Rekomendasi Suvey Bab 9

KERAMBITAN II
Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada SK tentang jenis jenis pelayanan yang
disediakan
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

jadwal pelayanan Leaflet brosur Papan
Pelayanan
Ada Linsek Musrenbang MMD lewat medsos
Belum dilakukan tentang survey kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui lakukan survey kebutuhan dn harapan
survei tetapi melalui linsek dan rapat dengan masayarakat sebagai dasar melakukan
linsek lainnya perencanaan
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

belum berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat belum melibatkan masyarakat dan
sektor terkait yang bersifat komprehensif Lakukan perencanaan berdasarakan identifikasi
meliputi promotif preventif kuratif dan kebutuhan masayarakay dan melibatkan
rehabilitatif masayarakat dan sektot terkait
Tidak ada narasi mauapun analisis bahwa

Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab dan Buat upaya atau analisis untuk meeyelaraskan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara antara kebutuhan dan harapan masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi dengan visi misi fungsi dan tugas pokok
misi fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas
Ada Dokumen tentang Pengguna pelayanan

diikutsertakan secara aktif untuk memberikan
umpan balik tentang mutu kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
Belum Ada proses identifikasi terhadap Lakukan proses identifikasi terhadap

tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan
Sudah Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayananKkotak saran Komplain masayarakat
Sudah dilakukan identifikasi upaya

pengembangan dalam penyelenggaraan untuk
perbaikan misal untuk PHBS Mengurangi angka
merokok
Ada upaya inovasl berok rapi emngurangi
kebiasaan merokok masayarakat dan program
BEROK RAPI
Mekanisme kerja dan teknologi telah

diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan Mesin
antrian media penyuluhan
Ada dokume Rencana Usulan Kegiatan RUK

disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Buat Rencana Usulan Kegiatan RUK disusun
Puskesmas tetapi belum terlihat melalui analisis berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
kebutuhan masyarakat melalui analisis kebutuhan masyarakat
Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan

RPK Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Tabanan untuk tahun berjalan
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Lakukan Penyusunan RUK dan RPK secara lintas
lintas program tetapi belum lintas sektoral program dan lintas sektoral
Ada Dokumen RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas
Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan

RPK dengan Rencana Usulan kegiatan RUK dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Ada mekanisme SK dan SOP monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional
Buat indikator yang lengkap yang digunakan

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring untuk monitoring dan menilai proses
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan
hasil pelayanan tetapi tidak lengkap tetapi tidak lengkap
Ada mekanisme SOP untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas
Ada mekanisme SOP untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah
Telah Ditetapkan jenis jenis pelayanan tetapi Buat jenis jenis pelayanan yang berasal dari
bukan berasal dari identifikasi memenuhi identifikasi untuk memenuhi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan masyarakat harapan masyarakat
Belum ada upaya mengetahui pemahanan Buat survey tentang pemahanan dan
masayarakat terhadap jenis jenis pelayanan dan pemanfaatan jenis jenis pelayanan oleh
pemenafataannya jenis jenis pelayanan tersebut masayarakat
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan
sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan
Puskesmas disampaikan pada saat linsek dan
kegiatan luar gedung
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait
disampaikan secara lansung pada saat linsek
dan tidak lansung dengan penyuluhan dan
banner dan leaflet
Lakukan analisis jangkauan pelayaan pleh

Sudah di lakuan tetapi hanya jangkauan pengguna meliputi jangkauan demografi
demografi saj saja finabtial dan kemauan petugas
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayananseprti WA group Pusling Posyandu
telpon
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan
Teknologi medsos masing masing desa kontak

person dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan WA group Warung kopi
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik lewat kontak peson
pengguna pelayanan
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Ada buku koordinasi tentang jadwal dari desa

ke puskesmas kemudian di sepakati bersama
Belum di lakuan evaluasi jadwal Lakukan evaluasi Jadwal
Sudah di lakukan koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan
Ada Mekanisme kerja prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan
Belum Dilakukan kajian terhadap masalah Buat kajian terhadap masalah masalah spesifik
masalah spesifik yang ada dalam proses yang ada dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan dan Upaya Puskesmas untuk
Puskesmas untuk kemudian dilakukan koreksi kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali agar tidak terulang kembali
Belum Dilakukan kajian terhadap masalah

masalah yang potensial terjadi dalam proses Buat kajian terhadap masalah masalah yang
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
upaya pencegahan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan
Belum di lakukan evaluasi Penyelenggara Buat evaluasi tentang Penyelenggara pelayanan

pelayanan secara konsisten mengupayakan agar secara konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib
dan akurat agar memenuhi harapan dan dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan kebutuhan pelanggan
Ada Pemberian Informasi tetapi belum ada

evaluasi bahwa infoemasi itu di terima dengan lakukan Pemberian Informasi agar infoemasi
baik kepada pengguna dan belum konsisten itu dapat di terima dengan baik kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pengguna dan lakukan secara konsisten
pihak terkait kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait
Ada dokumen perbaikan proses alur kerja

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Ada buku konsultasi
Ada SK dan SOP
Ada kejelasan prosedur kejelasan tertib

administrasi dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan
Asa Surat tugas ada SPPD ada trasnpotrtasi
Ada mekanisme SK dan SOP yang jelas untuk

menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Ada Keluhan dan umpan balik sudah direspons

diidentifikasi dianalisa dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
umpan balik
Ada mekanisme SK dan SOP untuk melakukan

penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Dalam Narasi disebutkanPenilaian kinerja

difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
Ada pencapai target tetapi tidak ada penetapan Buat penetapan SK pencapaian target
Ada dalam minilokaraya
Belum dilakukan umpan balik hasil penilaia

kinerja Lakukan umpan balik hasil penilaian kinerja
Bandingkan hasil penilaian kinerja tidak hnaya

Hanya di bandingkan dengan SPM saja dengan SPM saja
Ada narasi dalam PTP
Sebutkan dan narasikan bahwa hasil penilaian

Tidak di jelaskan dalm narasi PTP kinerja untuk perencanaan berikutnya
Ada dalam ekspediasi pdngiriman surat ke dinas

kesehatan
KERAMBITAN II
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 medis dan non medis
5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan

5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
PDAM kerjasama pembuangan limbah dan
sampah
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
kebutuhan pelayanan
Tata ruang sudah memperhatikan akses
keamanan dan kenyamanan
Pengaturan ruang sudah mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas anak anak
dan orang usia lanjut
Ada semua PDAM Telepon APAR listrik Genzet

Sudah Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
Sudah Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
Sudah Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
Sudah Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Sudah Tersedia peralatan medis dan non medis

sesuai jenis pelayanan yang disediakan Aspak 60
Sudah Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
Sudah Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
Sebagian Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Lakukan tindak lanjut hasil monitoring
Belum Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

medis dan non medis yang perlu dikalibrasi Lakukan kalibrasi peralatan
Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin yang berlaku Mobil dan
kendaraan bermotor
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

Sudah Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
Sudah Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang Lakukan pemenuhan persyaratan berdasarakan
ditetapkan tetapi tidak berdsarkan analisis analisis persyaratan penanggung jawab
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan dengan metode Menggunakan ABK
Sudah Ditetapkan persyaratan kompetensi

untuk tiap tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
tTelah Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Sudah Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis

keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain
telah dipenuhi
Telah Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kota
Pimpinan Puskesmas telah menetapkan

Penanggung jawab Program Upaya Puskesmas
Belum Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi posisi yang ada pada Tentukan alus komunikasi dan koordinasi pada
struktur posisi posisi yangada pada struktur
Telah Ada uraian tugas tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Belum ada evaluasi pemahaman tentang

pemahaman tugas dan tnggung jawab
Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab Upaya
dan peran dalam penyelenggaraan Program
Upaya Puskesmas Lakukan evaluasi pemahaman tugas
Belum Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas lakukan evaluasipelaksanaan tugas
Belum Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik Lakukankajian terhadap struktur organisasi
Belum ada Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan penyempurnaan struktur Buat tindaklanjut hasil kajian struktur
Telah Ada kejelasan persyaratan standar

kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas
Pelaksana Kegiatan
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar Buat usulan pengembanagan berdsarakan
kompetensi tetaapi usulan bukan dari analisis analisis
Telah Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
Belum Ada pemeliharaan catatan dokumen Buat pemeliharaan catatan dokumen sesuai
sesuai dengan kompetensi pendidikan dengan kompetensi pendidikan pelatihan
pelatihan keterampilan dan pengalaman keterampilan dan pengalaman
Belum Ada dokumen bukti kompetensi dan Buat dokumen bukti kompetensi dan hasil
hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan pelayanan
Belum Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan buat evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelaya terhadap pengelola dan pelaksana pelaya
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan yaitu
SK SOP orietasi
Telah Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi Ada KAK
telah Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas

Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain
Ada visi misi tetapi tidak Ada kejelasan visi misi Buat kejelasan visi misi tujuan dan tata nilai
tujuan dan tata nilai Puskesmas yang menjadi Puskesmas yang menjadi acuan dalam
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan Upaya Kegiatan
Upaya Kegiatan Puskesmas Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan dan masyarakat yaitu SOP
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan yaitu SOP
Telah Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi misi
tujuan dan tata nilai Puskesmas
Telah Ada mekanisme yang jelas bahwa

Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka
Belum Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang Buat mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
ditetapkan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan yaitu SOP
Tidak ada dalam uaian tugas Ada kejelasan
tanggung jawab Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Buat dalam uraian tugas kegiatan untuk
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan pembangunan
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari perencanaan
perencanaan pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi
telah Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas yaitu
melalui linsek
Belum Dilakukan kajian secara periodik Lakukan kajian secara periodik terhadap
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi misi tujuan dan tidak menyimpang dari visi misi tujuan
kebijakan Puskesmas maupun strategi kebijakan Puskesmas maupun strategi
pelayanan pelayanan
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas yaitu Ada
SK dan SOP
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut yaitu SOP
Pihak pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi Yaitu dalam LS
Peran dari masing masing pihak ditetapkan yaitu
dalam LS
Dilakukan pembinaan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak pihak terkait yaitu
dalam LS
Belum Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Lakukan evaluasi peran serta pihak terkait
Telah Ada panduan pedoman manual mutu

dan atau panduan mutu kinerja Puskesmas
Telah Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Telah Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan
Ada kebijakan pedoman dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
yaitu SK dan SOP
Telah Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen tetapi
jenisnya hanya pertemuan dan medso saja Buat komunikasi internal yang luas
Ada prosedur komunikasi internal yaitu SOP

tetapi tidak sesuai dengan SK komunikasi Sesuaiakan SOP komunikasi internal sesuiakan
internal dengan SK komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya Kegiatan Puskesmas
Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan tetapi dokumentasi hanya
minilokakarya saja Buat dokumentasi semua komunikasi internal
Belum Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Lakukan tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal rekomendasi hasil komunikasi internal
Belum Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas Lakukan kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan dampak negatif terhadap terhadap gangguan dampak negatif terhadap
lingkungan lingkungan
Belum Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Buat ketentuan tertulis tentang pengelolaan
Puskesmas resiko
Belum Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan dampak negatif terhadap lingkungan Buat evaluasi dan tindaklanjut dampak negatif
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut gangguan lingkungan
Telah Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Buat identifikasi jejaring dan jaringan yang
wilayah kerja Puskesmas tetapi Belum lengkap lengkap
Telah Disusun program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana tetapi sesuai indentifikasi dan Lakukan program pembinaan sesuai rencana
rencana dan hasil identifikasi
Telah Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
Telah Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas Ada SK dan tupoksi
Ada kejelasan mekanisme penggunaan aggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dengan
kegiatan pelayanan Puskesmas Sop dari Pkm
hanya dari anggaran restribusi saj yang lain
hanya dari juknis eksternal
Ada kejelasan pembukuan Buka kas umum
register penerimaan register penyetoran
Ada mekanisme SOP untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
Telah Ada hasil audit penilaian kinerja
keuangan
Telah Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

telah Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Pengelolaan keuangan telah sesuai dengan

standar peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional Ada juknis
Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan

telah dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku
telah Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti Ada
Belum Dilakukan identifikasi data dan informasi Buat identifikasidata dan informasi yangbharus
yang harus tersedia di Puskesmas tersedia di puskesmas
Telah Tersedia prosedur pengumpulan

penyimpanan dan retrieving pencarian kembali
data
TelahTersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi
Telah Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihak pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi
Belum Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data
terhadap pengelolaan data dan informasi dan informasi
Sudah Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka berupa leaflet langsung diloket
Ada kebijakan dan prosedur SK dan SOP

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas tetapi hanya
kedisiplinan jam masuk Buat peraturan internal selengkap mungkin
Ada Peraturan internal tersebut tetapi belum
dissuaikan sesuai dengan visi misi tata nilai Buat peraturan internal dan sesuaikandengan
dan tujuan Puskesmas visi dan misi
Belum Ada penunjukkan secara jelas petugas

pengelola Kontrak Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Dalam dokumen Kontrak Perjanjian Kerja Sama

tealah ada kejelasan kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggung jawab masing
masing pihak personil yang melaksanakan
kegiatan kualifikasi indikator dan standar
kinerja masa berlakunya Kontrak Perjanjian
Kerja Sama proses kalau terjadi perbedaan
pendapat termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
Dalam Dokuen kontrak telah Ada kejelasan

indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan
Belum Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Lakukan monitoring daan evaluasi terhadap
berdasarkan indikator dan standar kinerja pihak ketiga
Belum Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Lakukan Tl terhadap hasil monitoring
Telah Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas
Telah Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
Telah Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas
Telah dilaksanakan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja
Belum Ada tempat penyimpanan gudang

sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan Usulkan tempat penyimpanan alat
Telah Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas
Telah Ada Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja
Telah Ada program kerja perawatan kendaraan

baik roda empat maupun roda dua
Ada Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
Ada Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris
KERAMBITAN II

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Pimpinan Puskesmas telah menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu
Ada kejelasan tugas wewenang dan tanggung

jawab Penanggung jawab manajemen mutu
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Buat Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
tetapi tidak disusun bersama oleh Penanggung Kinerja dan disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas Puskesmas
Kebijakan mutu dan tata nilai tidak disusun

bersama dan belum dituangakan dalam Susun bersama kebijakanmutu dan tata nilai
pedoman manual mutu Pedoman Peningkatan yang ada dalam pedoman mutu dan ssuaiakan
Mutu dan Kinerja dengan vis misi
Lakukan evaluasi komiten ssecara terus

belum dilakuakan evaluasi komitmen menerus
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan
Ada RTM tetapi tidak membhas seluruhnya Buat RTM yang membahas seluruh agenda RTM
Belum di lakukan rekomendasi hasil RTM Buat rekomendasi hasil RTM

Belum di lakukan evaluasi terhadap pemahaman Lakukan evaluasi terhadap pemahaman tugas
tugas dan kewajiban Pimpinan PKM PJ dan dan kewajiban Pimpinan PKM PJ dan pelaksana
pelaksana kegiatan kegiatan
Lakuan evaluasi terhadap peran pihak pihak

Ada kehadairan aktip belum di evalusi terkait
Ada Ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti
ada analisis bulanan dan tri bulanan
Telah Dilakukan audit internal tetapi belum

periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran sasaran
indikator indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan Lakukan audit internal secara periodik
Belum dilakukan laporan umpan balik hasil audit

internal Lakukan umpan balik hasil audit internal
Ada tindak lanjut tetapi hanya sebagian Lakukan tindak lanjut seluruhnya
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

dari pengguna tentang kinerja Puskesmas
Lakukan survey bahawa kebutuhan an harapan

belum dilakuan survey pelanggan terpenuhi
Asupan dan hasil survei maupun forum forum

pemberdayaan masyarakat belum dianalisis
dan ditindaklanjuti Lakukan analisis terhadap hasil survey
Ada pengumpulan indikator mutu kinerja secara

tribulan
tidak bukti bahwa Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja Buatkan bukti bahwa peningkatan kinerja
penyelenggaraan pelayanan sebagai upaya
Ada prosedur tindakan korektif
Ada prosedur tindakan preventif
Belum ada Hasil pelayanan program dan

kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam lakukan koreksi Hasil pelayanan program dan
bentuk koreksi tindakan korektif dan tindakan kegiatan yang tidak sesuai m bentuk koreksi
preventif tindakan korektif dan tindakan preventif
Ada rencana kaji banding tetapi tidak lengkap Buat rencana kaji banding yang lengkap
Ada instrumen kaji banding
Ada pelaksanaaan tetapi tidak sesuai rencana Lakukan kaji banding sesuai rencana
ada analisi hasil kaji banding

ada rencana tindak lanjukt kaji banding contoh
advokasi dana des
ada bentuk perbaiakan yaitu adanaya lokasi

dana desa dari berbagai kegiatan contoh usil
posyandudan lain2
tidak ada evaluasi terhadap pelaksanaan kai Lakuakn evalusi tindak lanjut kaji banding dan
banding manfaatanya
KERAMBITAN II
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.

2 lintas program terkait.

