Survei - 2019!09!24-PAKISAJI-Dr. Dr. Anis Suroyo, MPH

PAKISAJI
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
ada sk tentang jenis jenis pelayanan yang

ditetapkan oleh pimpinan puskesmas Ada bukti
analisis kebutuhan masyarakat ada bukti
pertemuan membahas analisis kebutuhan bukti notulen dipertajam tentang pembahasan
masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
informasi tentang layanan sudah ada seperti

ada papan informasi ada brosur dicetak di
kertas A4 ada jadwal dalam gedung dan luar
gedung dan ada terpasang Neon Box leaflet
dilaksanakan sosialisasi pd saat mmd audio leaflet dicetak warna di kertas standar lealet
ada sk dan panduan menjalin komunikasi dg

masyarakat ada bukti bukti pelaksanaan
komunikasi seperti lokmin foto foto kegiatan
smd mmd call center ada media disediakan
untuk komunikasi seperti kotak saran
ada bukti dokumen identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat seperti pelayanan lansia
posbindu ptm pemantauan lingkungan bebas
tinja dan kotroan masryarakat pemberian vit a
bagi balita yg tdk datang ke posyandu
pemerikasaan dahak
ada perencanaan puskesmas yang disusun ada

usulan dari praminlok dan minlok untuk
perencanaan puskesmas ada renstra dinas
rencana lima tahunan puskesmas 2016 2021
ada ruk rpk rencana bulanan Ada hasil analisis
masalah dalam RUK
ada pertemuan penyusunan perencanaan

puskesmas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor Ada materi yang memuat visi misi
tupoksi puskesmas Ada pembahasan tentang
program yang disusun hasil analisis kebutuhan
masyarakat dan tupoksi puskesmas
ada bukti rekapan umpan balik dari kotak saran

keluhan langsung dan dari survei kepuasan
pelanggan
ada sop identifikasi kebutuhan masyarakat sop
pembahasan umpan balik ada pembahasan
hasil survei ada bukti hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat seperti
keluhan pelayanan minta dipanggil nama air
tidak lancar alat bantu pengeras suara tdk
puas keramahan petugas dan ruang tunggu
tidak cukup
ada upaya menanggapi umpan balik seperti

sharing layanan prima RS Wava Husada arahan
saat apel pagi untuk menerapkan budaya sopan lengkapi bukti dokumentasi upaya tindak lanjut
pelatihan pelayanan prima penambahan yang dilakukan seperti foto kegiatan bukti
tempat duduk di ruang tunggu pertemuan atau dokumen lainnya
ada bukti identifikasi dan respon peluang

pengembangan pelayanan seperti inovasi rindu
hati berupa skrining aktif ibu hamil dan
penanganan resiko tinggi Tidak dilengkapi bukti lengkapi bukti bukti pelaksanaan pertemuan
pelaksanaan pertemuan pada tingkat pada tingkat puskesmas yang membahas
puskesmas UKM yang membahas peluang pengembangan pelayanan
permasalahan dan tindaklanjut sesuai siklus permasalahan dan proses tindak lanjut sesuai
PDCA siklus PDCA
kepala puskesmas memberikan pengarahan lengkapi notulen rapat pengarahan kepala

kepada pengelola program baik melalui puskesmas penanggung jawab UKM UKP untuk
pertemuan internal maupun pengarahan saat melakukan inovasi perbaikan perbaikan
apel pagi program
ada perbaikan mekanisme pendaftaran dengan

Penerapan e pusk 2018 perbaikan data base
peserta manajemen pasien pada saat
pendaftaran terdiri dari pasien prioritas umum
dan poly gigi
ada RUK yang disusun berdasarkan rencana lima

tahunan ada SPM ada bukti analisis
Rencana pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
Ada dokumen eksternal berupa pedoman
perencanaan puskesmas
ada pertemuan lintas program dan lintas sektor

ada notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas dan ada keselarasan rencana dengan jadwalkan penyampaian visi misi dalam setiap
informasi kebutuhan harapan masyarakat serta pertemuan baik lintas program maupun lintas
visi misi tupoksi puskesmas sektor
RUK dan RPK Puskesmas yang disusun berisi
program program UKM maupun UKP
RUK dan RPK Puskesmas yang disusun sudah

sesuai rencana lima tahunan Puskesmas
ada sk monitoring pelaksanaan dan pencapaian

pelayanan dan upaya ada sop monitoring
kesesuaian proses ada bukti pelaksanaan
monitoring seperti pelaksanaan pralokmin
lokmin bulanan supervisi suportif ke jaringan
telaah laporan audit internal dan tribulan
ada sk kepala puskesmas tentang indikator

prioritas program ukp dan ukm Ada bukti
monitoring pelaksanaan kegiatan belum di tetapkan tahapan untuk pencapaian target
tetapkan sk pentahapan misalnya pertriwulan
ada sop monitoring kesesuaian proses ada

bukti pelaksanaan monitoring seperti
pelaksanaan pralokmin lokmin bulanan dokumentasikan hasil pelaksanaan monitoring
supervisi suportif ke jaringan telaah laporan baik oleh penanggungjawab maupun kepala
audit internal dan tribulan puskesmas
ada sk untuk revisi rencana operasional Ada

bukti dokumen reviisi kegiatan ptm mobile dan
pelaksanaan screning usia 15 59
ada sk tentang jenis jenis pelayanan yang

ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
hasil wawancara masyarakat mengetahui jenis lengkapi surat tugas untuk kegiatan sosialisasi di
layanan yang disediakan puskesmas ada bukti luar gedung puskesmas dan dokumentasi
kegiatan sosialisasi tidak dilengkapi surat tugas lainnya
ada kegiatan sosialisasi tentang sasaran tupoksi

dan kegiatan puskesmas kepada lintas program
dan lintas sektor ada bukti pertemuan triwulan
Sudah tiga kali dilaksanakan di tahun 2019
ada analisa umpan balik cara penyampaian
materi isi materi disiplin waktu kenyamanan
ruangan konsumsi kesesuaian acara dengan
harapan masyarakat
sudah ada penunjuk arah ke ruangan ada

pembuatan minimap untuk memudahkan akses
ke ruangan belum ada hasil evaluasi tentang lakukan evaluasi terhadap akses ke petugas
akses terhadap petugas yang melayani program yang melayani program dan akses terhadap
dan akses terhadap puskesmas puskesmas
proses pelayanan mudah dan tidak berbelit

Belum ada bukti evaluasi kemudahan untuk lakukan evaluasi terhadap kemudahan
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
ada bukti jadwal kegiatan puskesmas dalam

gedung dan luar gedung dan ada bukti
pelaksanaan kegiatan luar gedung Tidak semua
kegiatan terlaksana sesuai jadwal Belum ada lakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan jadwal
dokumen evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan baik dalam gedung maupun luar
jadwal pelayanan gedung dan susun rencana tindak lanjutnya
ada perbaikan mekanisme penyelenggaraan

pelayanan seperti mesin antrian prioritas lansia
bumil umum poli gigi aplikasi e pusk data
base pasien penggunaan media televis untuk
promosi

tersedia media komunikasi yang disediakan

puskesmas seperti call center komunikasi
langsung papan pengumuman pemberian arah
tanda yang jelas telepon sms wa group
ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
dalam dan luar gedung
ada bukti pertemuan lintas sektor penentuan

jadwal kegiatan disepakati bersama kader
ada jadwal kegiatan puskesmas dan bukti
pelaksanaannya Tidak semua kegiatan
terlaksana sesuai jadwal Belum ada dokumen lakukan evaluasi ketepatan pelaksanaan jadwal
evaluasi ketepatan pelaksanaan jadwal kegiatan kegiatan kegiatan upaya puskesmas
ada SK panduan dan SOP koordinasi Ada bukti

bukti koordinasi lintas program dan lintas sektor
seperti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
dan pertemuan lintas sektor
ada panduan tata naskah dan ada bukti

dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
ada bukti identifikasi tidak dilengkapi bukti

bukti kajian masalah spesifik dalam lengkapi dokumen proses kajian masalah
penyelenggaraan program dan pelayanan spesifik dan rencana tindak lanjutnya bukti
puskesmas upaya perbaikan dengan siklus PDCA
lakukan pertemuan bersama seluruh pokja

untuk membahas masalah potensial yang
mungkin terjadi di puskesmas Identifikasi
lakukan kajian dan tindaklanjuti masalah
potensial dalam penyelenggaraan program dan
ada register resiko disusun oleh masing masing pelayanan puskesmas Susun register resiko
pokja puskesmas
ada sk monitoring pelaksanaan dan pencapaian

pelayanan dan upaya ada sop monitoring
kesesuaian proses ada bukti pelaksanaan
monitoring seperti pelaksanaan pralokmin
lokmin bulanan supervisi suportif ke jaringan
telaah laporan audit internal dan tribulan
ada kegiatan sosialisasi tentang sasaran tupoksi

dan kegiatan puskesmas kepada lintas program
dan lintas sektor ada analisa umpan balik cara
penyampaian materi isi materi disiplin waktu
kenyamanan ruangan konsumsi kesesuaian
acara dengan harapan masyarakat
ada bukti perbaikan alur pelayanan seperti

pemeriksaan bumil tri I dan 2 kegiatan ptm
selain di posbindu dilakukan mobile dengan
investigasi kontak
komunikasi dilakukan melalui pertemuan
internal puskesmas pertemuan pralokmin dan
lokakarya mini dan melalui media sosial seperti
wa
ada SK panduan dan SOP koordinasi Ada bukti

bukti koordinasi lintas program dan lintas sektor
seperti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
dan pertemuan lintas sektor Ada bukti
koordinasi masalah kegiatan bias dan
pelaksanaan screning siswa
lengkapi SK tentang kewajiban menjalankan

tertib administrasi penyelenggaraan pelayanan
sudah ada SOP untuk penyelenggaraan UKM dan administrasi manajemen lengkapi SOP
SOP pelayanan klinis dan tertib administrasi penyelenggaraan UKM SOP pelayanan klinis
Beberap SOP penyelenggaraan upaya masih dan SOP tertib administrasi untuk menunjang
perlu dilengkapi pelaksanaan pelayanan
ada dukungan pimpinan puskesmas seperti

memfasilitasi peralatan kendaran keterlibatan lengkapi bukti bukti dokumentasi kegiatan atau
langsung dalam kegiatan dan pengalokasian bentuk dukungan pimpinan dalam kegiatan
anggaran program dan pelayanan puskesmas

masyarakat Ada media yang disediakan untuk
umpan balik seperti kotak saran Ada bukti
umpan balik berupa aduan langsung telp wa
ada identifikasi dan analisa umpan balik seperti

petugas tidak ramah kurang tempat duduk di
ruang tunggu air tidak mengalir di wc ada ulat lengkapi dokumen bukti bukti pembahasan
bulu di ruang persalinan keluhan dan umpan balik pelanggan
ada upaya menanggapi umpan balik seperti

sharing layanan prima RS Wava Husada arahan
saat apel pagi untuk menerapkan budaya sopan
penambahan tempat duduk di ruang tunggu
belum dilakukan evaluasi terhadap tindaklanjut lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
penanganan keluhan pelanggan penanganan keluhan pelanggan
ada SK Panduan dan SOP penilaian kinerja

perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
fokus untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
UKM maupun UKP sesuai penetapan indikator
kinerja puskesmas ada hasil pencapaian dan
bukti analisisi kinerja
ada SK tentang indikator indikator yang
digunakan untuk penilaian kinerja
Buat sk pentahapan triwulanan untuk

