas
jawab tim terutama dengan PKM kecamatan

belum ada Ada rencana dan program

peningkatan mutu layanan klinis dan Optimalisasi rencana dengan Bukti bukti
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dengan rencana yang disusun dan keselamatan pasien

Tidak ada Data monitoring mutu layanan klinis Buat Data monitoring mutu layanan klinis dan
dan keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan dikumpulkan secara teratur

Belum Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
dan masalah keselamatan pasien masalah keselamatan pasien
Lengkapi secara komperhensif bukti analisis
ada analisis namun belum komperhensif penyebab masalah

Lakukan Rencana program perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien secara komperhensif
ada program namun belum optima dan holistik
Belum ada Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya namun belum Lakukan Rencana program perbaikan mutu klinis
komperhensif dan keselamatan pasien

Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Buat kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan direncanakan

Belum Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Buat kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

lakukan Tindak lanjut hasil audit internal

Belum ada tindak lanjut terhadap pelayanan klinis

lengkapi Bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
Belum ada dokumen keselamatan pasien

Buat dan Optimalisasai dengan menyertakan

bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja
Belum Terdapat evaluasi pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan
Belum Terdapat hasil perbaikan perbaikan SOP

Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
Belum Terdapat dokumentais keselamatan pasien

Lengkapi SK panduan SOP pendisribusian

informasi hasil hasil peningkatan mutu klinis dan
Terdapat SK namaun belum oprimal keselamatan pasien

ada sosialisasai namun belum ada bukti Lengakapi dengan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan evaluasi
Bellum ada evalusi terhadap kegiatan sosialisasi

Lengkapi dengan Bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
Sudah dilaporkan namun belum ada bukti Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 2
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 2
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 12
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 11
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 23
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 10
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 7
67
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
26 33 77.97
51 68 77.27
29 1 48.44
25 28 76.42
21 68 77.72
9 9 46.55
48 80 68.87
84 78 69.77
48 3 46.55
341 368