3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut

5 didokumentasikan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

kelompok masyarakat dan individu sasaran
kegiatan jangan hanya melalui SMD
Ada identifikasi kebutuhan dan harapan kembangan lagi melalui berbagai cara antara
masyarakat kelompok masyarakat dan individu lain sarasehan rapat rapat dg masyarat survei
yang merupakan sasaran kegiatan melalui SMD hasil PIS PK dll
Ada KA Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat kelompok masyarakat dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
metode dan instrumen cara analisis yang
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Hasil identifikasi tidak dicatat dan tidak

dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan Catat Hasil identifikasi dan analisis sebagai
kegiatan masukan untuk penyusunan kegiatan
Ada SK ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat kelompok
masyarakat dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM
Ada bukti Kegiatan kegiatan tersebut sdh

dikomunikasikan kepada masyarakat kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi
sasaran Melalui rapat linsek rapat koordinasi di
tk kecamatan
Ada bukti melalui lokmin linsek dan pertemuan

khusus bahwa Kegiatan kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
Belum semua Kegiatan kegiatan tersebut

disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap Hasil Identifikasi kebutuhan masyarakat jadikan
program UKM esensial maupun UKM dasar untuk merencanakan seluruh kegiatan
pengembangan Puskesmas UKM esensial dan pengembangan
Ada SK Kepala Puskesmas utk dasar menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
tetapi belum dianalisis Lakukan analisis Hasil identifikasi umpan balik
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Lakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala dari masyarakat maupun sasaran dengan
Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas melibatkan Kepala Puskesmas dan linsek terkait
pelaksana lintas program tetapi belum jangan hanya dibahas oleh Penanggung jawab
melibatkan linsek terkait UKM Puskesmas dan pelaksana
Ada bukti Hasil identifikasi digunakan untuk

perbaikan rencana dan atau pelaksanaan
kegiatan
Ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
Ada SK dan KA identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas perubahan regulasi pengembangan
teknologi perubahan pedoman acuan
Tidak ada identifikasi peluang peluang inovatif Lakukan identifikasi peluang peluang inovatif
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan maupun untuk mengatasi permasalahan maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi menyesuaikan dengan perkembangan teknologi
regulasi maupun pedoman acuan regulasi maupun pedoman acuan
Tidak ada pembahasan Peluang inovatif untuk

perbaikan pada forum forum komunikasi atau Lakukan pembahasan Peluang inovatif untuk
pertemuan pembahasan dengan masyarakat perbaikan bersama pada forum forum
sasaran kegiatan lintas program dan lintas komunikasi dengan masyarakat sasaran
sektor terkait kegiatan lintas program dan lintas sektor terkait
Tidak ada Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Buat rencana kegiatan inovasi untuk
UKM Puskesmas memperbaiki program yg belum tercapai
Tidak ditemukan bukti hasil pelaksanaan dan
evaluasi terhadap inovasi kegiatan apalagi
dikomunikasikan kepada lintas program lintas Rencanakan kegiatan inovasi untuk memprbaiki
sektor terkait dan Dinas Kesehatan Kabupaten program yg belum tercapai indikatornya
Kota targetnya dan lakukan evaluasi
Ada bukti Jadwal pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana
ada bukti Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten
ada bukti Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran
ada buktiPelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi terhadap semua pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM yg dilaksanakan

masyarakat kelompok masyarakat individu
yang menjadi sasaran melaui linsek pertemuan
WA SMS pertemuan dg kader dll

lintas program terkait melalui koordinasi
program pra lokmin dan lokmin bulanan

linsek melui rapat linsek tri bulanan dan
koordinasi yg lainya
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan

Tidak Ada evaluasi terhadap kejelasan informasi pelaksanaan pemberian informasi kegiatan UKM
yang disampaikan kepada sasaran lintas yg dilaksanakan bisa di pahamai tidak oleh
program dan lintas sektor terkait sasaran
Apabila sudah dilakukan evaluasi segera

Tidak Ada bukti Dilakukan tindak lanjut terhadap tindaklanjuti hasil evaluasi penyampaian
evaluasi penyampaian informasi informasinya
Ada bukti Penanggung jawab dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat
Ada bukti di jadwal kegiatan Pelaksanaan

kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran
Ada SOP Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat
Ada bukti catatan Dilakukan evaluasi terhadap

akses masyarakat dan atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada bukti dokumen dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi akses masyarakat dan atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM melalui SMS WA surat pemberitahuan
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan
atau sasaran
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait
Ada buku catatan Penanggung jawab UKM

Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan
tepat waktu tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan
Ada Buku catatan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
Ada Buku catan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi
Ada SK Kepala Puskesmas utk mengidentifikasi

pelaksanaan kegiatan
Ada bukti dokumen catatan Kepala Puskesmas

Pelaksana melakukan analisis terhadap
pelaksanaan
Ada bukti dokumen dan catatan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
Ada dokumen catatan Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak
lanjut
Ada evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat sasaran
Ada Bukti berupa SK Kepala Puskesmas

menetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana tidak melakukan Lakukan analisis keluhan masyarakat yang
analisis terhadap keluhan masuk ada
Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan
Berupa catatan buku register masyarakat yg di sampaikan ke Puskes
Tidak ada Ada Bukti memberikan informasi Berikan umpan balik kepada masyarakat atau
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran sasaran yg sudah menyampaikan keluhan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk melalui berbagai media atau cara yg sdh
menanggapi keluhan disepakati bersama
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan Buat Indikator semua program UKM esensial
indikator dan target pencapaian berdasarkan dan UKM pengembangan jangan hany prog
pedoman acuan UKM esensial
kumpulkan data lengkapi data2 pendukung

sebagai dasar untuk menetapkan indikator
Contoh prog pengembangan UKK jumlah
perusahaan yg ada dan jumlah karywanya
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan industri rumah tangga yg ada dan pekerjanya
Pelaksana baru sebagian mengumpulkan data jml petani yg ada yang kemungkinan para pera
berdasarkan indikator yang ditetapkan pekerja bisa terkena penyakit akibat kerja
Ada sebagaian analaisis oleh Kepala Puskesmas
Pelaksana terhadap capaian indikator indikator Lakukan analisis terhadap capaian indikator
yang telah ditetapkan indikator yang telah ditetapkan

Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti Tindaklanjuti semua hasil analisis indikator yg
sebagian hasil analisis dalam bentuk upaya sudah dilaksanakan dalam bentuk upaya upaya
upaya perbaikan perbaikan
Tidak ada bukti Hasil analisis dan tindak lanjut Apabila sudah di lakukan analisis dan tindak
didokumentasikan lanjut selanjutnya agar didokumenkan
KERAMBITAN II
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.
KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
ada bukti SK Kepala Puskesmas menetapkan

kompetensi tanggung jawab UKM
Ada bukti SK Kepala Puskesmas sdh menetapkan

Tidak ada bukti Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap Penanggung lakukan analisis kompetensi untuk Penanggung
jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas tdk melakukan analisis

kompetensi untuk peningkatan kompetensi akukan analisis kompetensi untuk peningkatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
ada SK kepala Puskesmas mewajibkan orientasi
ada SK Kapuskes dan kerangka acuan kegiatan

orientasiTidak khusus untuk prog UKM
Ada bukti catatan Kegiatan orientasi

dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan
Kepala Puskesmas belum melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas
Pelaksana yang baru ditugaskan dan Pelaksana yang baru ditugaskan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kejelasan

tujuan sasaran dan tata nilai dari tiap tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Tujuan sasaran dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana tetapi Tujuan sasaran dan tata nilai komunikasikan
sosialisasi kepada sasaran lintas program dan kepada pelaksana sasaran lintas program dan
lintas sektor terkait belum dilakukan lintas sektor terkait
Tidak ada evaluasi terhadap penyampaian Lakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran informasi yang diberikan kepada sasaran
pelaksana lintas program dan lintas sektor pelaksana lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik dipahami dengan baik
Ada bukti buku catatan Penanggungjawab UKM

Puskesmas melakukan pembinaan kepada
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan
Ada Pembinaan tetapi belum terarah belum Lakukan Pembinaan yg terarah meliputi
meliputi penjelasan tentang tujuan tahapan penjelasan tentang tujuan tahapan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku berdasarkan pedoman yang berlaku
Ada bukti dokumen Pembinaan dilakukan secara

periodik setiap bulan sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu waktu tertentu
sesuai kebutuhan
Penanggung jawab UKM Puskesmas hanya

mengkomunikasikan jadwal tetapi tidak
mengkomunikasikan terkait tujuan tahapan komunikasikan tujuan tahapan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan penjadwalan kepada kegiatan penjadwalan kepada lintas program
lintas program dan dengan lintas sektor terkait
Tidak ditemukan bukti atau dokumen

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas sektor terkait Koordinasi hanya dilakukan lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan UKM
hanya dg linprog kepada lintas sektor terkait
Ada dokumen kejelasan peran lintas program

dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas
Tidak ada bukti Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
koordinasi lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor

Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan lakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksana tidak melakukan melakukan analisis
risiko lakukan analisis risiko kegiatan UKM
Tidak ada bukti dokumen Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan rencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko risiko

Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
pencegahan dan minimalisasi risiko risiko

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
pencegahan dan minimalisasi risiko dan minimalisasi risiko
Tidak ditemukan bukti dokumen Jika terjadi

kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan laporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
minimalisasi akibat risiko dan kejadian tersebut Kota Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan
Kesehatan Kabupaten Kota dilakukan minimalisasi akibat risiko
Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan

kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab
dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada bukti dokumen Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun rencana kerangka acuan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat
Ada catatan bukti melalui rapat linsek dan

melalui rapat koordinasi keterlibatan
masyarakat dalam survey mawas diri
perencanaan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada bukti catatan notula rapat koordinasi

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melalui media komunikasi yang ditetapkan
Ada catatan bukti dokumen Adanya kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta seperti posyandu kegiatan
pencegahan merokok kegiatan lansia dll
ada bukti dokumen RUK puskesmas

Ada bukti dokumen Rencana untuk tahun
berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas
Tidak Ada kejelasan sumber pembiayaan baik Cantumkan sumber pembiayaan baik pada RUK
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari maupun RPK yang bersumber dari APBN APBD
APBN APBD swasta dan swadaya masyarakat swasta dan swadaya masyarakat
ada bukti Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM Buat Kerangka Acuan tiap kegiatan UKM
Puskesmas Tetapi belum semua kegiatan UKM Puskesmas
Ada bukti Jadwal kegiatan disusun oleh

Pelaksana
ada bukti dokumen Kajian kebutuhan

masyarakat community health analysis
dilakukan
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan melalui SMD
Ada bukti dokumen berupa notula rapat lokmin

bulanan dan notula rapat lokmin linsek Kepala
Puskesmas Penanggung jawab membahas hasil
kajian kebutuhan masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK
Ada bukti dokumen rapat pembahasan bahwa

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK
Ada bukti rapat membahas Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran
Ada bukti catatan khusus Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan
ada SOP Monitoring
Ada catatan hasil pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas Penanggung
Ada bukti catatan dokumen Dilakukan

penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala
Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas
lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
Ada SOP Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas
Ada dokumen Keseluruhan proses dan hasil
monitoring didokumentasikan
Ada dokumen berupa catatan Keseluruhan

proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan
Ada SK kepala Puskesmas tentang uraian tugas

Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
Uraian tugas berisi tugas tanggung jawab dan
kewenangan
Tertcantum di dalam Uraian tugas meliputi
tugas pokok dan tugas integrasi
Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas melalui rapat lokmin
Ada bukti Dokumen serah terima uraian tugas

didistribusikan ada bukti tanda tangan kepada
pengemban tugas
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada
lintas program terkait melalui rapat lokmin
Ada dokumen berupa catatan buku khusus
Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
tugas
Ada catatan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan monitoring terhadap pelaksana
tugas
Ada SOP Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas
monitoring
Ada SOP Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas
monitoring
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Periode

untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian
tugas
Tidak Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Laksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
penangung jawab dan pelaksana dengan waktu yang ditetapkan
Tidak ada kajian ulang terhadap uraian tugas Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
maka tidak dilakukan revisi terhadap uraian dan lakukan revisi terhadap uraian tugas apabila
tugas ada perubahan
Ada SOP Perubahan uraian tugas ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian
Ada bukti dokumen Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
sudah mengidentifikasi pihak pihak terkait
lintas program tetapi pihak lintas sektor untuk Lakukan identifikasi lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan belum berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
dilaksanakann pelaksanaan kegiatan UKM
Sudah ada bukti dokumen mengidentifikasi Lakukan identifikasi peran masing masing lintas
peran masing masing lintas program terkait program terkait
Puskesmas bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing masing lintas
sektor terkait Tetapi belum utk semua program Lakukan identifikasi peran masing masing lintas
UKM sektor terkait utk semua program UKM
Ada KA tentang Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan
Ada dokumen administrasi rapat lokmin dan

linsek ada Komunikasi lintas program dan lintas
sektor
Ada SK dan SOP menetapkan kebijakan dan

prosedur komunikasi dan koordinasi program
Ada Dokumen Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan komunikasi kepada
pelaksana lintas program terkait dan lintas
sektor terkait

Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait lintas
sektor terkait dan sasaran
Tidak ada evaluasi yg dilakukan oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan

peraturan kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Ada catatan Peraturan kebijakan prosedur dan

format format dokumen yang digunakan
dikendalikan
Ada catatan Peraturan perundangan dan

pedoman pedoman yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen eksternal
Ada dokumen Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan
dan dikendalikan
kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan pedoman kerangka acuan rencana
kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
Ada SOP Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur monitoring
Hasil telusur Penanggung jawab UKM

Puskesmas pada saat diminta menjelaskan tidak Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
begitu memahami kebijakan dan prosedur mempelajari dan memahami kebijakan dan
monitoring prosedur monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah Penanggung jawab UKM Puskesmas agar
melaksanakan monitoring tetapi belum sesuai melaksanakan monitoring sesuai dengan
dengan ketentuan yang berlaku ketentuan yang berlaku
Belum dilakukan evaluasi Kebijakan dan Lakukan evaluasi Kebijakan dan prosedur
prosedur monitoring setiap tahun monitoring dievaluasi setiap tahun

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas
Ada SOP Kepala Puskesmas menetapkan
prosedur evaluasi kinerja
Hasil telusur melalui wawancara Penanggung

jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi kinerja

Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja
secara periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Tidak ada evaluasi terhadap Kebijakan dan Lakukan valuasi setiap tahun terhadap
prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas Kebijakan dan prosedur evaluasi kegiatan UKM
tersebut harus dievaluasi setiap tahun Puskesmas

Puskesmas melakukan monitoring tetapi belum lakukan monitoring sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan yang ditetapkan
Tidak semuanya Hasil monitoring ditindaklanjuti

untuk perbaikan dalam pengelolaan dan ditindaklanjuti hasil monitoring untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Ada sebagian Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokmentasikan Hasil monitoring dan tindak
perbaikan didokumentasikan lanjut perbaikan
Ada catatan dokumen Penanggung jawab UKM
Puskesmas memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
Belum secara periodik Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan kajian terhadap
pencapaian kinerja
ada dokumen Penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
Ada laporan Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas
ada dokumen berupa undangan absen notula

pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas
Ada dokumen Kepala Puskesmas dan

sebagaian penilaian kinerja sesuai dengan lakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
Ditemukan dokumen tentang pertemuan laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun sedikit dua kali setahun
Tidak ditemukan bukti Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti didokumentasikan dan Hasil penilaian kinerja tindaklanjuti
dilaporkan dokumentasikan dan laporkan
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Sesuaikan Substansi isi SK Kepala Puskesmas
acuan Tetapi isi substansinya belum sesuai tentang hak dan kewajiban sasaran dengan keg
dengan keg UKM UKM
Tidak ada bukti dokumen Hak dan kewajiban

sasaran dikomunikasikan kepada sasaran Komunikasikan Hak dan kewajiban sasaran
pelaksana lintas program dan lintas sektor kepada sasaran kepada pelaksana kepada
terkait lintas program dan kepada lintas sektor terkait
Ada SK Kepala Puskesmas menentukan aturan

tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana
Hasil telusur dengan wawancara Penanggung

memahami aturan tersebut
Ada Bukti dokumen dan hasil wawancara
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut

Puskesmas melakukan tindak lanjut jika lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
dengan aturan tersebut tersebut
KERAMBITAN II
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada bukti komitmen bersama tanda tangan

komitmen bersama Kepala Puskesmas
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan

kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

sebagian Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam Pahami cara perbaikan kinerja dan tata nilai
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang sdh ditetapkan

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas Tetapi belum semua program UKM Buat rencana perbaikan kinerja untuk semua
esensial dan pengembangan program UKM esensial dan pengembangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana Berikan peluang untuk membuat inovasi kepada
lintas program dan lintas sektor terkait untuk pelaksana lintas program dan lintas sektor
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada bukti melalui rapat pra lokmin dan lokmin

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan
Ada sebagaian Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator indikator kinerja yang lakukan penilaiaan kinerja berdasarkan indikator
ditetapkan tetapi belum untuk masing masing indikator kinerja yang ditetapkan mengacu
UKM Puskesmas dan belum mengacu kepada kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten Kota Kota dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten
dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Kota
Ada bukti dokumen bahwa sebagaian sudah

dipahami oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana yang menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan

dengan Pelaksana sudah menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
dan penilaian kinerja Tetapi belum untuk hasil monitoring dan penilaian kinerja untuk
semua program kegiatan UKM semua program kegiatan UKM