Belum ditetapkan sk pentahapan untuk mencapai target berdasarkan indikator indikator
mencapai target yang ditetapkan yang ditetapkan
dilakukan monitoring penilaian kinerja seperti

pelaksanaan pralokmin ada evaluasi kegiatan
gizi dan kia ada bentuk tindaklanjut
pelaksanaan penyuluhan gizi dan pelayanan
bumil trimester I dan II
lengkapi dokumen bukti pembahasan analisis

penilaian kinerja dan berikan umpan balik
dilakukan analisis penilaian kinerja belum ada kepada Kepala Puskesmas Penanggung jawab
bukti umpan balik kepada pihak terkait Upaya Puskesmas dan pelaksana
ada perbandingan data kinerja dengan target

standar dan hasil kaji banding ada bukti
tindaklanjut berupa investigasi kontak
ada bukti tindak lanjut berupa perbaikan lengkapi dokumentasi setiap kegiatan yang
program p2 dan ptm dilaksanakan dalam upaya perbaikan kinerja

perencanaan berikutnya RUK memuat data dan
analisis penilaian kinerja
ada bukti laporan penilaian kinerja dan tindak

lanjut dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota
PAKISAJI
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal

KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan

5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Puskesmas didirikan sebelum terbitnya PMK 75

tahun 2014 puskesmas didirikan antara tahun
1970 1980 dan rehab terakhir tahun 2017


ijin operasional no 503 18 IOP 35 07 122 2019
bangunan puskesmas adalah permanen
Berkoordinasi dengan pemerintah daerah

terkait keberadaan unit kerja lain di lingkungan
puskesmas Selain untuk menghindari gangguan
Terdapat bangunan lain selain rumah dinas dan dampak keberadaan Puskesmas saat ini
dilingkungan puskesmas yaitu bangunan PLKB puskesmas kekuarangan ruangan
Puskesmas bersih tersedia sumber air bersih

PDAM yang cukup Fasilitas listrik 24 jam Tidak
berada di jalur SUTET sampah tidak berserakan
sistem penghawaan baik sudah memiliki IPAL
untuk pengelolaan limbah cair belum memiliki
ijin memiliki fasilitas parkir sempit sudah
menjalin kerjasama pembuangan limbah padat segera mengurus ijin IPAL dan penambahan
dengan PT Pria sidoarjo 2015 atau penataan area parkir
Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan

minimal untuk kebutuhan pelayanan luas perlu penambahan atau penataan ruang data
ruangan untuk data RM belum memadai RM Penempatan Ruang laboratorium di lantai I
tersedia lab tapi di lantai 2 tidak mudah di akses untuk memudahkan akses dan di rancang
pasien TB melewati ruang tunggu untuk supaya pasien TB tidak melewati ruang tunggu
menuju ruang edukasi dan laboratorium pasien
terdapat denah puskesmas penataan ruangan
baik jalur masuk pintu utama memiliki penanda
jalur masuk dan keluar puskesmas pagar keliling
permanen label ruangan masih ada perlu
dilengkapi akses ambulance tdk terhalangi
parkir masih perlu penambahan ada titik lakukan penataan area parkir dan lengkapi
kumpul papan label ruangan
pengaturan ruangan sudah mengakomodasi

orang dengan disabilitas seperti lansia anak
anak orang dengan lanjut usia sudah ada area
prioritas di ruang tunggu pasien sudah ada
pegangan di ruang wc dan pendaftaran pasien
pun sudah dibedakan prioritas umum dan poli
gigi
sudah ada sumber air bersih menggunakan

PDAM instalasi listrik 24 jam ada instalasi
sanitasi sistem tata udara dan sistem
pencahayaan baik pencegahan dan
penanggulangan kebakaran tersedia APAR
tersedia kendaraan Puskesmas Keliling pagar
sudah keliling permanen
tersedia jadwal pemeliharaan prasarana

puskesmas hanya sebagian dilengkapi bukti lengkapi bukti bukti pada setiap melakukan
bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan prasarana puskesmas
lakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana puskesmas buat ceklist prasarana
belum dilakukan monitoring terhadap puskesmas isi sesuai waktu pelaksanaan
pemeliharaan prasarana puskesmas pemeliharaan
sudah dilakukan monitoring fungsi prasarana

ada daftar prasarana keterangan fungsi tidak
dilakukan tindak lanjut hasil monitoring berupa lengkapi dokumen tindak lanjut terhadap hasil
pemeliharaan sarana prasarana tapi sebagian monitoring contoh bukti pelaksanaan
tidak terdokumentasi pemeliharaan atau pembelian sarana prasarana
ada daftar peralatan medis dan non medis dan

tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
kebutuhan
ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan

non medis namun belum dilakukan lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non
pemeliharaan sesuai jadwal medis sesuai jadwal yang disusun
lakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis lengkapi ceklist
belum dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan daftar peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis medis dan non medis dengan tgl pemeliharaan
dilakukan monitoring fungsi prasarana ada

daftar ceklist peralatan medis dan nonmedis
keterangan baik tidak namun belum ada buat ceklist monitorng fungsi peralatan medis
ceklist monitoring fungsi di masing masing dan non medis di masing masing ruangan dan
ruangan diisi setiap hari
ada bukti tindaklanjut berupa usulan ke dinas

kesehatan untuk pengadaan peralatan medis
dan non medis
ada daftar dan bukti dilakukan kalibrasi
peralatan medis dan non medis puskesmas
ada IPAL untuk pengelolaan limbah cair belum

memiliki ijin segera mengurus untuk ijin IPAL puskesmas
kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

seorang dokter sudah mengikuti pelatihan
manajemen puskesmas
ada persyaratan kepala puskesmas yang buat persyaratan kepala puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala puskesmas ditetapkan oleh minimal kepala dinas kesehatan
ada uraian tugas yang jelas bagi kepala
puskesmas
Terdapat pemenuhan persyaratan kepala

puskesmas sesuai yang dipersyaratkan
ada bukti analisis kebutuhan pegawai masih

terdapat kekurangan seperti tenaga dokter ada
bukti usulan pemenuhan tenaga ke dinas
kesehatan ada bukti tambahan tenaga
ada persyaratan kompetensi untuk tiap tenaga

yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
masih terdapat tenaga yang belum sesuai

kebutuhan ada upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga seperti mengikutkan pelatihan
ada uraian tugas masing masing pegawai

segera mengurus ijin untuk tenaga tersebut
masih terdapat 6 orang tenaga yang belum atau di mutasi ke bagian lain yang tidak
memiliki str atau sipb menangani pasien langsung
ada struktur organisasi puskesmas yang

ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan
ada sk penanggungjawab program yang

ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
buat alur pertanggung jawaban dan pelaporan

ada sop komunikasi dan koordinasi yang dan mekanisme pengarahan komunikasi dan
ditetapkan pimpinan puskesmas Belum ada koordinasi antar posisi dalam struktur dan
Alur komunikasi dan koordinasi antara penanggung jawab dengan pelaksana
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
Berdasarkan wawancara penanggungjawab dan

karyawan memahami tugas dan tanggungjawab
dalam penyelenggaraan program upaya
puskesmas
dilakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas

belum ada bukti evaluasi terhadap struktur lakukan evaluasi terhadap struktur organisasi
organisasi Puskesmas puskesmas
belum ada bukti tindak lanjut perubahan tindaklanjuti hasil evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas organisasi puskesmas
ada persyaratan kompetensi sebagai pimpinan

puskesmas penanggungjawab dan pelaksana
ada rencana pengembangan dan ada bukti

mengikuti pelatihan bagi tenaga puskesmas
sudah ada pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi pegawai yang disusun
ada pemeliharaan catatan data kepegawaian

sesuai kompetensi pendidikan dan pelatihan lengkapi semua dokumen kepegawaian sesuai
masih ada yang belum terupdate kompetensi pendidikan dan pelatihan
ada bukti pemenuhan kompetensi dengan

mengikuti pelatihan seperti btcls bukti
penerapan berupa sosialisasi
belum dilakukan evaluasi penerapan hasil lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan pelatihan dan susun rencana tindak lanjutnya
ada SK kepala puskesmas untuk mengikuti

kegiatan orientasi ada kerangka acuan dan sop
pelaksanaan orientasi
ada kerangka acuan dan bukti pelaksanaan

orientasi ada kak pegawai yang mengikuti
orientasi seperti penanggungjawab p2 drg dan
petugas tb
ada sop untuk mengikuti seminar ada bukti

mengikuti seminar atau pelatihan seperti btcls
ada SK Kepala Puskesmas tentang visi misi

tujuan dan tata nilai Puskesmas ada kegiatan
pertemuan untuk membahas visi misi tujuan
dan tata nilai puskesmas
ada sop komunikasi visi misi tujuan dan tata

nilai puskesmas dilaksanakan sosialisasi kepada
pegawai puskesmas
ada sop peninjauan tata nilai ada pertemuan

untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
puskesmas
ada SK dan SOP untuk penilaian kinerja ada

bukti penilaian kinerja
ada bukti bukti pelaksanaan pengarahan oleh

pimpinan puskesmas ke penanggungjawab
upaya puskesmas baik dalam rapat maupun
bukti konsultatif
ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian

kinerja
ada struktur organisasi penanggungjawab untuk
masing masing program
ada sop pencatatan dan pelaporan puskesmas
Ada uraian tugas masing masing baik pimpinan

penanggungjawab upaya dan pelaksana
kegiatan dalam upaya pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
ada kerangka acuan dan sop pemberdayaan

masyarakat untuk memfasilitasi perencanaan
maupun pelaksanaan program

ada kerangka acua penilaian akuntabilitas ada

sop dan Instrumen penilaian akuntabilitas
dilakukan penilaian kinerja program dan
penilaian kinerja pelayanan klinis
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang sudah ada kriteria
ditetapkan untuk pendelegasian wewenang
ada SOP penyampaian umpan balik dari

pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas
ada identifikasi kegiata puskesmas dan pihak

terkait ada berita acara kesepakan dengan
lintas sektor untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas
tetapkan dengan SK Camat hasil identifikasi

ada uraian tugas dari masing masing pihak keterlibatan lintas sektor dan peran masing
terkait masing
ada kegiatan pembinaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak terkait ada bukti
dokumentasi kegiatan
sebutkan jenis kegiatan tempat dan dilengkapi

dilakukan evaluasi peran pihak terkait belum bentuk peran masing masing dalam
terinci peran masing masing pihak penyelenggaraan upaya kesehatan
ada pedoman manual mutu puskesmas yang

disusun ada bukti rapat penyusunan manual
mutu puskesmas
ada panduan kerja untuk masing masing upaya

puskesmas dan pedoman eksternal
ada sop pelaksanaan kegiatan masing masing

upaya puskesmas
ada SK Pedoman dan SOP pengendalian

dokumen dan SOP pengendalian rekaman
ada panduan penyusunan pedoman

mengadopsi dari dinas kesehatan ada pedoman
penyusunan dokumen akreditasi
ada SK panduan dan SOP koordinasi ada SOP

komunikasi internal Ada bukti bukti koordinasi
lintas program dan lintas sektor seperti
pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
ada SOP untuk pelaksanaan komunikasi Internal
dilaksanakan komunikasi internal seperti apel

pagi wa group lokakarya mini
ada bukti dokumentasi kegiatan foto apel bukti
pertemuan lokmin
penerapan budaya sopan ramah dalam