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan Tetapi belum untu Lakukan perbaikan kinerja secara
semua program UKM berkesinambungan untuk semua program UKM
Tidak ditemukan bukti adanya lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan Libatkan lintas sektor terkait dalam pertemuan
evaluasi kinerja monitoring dan evaluasi kinerja
Ada ditemukan saran perbaikan dari linprog

tetapi Tidak ada dokumen lintas sektor terkait Dorong dan upayakan ada masukan dari Linsek
memberikan saran saran inovatif untuk terkait utk memberikan saran2 inovatif utk
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Ada dokumen bukti Lintas program berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan Dorong dan upayakan peran aktif dari Linsek
kinerja Tetapi peran aktif linsek dalam dalam terkait utk memberikan saran2 inovatif utk
rencana penyusunan perbaikan belum ada perbaikan kinerja
Ada bukti peran aktif Lintas program tetapi Dorong dan upayakan peran aktif dari Linsek
peran aktif lintas sektor terkait dalam terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja utk
pelaksanaan perbaikan kinerja tidak ada bukti memberikan saran2 inovatif utk perbaikan
belum ada kinerja
Tidak ada bukti dilakukan survei untuk Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat tokoh masyarakat lembaga swadaya
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran masyarakat dan atau sasaran dalam upaya
dalam upaya untuk perbaikan kinerja untuk perbaikan kinerja
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat untuk memberikan masukan Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh
perbaikan kinerja tetapi belum melibatkan masyarakat lembaga swadaya masyarakat dan
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran atau sasaran untuk memberikan masukan
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Belum dilaksanakan perbaikan kinerja dg Libatan tokoh masyarakat ketrlibatan lembaga

melibatan tokoh masyarakat lembaga swadaya swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam
masyarakat dan atau sasaran perencanaan perbaikan kinerja
Ada Keterlibatan tokoh masyarakat tetapi

keterlibatan lembaga swadaya masyarakat dan Libatan tokoh masyarakat lembaga swadaya
atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan masyarakat dan atau sasaran dalam
perbaikan kinerja belum ada pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja

kebijakan dan prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
Tidak ada dokumen bukti Kegiatan perbaikan Lakukan Kegiatan perbaikan kinerja dan
kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang dokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan ditetapkan
Tidak ada Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana lintas Sosialisasikan perbaikan kinerja kepada lintas
program dan lintas sektor terkait program dan lintas sektor terkait
Ada bukti Kepala Puskesmas bersama dengan

rencana kaji banding Tetapi bukan untuk
kegiatan UKM Buat rencana kaji banding program UKM
Ada Bukti intrumen yg disusun oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana bukan untuk Buat instrumen kaji banding mengacu kepada
kegiatan UKM rencana kaji banding program UKM
Ada bukti surat yg ditujukan ke lokus kaji

banding dan jawaban surat dari lokus kaji
banding
ada bukti sebagian kecil Penanggung jawab

UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan Buat rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji
hasil kaji banding yang dituangkan dalam banding yang di tuangkan kedalam rencana
rencana perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Ada bukti sebagaian kecil Penanggung jawab

UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Laksanakan lakukan perbaikan kinerja
melakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Tidak ada evaluasi kegiatan kaji banding Lakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding
Tidak ditemukan dokumen bukti Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
kaji banding program setelah melakukan kaji banding
KERAMBITAN II

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai

2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
tersedia sk dan sop pendaftaran
observasi surveior tersedia bagan alur
pendaftaran berupa banner
petugas memahami prosedur alur dan
mengikuti alur pelayanan tersebut
petugas melaksanakan pemberian informasi
yang dibutuhkan pelanggan
tersedia sop menilai kepuasan pelanggan

melaksanakan survei dan hasilnya dicata
ada tindak lanjut dari hasil surve
ada sop identifikasi pasien

tersedia media informasi yaitu brosur dan
leaflet di tempat pendaftaran
sebagian pasien mendapatkan informasi yang

dibutuhkan di lokat pendaftaran
surveior wawancara dengan pasien dan mereka

memahami tersedia brosur leaflet tersedia sop
penyampaian informasi namun belum tersedia petugas harus melakukan penyampaian
bukti bahwa petugas telah menyampaikan informasi dan harus tersedia bukti penyampaian
informasi tersebut tersebut
petugas melaksanakan pemberian informasi

yang dibutuhkan pelanggan
tersedia informasi tentang fasilitas rujukan serta
mou dengan tempat rujukan tersebut
tersedia mou dengan tempat rujukan tersebut
tersedia banner tentang hak dan kewajiban

pasien tersedia bukti penyampaian hak dan
kewajiban tersebut oleh petugas
petugas pendaftaran memperhatikan hak hak

pasien
ada sop penyampaian hak dan kewajiban pasien

ada kompetensi pola ketenagaan dan pelatihan
yang diikuti
ada kompetensi pola ketenagaan dan pelatihan
yang diikuti
ada sop pendaftaran dan selama proses

pendaftaran petugas bekerja dengan efisien
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
ada sop koordinasi dan komunikasi antara

pendaftaran dan masing masing unit
petugas memperhatikan hak dan kewajiban

pasien ketika melayani namun kurang sebaiknya penyegaran tentang hak dan
komunikatif kewajiban pasien bagi petugas
ada sop alur pelayanan pasien
ada sop alur pelayanan pasien dan petugas serta

pasien memahami alur tersebut
tersedia jenis dan jadwal pelayanan pada brosur
dan banner
ada mou sarana kesehatan dengan rujukan
ada hasil identifikasi hambatan namun tidak ada harus dilakukan proses identifikasi hambatan
bukti proses identifikasi hambatan tersebut dan ditulis
ada sop tindak lanjut namun belum ada bukti

pelaksanaan untuk menindak lanjuti hambatan harus dilakukan tindak lanjut dan
tersebut didokumentasikan
upaya tersebut belum dilaksanakan harus dilaksanakan dan didokumentasikan
ada sop kajian awal klinis
ada persyaratan kompetensi

ada sop pelayanan klinis dan sop asuhan
keperawatan
ada sop pengulangan yang tidak perlu
ada sop kajian awal klinis
kajian awal telah dilaksanakan
telah dilaksanakan oleh petugas
ada sop triase
menyusun kerangka acuan kegiatan pelatihan

tidak ada kerangka acuan petugas unit gadar dan bukti pelaksanaan
pemilahan pasien berdasarkan triase sesuai sop
ada sop rujukan emergensi

tersedia persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan
tersedia sop pembentukan tim interprofesi

ada sop pendelegasian wewenang
tersedia kerangka acuan kegiatan
tersedia daftar inventaris peralatan

tersedia sop sterilisasi alat namun belum ada
sop pemeliharaan alat buat sop pemeliharaan alat
belum ada jadwal susun jadwal pemeliharaan alat
ada sk dan sop penyusunan rencana layanan

klinis
sudah dilaksanakan
belum dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi harus dilakukan evaluasi
harus dilakukan tindak lanjut dan

tidak dilakukan didokumentasikan
tidak dilakukan harus dilakukan evaluasi dari hasil tindak lanjut
sudah dilaksanakan
telusur surveyor tidak ditulis dalam rekam harus ditulis dalam rekam medik rencana
medik rencana layanan pasien layanan pasien
telusur surveyor tidak ditulis dalam rekam harus ditulis dalam rekam medik rencana
medik rencana layanan pasien layanan pasien
ada sk pasien boleh memilih dokter
ada sop layanan terpadu
pelayanan terpadu tidak tertuang dalam rekam

medis namun tercatat dalam unit masing
masing harus ditulis di rekam medik
menyusun rencana dengan pertimbangan

rencana belum dengan pertimbangan efisiensi efisiensi
identifikasi resiko telah dipertimbangkan namun kegiatan tersebut harus ditulis dalam rekam
belum tertulis di rekam medik medik
tersedia sop namun petugas belum melakukan
evaluasi pelaksanaan sop lakukan evaluasi pelaksanaan sop
rencana layanan medis tidak tercatat dalam
rekam harus ditulis di rekam medis
tersedia sop pendidikan penyuluhan pasien ada

tanda tangan pasien sebgai bukti pasien sudah
menerima kie
tersedia sop informed concent dan ada bukti

pemberian informasi
ada form informed concent
tersedia sop informed concent
terdapat bukti pelaksanaan informed concent

belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap informed concent terkait informed concent
tersedia sop rujukan
wawancara peoses rujukan berdasar kebutuhan

pasien
tersedia sop persiapan rujukan

dilakukan komunikasi dengan fasilitas sasaran
rujukan
informasi lengkap sesuai dengan kriteria diatas
ada perjanjian kerjasama dengan rsud tabanan
tersedia informasi pasien yang akan dirujuk

isi resume medis klinis belum memuat kondisi
pasien lengkapi resume medis klinis
resume klinis belum sesuai prosedur dan memperbaiki form rujukan dan lengkapi resume
tindakan lain yang telah dilakukan medis klinis
resume klinis belum memuat kebutuhan pasien memperbaiki form rujukan dan lengkapi resume
akan pelayanan lebih lanjut medis klinis
ada sop rujukan dan pasien dimonitor selama

proses rujukan
persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan monitoring terpenuhi ada sertifikat
pelatihan
ada sop pelayanan klinis dan pedoman
pelayanan klinis
rencana layanan tidak dituliskan dalam rekam harus ditulis rencana layanan klinis di rekam
medis medis
pelaksanaan layanan sesuai dengan pedoman
kesesuaian pelaksanaan layanan dengan

perencanaan tidak bisa diketahui karena tidak
ada rencana pelayanan yang ditulis dalam harus menulis rencana layanan klinis di rekam
rekam medis medis
layanan yang diberikan didokumentasikan
dalam rekam medis
dilakukan perubahan rencana layanan pada lakukan evaluasi pelaksanaan sop pelayanan
sebagian layanan klinis klinis
dilakukan perubahan rencana layanan pada lakukan evaluasi pelaksanaan sop pelayanan
sebagian layanan klinis klinis
pemberian informasi dilaksanakan dan dicatat

dalam informed concent
ada daftar kasus gawat darurat resiko tinggi

yang ditangani
ada kebijakan dan sop penanganan pasien

gawat darurat dan pelaksanaan sesuai prosedur
tersedia sk dan sop penanganan pasien beresiko

tinggi dan pelaksanaan sesuai prosedur
tersedia mou kerjasama dengan rsud tabanan
ada sop kewaspadaan universal namun belum

ada panduan membuat panduan kewaspadaan universal
tersedia sk dan sop pemberian cairan intravena
tersedia pencatatan pemberian cairan intravena

namun belum tercatat untuk monitor
tersedia daftar indikator klinis yang digunakan
susun pemantauan dan penilaian dengan

belum ada pemantauan dan penilaian menggunakan indikator yang digunakan
belum tersedia data hasil monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis harus dilakukan monitoring dan evaluasi
belum dilakukan analisis terhadap indikator harus dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan tersebut
belum dilakukan tindak lanjut atas hasil analisis dilakukan tindak lanjut
tersedia sk dan sop identifikasi dan penanganan
keluhan pasien
ada sop identifikasi dan penanganan keluhan
pasien
hasil identifikasi keluhan harus dianalisi dan
belum dilakukan analisis terhadap identifikasi ditindak lanjuti
hasil identifikasi keluhan harus dianalisi dan

belum dilakukan analisis terhadap identifikasi ditindak lanjuti
tersedia sk dan sop untuk menghindari

pengulangan yang tidak perlu
tersedia sk dan sop layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
pelaksanaan layanan yang menjamin

kesinambungan sehingga tidak ada pengulangan
yang tidak perlu
ada sk tentang hak untuk menolak pelayanan
tidak tercantum dalam informed consent

tentang informasi bahwa konsekwensi menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan lengkapi dan perbaiki form informed consent
refreshing untuk penyegaran agar semua

petugas memahami dan mau menyampaikan
tidak semua petugas menyampaikan informasi informasi ini dan memperbaiki form informed
ini dan belum tertulis dalam informed consent consent
refreshing untuk penyegaran agar semua

petugas memahami dan mau menyampaikan
tidak semua petugas menyampaikan informasi informasi ini dan memperbaiki form informed
ini dan belum tertulis dalam informed consent consent
tersedia sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat
dilakukan di puskesmas
ada sk tentang nakes yang punya kewenangan
tersedia sop pemberian anastesi

tulis monitoring status fisiologis pasien selama
dilakukan monitoring tapi tidak dievaluasi pemberian anestesi lokal dalam rekam medik
pencatatan pemberian sedasi pada rekam

medik ditulis nama obat serta tehnik pemberian
anastesi tulis juga tehnik anestesi lokal tersebut
telah dilaksanakan oleh petugas untuk kajian

sebelum pembedahan
tersedia sop tindakan
telah dilaksanakan sop tersebut
tersedia sop informed consent dan dilaksanakan
telah dilaksanakan
informed consent disatukan dalam rekam medis
serta ada laporan tindakannya
tulis dalam rekam medis monitoring status

tidak dilakukan monitoring status fisiologis fisiologis selama tindakan operasi
ada sop pendidikan
tersedia panduan penyuluhan
ada panduan tapi tidak tercatat dlam rekam harus ditulis dalam rekam medis kie yang
medik disampaikan petugas
tidak ada hasil evaluasi susun hasil evaluasi
tersedia sop pemulangan pasien
ada sk tentang penetapan penanggung jawab
tersedia kriteris pemulangan pasien

umpan balik pasien belum di tindak lanjuti tindak lanjuti umpan balik pasien
tersedia sop alternatif dan pelaksanaan

prosedur
telah dilaksanakan
buat sop pelaksanaan penyampaian informasi

belum ada sop dan bukti evaluasi tersebut
tersedia sop transportasi rujukan
telah dilakukan
ada kriteria pasien yang dirujuk
telah dilaksanakan
KERAMBITAN II
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah
3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup
3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
tersedia sk tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium
ada jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan

kompetensinya
persyaratan kompetensi sesuai
dilakukan interpretasi oleh analis
tersedia sk dan sop permintaan pemeriksaan

penerimaan spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen
ada sop pemeriksaan laboratorium dan
pelaksanaannya sesuai sop
tersedia sop pemantauan hasil pemantauan dan
tindak lanjut
ada sop tapi belum ada hasil evaluasi harus dilakukan evaluasi
puskesmas tidak melayani laboratorium diluar

jam kerja karena puskesmas kerambitan
pelayanan Rawat jalan dan tidak ada persalinan
serta pelayanan gawat darurat hanya pada jam
kerja
tersedia sop pemeriksaan laboratorium beresiko

tinggi
ada sop tentang kesehatan dan keselamatan

kerja
tersedia sop penggunaan apd dan sop

pemantauan
tersedia sop pengelolaan b3 dan sop

pengelolaan limbah
tersedia sop pengelolaan reagen
lakukan pemantauan dan di dokumentasikan

tidak dilakukan pemantauan hasil pemantauan tersebut
tersedia sk tentang waktu penyampaian hasil

untuk cito
telah ada hasil pemantauan
susun hasil pemantauan pelaporan hasil

tidak ada hasil pelaporan laboratorium
tersedia sop pelaporan hasil lab kritis
ada penetapan nilai ambang kritis
ada penetapan dan kepada siapa pelaporan

tersebut
hasil laboratorium yang kritis dicatat dalam
rekam medis
tersedia sop
jenis pemeriksaan laboratorium di puskesmas

tidak menggunakan reagensia hanya dengan stik




tersedia sk tentang rentang nilai rujukan hasil
laboratorium
rentang nilai rujukan tidak ditulis dalam rekam

medik harus ditulis dalam rekam medis
tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium luar
belum tersedia sop evaluasi terhadap rentang harus dibuat sop nya serta dilakukan evaluasi
nilai serta evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut
ada sk dan sop pengendalian mutu pelayanan
tersedia sop kalibrasi
tidak ada bukti kalibrasi harus dianggarkan kalibrasi dan dilaksanakan
tidak tersedia sop perbaikan buat sop perbaikan jika terjadi penyimpangan
tidak dilakukan pme oleh pihak yang harus dilakukan pme untuk menjamin mutu
berkompeten pelayanan
tersedia mekanisme rujukan spesimen untuk

pasien yang curiga tb namun belum dibuatkan
sop buat sop untuk mekanisme tersebut
tidak dilakukan harus dilakukan pmi dan pme
tersedia kerangka acuan kegiatan program

keselamatan keamanan laboratorium
ada program keselamatan keamanan
laboratorium
belum ada sop pelaporan keselamatan pasien

tapi ada bukti laporan susun sop
ada sk dan sop penanganan pembuangan b3
tidak ada bukti sop dan pelaksanaannya harus dibuat sop dan dilaksanakan
tidak ada bukti sop dan pelaksanaannya harus dibuat sop dan dilaksanakan
ada sop dan dilaksanakan
tersedia sop penilaian pengendalian penyediaan

dan penggunaan
ada sop penyediaan dan penggunaan obat
tersedia sk penanggung jawab pelayanan obat
tersedia sk dan soptentang penyediaan obat

yang menjamin ketersediaan obat
puskesmas tidak melayani 24 jam
ada formularium obat sesuai fornas
tersedia sop evaluasi dan tindak lanjut
tersedia sop evaluasi dan tindak lanjut