pelayanan dan penambahan tempat duduk di
ruang tunggu
ada bukti kajian lingkungan ada register resiko

namun tidak ada dokumentasi bukti lengkapi dokumentasi tindaklanjut yang
tindaklanjutnya dilakukan
ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
manajemen risiko ada panduan manajemen lengkapi dokumen hasil pelaksanaan
risiko Belum ada dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko mulai dari identifikasi risiko
manajemen resiko analisis risiko dan pencegahan risiko
lakukan evaluasi terhadap gangguan dampak

negatif terhadap lingkungan dan tindak lanjut
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap yang dilakukan dalam menangani gangguan
gangguan dampak negatif terhadap lingkungan dampak negatif terhadap lingkungan
ada daftar jejaring dan jaringan fasilitas

kesehatan di wilayah kerja puskesmas
program pembinaan dilakukan dengan

pertemuan jejaring di wilayah kerja puskesmas
dan kegiatan supervisi fasilitatif
pelaksanaan program pembinaan sesuai yang

direncanakan ada bukti notulen pertemuan
dengan jaringan
ada tindak lanjut capaian program dan
koordinasi pelaporan
dilaksanakan pertemuan dengan jaringan ada

notulen dilengkapi dengan bukti laporan
pelaksanaan kegiatan
ada bukti keikutsertaan penanggungjawab dan

pelaksana dalam penyusunan ruk monitoring
program dan realisai penggunaan keuangan
rekomendasi untuk dinas kesehatan agar SK

ada sk pengelola keuangan dari dinas kesehatan penanggungjawab dan pengelola keuangan
tapi tidak ada uraian tugas dilengkapi dengan uraian tugas
metode pengelolaan keuangan jelas ada

panduan pengelolaan keuangan dan dokumen
eksternal berupa petunjuk teknis penggunaan
anggaran
ada buku kas umum bantu rekap pajak surat

pertanggungjawaban mutlkak dan panduan
pembukuan anggaran
ada SOP audit ada jadwal audit ada temuan

audit hasil analisis dan rekomendasi
ada pelaksanaan audit satu kali pada bulan mei
2019 ada temuan audit yaitu sdm tidak sesuia
kompetensi sudah ada pengajuan tenaga
Minimal s1 akuntansi
ada SK pengelola keuangan ditetapkan kepala
dinas kesehatan
tidak ada uraian tugas dan tanggungjawab

pengelola keuangan pada sk kepala dinas lengkapi uraian tugas dan tanggungjawab
kesehatan yang ditetapkan pengelola keuangan
ada panduan pengelolaan keuangan dari dinas

kesehatan Penyusunan rencana kegiatan sesuai
alokasi anggaran
ada buku bantu kas tunai rekap pajak surat

pertanggungjawaban mutlak
dilaksanakan audit pengelolaan keuangan ada

temuan audit yaitu ketidaksesuaian kompetensi
petugas ada bukti tindak lanjutnya berupa
usulan tenaga ke dinas kesehatan
ada sk kepala puskesmas tentang ketersediaan

data dan informasi puskesmas
ada sop pengumpulan penyimpanan dan

retrievieng data
ada sop analisis data dan informasi
ada sop pelaporan dan distribusi informasi
lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan

ada presensi lapoaran bulanan puskesmam informasi mulai dari proses pengumpulan
belum ada bukti evaluasi terhadap pengelolaan peyimpanan pencarian kembali data sampaii
data dan informasi menjadi informasi
ada sk hak dan kewajiban sasaran program

terdapat papan informasi yang memuat hak dan
kewajiban pengguna layanan terdapat leaflet
tentang hak dan kewajiban sasaran program
ada kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran program ada brosur leaflet poster ttg
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna jasa Puskesmas
ada sk kepala puskesmas untuk pemenuhan hak

dan kewajiban tanpa memandang status
ekonomi dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
lakukan pertemuan untuk penyusunan

ada peraturan internal yang disekapakti perlu peraturan internal puskesmas disepakati dan
perbaikan peraturan internal puskesmas peraturan internal yang ditetapkan tidak
Terdapat aturan umum kepegawaian memuat aturan umum kepegawaian
peraturan internal yang disusun sesuai visi misi
tata nilai dan tujuan puskesmas
ada sk penyelenggaraan kontrak dengan pihak
ketiga
ada dokumen kontrak kerjasama dengan pihak

ketiga untuk pengelolaan limbah padat dan
pengelolaan kebersihan puskesmas
dokumen perjanjian kontrak memuat masa

berlaku kontrak satu tahun kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggungjawab masing
masing personil yang melaksanakan kegiatan
dan kualifikasi
ada lembar kerja penyedia jasa untuk pihak

ketiga Belum tertera indikator dan standar Perbaiki dokumen kontrak dengan
kinerja dalam dokumen kontrak mencantumkan indikator dan standar kinerja
belum dilakukan monitoring terhadap kinerja Lakukan monitoring terhadap kinerja pihak
pihak ketiga ketiga sesuai indikator yang ditetapkan
belum dilakukan monitoring terhadap kinerja tindak lanjuti hasil monitoring dan evaluasi
pihak ketiga kinerja pihak ketiga
ada sk pengurus dan penyimpan barang
puskesmas
ada kartu inventaris a tanah b peralatan dan
mesin e aset tetap lainnya dan aspak
inventaris bantu utk barang swadaya puskesmas
ada proram kebersihan tiap ruang sudah

kerjasama dengan pihak ketiga ada ceklist
pemeliharaan
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai program kerja
ada gudang untuk penyimpanan sarana dan

peralatan puskesmas ventilasi dan
pencahayaan baik
ada sk penanggungjawab untuk kebersihan
lingkungan puskesmas
pelaksanaan program kebersihan sesuai

program yang disusun penanggungjawab
program mengontrol kebersihan ruangan
ada program kerja untuk perawatan kendaraan

roda empat sedangka untuk roda dua tidak ada
Perawatan kendaraan oleh masing masing susun program kerja untuk perawatan roda dua
pengguna perawatan berkala
pelaksanaan pemeliharaan untuk kendaraan

roda empat terlaksana sesuai program kerja
sedangkan untuk roda dua belum ada program lakukan perawatan kendaraan roda dua sesuai
kerja perawatan kendaraan program kerja yang disusun
ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris puskesmas
PAKISAJI

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
ada SK Tim Penanggungjawab Mutu Puskesmas
ada wewenang dan tanggungjawab

penanggungjawab manajemen mutu perlu
diperbaiki disesuaikan dengan struktur perbaiki uraian tugas penanggungjawab
organisasi manajemen mutu sesuai struktur organisasi
ada manual mutu puskemas tahun 2018 dan

2019 ada bukti pertemuan penanggungjawab
manajemen mutu dengan kepala puskesmas
dan penanggungjawab upaya puskesmas
ada sk kebijakan mutu dan tata nilai tidak lengkapi bukti bukti pertemuan dalam proses
dilengkapi bukti bukti pertemuan dalam proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas
ada penggalangan komitmen dilakukan dengan tetapkan point kesepakatan yang menjadi
stap puskesmas dan dengan lintas sektor pada komitmen bersama dalam upaya meningkatkan
saat lokmin tidak ditetapkan point point yang mutu dan kinerja secara konsisten dan
disepakati dalam upaya peningkatan mutu berkesinambungan
lengkapi dokumentasi proses penyusunan

ada rencana tahunan perbaikan mutu dan rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
kinerja puskesmas puskesmas
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

tidak semuanya dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan pertemuan tinjauan lakukan kegiatan perbaikan mutu sesuai
manajemen sudah dua kali dilaksanakan bulan rencana tahunan yang telah disusun dan
februari dan agustus dokumentasikan setiap kegiatan
sudah ada sop tinjauan manajemen ada

pembahasan umpan balik pelanggan keluhan
pelanggan hasil audit internal dan hasil lengkapi rekomendasi pada setiap pembahasan
penilaian kinerja Pada pertemuan Tinjauan rapat tinjauan manajemen terkait umpan balik
manajemen bulan februari tidak terdapat pelanggan keluhan pelanggan hasil audit
rekomendasi pada rapat tinjauan manajemen internal dan hasil penilaian kinerja atau hasil
bulan agustus ada rekomendasi penyediaan rapat tinjauan manajemen sebelumnya yang
informasi lewat media TV belum ditindaklanjuti
ada bukti rekomendasi tinjauan manajemen
yang ditindaklanjuti yaitu penyediaan informasi
lewat media TV pelaksanaan RTM pertama
bulan februari tidak terdapat rekomendasi dan
RTM kedua bulan Agustus 2019 belum
dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
rekomendasi tinjauan manjemen rekomendasi tinjauan manjemen
saat dilakukan wawancara kepada pelaksana

program dan penanggungjawab upaya
puskesmas sebagian besar memahami uraian
tugas mereka dengan jelas dalam upaya
peningkatan mutu
ada keterlibatan pihak terkait dalam

peningkatan mutu ada identifikasi dan peran
lintas sektor camat berfungsi koordinasi
kegiatan Dinas pendidikan berperan saat
orientasi ke sekolah KUA saat melakukan
skrining dan ada kontrak dg pihak sekolah
dalam pelaksanaan kegiatan di sekolah
ada bukti tindaklanjut terhadap ide ide dari lengkapi bukti dokumentasi kegiatan kegiatan
lintas sektor dan lintas program dalam yang di tindaklanjuti bisa berupa surat tugas
peningkatan mutu dan kinerja seperti kegiatan foto kegiatan laporan pelaksanaan kegiatan
bias jambanisasi dukungan ptm di add desa atau bukti lainnya
ada bukti pengumpulan data kinerja bukti

analisis dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan
kinerja
ada sk tim audit ada tiga tim yang dibentuk

audit dilakukan di unit pendaftatan ugd
farmasi RM ada sop audit internal ada rapat
dengan anggota tim
ada laporan hasil audit internal yang

disampaikan kepada pimpinan puskesmas
penanggungjawab manajemen mutu dan
penanggungjawab upaya puskesmas terkait sop
pendaftaran sop RM penyampaian infont
consent kelengkapan penggunaan APD
ada bukti tindaklanjut yang dilakukan seperti

perbaikan sop pendaftaran perbaikan sop RM
penyampaian infont consent kewajiban
penggunaan APD
ada bukti permintaan tenaga namun belum
terpenuhi misalnya pemenuhan jumlah dokter
ada sop untuk mendapakan umpan balik ada sk

dan panduan menjalin komunikasi dg
masyarakat ada sop identifikasi kebutuhan
masyarakat ada sop pembahasan umpan balik
ada pelaksanaan survei SMD 2018 untuk 12

desa tahun 2018 ada keterlibatan kader dalam
pelaksanaan survei
hasil pelaksanaan survei di masing masing desa

diidentifikasi dan dianalisis seperti untuk desa
kebun agung masalah tb dan ada bukti
tindaklanjut penyuluhan tb
ada SK indikator mutu dan kinerja puskesmas

Panduan SOP penilaian kinerja SPM tahun
2017 Kab Malang Indikator mutu menggunakan
SK propinsi
ada dokumen perbandingan capaian program

setelah dilakukan perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan upaya perbaikan
mutu belum menunjukkan peningkatan pada
semua indikator mutu yang ditetapkan salah lakukan perbaikan mutu dan kinerja
satu yang menunjukkan peningkatan adalah penyelenggaraan pelayanan pada setiap
capaian penemuan terduga TB dengan program program kegiatan sesuai indikator mutu yang
investigasi kontak ditetapkan
lengkapi dokumen proses analisis masalah mutu

hasil penilaian kinerja yang tidak sesuai bukti
ada sop tindakan korektif puskesmas Belum pertemuan hasil pembahasan masalah mutu
dilengkapi dokumen proses analisis masalah yang dituangkan dalam notulen dan rencana
mutu hasil yang tidak sesuai tindakan korektif
lengkapi dokumen proses analisis masalah mutu

hasil penilaian kinerja yang tidak sesuai bukti
ada sop tindakan preventif puskesmas Belum pertemuan hasil pembahasan masalah mutu
dilengkapi dokumen proses analisis masalah yang dituangkan dalam notulen dan rencana
mutu hasil yang tidak sesuai tindakan preventif
lakukan tindakan korektif atau preventif

ada kegiatan program yang ditindaklanjuti terhadap semua hasil pelayanan program dan
seperti pemberian garam beriodium dan survei kegiatan yang tidak sesuai lengkapi dokumen
kepuasan pelanggan bukti bukti tindak lanjutnya
ada kerangka acuan pelaksanaan kajii banding
ada bukti rapat untuk pelaksanaan kajibanding
Pelaksanaan kajibanding dilaksanakan di
puskesmas sumber manjing wetan bulan juli
2018 untuk program TB dan program PTM
tahun 2019
ada bukti pertemuan untuk penyusunan

instrumen kajibanding ada instrumen kaji
banding yang disusun tentang pelaksanaan
program TB
ada kerangka acuan pelaksanaan kajibanding

ada surat pengajuan pelaksanaan kaji banding
di satu pkm tahun 2018 tentang program TB dan
program PTM tahun 2019 ada laporan
pelaksanaan kaji banding
ada dokumen analisis pelaksanaan kajibanding
ada rencana tindaklanjut kajibanding tidak lengkapi dokumen proses penyusunan rencana
dilengkapi dokumen proses penyusunan tindaklanjut berupa bukti pertemuan atau rapat
rencana tindaklanjut membahas rencana tindaklanjut kaji banding
ada pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

berupa perbaikan pelayanan seperti investigasi lengkapi dokumentasi kegiatan berupa surat
kontak TB tugas foto dan laporan pelaksanaan kegiatan
lengkapi dokumen proses evaluasi terhadap

pelaksanaan kajibanding Susun rencana tindak
belum ada dokumen evaluasi terhadap lanjut terkait hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding kajibanding
PAKISAJI
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.
2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Ada bukti identifikasi dilakukan tapi masih

kurang menunjang utk membuktikan ttg
pelaksanaan kegiatan
Identifikasi dibuktikan dengan KAK dan analisa
Pencatatan dan analisa dilakukan tapi masih

kurang menunjang karena belum 5W1H
Ada bukti SK
Ada bukti dokumentasi dilakukan pembahasan

tapi masih kurang menunjang utk membuktikan
ttg pelaksanaan kegiatan karen belum 5W1H
Ada bukti dokumentasi hasil komunikasi dan

koordinasi dengan lintas program dan sektor
terkait
Ada bukti RUK
Ada bukti KAK

analisa didokumentasikan tapi masih belum
menunjang kegiatan
Ada bukti dokumentasi dilakukan pembahasan
tapi masih kurang menunjang utk membuktikan lengkapi dan buktikan dokumentasi
ttg pelaksanaan kegiatan pembahasan kegiatan dengan 5W1H
Ada bukti identifikasi dilakukan tapi masih

kurang menunjang utk membuktikan ttg lengkapi dan buktikan dokumentasi
pelaksanaan kegiatan pembahasan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti Tindak lanjut dan evaluasi masih kurang lengkapi dan buktikan dokumentasi
menunjang membuktikan kegiatan pembahasan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Dilakukan identifkasi permasalahn dengan

berdasarkan penelenggaran puskesmas
Bukti dokumentasi identifikasi peluang inovatif

masih kurang menunjang dengan pelaksanaan lengkapi dan buktikan dokumentasi
kegiatan yang dibuat pembahasan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti dokumentasi peluang inovatif masih

kurang menunjang dan tidak dilihat setiap lengkapi dan buktikan dokumentasi
peluang ditiap program UKM pembahasan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti Dokumentasi masih belum menunjang lengkapi dan buktikan dokumentasi kegiatan
pelaksanaan dengan PDCA dan 5W1H
Ada bukti dokumentasi foto dibuat tapi

belummenjelaskan pelaksannaan kegiatan
Jadwal kegiatan dibuat
Ada bukti dokumentasi pelaksana
Ada bukti bukti penjelasaan informasi

Bukti pelaksanaan kegiatan seuai dengan jadwal
yg dibuat
Bukti dokumentasi dibuat tapi masih belum
menunjang
Ada jadwal jadwal pelaksannaan pertemuan

kegiatan
Ada iinformasi yg tersampaikan
Ada iinformasi yg tersampaikan
Bukti dokumentasi evaluasi belum menunjang lengkapi dan buktikan dokumentasi evaluasi
hasil pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti dokumentasi tindak lanjut belum lengkapi dan buktikan dokumentasi kegiatan
menunjang hasil pelaksanaan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Ada bukti dokumentasi yg menunjang sdh

ditampilkan
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan

dengan metode dan teknologi
Bukti dokumentasi komunikasi dengan jelas
kemasyarakat ada dibuktikan
bukti dokumentasi sdh disampaikan pada saat

pertemuan dengan lintas sektor
Ada bukti dokumentasi kesepakatan

Ada bukti dokumentasi kesepakatan
Ada bukti dokumentasi sesuai dengan KAK yang

dibuat
Dilakukan identifkasi permasalahn dengan

berdasarkan penelenggaran puskesmas
analisa didokumentasikan tapi masih belum

menunjang kegiatan
Bukti dokumentasi Rencana tindak lanjut ada

dibuat
Ada SK
Ada SK
bukti dokumentasi analisa
menunjang hasil pelaksanaan kegiatan UKM dengan PDCA dan 5W1H
Bukti dokumentasi umpan balik ttg tindak lanjut lengkapi dan buktikan dokumentasi kegiatan
belum menunjang hasil pelaksanaan kegiatan UKM dengan PDCA dan 5W1H
Indikator ada dibuat perdasarkan pedoman
Ada bukti dokuentasi data tapi masih belum

menunjang disetiap ptrogram UKM
ada bukti dokumentasi analisa tapi masihh

belum menunjang
Bukti dokumentasi analisa dan tindak lanjut lengkapi dan buktikan dokumentasi kegiatan
masih belum menunjang dengan PDCA dan 5W1H
PAKISAJI
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Bukti dokumentasi evaluasi masih belum Buat dan lengkapi dokumentasi evaluasi
menunjang pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan 5W1H
Bukti dokumentasi evaluasi masih belum Buat dan lengkapi dokumentasi evaluasi
menunjang pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan 5W1H
Buat dan lengkapi dokumentasi evaluasi dan

Bukti dokumentasi evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap ppelaksanaan kegiatan
masih belum menunjang pelaksanaan kegiatan dengan 5W1H
Bukti dokumentasi masih belum menunjang di Buat dan lengkapi evaluasi ditiap program UKM
setiap program UKM dan pelaksanaan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti dokumentasi tindak lanjut masih belum

menunjang di setiap program UKM dan Buat dan lengkapi evaluasi ditiap program UKM
pelaksanaan kegiatan dengan PDCA dan 5W1H
Bukti Dokumentasi masih belum menunjang di

setiap program UKM dan pelaksanaan kegiatan Buat dan lengkapi evaluasi ditiap program UKM
yang bersumber dari swadaya dan swasta dengan PDCA dan 5W1H
Buat dan lengkapi bukti dokumentasi
Bukti dokumentasi Kajian masih belum berdasarkan kebutuhan dan harapan sasaran
menunjang dengan Kebutuhan harapan sasaran dengan PDCA dan 5W1H
Bukti Dokumentasi perubahan rencana kegiatan

masih belum menunjang utk membuktikan Buat dan lengkapi bukti dokumentasi hasil
pelaksanaan pembahasan dengan PDCA dan 5W1H
SK ada tapi bukti dokumentasi belum Buat dan lengkapi bukti SK dan uraian tugas yg
menunjang dalam pelaksanaan kegiatan jelas
Bukti dokumentasi hasil kajian masih belum

menunjang dalam melaksanakan revisi terhadap Buat dan lengkapi bukti dokumentasi disemua
uraian tugas program UKM
SK ada tapi bukti dokumentasi belum Lengkapi bukti SK dengan bukti penujang uraian
menunjang dalam pelaksanaan kegiatan tugas lainnya
Buat dan lengkapi bukti dokumentasi KAK
Bukti dokumentasi KAK masih belum menunjang dengan 5W1H
Bukti dokumentasi evaluasi masih belum Buat dan lengkapi bukti dokumentasi evaluasi
menunjang pelaksanaan kegiatan dengan 5W1H
Bukti dokumentasi evaluasi masih belum Buat dan lengkapi bukti dokumentasi evaluasi
menunjang pelaksanaan kegiatan dengan 5W1H
Bukti dokumentasi pertemuan masih belum Buat dan lengkapi bukti dookumentasi dengan
menunjang kegiatan 5W1H
Bukti dokumentasi kegiatan masih belum Buat dan lengkapi bukti dokumentasi dengan
menunjang dalam pelaksanaan kegiatan 5W1H
Bukti dokumentasi tindak lanjut masih belum

menunjang di setiap program UKM dan Buat dan lengkapi bukti dokumentasi tindak
pelaksanaan kegiatan lanjut dengan 5W1H
PAKISAJI
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
belum semua Pl memahami upaya perbaikan PJ dan semua PL harus memahami upaya
dilihat blm semua upaya perbaikan dan inovasi perbaiikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
disesuaikan dgn tata nilai dlm pelaks UKM
PJ UKM tidak menyusun rencana perbaikan Susun rencana perbaikaan kinerja di tiap
kinerja program di UKM
Lengkapi bukti Inovasi disetiap program di UKM
Belum semua Pelaksana menunjukan komitmen Lengkapi bukti pelaksanaan komitmen di tiap
untuk meningkatkan kinerja scr kehadiran pemegang program di pertemuan
berkesinambungan dengan PDCA minlok
Belum semua ada bukti komitmen untuk Lengkapi bukti komitmen semua prograam
meningkatkan kinerja secara UKM untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan berkesinambungan
Lengkapi bukti perbaikan di semua prograam

belum semua ada program UKM ada UKM untuk meningkatkan kinerja secara
dokumentasi perbaikan kinerja berkesinambungan
Bukti dokumentasi ada tapi masih belum semua Lakukan dan Lengkapi Bukti dokumentasi
Kegiatan program di UKM didokumentasikan kegiatan dengan linsek disetiap program UKM
Ada bukti dokumentasi komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan tapi belum semua Lakukan dan Lengkapi Bukti dokumentasi
didokumentasikan kegiatan dengan linsek disetiap program UKM
Tidak semua ada bukti dokumentasi UKM

mempunyai peran aktif lintas sektor berperan
aktif dalam perbaikan kinerja berdasarkan hasil Lakukan dan Lengkapi Bukti dokumentasi
monitoring kegiatan dengan linsek disetiap program UKM
Belum ada bukti semua UKM dalam terlibat Lengkapi bukti bukti saran inovatif dari lintas
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja program dan lintas sektor semua UKM
Lengkapi bukti bukti keterlibatan f dari lintas

ada bukti dokumentasi namun masih kurang program dan lintas sektor semua UKM dalam
menunjang pelaksanaan kegiatan elaksanaan kegiatan
Bukti Dokumentasi masih belum menunjang Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai
kegiatan sesuai PDCA
Hasil identifikasi belum semua dilakukan Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai
disetiap program UKM sesuai 5 W1H
Bukti perbaikan kinerja belum semua dilakukan Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai
disetiap program UKM prosedur sesuai PDCA
Bukti hasil evaluasi kegiatan belum semua Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai
ditampilkan prosedur sesuai PDCA dan 5 W1H
Evaluasi perbaikan kinerja masih belum semua

dilakukan disetiap program UKM setelah kaji Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai
banding sesuai 5 W1H
PAKISAJI
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran

KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh

3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Regulasi SK Ka Pus tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan rujukan pakai SK
Payung SOP pendaftaran ada
Ditemukan dokumen Bagan Alur Pendaftaran

dan pada pengamatan bagan diletakkan di
tempat yang tidak mudah dilihat oleh Bagan Alur letakan ditempat yg mudah terbaca
pengunjung oleh pengunjung
Ditemukan dokumen sosialisasi undangan

daftar hadir dan notulen dan saat wawancara
petugas memahami mengikuti sesuai dengan
SOP
Pada observasi ditemukan Papan alur pasien tp

diletakan ditempat yg tdk mudah terbaca
wawancara ada pasien yg
paham ttg prosedur pendaftaran dan ada yg Bagan alur letakan ditempat yg mudah terbaca
tidak paham oleh pengunjung atau buat banner
Terdapat prosedur untuk mengetahui kepuasan

pelanggan
Terdapat dokumen Bukti pelaksanaan

pertemuan pembahasan hasil survey dan
komplain pelanggan Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
Ada SOP identifikasi

Pasien R Jalan dengan identifikasi
yaitu nama tgl lahir umur NIK dan alamat
Pasien R Inap ada 3 gelang yg dipasang
dipergelangan tangan kaki dg warna biru pink
Merah bl alergi dan Kuning risiko jatuh
Ditemukan dokumen media informasi di tempat

pendaftaran berupa papan informasi yg
diletakan kurang strategis
Ada dokumen Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat pendaftaran Buat media informasi di letakan ditempat yg
media informasi ditempat yg kurang strategis mudah terbaca atau dengan audiovisual karena
utk dibaca pengunjung ruangannya kurang luas
Ada dokumen ketersediaan informasi ttg sarana
pelayanan antara lain tarif jenis pelayanan
rujukan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan di letakan di depan apotik
dengan seperti tempat pengumuman
Ada dokumen hasil evaluasi berupa Logbook

catatan tanggapan petugas ketika diminta
informasi oleh pelanggan Logbook Th 2017 2018
Buat informasi tentang kerjasama dg fasilitas

rujukan lain ke pengunjung bisa berupa banner
Pada observasi Tidak ada Ketersediaan atau leaflet dan diletakan ditempat yg mudah
informasi tentang fasilitas rujukan dibaca pengunjung
Pada observasi Ada Ketersediaan informasi

tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain ada MOU dengan tempat rujukan
Pada observasi ada Ketersediaan media

informasi ttg hak dan kewajiban pasien
Informasi hak dan kewajiban pasien sudah
dinformasikan dengan bahasa yang dipahami
oleh pasien
Pada dokumen ada Bukti sosialisasi undangan

daftar hadir notulen hak dan kewajiban pasien
pelanggan tentang diagnosis dan tata cara
tindakan medis tujuan tindakan medis
alternatif tindakan risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan dan perkiraan biaya pengobatan
pada petugas Pada observasi proses
pelayanan rawat jalan rawat inap yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
Pada wawancara petugas paham ttg hak dan
kewajiban pasien
Ada dokumen bukti bukti pelaksanaan

penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien
Ada dokumen ttg pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran Ada
dokumen bukti pelatihan sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien wawancara petugas
pendaftaran paham ttg hak dan kewajiban
pasien Hak pasien dan kewajiban ada
dibelakang Rekam Medis
Ada regulasi ttg Persyaratan kompetensi

petugas pola ketenagaan dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan pelatihan yang diikuti
observasi proses pendaftaran petugas ramah

sikap tanggap dan efisiensi dalam proses
pendaftaran
Observasi Ada mekanisme koordinasi dan

komunikasi dengan unit unit terkait proses
pelaksanaan koordinasi sesuai regulasi
Dokumen ada Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada pasien misal
brosur leaflet poster maupun karyawan misal
melalui rapat
Ada regulasi SOP alur pelayanan pasien Hasil

evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan Wawancara petugas paham ttg
prosedur pelayanan klinis
ada dokumen Bukti penyampaian informasi ttg

tahapan pelayanan klinis kepada pasien
ada dokumen papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
Ada dokumen bukti pelaksanaan rujukan

pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama
Ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan

dan hasil identifikasi hambatan bahasa budaya
bahasa kebiasaan dan penghalang lain
Sudah diidentifikasi hambatan bahasa budaya
kebiasaan dan penghalang pada masyarakat
yang dilayani
Ada dokumen Bukti adanya pelaksanaan tindak

lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
penghalang lain dalam pelayanan
Ada SOP pengkajian awal klinis
Proses kajian dilakukan tenaga yang kompeten

dalam memberikan memberikan pelayanan
klinis Ada dokumen bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
Ada regulasi SOP pelayanan medis SOP asuhan

keperawatan dan asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan klinis tercantum

keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi Ada SOP
pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu Observasi telaah
rekam medis tertutup maupun terbuka dilihat
pencatatan yang tertib thd pemeriksaan
penunjang dan tindakan dan pengobatan yang
diberikan
Ada Kebijakan yang menetapkan informasi yang

harus ada pada rekam medis Terdiri dari
Identifikasi auto allo anamnesa riw klg
Rencana tindak lanjut tindakan penunjang
Edukasi Ada dokumen Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
Ada SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian Hasil
observasi telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka Isi rekam medis meliputi informasi
untuk kajian medis kajian keperawatan dan
kajian profesi kesehatan lain
Ada Kebijakan panduan SOP koordinasi dan

komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas unit terkait Sudah dilakukan koordinasi
dengan petugas terkait Bunyi SOP di kebijakan no sesuaikan dg no SK
Ada SK Pedoman SOP Triase Hasil observasi

proses pelaksanaan triase di ruang gawat
darurat ruang pelayanan wawancara ada
pemahaman thd proses triase
Ada dokumen bukti pelaksanaan pelatihan

sertifikat kompetensi petugas yang melayanai
di gawat darurat Ada kerangka acuan yang
digunakan dan pelaksanaannya
Hasil observasi proses pelaksanaan triase Hasil

wawancara pemahaman bagaimana
memprioritaskan pasien berdasar urgensi Hasil
simulasi pelaksanaan triase
Ada SK SOP rujukan pasien emergensi yang

memuat proses stabilisasi dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima
rujukan dan Nakes pendamping Hasil observasi
Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
telaah rekam medis
ada dokumen yg isinya kajian yang dilakukan

sesuai dengan kompetensi dan profesional
Kajian hanya oleh tenaga professional yang
kompeten
ada regulasi Dalam SK Ka Puskesmas tentang Optimalkan tugas dan fungsi tim interprofesi
kebijakan SOP penangan kasus yang yang telah terbentuk termasuk dalam
membutuhkan penanganan secara tim antar melakukan program PIS PK kasus TB paru baru
profesi bila dibutuhkan DHF dan Audit Klinis
Ada regulasi SOP pendelegasian wewenang

klinis
Ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti
oleh petugas yg diberi kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi syarat diberi pelatihan KAK
sosialisasi bhn dan srt tgs sertifikat Hasil
dokumen Bukti mengikuti pelatihan sertifikat
kerangka acuan pelatihan
Ada SK daftar inventaris peralatan klinis

ditempat pemeriksaan Dokumen
Standar peralatan klinis di Puskesmas
Bukti evaluasi kelengkapan
peralatan
ada regulasi SOP pemeliharaan peralatan SOP

sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
jadwal pemeliharaan alat Ada dokumen Jadual
pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
ada SK SOP pemeliharaan sarana gedung

jadwal pelaksanaan SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk
tidak boleh menggunakan ulang reuse
peralatan yang disposable Ada dokumen Bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan Bukti pengecekan peralatan yang
telah disterilisasi ukti monitoring penggunaan
peralatan disposable
Ada Kebijakan pelayanan klinis memuat nbsp

Kebijakan penyusunan rencana layanan SOP
penyusunan rencana layanan medis SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
Buat Sosialisasi kebijakan dan prosedur

layanan klinis serta layanan terpadu kepada
petugas puskesmas secara peiodik lakukan
Hasil wwcr pemahaman petugas tentang evaluasi pelaksanaannya undangan daftar
kebijakan dan prosedur penyusunan rencana hadir notulen tentang kebijakan pelayanan
asuhanBelum semua petugas yang terkait klinis dan prosedur penyusunan rencana
paham tentang kebijakan yang dibuat layanan medis dan layanan terpadu
Sudah dilakukan evaluasi kesesuaian rencana
terapi dengan kebijakan dan SOP
Ada dokumen bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi audit klinis
Ada dokumen bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Hasil observasi RM tertutup tidak selalu Lakukan komunikasi dan pendapat pasien dalam
melibatkan pasien dalam menyusun rencana menyusun rencana layanan dan
layanan dokumentasikan dalam Rekam Medis
Ada dokumen bukti SOAP pada rekam medis

Hasil observasi kelengkapan SOAP pada telaah
rekam medis
Belum semua mempertimbangkan kebutuhan

biologis psikologis sosial spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang di dalamnya tidak
dibunyikan ttg hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan Hasil wwcr tidak
ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga Di dalam SK hak utk tidak memilih tenaga
kesehatan yang memberi pelayanan tenaga kesehatan dibunyikan karena tenaga dokter
terbatas terbatas
Ada SK SOP layanan terpadu jika perlu

pelayanan dengan pendekatan tim
Ada Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin

praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
Hasil observasi bukti SOAP pada telaah rekam
medis
Ada Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai

dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
Pada dokumen Rekam Medis identifikasi risiko

pada saat kajian pasien belum mengidentifikasi
risiko yang mungkin terjadi Lakukan assement risiko yang mungkin terjadi
padaRekam Medis bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam medis Belum semua
ada bukti informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan Hasil observasi Proses
edukasi pasien ttg efek samping eso belum Lakukan monitoring efek samping obat dan
semua dilakukan risiko pengobatan dengan format yang dibuat
Hasil observasi SOAP pada rekam medis semua
terdokumentasi
Hasil observasi bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis
Ada bukti pelaksanaan Pasien mendapat

informasi tindakan medis informed consent
Hasil observasi Proses pelaksanaan informed
consent
Ada regulasi Daftar tindakan yang memerlukan

informed consent dan formulir informed
consent
Apada SK payung di lampiran tidak tercantum

ttg Inform Consent sedangkan panduan dan Pada lampiran SK payung cantumkan ttg Inform
SOP informed consent ada consent
Ada dokumen Bukti dokumentasi informed
consent
Dokumen tidak ada bukti evaluasi dan tindak Lakukan audit internal untuk melakukan
lanjut thd pelaksanaan informed consent audit evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
thd pelaksanaan informed consent belum ada informed consent
Ada Kebijakan panduan dan SOP rujukan
Ada Bukti rujukan pasien Hasil observasi pada

saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes
yang lain Hasil wwcr Wawancara pada praktisi
klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan
kriteria rujukan dan bagaimana memastikan
pasien akan diterima di tempat rujukan
Ada regulasi SOP persiapan pasien keluarga
untuk rujukan
Ada dokumen Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
Hasil observasi ada resume klinis pasien yang
dirujuk proses rujukan pada saat survei ada
pasien yang dirujuk ke faskes yang lain Isi
informasi a diagnosis dan terapi dan atau
tindakan medis yang dilakukan b alasan dan
tujuan dilakukan rujukan c transportasi
rujukan dengan ambulans yg lain didampingi
oleh nakes
Ada dokumen bukti catatan rujukan dalam

rekam medis ada alasan rujukan Hasil
observasi isi informasi tentang rujukan
Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan MOU
Ada dokumen Bukti resume klinis tindakan

pengobatan kondisi saat ini pada pasien
rujukan membuat surat pengantar
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan diagnosis kerja terapi dan
atau tindakan yang telah diberikan dan nama
dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan rujukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan
Ada dokumen resume klinis yang memuat
kondisi pasien
Ada dokumen isi resume klinis memuat

prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
Ada dokumen Resume klinis memuat
kebutuhan tindak lanjut
Ada kebijakan ttp tidak ada Panduan pasien yg

dirujuk Ada bukti dalam rekam medis kegiatan
monitoring pasien yg dirujuk Buat Panduan monitoring pasien yg dirujuk
Ada persyaratan kompetensi petugas yang Buat persyaratan kompetensi petugas yang
memonitoring kondisi pasien selama rujukan memonitoring kondisi pasien selama rujukan
tapi tidak ada petugas yang ditunjuk sebagai dan buat SK petugas pendamping rujukan
pendamping rujukan dokter bidan dan perawat
Ada regulasi Panduan Praktik Klinis dan SOP
SOP klinis
Harus sesuai dengan pedoman SOP dalam

menyusun dan menerapkan rencana layanan
Belum semua penyusunan dan penerapan melalui audit klinis dan sosialisasi tentang
rencana layanan mengacu pada pedoman SOP pedoman SOP rencana layanan
Tidak semua layanan dilaksanakan sesuai Layanan yang dilakukan harus sesuai Pedoman
dengan pedoman dan prosedur dan SOP dan lakukan evaluasi pelaksanaannya
Belum semua pelaksanaan layanan diberikan Audit internal dan evaluasi pelaksanaan layanan
sesuai rencana layanan yang direncanakan
Ada dokumen Bukti dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Pada dokumen catatan dalam rekam medis

tidak semua rencana layanan melihat Rencana pelayanan harus disesuaikan dengan
perkembangan pasien perkembangan pasien
Pada dokumen tidak semua didokumentasikan Semua rencana layanan yang diberikan ke
perubahan layanan pasien harus terdokumentasi dengan baik
Ada dokumen bukti pelaksanaan informed

consent
Ada dokumen Daftar kasus kasus gawat darurat

yang biasa ditangani
Ada SK dan SOP tentang penanganan pasien Buat algoritma kasus gawat darurat dan pasang
gawat darurat di UGD
Ada SK dan SOP pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien berisiko Buat algoritma kasus resiko tinggi dan pasang di
tinggi UGD
Ada dokumen Bukti MOU dengan sarana

kesehatan lain
Pada SK payung tidak ada kewaspadaan

universal ada panduan dan SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan penanganan pasien Pada SK payung masukan kewaspadaan
berisiko tinggi universal
Ada pada SK payung ada SOP pemberian obat

cairan intravena Panduan tidak ada Buat Panduan pemberian obat cairan intra vena
Hasil observasi proses pemberian obat cairan
intravena sesuai SK dan SOP
Ada SK ttg indikator untuk monitoring dan

evaluasi pelayanan klinis dapat disatukan
dengan SK indikator kinerja lihat 1 3 1
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
Ada data hasil monitoring dan evaluasi

indikator yang dikumpulkan
Ada dokumen bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan

analisis hasil monitoring evaluasi pelayanan
klinis
Ada SK panduan dan SOP identifikasi keluhan

pasien
Ada SOP tindak lanjut terhadap keluhan
ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan
Ada dokumentasi tentang keluhan dan tindak

lanjut keluhan pasien pada buku catatan dan
papan informas
Tersedia SK kepala puskesmas dan SOP untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
Tersedia SK kepala puskesmas dan SOP untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Pada dokumen Layanan klinis dan penunjang

belum selalu dipadukan dengan baik terlihat
pada pendokumentasian di rekam medis baik Layanan klinis dan penunjang harus dipadukan
tindakan pengobatan maupun pemeriksaan dengan baik sehingga mencegah terjadi
penunjang pengulangan yang tidak perlu
Petugas melaksanakan sesuai dgn SK Kepala

Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
dan SOP tentang penolakan pasien untuk
melanjutkan pengobatan
Ada Form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ada dokumen bukti dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan
Ada dokumen bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan Belum ada pemberian alternatif
jika pasien menolak Jika bisa menolak pasien beri alternatif
Petugas memberitahukan tentang ketersediaan

pelayanan dan pengobatan hanya dg Rawat Sampaikan alternatif lain misalnya dengan home
inap di Puskesmas care atau yg lain
Ada SK tentang jenis jenis anastesi yang dapat
dilakukan di puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksana adalah petugas

yang kompeten
Ada SOP pemberian anestesi lokal di Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring Monitoring status fisiologis pasien agar
dalam rekam medis dilakukan secara kontinyu
Ada dokumen catatan dalam rekam medis

pemberian anestesi lokal jenisnya ttp Catat dalam rekam medis tehnis pemberian
tehniknya tidak dicatat anastesi
Ada dokumen Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan inform consent
Ada dokumen SOAP pembedahan minor dan

rencana asuhan pembedahan
Ada penyampaian informasi edukasi pada

pasien sebelum pembedahan berupa informed
consent
Ada dokumen bukti informed consent pada

kasus pembedahan
Ada SOP pembedahan sesuai dengan prosedur

Laporan operasi tidak semuanya dicatat pada semua laporan operasi dilakukan pencatatan
rekam medis pada rekam medik secara kontinyu
Ada dokumen Bukti catatan di rekam medis ttg

monitoring selama dan setelah pembedahan
Ada Kebijakan pedoman pelayanan klinis

memuat kewajiban praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien
Ada dokumen Bukti catatan dalam rekam medis
thd pelaksanaan penyuluhan pendidikan pasien
keluarga
Tidak ada pedoman thd pelaksanaan Buat pedoman thd pelaksanaan penyuluhan
penyuluhan pendidikan pasien keluarga yang pendidikan pasien keluarga yang berisi ttg
berisi ttg penyakit PHBS penggunaan obat dll penyakit PHBS penggunaan obat dll
Ada dokumen ttg metoda yang digunakan

dalam memberikan penyuluhan pendidikan
pada pasien
Evaluasi penyampaian informasi dengan

Belum ada evaluasi terhadap efektivitas melibatkan pasien dan minta respon pasien
penyampaian informasi edukasi pada pasien dokumentasikan
Hasil observasi Lakukan observasi proses

penyediaan makanan pada pasien rawat inap SOP di Gizi mengisi pengertian masih salah dan
perhatikan apakah disediakan secara reguler referensinya kurang
Ada regulasi SOP penyediaan makanan pada

pasien rawat inap Ada dokumen bukti catatan
pemesanan diit pasien
Ada dokumen bukti catatan asesmen status gizi

pasien pada rekam medis rawat inap ADIME
tetapi tidak semua pasien dilakukan SOAP Pelaksanaan SOAP gizi didokumentasikan dalam
Dilihat pada waktu telaah dokumen tertutup rekam medis untuk semua pasien rawat inap
Ada disediakan variasi menu disesuaikan

dengan kebutuhan dan kondisi pasien hasil
asesmen status gizi
Tidak ada dokumen bukti catatan dalam rekam
medis ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit jika keluarga menyediakan Buat catatan jika keluarga menyediakan
makanan sendiri makanan sendiri
Ada SK dan SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan
Makanan disimpan dengan baik dan tertutup
Ada dokumen Jadual pelaksanaan distribusi

makanan
Tidak semua ada bukti kajian awal pada pasien Buat kajian awal pada pasien risiko nutrisi
risiko nutrisi dengan memperhatikan kondisi pasien
Tidak semua ada kerja sama interprofesi dalam

asuhan gizi Aktifkan tim interprofesi dalam asuhan gizi
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring Lakukan pelaksanaan monitoring status gizi
status gizi pada rekam medis ttp tidak semua pada semua pasien dan catat dalam rekam
pasien dilakukan dilihat dari telaah RM tertutup medis
Ada dokumen bukti catatan dalam rekam medis

ttg respons pasien thd asuhan gizi yang Lakukan pelaksanaan respon pasien thd asuhan
diberikan ttp tidak semua pasien dilakukan gizi pada semua pasien dan catat dalam rekam
dilihat dari telaah RM tertutup medis
belum dimasukan Pengobatan alternatif jk
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien pasien pulang paksa
Ada SK yang berhak bertanggung jawab untuk

memulangkan pasien
Ada kriteria pemulangan dan tindak lanjut

pasien
Ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan

lain dan ada SOP tindak lanjut terhadap umpan
balik tersebut Pada SDP di bagian pengertian diperbaiki isinya
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak dilakukan Ada
dokumen Bukti penyampaian informasi tentang
dan penyediaan alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak Langkah SOP dibetulkan alternatif lain yg harus
mungkin dirujuk dikerjakan misalnya dilakukan home care
Ada dokumen bukti pemberian informasi pada

saat pemulangan atau dilakukan pemberian
informasi saat pasien dilakukan rujukan Ada SOP
Rujukan
Ada dokumen bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang diberikan dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan
Tidak dilakukan evaluasi periodik terhadap Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
prosedur penyampaian informasi penyampaian informasi
Ada dokumen Bukti dilakukan identifikasi

kebutuhan pilihan pasien pada saat rujukan Ada
SOP transportasi rujukan
Ada Catatan dalam rekam medis yang

menyatakan informasi Tersedia informasi
fasilitas sarana rujukan tersedia peluang untuk Ada kerjasama dengan ambulan PMI buat MOU
memilih sarana rujukan dengan PMI
Sudah memiliki kriteria rujukan sesuai dengan
SOP
Ada persetujuan rujukan dari pasien

PAKISAJI
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam
2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK tentang jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia dan SOP
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
Ada dokumen Pola ketenagaan persyaratan

kompetensi dan ketentuan jam buka pelayanan
Tersedia petugas yang kompeten
Pemenuhan persyaratan kompetensi sesuai

dengan kompetensi D3 Analis
Hsl wwcr petugas yang melakukan interpertasi

hasil pemeriksaan laboratorium oleh petugas
yang sudah dilatih berpengalaman
Ada SK panduan pelayanan laboratorium dan

SOP permintaan pemeriksaan penerimaan
spesimen pengambilan dan penyimpanan
specimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada dokumen bukti monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pelayanan lab secara berkala
Ada dokumen bukti hasil evaluasi terhadap

ketepatan waktu
Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

hanya kelengkapan pemeriksaannya kurang Pemeriksaan diluar jam kerja Hb dan Protein
dengan SK payung Urin belum dimasukan
Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium

yang berisiko tinggi SK Payung
Ada SK pelayanan lab SK payung keselamatan

kerja bagi petugas lab dan SOP keselamatan
kerja bagi petugas lab Hasil observasi bukti
ketersediaan APD di laboratorium jas
laboratorium masker sarung tangan alas kaki Pada penulisan pengertian di SOP keselamatan
tertutup yang sesuai selama bekerja tersedia kerja bagi petugas lab masih tidak konsisten
Ada dokumen bukti monitoring penggunaan
APD dan pelaksanaan SOP keselamatan kerja
Ada regulasi SOP pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah Ada dokumen

bukti monitoring dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap penggelolaan limbah
medis sesuai dengan prosedur yang benar
proses pengelolaan limbah lab yg cair langsung
IPAL dan limbah yg padat bekerjasama dengan
pihak ketiga
Ada SK pelayanan lab yang memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Ada dokumen bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen
gawat darurat Di Logbook ada buktinya
Ada dokumen bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada regulasi SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis Ada dokumen bukti
pertemuan kolaboratif untuk menentukan
kriteria hasil lab yang krities dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab kritis
Ada panduan SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang memuat nilai ambang kritis Pada penulisan Pengertian di SOP sesuaikan
untuk tiap tes dengan tatanaskah
Ada regulasi Panduan SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Ada SK SOP pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis Buat Panduan lab hasil kritis
Ada dokumen bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis dan tindak lanjut pelaksanaan
pemeriksaan hasil lab kritis belum ada Buat tindak lanjut Hasil Lab kritis
Ada SK pelayanan lab yg memuat kebijakan

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia SK payung
Ada SK pelayanan lab SK Payung yg menyatakan

kapan reagensia tidak tersedia batas buffer
stock untuk melakukan order
Sesuai pedoman dari produsen dan prosedur

penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai yg
ada pada kemasan
Tidak ada pedoman tertulis penyimpanan dan Buat pedoman penyimpanan dan distribusi
distribusi reagensia regensia
Ada dokumen Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur nbsp
Ada SK tentang rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada dokumen bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
Form laboratorium luar ada mencantumkan

rentang nilai Ada dokumen Laporan hasil
pemeriksaan laboratorium luar
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai secara
rentang nilai dan tindak lanjut nya tidak ada berkala dan lakukan tidak lanjut
Ada SK panduan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium dan SOP pengendalian mutu
laboratorium prosedur PMI prosedur PME dan
Prosedur PDCA
Ada dokumen bukti pelaksanaan kalibarasi dan

catatan validasi instrumen
Ada dokumen bukti catatan dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Ada dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan
service
Ada dokumen bukti pelaksanaan PME
Ada SK SK Payung dan SOP rujukan

laboratorium Ada dokumen bukti pelaksanaan
rujukan lab
Ada dokumen bukti pelaksanaan PMI dan PME
Ada program keselamatan keamanan

laboratorium Ada dokumen bukti pelaksanaan
program KAK program keselamatn keamanan
lab tidak ada Buat KAK program keselamatn keamanan lab
Ada regulasi Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya
memuat program keselamatan keamanan Ada monitoring ttg pengisian Identitas ttp blm di
laboratorium analisa dan RTL
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan

SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium Tidak ada dokumen bukti
pelaporan pelaksanaan program keselamatan
pelayanan lab Tidak terjadi KTD KTC KNC
Ada SK pelayanan lab SK payung didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya Ada SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Ada dokumen Bukti pelaksanaan manajemen

risiko di laboratorium bukti pelaksanaan FMEA
dan adanya risk register pelayanan lab Tindak
lanjutnya tidak lengkap dan kasus kejadian tidak Lengkapi Tindak lanjutnya dan kasus kejadian
ditulis di ruang mana di rg mana ditulis
Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi

untuk prosedur dan praktik keselamatan
keamanan kerja Dokumen Absensi Undangan
dan Notulen
Ada dokumen bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat metoda untuk menilai mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
panduannya tidak ada Buat panduan pelayanan farmasi
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat
Pelayanan obat setelah jam kerja di delegasikan

kepada perawat yang jaga UGD
Ada dokumen Tersedia formularium obat
Ada dokumen bukti Hasil Sudah dilakukan

evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium dengan
catatan obat yang dimiliki
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium
Ada SK pelayanan farmasi yang memuat

ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep dokter drg
Ada SK pelayanan farmasi yang memuat

tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Semua petugas memenuhi persyaratan

pelayanan faramasi dalam penyediaan obat
Ada SK dan SOP pelayanan farmasitentang

peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
Ada SK dan SOP pelayanan farmasi yang
menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluwarsa dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan sistem FIFO
dan FEFO SOP penyiapan obat pemberian obat
pada pasien
Ada dokumen bukti pelaksanaan pengawasan Dilakukan komunikasi dan koordinasi tentang
dan tindak lanjut terhadap penggunaan dan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat
pengelolaan obat puskesmas oleh Dinkes Kab dengan dinas kesehatan secara teratur dan
Pakis Aji tetapi tidak teratur dan tanpa jadwal terjadwal
Ada SK dan SOP pelayanan faramasi tentang

ketentuan yang berhak meresepkan obat obat
psikotropika dan narkotika

memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat
obat yang dibawa sendiri oleh pasien keluarga
Ada SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika Ada
bukti pengawasan dan pengendalian
psikotropika dan narkotika dengan menyimpan
dalam lemari terkunci dengan 2 kunci Pada penulisan pengertian di SOP diperbaiki

memuat tentang persyaratan penyimpanan
obat Disimpan sesuai persyaratan dan pd suhu
kamar ada kurva suhu yang dibuat setiap hari
termasuk kelembabannya
Hasil observasi penyimpanan obat di tempat

pelayanan gudang obat Disimpan sesuai
persyaratan dan pd suhu kamar ada kurva suhu
yang dibuat setiap hari termasuk
kelembabannya
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
Ada dokumen bukti pelabelan obat
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Hasil
observasi pada saat pemberian obat pada
pasien disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
Hasil observasi pada saat pemberian obat pada

pasien ada penjelasan efek samping obat
Hasil observasi pada saat pemberian obat pada

pasien disertai penjelasan ttg penyimpanan
obat di rumah
Ada SK panduan SOP penanganan obat
kadaluwarsa rusak
Ada dokumen bukti penanganan obat
kadaluwaras rusak
Ada SOP pelaporan efek samping obat

Ada dokumen bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis

memuat ketentuan tentang pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat dan
KTD
Ada dokumen bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Ada dokumen Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
Ada dokumen Laporan dan bukti perbaikan jika

terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Hasil observasi bukti ketersediaan obat

emergensi pada unit pelayanan
Ada SK dan SOP pelayanan farmasi tentang
penyediaan dan penyimpanan monitoring dan
penggantian obat emergensi di unit kerja ada
daftar obat emergensi di unit pelayanan
Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan

penggantian obat emergensi
Tidak ada pemeriksaan radiodiagnostik


Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi ICD

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Dokumen bukti dalam rekam medis pada
waktu telaah rekam medis digunakan kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
puskesmas
Ada pembakuan singkatan yang digunakan ttp Menentukan pembakuan harus ada kesepatan
tidak ada bukti pertemuan pembakuan di rapat dan lakukan sosialisasi pembakuan
singgkatan singkatan yang dipergunakan
Ada SK SOP dan Pedoman pengelolaan rekam

medisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis
Akses terhadap rekam medis masih sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab petugas
Hasil observasi ada bukti siapa saja yang dapat

mengakses rekam medis sesuai dengan SK dan
SOP Hasil wwcr petugas rekam medis yang
berhak mengakses rekam medis dokter gigi
nakes tertentu pengelola RM
Ada informasi yang diberikan bagaimana

melakukan akses rekam medik baik
kerahasiaannya maupun keamanannya
Ada SK pengelolaan rekam medis tentang

keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien Hasil
observasi setiap pasien mempunyai rekam
medis
Ada SK pengelolaan rekam medis tentang

sistem pengkodean penyimpanan dokumentasi
rekam medis
Ada SK dan SOP pengelolaan rekam medis

tentang ketentuan penyimpanan dan masa
retensi rekam medis
Tersedia SK rekam medik yang mencakup

diagnosis hasil pengobatan dan kontinuitas
asuhan yang diberikan ketentuan tentang isi
rekam medis identitas tgl waktu ax px dx
rencana tindak lanjut pengobatan tindakan
tindakan lain os gigi ada odontogram dan
persetujuan tindakan Pada telaah rekam medis
tertutup ada kelengkapan diagnosis
pengobatan hasil pengobatan dan kontinuitas
asuhan SOAP
Ada dokumen bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
hasil dan tindak lanjut penilaian
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Ada SK SOP Program jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas Ada dokumen bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
puskesmas dengan kartu kendali check list
Ada SK SOP Program jadual pemantauan

sistem utilitas prasarana Ada pemantauan
secara periodik terhadap instalasi listrik kualitas
air ventilasi gas Bukti
pelaksanaan pemantauan sistem utilitas
prasarana
Ada SK dan SOP penanggulangan kebakaran dan

tersedia APAR Hasil observasi adanya
pelatihan penanggulangan kebakaran Program
pelatihan KAK sosialisasi materi pelatihan dan
srt tgs serifikat Pada penulisan pengertian di SOP diperbaiki
Ada SK dan SOP pemantauan pemeliharaan

perbaikan sarana dan peralatan
Ada Program jadual pemeliharaan alat Ada

dokumen pelaksanaan inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai SOP
Sudah didokumentasi pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan
Ada SK dan SOP pengelolaan inventarisasi

penyimpanan dan penggunaan bahan Buat Panduan inventarisasi pengelolaan
berbahaya Panduannya tidak dibuat penyimpanan dan penggunaan B3
Ada SK dan SOP pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya Panduannya Buat Panduan pengendalian dan pembuangan
tidak dibuat limbah
Ada dokumen bukti pelaksanaan penanganan

dan pemantauan bahan berbahaya Hasil
observasi bukti pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Hasil observasi ada peletakan penyimpanan
bahan berbahaya
Ada dokumen bukti pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Buat program keamanan lingkungan fisik

Tidak ada program keamanan lingkungan fisik puskesmas harus mencakup perencanaan
puskesmas yang mencakup pendidikan dan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi melalaui rapat
Lakukan monitoring dan evaluasi serta tindak

Belum ada bukti monitoring dan evaluasi karena lanjut terhadap pelaksanaan program
tak dilakukan lingkungan fisik yang aman
ada SK dan SOP pengelolaan alat yang habis

digunakan tentang pemilahan alat yang bersih
dan kotor sterilisasi alat peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus dan
penempatan alat
ada SK dan SOP sterilisasi alat panduannya
tidak ada Buat Panduan sterilisasi alat
Ada dokumen bukti pelaksanaan pemantauan

hasil pemantauan tindak lanjut pemantauan
tetapi belum standar Buat kan sesuai standar
Ada SOP tentang penanganan bantuan

peralatan
Ada dokumen daftar inventaris peralatan klinis

di Puskesmas sudah dilakukan perbandingan
daftar inventaris peralatan dengan standar
permenkes no 75 tahun 2014
Ada SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi sudah dilakukan
kalibrasi atau uji fungsi alat secara teratur
Ada Rencana Jadual pengendalian alat testing
dan perawatan secara rutin SOP kontrol
peralatan testing dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan
Ada bukti monitoring pelaksanaan perawatan
dan uji fungsi
Ada SK dan SOP pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan antara lain
termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
Ada pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi dengan penghitungan kebutuhan
tenaga klinis
Ada SK dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan proses kredensial Buat Panduan penilaian kualifikasi tenaga dan
Panduannya tidak ada penetapan kewenangan
Ada dokumen bukti pelaksanaan kredensial

bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Ada upaya peningkatan pengembangan tenaga

klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi tapi
hanya sebagian belum mencakup seluruh Buatkan usulan rencana untuk meningkatkan
petugas tenaga klinis yang bekerja di kompetensi tenaga klinis melalui rapat Tindak
puskesmas Ada dokumen bukti pelaksanaan lanjut bisa dilakukan internal atau usulan ke
diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis dinkes
Buat tindak lanjut penilaian kinerja petugas

Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pemberi layanan klinis proses evaluasi hasil
layanan klinis proses evaluasi hasil evaluasi tapi evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dan
belum dilakukan tindak lanjut dokumentasikan
Belum dilakukan analisis kinerja sehingga tak Lakukan analisis dan tindak lanjut kinerja
ada tindak lanjut melalui tim mutu
Keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis Semua petugas pemberi layanan klinis harus
dalam peningkatan mutu klinis masih kurang berperan aktif dalam peningkatan mutu
aktif pelayanan klinis
Ada dokumen bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Ada dukungan dari manajemen untuk Buat kesepakatan atau rencana pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan dengan pembiayaan pelatihan untuk seluruh petugas dengan
dari puskesmas tapi tidak mencakup pada dukungan dari manajemen yaitu berupa
seluruh petugas puskesmas dengan prioritas pembiayaan puskesmas dengan prioritas
Lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
Belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan di pelatihan dengan melakukan sosialisasi di
puskesmas puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan sertifikat pelatihan seminar
workshop
Ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
Ada SK tentang kewenangan khusus dengan

persyaratan tertentu untuk petugas pemberi
pelayanan klinis
Ada dokumen bukti pelaksanaan penilaian

kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum pernah dievaluasi pelaksanaan uraian Revisi uraian tugas dan wewenang setiap
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga petugas bila dalam pelaksanaan nya terjadi
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan klinis kesulitan atau perubahan
PAKISAJI
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan

4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
2 pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis

3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Tidak semua tenaga klinis berperan aktif dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan Komitmen kebersamaan kerja sama dan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan koordinasi antar tenaga klinis ditingkatkan
pasien misalnya dilaksanakan rapat
Penetapan indikator mutu klinis yang dibuat

harus melalui pembahasan masing masing unit
dan dipahami semua pemberi layanan klinis
Tersedia indikator dan standar mutu klinis untuk agar pengukuran monitoring dan evaluasi
monitoring dan penilaian klinis dapat dilakukan dengan baik dan kontinyu
Proses pengumpulan data analisis sudah

dilakukan secara berkala dan dilaporkan
Ada dokumen bukti kegiatan analisis evaluasi

dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu kinerja klinis Hasilnya dilaporkan bila target tidak tercapai
Ada dokumentasi Bukti identifikasi

dokumentasi dan pelaporan kasus KTD KTC KPC Buat formulir insiden keselamatan pasien dg T
KNC analisis dan tindak lanjutnya ada waktu yg ditentukan untuk pelaporannya 2x 24
dokumen pelaporan KNC jam
Ada kebijakan dan SOP penanganan KTD KTC

KPC KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
Ada dokumentasi bukti identifikasi risiko

analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis lakukan dengan FMEA untuk satu kasus disusun
Kasus KNC pemberian obat register risiko pelayanan klinis
Ada identifikasi risiko klinis bukti identifikasi

analisis dan tindak lanjutnya
Ada dokumentasi nbsp bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko disusun register risiko
pelayanan klinis area prioritas
Ada dokumentasi bukti analisis dan Tindak

lanjut terhadap insiden keselamatan pasien dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan Ada kerangka acuan dan bukti
pelaksanaan evaluasi serta tindak lanjut
Sudah dilakukan evaluasi prilaku petugas dalam
pelayanan klinis yaitu SADAR dengan skoring 1 4
Perlu dimonitoring dan dievaluasi serta motivasi

Belum semua petugas yang melaksanakan secara rutin agar budaya mutu diterapkan
budaya mutu dalam pelayanan klinis
Melakukan proses PDCA dalam menyampaikan

Belum dilakukan evaluasi sehingga tidak terlihat ide ide perbaikan dalam pertemuan puskesmas
keterlibatan semua tenaga klinis dalam dan diskusikan dalam unit masing masing untuk
peningkatan mutu dilaporkan dalam rapat
Tidak ada kejelasan alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
sumber daya dalam rencana peningkatan mutu pasien dibuat melalui rapat dengan
dan keselamatan pasien memperhatikan sumber daya yang ada
Kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan Buat rencana kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang disusun dan layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
direncanakan belum melibatkan seluruh tenaga cara rapat dan koordinasi maupun komunikasi
klinis yang melibatkan seluruh tenaga klinis
Ada dokumen nbsp bukti Pelaksanaan evaluasi

tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien sesuai rencana
dievaluasi dan ditindak lanjuti
Ada SK penetapan area prirotias dengan

mempertimbangkan 3 H 1 P high risc volume
cost Problem Ada dokumen Bukti
penghitungan dengan kriteria 3 H 1 P untuk
menentukan area prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Ada dokumentasi penggalangan komitmen dan

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Ada dokumentasi bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien Belum semua tenaga klinis dan Perlu koordinasi dan komunikasi yang lebih baik
manajemen paham pentingnya peningkatan dalam penyampaian pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
Ada regulasi Keputusan Kepala Puskesmas
tentang area prirotias Ada dokumen bukti
hanya sebagian kecil tenaga klinis terlibat dalam Semua tenaga klinis diminta untuk memberikan
penetapan pelayanan prioritas yang akan pendapat untuk menetapkan pelayanan
diperbaiki prioritas
Ada regulasi Rencana program peningkatan

mutu klinis pada area prioritas Ada dokumen
bukti hanya sebagian kecil tenaga klinis yg Semua tenaga klinis diminta untuk memberikan
terlibat dalam proses perbaikan pelayanan usulan untuk menyusun rencana perbaikan
prioritas pelayanan prioritas
Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum semua tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai Lakukan audit internal agar bisa mengetahui
dengan program yang disusun dan pelaksanaan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
PDCA di tiap tiap unit perbaikan pelayanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

Ada dokumen Bukti belum dilakukan evaluasi kegiatan perbaikan layanan klinis secara
terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan periodik dan kontinyu dari area prioritas yg
pelayanan klinis ditentukan
Ada SOP klinis medis keperawatan kebidanan

farmasi gizi dsb SOP penyakit dan tindakan
dibakukan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan dan belum membuat panduan Cara penulisan pengertian di SOP layanan klinis
praktik klinis dibetulkan Buat panduan praktik klinis
Cara penulisan SOP memakai tatanaskah yg
Ada dokumen standar acuan yang jelas disepakati puskesmas
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal
dalam penyusunan standar
Lakukan sosialisasi bagi semua tenaga klinis

SOP layanan klinis belum semuanya dipahami secara periodik agar bisa dipahami SOP layanan
tenaga klinis klinis
Ada dokumen Bukti proses penyusunan standar
prosedur layanan klinis
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis Indikator mutu layanan klinis yang ditetapkan
Ada dokumen bukti pertemuan penyusunan perlu melibatkan semua tenaga klinis dan perlu
indikator sosialisasi
Ada regulasi SK tentang sasaran sasaran

keselamatan pasien SKP
Ada dokumen bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek penilaian pasien
pelayanan penunjang diagnosis penggunaan
obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Tidak semua ada bukti pengukuran terhadap Lakukan pengukuran terhadap seluruh indikator
indikator indikator keselamatan pasien hanya keselamatan pasien dan analisis dan tindak
ada identifikasi pasien komunikasi efektif dan lanjuti serta dokumentasikan Belum ada
pengurangan risiko infeksi evaluasi dan RTL nya
Ada regulasi SK Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ada dokumen bukti pertemuan penyusunan

indikator dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut Hsl wwcr pertimbangan
dalam menetapkan target untuk tiap indikator
PDCA melalui curah pendapat tim
Ada dokumen Bukti pertemuan penyusunan

indikator melibatkan praktisi klinis
Ada dokumen bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
Ada dokumen bukti dokumentasi pengumpulan
data layanan klinis
Ada dokumen bukti analisis penyusunan

strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Ada SK penetapan penanggung jawab mutu

klinis dan keselamatan pasien ttp tidak dengan Pada SK buat uraian tugas penanggung jawab
kejelasan uraian tugas mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada regulasi SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas program kerja tim
Ada regulasi Uraian tugas dan tanggung jawab
masing masing anggota tim
Ada Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan program kerja belum Laksanakan program kerja sesuai dengan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yg disusun rencana yg disusun
Ada dokumen bukti pengumpulan data

monitoring mutu kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Tidak ada kesimpulan dan rekomendasi hasil Harus dibuat kesimpulan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien pasien dan disosialisasikan
Ada dokumen bukti analisis penyebab masalah
Buat program perbaikan mutu melalui rapat dgn

pertimbangan sumber daya yang ada yang
Program perbaikan mutu yang dituangkan dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
dalam rencana perbaikan mutu masih belum setelah indikator yang akan diukur analisis dan
ada diperbaiki
Belum mempertimbangankan peluang Perlu dilakukan analisis dengan melihat keadaan

keberhasilan dan ketersediaan sumber daya dan sumber daya identifikasikan sumber daya
dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis yang ada dalam rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada dokumen kejelasan penanggung jawab

untuk tiap kegiatan yang direncanakan
Ada SK penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan auditor
internal
Belum ada bukti monitoring tindak lanjut Lakukan monitoring tindak lanjut terhadap
terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Ada dokumen Bukti dokumentasi pencatatan

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi

penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
penilaian kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan
perbaikan SOP
Belum terdokumentasi keseluruhan upaya Lakukan dokumentasi pada semua kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada regulasi SK panduan SOP pendisribusian

informasi hasil hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ada dokumen bukti pelaksanaan sosialiasiasi

dan komunikasi kepada semua petugas layanan
klinis tentang hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Harus dilakukan evaluasi apakah sosialisai dan

Tidak ada dokumen bukti pelaksanaan evaluasi komunikasi dengan pemantauan dalam
terhadap kegiatan sosialisasi pelaksanaannya
Ada dokumen bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 2
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 13
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 1
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 0
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 6
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 6
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 8
36
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
13 44 85.59
16 92 82.64
13 18 76.56
15 38 85.85
19 82 90.59
14 15 75.86
30 115 86.09
20 146 90.7
14 36 74.14
154 586

Survei - 2019!09!24-PAKISAJI-Dr. Dr. Anis Suroyo, MPH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2019!09!24-PAKISAJI-Dr. Dr. Anis Suroyo, MPH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKISAJI

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

ada sk tentang jenis jenis pelayanan yang

informasi tentang layanan sudah ada seperti

ada sk dan panduan menjalin komunikasi dg

ada bukti dokumen identifikasi kebutuhan dan

ada perencanaan puskesmas yang disusun ada

ada pertemuan penyusunan perencanaan

ada bukti rekapan umpan balik dari kotak saran

ada upaya menanggapi umpan balik seperti

ada bukti identifikasi dan respon peluang