sudah ditetapkan petugas yg diberi kewenangan
menuliskan resep
sudah ada ketentuan petugas yang boleh

memberikan obat
persyaratan kompetensi sesuai

ada sk dan sop peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat
ada sop dan kartu stok kendali dan pelaksanaan
sesuai sop
pengawasan oleh dinas sudah dilakukan namun

tidak tidak ada rekomendasi harus dibuat rekomendasi terkait pengawasan
untuk menuliskan resep obat terkendali

narkotik sudah ada
puskesmas rawat jalan
penggunaan obat psikotropik narkotik

dikendalikan dan diawasi
tersedia sop penyimpanan obat
ruang penyimpanan obat harus kering sebelah

ada kebijakan penyimpanan obat tapi ruangan kamar mandi sehingga tembok lembab dan
penyimpanan obat kurang standar tidak ada pengaturan suhu ruangan
pelabelan sudah sesuai dengan ketentuan
pemberian obat sudah dilakukan dengan

disertai informasi penggunaan obat
tidak semua pasien diberikan informasi tentang harus semua pasien diinfokan efek samping
efeksamping obat obat
ada sop namun belum dijelaskan ke pasien harus dijelaskan ke pasien

kebijakan penanganan obat kadaluwarsa ada
dan sop nya
kebijakan penanganan obat kadaluwarsa ada
dan sop nya
ada sop namun tidak diinformasikan kepada harus diinformasikan ke pasien saat pemberian
pasien tanda gejala efek samping obat obat
efek samping obat tidak ditulis dalam rekam
medik
ada sop tapi belum dilaksanakan harus dilakukan pemantauan
harus dilakukan pemantauan analisis tindak
ada sop tapi tidak dilaksanakan lanjut
belum ada sop tentang identifikasi dan

melaporkan kesalahan pemberian obat harus dibuat sop tersebut
belum tersedia format laporan harus dibuat format laporan dan ditulis
buat sk petugas yang bertanggung jawab untuk

tidak tersedia sk pelaporan
harus dibuat pelaporan jika terjadi kesalahan

tidak pernah dilaksanakan dan dibuat pemberian obat
obat emergensi sudah disediakan di tempat

pelayanan dan tersedia sk serta sop nya
ada sop namun pelaksanaan belum sesuai simpan obat emergensi sesuai standart
tersedia sop namun tidak ada bukti monitoring harus melaksanakan sesuai sop dan
dan tindak lanjut ditindaklanjuti hasilnya
tersedia sk standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi
tersedia sk standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi
tersedia pembakuan singkatan yang digunakan

sesuai dengan standar pelayanan rekam medis
tersedia kebijakan dan prosedur tentang akses
terhadap rekam medis
ada akses terhadap rekam medik sudah sesuai

dengan ketentuan
tidak tercantum dalam sk siapa saja yang bisa

mengakses di rekam medis perbaiki sk tersebut agar jelas
tidak tercantum dalam sk siapa saja yang bisa

mengakses di rekam medis dan dilakukan
sumpah oleh petugas untuk menjaga buat kebijakan tersebut disertai sumpah
kerahasiaan pasien petugas dan didokumentasikan
kebijakan dan pedoman pengelolaan rekam

medis sudah dibuat dan dilaksanakan


dalam proses upaya mengisi lengkap dari

personal folder ke famili folder sesuai yang
diamanatkan permenkes no 39 tahun 2016
dari telaah rekam medik tertutup terbukti tentang pis pk dan permenkes no 31 tahun 2019
bahwa belum semua rekam medis terisi lengkap tentang sistim informasi puskesmas
dalam proses upaya mengisi lengkap dari
personal folder ke famili folder sesuai yang
diamanatkan permenkes no 39 tahun 2016
dari telaah rekam medik tertutup terbukti tentang pis pk dan permenkes no 31 tahun 2019
bahwa belum semua rekam medis terisi lengkap tentang sistim informasi puskesmas
tersedia sop namun tidak dilaksanakan laksanakan sesuai sop

tersedia sop pemantauan lingkungan fisik ada
jadwal dan dilaksanakan
tidak ada sop pemantauan secara periodik hal

tersebut harus dibuat sop pemantauan secara periodik
tersedia apar dan petugas telah terlatih

tidak tersedia prosedur inspeksi dan belum buat prosedur inspeksi lalu dilaksanakan
dilakukan dikerjakan dan dapat dibuktikan
tidak tersedia prosedur inspeksi dan belum buat dan prosedur lalu dilaksanakan dikerjakan
dilakukan pemeliharaan dapat dibuktikan
harus dibuat dokumentasi setelah

tidak ada dokumentasi pelaksanaan kegiatan melaksanakan kegiatan
tidak tarisasi sop evaluasi dan tindak lanjut
tidak ndalian sop evaluasi dan tindak lanjut
buat dan dan lalu dilaksanakan dikerjakan

tidak ak lanju sop evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dapat dibuktikan
buat dan dan lalu dilaksanakan dikerjakan

tidak ak lanju sop evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dapat dibuktikan
buat program untuk menjamin lingkungan fisik

program untuk menjamin lingkungan yang aman yang aman lalu dilaksanakan dikerjakan
belum disusun program tersebut dan didokumentasikan
penanggung jawab sudah ditetapkan
program untuk menjamin lingkungan yang aman susun dan laksanakan program menjamin
belum disusun lingkungan yang aman
monitoring evaluasi dan tindak lanjut belum lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap program tersebut
tersedia kebijakan dan prosedur
tersedia prosedur sterilisasi

tidak dilakukan pemantauan pelaksanaan
prosedur lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur
buat sop tentang jika ada bantuan peralatan

maka petugas harus dilatih sesuai dengan
tidak tersedia sop peralatan yang diterima
tersedia inventarisasi peralatan klinis di
puskesmas
tersedia kebijakan penanggung jawab peralatan
tersedia prosedur
lakukan pemantauan dan di dokumentasikan

belum dilakukan pemantauan hasil pemantauan tersebut
tersedia sop pengganti alat yang rusak
tersedia pola ketenagaan
tersedia sop penilaian kualifikasi tenaga

tersedia sop kredential
tidak ada prosedur peningkatan kompetensi

tidak ada pemetaan kompetensi dan tidak ada
rencana peningkatan kompetensi buat prosedur tersebut
evaluasi penilaian kinerja petugas belum susun indikator kriteria untuk menilai kinerja
dilakukan individu petugas
evaluasi penilaian kinerja petugas belum susun indikator kriteria untuk menilai kinerja
dilakukan individu petugas
tersedia kebijakan namun petugas belum

berperan aktif semua petugas harus beperan aktif
manajemen harap buat sediaan informasi

tidak tersedia informasi tentang peluang terkait peluang pendidikan bagi petugas
pendidikan kesehatan
tidak ada dukungan dari manajemen puskesmas buat usulan untuk pelatihan dan pendidikan
terkait pendidikan petugas kesehatan petugas dalam rangka peningkatan kompetensi
buat usulan untuk pelatihan dan pendidikan

petugas dalam rangka peningkatan kompetensi
tidak ada kegiatan tersebut kemudian di evaluasi
tidak ada dokumentasi pelaksanaan kegiatan

diklat dokumentasikan setiap kegiatan diklat
tersedia uraian tugas dan kewenangan petugas

klinis
tersedia kebijakan pendelegasian wewenang

klinis
tidak dilakukan penilaian pengetahuan dan

ketrampilan lakukan penilaian pengetahuan dan ketrampilan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap
uraian tugas belum ada pelaksanaan uraian tugas
KERAMBITAN II
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam tersedia sk tentang tena klinis wajib
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan meningkatkan mutu klinis dan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan keselamatan pasien serta praktisi klinis
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien. berperan dalam penyusunannya
tersedia sk indikator mutu klinis indikator

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis mutu klinis sudah disusun dan
2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. digunakanuntuk monitoring
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan analisis data kinerja klinis

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. belum dilakukan secara berkala harus dilakukan secara berkala
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis lakukan evaluasi terhadap

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi terhadap program mutu yang sudah
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. program mutu dilaksanakan
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera dokumentasi KNC kejadian nyaris cedera
5 (KNC). sudah dilakukan dan di tindak lanjuti
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan sk sudah ada tetapi sop pelaporan belum
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan ada namun sudah ada sop penanganan buat sop pelaporan jika terjadi
6 klinis. jika terjadi insiden keselamatan pasien
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis terjadi ktc kejadian tidak cedera sudah
7 dan tindak lanjut. dianalisis dan ditindak lanjuti
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam resiko dalam pelayanan klinis sudah
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan diidentifikasi dianalisis dan ditindak
8 ditindaklanjuti. lanjuti
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk telah dilakukan analisis dan upaya
9 meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan resiko
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya sudah disusn program mutu dan agar menyusun program mutu
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien tetapi belum semua dengan kegiatan kegiatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, kegiatan yang diminta oleh standar sesuai yang diminta oleh
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti direncanakan standar akreditasi
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam harus disusun dikumpulkan
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya belum membuat indikator perilaku dan dianalisis dan tindak lanjuti
keselamatan dan budaya perbaikan yang evaluasi perilaku petugas klinis dalam indikator perilaku petugas
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan. pelayanan klinis
Budaya mutu dan keselamatan pasien tata nilai dan budaya mutu sudah
2 diterapkan dalam pelayanan klinis ditetapkan dan dilaksanakan
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku bersama oleh praktisi klinis yang ada
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide dalam tim mutu puskesmas maka
3 perbaikan indikator klinis disusun
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk program mutu telah tersusun namun
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan belum jelas yang bertanggung jawab
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien. untuk tiap kegiatan dan alokasi dana
Ada program/kegiatan peningkatan mutu tenaga klinis berperan aktif dalam

layanan klinis dan keselamatan pasien yang penyusunan program mutu dan
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai program peningkatan mutu telah

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dilaksanakan
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan area prioritas telah ditetapkan
penggalangan komitmen sudah dilakukan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan serta workshop atau pelatihan mutu dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah dilakukan
keselamatan secara berkesinambungan secara internal namun belum semua
2 ditingkatkan dalam organisasi memahami tahun 2018
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami sosialisasi hasil pelatihan dilakukan dalam
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan rapat mutu yang dihadiri penanggung
3 dalam layanan klinis jawab mutu dan anggota tim mutu
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan kebijakan mutu tentang area prioritas
4 diperbaiki tersedia

menyusun rencana perbaikan pelayanan susun program mutu dan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang keselamatan pasien termasuk
5 jelas baru sebagian dikerjakan pada area prioritas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan telah dikerjakan sebatas rencana yang
6 klinis sesuai dengan rencana sudah direncanakan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan telah dilakukan namun butuh
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis kekompakan tim agar memahami semua
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan sop layanan klinis berdasar area prioritas
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan telah tersusun
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas disusun berdasar referensi yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam tersedia dokumen eksternal sebagai
3 penyusunan standar referensi
Ditetapkan prosedur penyusunan sop penyusunan sop klinis ada dan sudah
4 standar/prosedur layanan klinis diterapkan
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis penyusunan sop klinis sudah dilakukan
5 sesuai dengan prosedur berdasar prosedur yg disusun
harus dibuat bukti
indikator layanan klinis sudah ditetapkan penyusunan indikator mutu
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan namun belum ada buktiproses dengan melibatkan semua
KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama menyepakati indikator mutu tersebut petugas
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. tersedia sk sasaran keselamatan pasien
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi belum dilakukan pengukuran mutu sesuai harus dilakukan pengukuran
3 nosokomial yang dimimta mutu
Dilakukan pengukuran terhadap indikator- belum dilakukan pengukuran indikator

indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien sesuai yang diminta harus dilakukan pengukuran
4 tertulis dalam Pokok Pikiran pada pokok pikiran indikator keselamatan pasien
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan tersedia penetapan target mutu layanan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai klinis dan keselamatan pasien
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target tersebut belum semua
2 dimiliki berdasarkan berbagai pertimbangan
Proses penetapan target tersebut melibatkan penetapan target telah melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait tenaga profesi kesehatan terkait
buat dan lakukan pengumpula
belum dilakukan secara periodik data mutu layanan klinis dan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pengumpulan data mutu layanan klinis keselamatan pasien secara
KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik dan keselamatan pasien periodik
belum didokumentasikan pengumpulan

Data mutu layanan klinis dan keselamatan data mutu layanan klinis dan harus di dokumentasikan data
2 pasien didokumentasikan keselamatan pasien mutu tersebut
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana harus dianalisis data mutu
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan data mutu tersebut belum dianalisis dan tersebut dengan langkah
3 klinis dan keselamatan pasien langlah langkah perbaikan langkah perbaikan
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan tersedia sk penanggung jawab mutu klinis
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik tersedia tim mutu klinis
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tersedia uraian tugas dan penanggung
3 tim jawab tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu harus dilengkapi program

layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu dengan kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang program telah tersusun namun belum kegiatan yang dipersyaratkan
4 disusun sesuai dengan yang diminta oleh standar oleh standar
belum dikumpulkan secara teratur

Data monitoring mutu layanan klinis dan namun telah dilakukan monitoring data monitoring harus
KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur melalui mekanisme audit dikumpulkan secara teratur
belum tersedia dokumen untuk harus dibuat dokumen untuk

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk kesimpulan dan menetapkan masalah kesimpulan analisis dan
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan masalah menetapkan masalah mutu
2 masalah keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis
belum tersedia dokumen untuk harus dibuat dokumen untuk

kesimpulan dan menetapkan masalah kesimpulan analisis dan
mutu layanan klinis dan masalah menetapkan masalah mutu
3 Dilakukan analisis penyebab masalah keselamatan pasien layanan klinis
rencana program mutu puskesmas sudah

disusun dan juga rencana perbaikan mutu
Ditetapkan program-program perbaikan mutu tapi belum disetiap unit yang harus disusun disemua unit
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu berdasarkan audit kegiatan audit
pemahaman audit internal
harus merata di semua unit
sehingga mampu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan menyediakan dokumen
keselamatan pasien disusun dengan perbaikan mutu dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mempertimbangkan
5 ketersediaan sumber daya tidak tersedia dokumen ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk harus dibuat sk untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab kegiatan
6 direncanakan tidak tersedia dokumen perbaikan yang direncanakan
harus dibuat sk untuk
penanggung jawab kegiatan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk untuk memantau kegiatan
7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan tidak tersedia dokumen yang direncanakan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan harus dibuatkan tindak lanjut
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan terhadap hasil pemantauan
8 keselamatan pasien tidak tersedia dokumen kegiatan tersebut
Petugas mencatat peningkatan setelah petugas harus mencatat

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu petugas mencatat beberapa kegiatan semua unit terkait
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu peningkatan mutu
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian belum tersedia dokumen untuk evaluasi
dengan menggunakan indikator-indikator mutu terhadap penggunaan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk layanan klinis dan masalah keselamatan harus dibuat dokumen
2 menilai adanya perbaikan pasien evaluasi
belum tersedia dokumen perbaikan yang
akan akan ditindak lanjuti untuk
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar perubahan harus dibuat dokumen
3 perubahan standar/prosedur pelayanan. pelayanan perbaikan
harus dibuat dokumen terkait
Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien tidak tersedia dokumen klinis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil harus dibuat sop untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan distribusi informasi dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien tersedia sk namun belum ada sop komunikasi
lakukan workshop atau
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu pelatihan terkait audit
layanan klinis dan keselamatan pasien sehingga semua staf
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada telah dilakukan sosialisasi sebatas pada memahami esensi audit dan
semua petugas kesehatan yang memberikan pelaksanaan audit tanpa pemahaman dapat dilaksanakan sesuai
2 pelayanan klinis yang menyeluruh pedoman
lakukan workshop atau
pelatihan terkait audit
sehingga semua staf
memahami esensi audit dan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dapat dilaksanakan sesuai
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut tidak dilakukan pedoman
puskesmas harus melaporkan

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu kegiatan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas mutu di puskesma sebagai
4 Kesehatan Kabupaten/Kota belum dilakukan bahan evaluasi
KERAMBITAN II

KERAMBITAN II

KERAMBITAN II

KERAMBITAN II

No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 7
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 22
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 15
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 9
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 19
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 7
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 23
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 30
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 20
152
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
10 42 79.66
11 88 77.27
1 16 51.56
7 37 76.42
12 70 75.25
15 7 50
20 96 76.26
23 79 68.56
9 29 57.76
108 464

Rekomendasi Suvey Bab 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Suvey Bab 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KERAMBITAN II

Standar No urut Elemen Penilaian

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada Linsek Musrenbang MMD lewat medsos

Belum dilakukan tentang survey kebutuhan dan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Tidak ada narasi mauapun analisis bahwa

Ada Dokumen tentang Pengguna pelayanan

Belum Ada proses identifikasi terhadap Lakukan proses identifikasi terhadap

Sudah Ada upaya menanggapi harapan

Sudah dilakukan identifikasi upaya

Mekanisme kerja dan teknologi telah

Ada dokume Rencana Usulan Kegiatan RUK

Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Ada Dokumen RUK dan RPK merupakan rencana

Ada dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Ada mekanisme SK dan SOP monitoring yang

Buat indikator yang lengkap yang digunakan

Ada mekanisme SOP untuk melaksanakan

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang