GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Kriteria.1.1.1. 1 berdasarkan prioritas

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
 Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi
Kriteria 1.1.3. 1 dan ditanggapi untuk perbaikan

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

3 program dan lintas sektoral.

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
Kriteria 1.1.5. 1 perencanaan operasional.
 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.

Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi
yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas
Kriteria 1.2.2. 1 pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
2 Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

3 ditentukan.
 Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun

Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
 Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk

memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
 Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.

Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Kriteria 1.3.1. 1 kegiatan pelayanan puskesmas
 Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
2 kegiatan pelayanan Puskesmas

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
 Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 perencanaan periode berikutnya

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

1 review kembali isi SK sesuai PMK 75 tahun

2015 terdiri dari Pelayanan UKM UKM esensial
Regulasi ada SK jenis jenis pelayanan namun dan UKM Pengembangan UKP kefarmasian dan
belum memasukan jenis pembinaan jejaring dan Laboratorium dan pembinaan jejaring dan
jaringan dan pelayanan UKP dan UKM jaringan di Puskesmas

review kembali isi brosur dengan menyertakan

Call centre 24 jam jenis jenis pelayanan yang
bersifat UKP jadwal pelayanan cara
pendaftaran Pasien BPJS baru dan lama dan
sudah tersedia brosur pelayanan Masukan cara Pasien Umum baru dan lama serta biaya
pendaftran dan tari pendaftaran sesuai perda berdasarkan Perda

ada SK menjalin komunikasi komunikasi dengan

masyarakat melalui SMD MMD Lokmin Linsek
pertemeuan kader FGD call centre sms cemtre
ada sk menjalin komunikasi dengan masyarakat kotak saran SKM medsos facebook instagram
melalu SMD MMD SKM Kotak saran Facebook gmail dan dibuat SOP berdasarkan cara cara
Call centre wassap Centre penyuluhan diatas

Identifikasi dan sinkronkan antara data input dan

ada bukti pengumpulan informasi tentang
kebutuhan
usulan kegiatan Hasil hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan survei dan atau
kegiatan lain dan dikompilasi Dipsahkan
berdasarkan cara indentifikasi dan umpan balik

sudah diidentifikasi dilakukan analisa namun Perencanaan lima tahun dibreakdown menjadi
belum dilakukan evaluasi Dan pada saat RUK dan buat RPK bulanan dan tahunan
pelaksaanaan tindak lanjut belum melibatkan berdasarkan RUK yang sudah mendapatkan
masyarakat dan lintas sektor pengesahan anggaran

Untuk kegiatan tahun depan pelajari dan ikuti

siklus manajemen dan pertimbangkan visi misi
tujuan fungsi dan tata nilai sebagai acuan pokok
belum dibuat kerangka acuan pedoman lokmin Isi lokmin harus mempertimbangkan input
Dilakukan penyusunan pedoman lokmin Dan proses aout put Hasil diskusi pada setiap lokmin
diserahkan pada hari ke 3 ikt juga ditulis oleh notulen
ada Dokumentasi DAUN tentang sosialisasi
upaya mendaptkan umpan balik dari masyarakat
kepada seluruh staf puskesmas Kesimpulan hasil isi dari SK menetapkan kedua berisi cara
rapat cara mendapatkan umpan balik dari
masyrakata bisa melalui Kotak saran Kotak
kepuasan pelanggan dan survey Ada bukti
pengumpulan indikator mutu layanan klinis yang Mendapatkan umpan balik melalui survey
dilakukan setiap bulan dan pelaporan berkala
indikator mutu layanan klinis Ada hasil
indentifikasi keluhan pelanggan pada beberapa umpan balik melalui pertemuan dilakukan pada
unit pelayanan belum dilakukan RTL dan TL
ada SK Cara Mendapatkan Umpan balik
tidak ada dokumen yg menunjukkan adanya
respon umpan balik kepada masyarakat yg
dipakai untuk meningkatkan pelayanan yg lebih
baik kepada masyarakat melalui kotak saran
tatap muka pertemuan LS namun monitoring
dan evaluasi terhadap kegiatan ini kurang
proporsional
ada Rekam Kegiatan DAUN rapat tentang
peluang perbaikan Tapi isi tidak membahas
peluang Perbaikan mekanisme kerja dan
teknologi inovasi pelayanan dilaksanakan
berdasarkan hasil umpan balik komunikasi
dengan masyarakat baik secara langsung
maupun tidak langsung
belum dibuat SK inovasi Ada DAUN pertemuan
membahas Inovasi dalam pengembangan
Pelayanan Ada Bukti inovasi dalam perbaikan
program dan pelayanan di puskesmas
ada Bukti Hasil perbaikan kinerja dan atau
penggunaan tekhnologi untuk peningkatan mutu
pelayanan Antara lain membuat nomor
antrian mengadakan callcentre dibuat handrail
dari stainless di tangga gedung dan pintu masuk
puskesmas
mendapatkan umpan balik melalui cara survey
kotak saran sms pertemuan lintas sektoral dan
juga melalui tatap muka Dan menetapkan kedua
dilakukan satu kali dalam setahun sedangkan
rekap umpan balik dilakukan setiap bulan serta
saat loka karya mini bulanan
buat indentifikasi rencana tindak lanjut tindak
lanjut umpan balik yang dikumpulkan melalui
Kotak saran wasap center SMD dan SKM Dalam
bentuk matriks dan sendiri sendiri
Lakukan sosialisasi agar masyarakat dapat
meningkatkan memberi kritik dan saran kepada
Puskesmas lewat media media yg ada
pengelolaan umpan balik masyarakat agar
dilakukan monitoring mingguan dan dievaluasi
setiap bulannya dalam rangka upaya
peningkatan kinerja Puskesmas sertakan foto
sebagai bukti telusur
lakukan identifikasi peluang perbaikan dari
upaya pelayanan yg berjalan UPK telah
dikembangkan cukup baik tetapi untuk kegiatan
UKM dg lingkungan dan perilaku masyarakat
berpenduduk padat perlu dikembangkan upaya
upaya terobosan kegiatan yg lebih memadai
lakukan inovasi setiap tahun didasari adanya
permasalahan
Pertahankan dan tingkatkan dan buktikan
inovasi perbaikan program2 pelayanan
merupakan siklus PDCA dokumentasikan
Lakukan penerapan siklus PDCA sesuai aktifitas
pelaksanaan pelayanan secara memadai
dokumentasikan perubahan perbaikan
mekanisme kerja SPO dan atau penggunaan
teknologi untuk perbaikan mutu
belum ada SK tim perencanaan tingkat
puskesmas Belum ada SOP perencanaan tingkat
puskesmas Ada RUK dan RPK 2018 RUK dan RPK
2019 kemampuan Notuelen Ditajamkan
ada Pedoman Perencanaan TingkatPuskesmas
Tahun 2020 tidak ada pedoman eksternal a l
SPM Standar Pelayanan Minimal kabupaten
kota Renstra Dinas Kesehatan kabuptaen kota
Pedoman PTP dari Kemenkes
ada bukti UANF rapat Tidak membahs
penyusunan RUK dan RPK tapi hanya membahas
SPM tahun 2018 pada desember 2018 ada bukti
UANF minilokakarya bulan pertama di januari
2019 tapi tidak membahas capaian program
2018 tidak membahas target capaian program
2019 tidak ada bukti keikutsertaan musrembang
desa ataupun musrembang kecamatan UANF
ada RUK Rencana Usulan Kegiatan 2019
namun disertakan tanggal dan tempat RUK tsb
disahkan atau ditanda tangani Ada Draft RUK
2020 pd januari 2020 namun belum ditanda
tangani oleh kepala puskesmas Ada RPK
rencana Pelaksanaan Kerja 2019 namun tgl
disahkan belum ada
ada renstra puskesmas 2017 2020 ada UANF
penyususnan Renstra 2020 pada tanggal 4
desember 2019 ada Diperlihatkan hubungan
antara perencanaan puskesmas dan hasil survei
kebutuhan masyarakat serta visi misi dan
tupoksi puskesmas
ada SK ada SOP
1 siapkan dokumen Internal Puskesmas seperi
RUK RPK dan Renstra 2
siapkan dokumen Ekternal SPM kabupaten
kota Renstra Kabupaten kota Pedoman PTP
dari kementrian kesehatan
Cermati kembali Tentang Tahapan kegiatan
siklus manajemen Puskesmas sesuaikan dg
kebutuhan di Puskesmas Laksanakan untuk
perencanaan RPK bulan berjalan dan persiapan
RPK di lintas sektoral untuk Tribulan ke 1 thn
2019 sesuai dg anggaran yg yg telah disetujui
untuk TA 2019
diprerlihatkan hubungan antara perencanaan
puskesmas dan hasil survei kebutuhan
masyrakat serta visi dan misi dan tupoksi
Puskesmas
lakukan segera review penyusunan regulasi
perhatikan hirarki Regulasi terdiri dari regulasi
berupa Surat Keputusan Kepala puskesmas
merupakan kebijakan Panduan barulah SOP yg
mengatur langkah langkah pelaksanaan
monitoring dan susun SOP runtut langkah demi
langkah dokumentasikan semua proses yg
dilaksanakan dg runtut sesuai dg Kelompok
Penanggung Jawab kegiatan UKM dan UKP

ada SK indikator prioritas namun isinya hanya
mencakup indikator prioritas ukm saja
belum dilakukan monitoring ukm per program
ukp dan Admen
belum ada diterbitkan kebijakan yaitu SK
Mekanisme Melakukan Revisi Rencana
Operasional yg mengatur tentang mekanisme dokumentasikan dg baik cross reference 9 1 1 4
revisi perencanaan operasional ada SOP tentang bukti analisis dan rencanatindak lanjut 9 1 2 1
monitoring tetapi tidak ada usul tentang revisi laporan evaluasi mandiri perilaku dan
jika diperlukan tidak ada bukti perubahan
rencana operasional dalam kegiatan rapat
pertemuan lokakarya mini Puskesmas bulanan pasien
ada SK Jenis Jenis pelayanan yang disediakan di
Puskesmas
ada UANF sosoalisasi program kegiatan
pelayanan puskesmas pada pertemuan lintas
sektor Belum pernah dilakukan sosialisasi
dalam gedung dan ke masyarakat langsung
Belum pernah dilakukan evaluasi paska
sosialisasi untuk mengetahui apakah pengguna
pelayanan dalam gedung dan luar gedung
mengetahui dan memanfaatkan jenis jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas
lakukan review regulasi tentang pelaksanaan
monitoring dan penilaian proses pelaksanaan
dan hasil pelayanan kegiatan monitoring dg
Indikator prioritas seperti yg sdh ditetapkan
pertahankan konsistensi dan dilaksanakan
sesuai jadwal yang telah disusun ada Buatkan SK
indikator UKM UKP dan Admen dengan
memasukan 12 indikator Keluarga sehat PIS PK
Laksanakan monitoring sesuai SOP yg mengacu
kepada indikator prioritas dalam PMK 44 thn
2016 tentang Manajemen Puskesmas
perhatikan juga PMK 43 2016 tentang SPM dan
PMK 39 2016 tentang PISPK perbaiki
dokumentasi yg menunjukken bukti pelaksanaan
monitoring untuk semua penyelenggaraan
pelayanan dianalisisi dan ada tindak lanjutnya
Terbitkan regulasi yg mengatur tentang revisi
rencana operasional jika diperlukan yi SK Kapus
tentang perubahan rencana operasional
panduan dan SOP yg menjelaskan langkah
langkah proses revisi yg dimasukkan diagenda
rapat rutin lokakarya mini puskesmas bulanan
kompetensi petugas 9 4 2 2 bukti monitoring
analisa dan tindak lanjut sasaran keselamatan
perbaiki judul SK sesuai intrumen yang diminta
Terlampir jenis jenis pelayanan sesuai PMK no 75
tahun 2014 dan jadwal pelayanan UKP dan UKM
lakukan evaluasi melalui questinare pemahaman
terhadap masing masing jenis pelayanan
puskesmas Lakukan rekapitulasi dari hasil
responden tersebut Analisa dan lakukan RTL
pada pemahaman jenis pelayanan yang paling
rendah

1 Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian
informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat
tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas 2 Bukti pertemuan penyuluhan atau
pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran
kinerja puskesmas UANF
1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan
atau pemberian informasi terhadap lintas sektor
dan masyarakat tentang tugas pokok dan
sasaran kinerja puskesmas 2 Bukti pertemuan
pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian
informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat
tentang tugas pokok dan sasaran kinerja
puskesmas UANF
belum ada hasil evaluasi dari survei SKP yang
didalamnya menyangkut akses pelayanan
belum ada hasil evaluasi dari survei SKP yang
menyangkut didalamnya penyelenggara 1 lakukan survei sesuai kadiah survei
pelayanan memberikan kemudahan untuk
memperoleh pelayanan Ada laur pelayanan ada intrumen akses
alur pelayanan masing masing unit pelayanan
ada SK jenis jenis pelayanan yang disediakan
Ada jadwal dalam gedung dan belum ada jadwal
luar gedung Belum ada hasil evaluasi dari
jadawal luar gedung apakah sesuai tempat
petugas waktu dan sasaran
1 buat SK komunikasi Eksternal kepada
masyrakat lintas sektor dan lintas program
tentang Tujuan sasaran Tupoksi dan Kegiatan di
Puskesmas 2 Cara
Pemberian informasi kepada masyarakat lintas
program dan lintas sector tentang tujuan
sasaran tupoksi dan kegiatan Puskesmas
dilakukan dengan penyampaian secara langsung
dan secara tidak langsung melalui papan
pengumuman brosur dan media elektronik
3 Untuk tahun depan sebaiknya
dilakukan pada lokmin LS triwulan I yang
diselenggarakan pada bulan Februari
1 Lakukan evaluasi dan Tindak Penyuluhan dan
Pemberian Informasi terhadap Lintas sektor
Lintas Program dan Masyarakat tentang Tugas
pokok dan sasaran kinerja Puskesmas
2
dokumentasikan bukti pertemuan pembahasan
hasil penyuluhan atau pemberian informasi
terhadap lintas sektor lintas program dan
masyarakat
1 libatkan lintas sektor dalam membantu
program kerja Puskesmas Terutama
mengembalikan fungsi Preventif dan Promotif
Puskesmas 2
Dinas diharapkan membantu pengadaan
Ambulan Darat dan Ambulan Laut
2 Dalam formet survei meliputi
Buatlah rencana Jadwal Dalam Gedung dan
jadwal luar gedung meliputi jadwal UKP dalam
gedung dan Jadwal UKM termasuk UKM
pengembangan dan UKM Esensial Buatlah
Rencana Jadwal Puskesmas selama 1 tahun
kedepan
ada tekhnologi dari inovasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan Contohnya 1 Simpus
2 Kejelasan alur pelayanan 3 Denah puskesmas
4 Papan nama unit pelayanan BP Umum BP
Gigi KIA dll 5 Penunjuk arah BP Gigi KIA
Laborat Toilet 6 Penyuluhan di luar gedung
Terus lakukan inovasi inovasi yg konstruktif
untuk peningkatan mutu dan pencapaian kinerja
Puskesma UKP dan UKM serta Administrasi dan
Mamajemen Puskesmas di Puskesmas
Kecamatan

ada bukti pertemuan penyuluhan atau

pemberian informasi terhadap lintas sektor dan
masyarakat tentang pelayanan

Pertahankan dan lengkapi dan lengkapi

dokumentasi akses komunikasi masyarakat dg
Brosur flyer jenis jenis pelayanan yang ada di Puskesmas sesuai regulasi yg diterbitkan SK
puskesmas panduan dan SOP yg relevan

jadwal yang ada hanya jadwal dalam gedung

posbindu dan posyandu Jadwal UKM luar
gedung sudah dilaksanakan namun belum sesuai
jadwal yang direncanakan

jadwal yang disepakati hanya jadwal dlam

gedung saja Untuk posyandu dan posbindu
disepakati hanya secara lisan saja Dan apabila
ada perubahan jadwal Puskesmas UKM tidak
terekam atau terdokumentasi

sudah dilaksanakan evaluasi namun tidak lakukan evaluasi Apakah jadwal kegiatan yang
mencakup kesesuaian tenaga tempat dan sudah dilaksanan sesuai dengan tempat Waktu
waktu dan sasaran

Ada regulasi tentang koordinasi ada bukti

pelaksanaan koordinasi melalui lokakarya
Puskesmas lintas sektoral ataupun lintas
program dan mekanisme yang lain ada SOP yg
mengatur tentang koordinasi

semua kegiatan penyelenggaraan pelayanan

dan upaya puskesmas dilaksanakan sesuai
ketentuan sebagian besar sudah
terdokumentasi dg baik Ada SK
pendokumentasian prosedur dan pencatatan
kegiatan Ada pedoman tata naskah penulisan
dokumen
review kembali dan perbaiki dokumentasi
apabila kegiatan penyelenggaraan upaya
Puskesmas ada yang belum sesuai ketentuan
Sebaiknya SK tata naskah dibuat dan ditetapkan
oleh Dinkes setempat dan diterapkan untuk
semua Puskesmas
Ada SK pengelola manajemen risiko sdh
dibentuk tim manajemen risiko belum ada
pelaksanaan kajian masalah spesifik dari masing
masing program dan tindak lanjutnya bukti Lakukan kajian dan prosedur korektif pada bab
pelaksanaan upaya perbaikan yang 316 3 dan sinkronkan dengan UKM dan UKP
berkesinambungan dengan siklus PDCA lihat 4 2 lakukan tindakan Koreksi secara keseluruhan
5 9 2 1 EP 6 Dievaluasi agar tidak terulang kembali

pada saat survei belum dibuat Hasil kajian dan

tindak lanjut thd masalah masalah yang
potensial terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan bukti pembahasan masalah potensial
dan bukti proses penyusunan register risiko baik
itu UKM UKP Admen
Lakukan kembali kajian terhadap masalah
masalah yang potensial terjadi selama proses
penyelenggaraan lalu perbaiki kegiatan
monitoring semua penyelenggaraan upaya
puskesmas dan dokumentasikan dg baik

Ada Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring perbaiki kegiatan monitoring semua

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas penyelenggaraan upaya puskesmas dan
serta tindak lanjutnya lihat 1 1 5 EP 1 dokumentasikan dg baik

Berbagai kegiatan kegiatan puskesmas pertahankan dan tingkatkan serta perbaiki

terinformasikan secara akurat dan konsisten pemberian informasi program kegiatan
dokumentasinya kurang lengkap ada hasil puskesmas sesuai ketentuan lakukan evaluasi
evaluasi yg perlu disesuaikan dan dokumentasikan dg lebih baik

Lakukan perbaikan proses alur kerja misalnya

menata kembali unit sub unit pelayanan
Puskesmas dg lebih tertata rapi bersih untuk
Ada bukti Puskesmas telah melakukan perbaikan tujuan meningkatkan kunjungan pasien ke
proses alur kerja Puskesmas

Ada Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana

dengan penanggung jawab dan kepala
puskesmas melaui penggunaan media buku
kerja harian dan lokakarya puskesmas bulanan
sebagai sarana komunikasi dan konsultasi bukti pelaksanaan komunikasi dengan media
Wawancara kepada pelaksana dan penangung sebaiknya dipilah dan didokumentasukan
jawab bisa menjelaskan proses komunikasi dan termasuk penggunaan buku kerja harian buku
konsuktasi staf dengan atasan visum

Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program Ada SOP Koordinasi dan integrasi
namun tindak lanjut Kemampuan SDM penyelenggarakan program dan pelayanan
puskesmas kurang komprehensif puskesmas
Ada bukti SK SOP baik Admen UKM dan UKP
yang dipedomani dalam pelayanan meskipun
dalam masih belum memiliki keseragaman
dalam pembuatan serta isinya masih sebagian
masih belum sinkron antar komponen dalam
naskah dokumen tersebut Regulasi diatas
antara lain Kebijakan tentang kewajiban Tingkatkan disiplin untuk mensukseskan
menjalankan tertib administrasi dalam kewajiban menjalan kan tertib administrasi
penyelenggaraan pelayanan dan administrasi disegala bidang tanpa kecuali sesuai dg prinsip
manajemen ketersediaan SOP tentang akreditasi tulis yg dikerjakan kerjakanyg ditulis
penyelenggaraan program SOP tentang menjadi suklus tanpa henti mewujudkan konsep
penyelenggaraan pelayanan belum ada SOP PDCA Plan Do Check Action lengkapi SOP
tentang tertib administrasi misalnya tertib tentang tertib administrasi misalnya tertib
administrasi surat menyurat tertib adminstrasi administrasi surat menyurat tertib adminstrasi
keuangan tertib adminstrasi kepegawaian tertib keuangan tertib adminstrasi kepegawaian tertib
administrasi logistic administrasi logistic

Ada kecocokan antara wawancara dgn bukti

bukti pelaksanaan adanya dukungan pimpinan

Ada regulasi tentang tata kelola menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan dan pihak terkait tentang pelayanan
dan penyelenggaraan upaya Puskesmas

Lakukan analisa masalah dan buat rencana yang

belum semua keluhan dan umpan balik sesuai dan mungkin bisa dilaksanakan pihak
terhadap keluhan terkelola sesuai ketentuan Puskesmas Bukti analisis dan tindak lanjut harus
respon identifikasi analisis dan tindak lanjutnya bisa menyelesaikan bagian besar masalah yg di
dokumentasinya minim dapat

tidak ada tindak lanjut yg sudah dilakukan

sebagaitanggapan terhadapkeluhan dan umpan Pembuatan tindak lanjut harus sesuai sinkron
balik dengan masalah yang dihadapi

berkas bukti kegiatan evaluasi thd umpan balik

ada tapi kurang proporsional Dilengkapi dalam Lakukan evaluasi berdasarkan masalah yang
bentuk matriks dan diserahkan pada hari ke 2 ditindak lanjuti

ada KAK SK penilaian kinerja puskesmas tidak

mencantumkan pelaksana penilai kinerja Dan
ada SOP penilaian Kinerja P Uskesmas
 lakukan tindak lanjut berupa Diskusi secara rutin
hasil evaluasi kinerja bulanan maupun
Ada bukti analisis PKP namun tindak lanjut semesteran dengan para pelaksana Analisis dan
belum diuraikan pada setiap indikator terutama tindak lanjut disusun pada setiap indikator dan
pada indikator yang belum tercapai perogram berdasarkan capaian

Ada sk indikator penilian kinerja Pada batang

tubuh tidak mencantumkan Bukti penetapan
indikator prioritas monitoring dan penilaian
kinerja yang digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat Sosialisasikan SK Kepala Puskesmas yang
sebagai evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan dan dilengkapi dengan indikator yang telah
sasaran SK itu dibuat ditetapkan

Ada Dokumen Renstra RUK 2019 dan RPK 2019

RUK 2020 ada kesesuaian RUK 2019 dan RPK
2019 dengan target SPM dari Suku Dinas
Kesehatan Kabupaten ada penetapan tahapan
cakupan kinerja Puskesmas untuk menilai
cakupan kinerja

1 Data2 data pencapaian yg ditampilkan didata

dinding Puskesmas
diperoleh bukti berkas dokumen monitoringn 2 lakukan secara rutin monitorng penilaian
penilaian kinerja puskesmas belum secara rutin kinerja Sesuai SOP

tidak Ada hasil penilaian kinerja dan proses

penilaian kinerja belum SEMUANYA sesuai dg Evaluasi kembali apakah hasil analisis PKP sudah
ketentuan serta bukti distribusi hasil penilaian diprioritaskan sebelum ditetakan sebagai input
kinerja pada pihak pihak terkait kurang tergali audit internal rapat tinjauan manajemen

tidak ada instrumen menggali capaian tanpa Instrumen sebaiknya disusun untuk melakukan
menggali inout prose output sebagai bahan telusur pada setiap masalah yang akan
telusur Instrumen untuk setiap masalah yang dikajibandingkan meliputi telusur Input Porses
dikaji bandingkan disusun Output

lakukan perbaikan pelaksanaan analisis data

tidak ada Hasil penilaian kinerja per tahapan
bulanan tribulanan sampai dengan TW I 2019
berarti belum dipakai sebagai bahan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
kinerja seluruh kegiatan UKM dan UKP secara
terintegrasi dan indikator kinerja pencapaian
RPK sampai dengan Triwulan 1 tahun 2019
sebagai awal memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan puskesmas 2019 dengan lebih baik
 tingkatkan fokus penilaian kinerja pelaksanaan
kegiatan puskesmas Lakukan perbaikan kinerja
belum dilakukan Evaluasi hasil Penilaian kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas berpedoman
supaya optimal dipakai untuk perencanaan kepada target kegiatan yang belum dicapai
periode berikutnya sebagai upaya untuk Tingkatkan kegiatan monitoring evaluasi ketat
mencapai perbaikan pelaksanaan kinerja harian mingguan bulan tribulan dan semester
Puskesmas fokus betul dengan target yang dicapai

Lakukan evaluasi kajibanding dari sisi

impelementasi input proses output dan
Ada bukti laporan hasil penilaian kinerja dan korelasikan dengan capaian target sesuai dengan
tindak lanjutnya ke Dinas Kesehatan masalah Laporakn kepada Dinas Kesehatan
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
KRITERIA 2.1.1. 1 pelayanan kesehatan

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
 4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
 Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
KRITERIA 2.1.4. 1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
 Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai

KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis

Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
5 monitoring

Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang
7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

 2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas

Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

3 posisi-posisi yang ada pada struktur

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
3 tugas

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik

Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.

Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 berdasarkan kebutuhan

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
3 tempat lain.

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
 Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak
3 lanjut.

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.

2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
 Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.

Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.

Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.

2 Ada prosedur komunikasi internal.

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
KRITERIA 2.3.14. 1 kerja Puskesmas

Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
2 dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

4 pembinaan
 Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.

Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.

Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas.

4 Ada kejelasan pembukuan.

Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.

6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

5 dan hasilnya ditindaklanjuti.

Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.

Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
 Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.

Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
3 hak dan kewajiban pengguna.

Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.

Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
3 terjadi pemutusan hubungan kerja.

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

KRITERIA 2.5.2. 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.

Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas.

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.

Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.

Ada program kerja kebersihan lingkungan

6 Puskesmas.

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.

Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja

10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 Fakta dan Analisis Rekomendasi

analisis puskesmas dengan memperhatikan

ada analisis sederhana kebutuhan pendirian
puskesmas yang dilakukan puskesmas sebagai
bentuk evaluasi Puskesmas Gurilla Luas wilayah
kerja 136 4 Km2 dengan 2 kelurahan jumlah
penduduk 5 743 jiwa Jumlah Kepala keluarga
1203 KK
lokasi di bangun di tiap kecamatan
memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan
jumlah penduduk apakah mudah diakses dan
harus patuh terhadap persyaratan kesehatan
lingkungan

sudah dilakukan analisis berdasarkan data

geografis
Observasi surveior
Puskesmas di dataran tinggi tidak di tempat
rawan longsor tidak berada di jalur patah tidak
di daerah rawan tsunami dan tidak di daerah
rawan banjir data Aksestabilitas puskesmas
mudah dijangkau dan mudah di akses oleh
transportasi umum mudah diakses u jalur untuk
pejalan kaki jalur bagi pasien prioritas Data
analisis kontur tanah liat daerah kering kedap
air Data Utilitas tidak punya lapangan parkir
tidak punya penangkal petir kemananan
menggunakan pagar tersedia air bersih belum
ada pembuangan air kotor limbah listrik stabil analisis yang mempertimbangkan tata ruang
dan tidak ada jalur kabel telpon sinyal lemah daerah dan rasio ketersediaan pelayanan
bukan daerah sutet dan Data pengelolaan kesehtan dan jumlah penduduk dituangkan
kesling belum tersedianya Pengelolaan limbah dalam rencana Stategik atau rencana
B3 pembangunan puskesmas

ada analisis kebutuhan masyarakat bahwa
banyak yang mau berobat ke dokter karena
gratis dan lengkap penduduk sudah tidak lagi
yang berobat ke dukun ada tenaga kesehatan
yang memadai dan merupakan putra daerah
setempat 1 puskesmas untuk 2 kelurahan
karena wilayah kerja luas
buat analisis puskesmas dengan memperhatikan
lokasi di bangun di tiap kecamatan
memperhatikam kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan
jumlah penduduk apakah mudah diakses dan
harus patuh terhadap persyaratan kesehatan
lingkungan
1 Ada Perda tentang pendirian Puskesmas
RAWAT JALAN 2 Ada SK walikota izin
Operasional Puskesmas nomor Nomor 503 019
K IO DPMPTSP XI 2017 3 Tersedia tenaga
kesehatan yang memadai 4 Tersedia lokasi
pendirian Puskesmas 5 Lokasi pendirian kurang
strategis tidak di pinggir jalan raya dan sulit
terakses oleh angkutan umum 6 belum
mempunyai surat IMB 7 Tata Ruang Daerah
belum ada 8 belum
sudah memiliki sertifikat tanah ydan belum di Pada Saat wawancara Pimpinan Dinas Kesehatan
jadikan Hak puskesmas melalui tanda bukti Hak Kabupaten Beberapa Persyaratan perizinan
dari badan pertanahan Nasioanal akan secepatnya di proses

puskesmas diadakan diatas bangunan permanen

tembok beton lantai keramik plafon gypsum
dan atap kontruksi baja ringan Terdiri 2 lantai
lantai pertama untuk ruang pelayanan dan ruang
pendukung lantai 2 untuk ruangan administrasi
Ada 3 rumah dinas terdiri 2 rumah paramedis
dan 1 rumah tenaga medis

1 segera Ka Puskesmas berkoordinasi dengan

Kepala Dinas Kesehatan
2 lakukan evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya
apakah bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan sehat
puskesmas tidak bersatu dengan unit kerja yang 3 Lakukan tindak lanjut rekomendasi dokumen
lain Berbatas pagar bata DPLH Tulislah

1 segera Ka Puskesmas berkoordinasi dengan

Kepala Dinas Kesehatan
2 lakukan evaluasi thd
telusur dokumen tidak ada dokumen DPLH bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya
Wawancara pengamatan surveior terhadap apakah bangunan fisik puskesmas memenuhi
pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat
persyaratan lingkungan sehat sudah ada upaya 3 Lakukan tindak lanjut rekomendasi dokumen
pemenuhan DPLH Tulislah
Dokumentasi
Ada Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan
minimal ketersediaan ruangan
Observasi Pengamatan
surveior thd ketersediaan ruangan sudah
mengupayakan pemenuhan ruangan sesuai
standar minimal Puskesmas RAWAT JALAN 1 lakukan indentifikasi kembali ketersedian
namun belum sesuai denga PMK 75 no 2014 Ruangan berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014
beberapa ruangan dialih fungsikan Pada saat untuk bangunan Puseksmas RAWAT JALAN
survei dilakukan indentifikasi kembali 2 Pertimbangkan untuk ruang pasien
pemenuhan ruangan berdasarkan jenis yang berkebutuhan khusus apabila
pelayanan memungkinkan dibuatkan ruang tersendiri

Observasi
Pengamatan surveior thd kemudahan akses
keamanan dan kenyamanan ruangan tata
ruang sudah nyaman dan ada usaha uasaha
pemenuhan ruangan baik itu ruang kantor
ruang pelayanan dan ruangan pendukung agar
terpenuhi standar sesuai PMK 75 no 2104
Namun Puskesmas sudah mengupayakan
pemenuhan dan memperhatikan kemudahan
akses aman dan nyaman selama proses survey
akreditasi memasang APAR membuat Titik
Kumpul ada papan penunjuk arah ke masing Penunjuk arah sebaiknya menerangkan petunjuk
masing ruang pelayanan ada petugas informasi semua ruang pelayanan termasuk ruang
pengeras suara untuk memanggil pasien dan pelayanan penyakit menular belum dibuat
belum dibuat garasi ambulan dan lapangan petunjuk arah yang mudah dilihat pasien ketika
parkir roda dua dan empat memasuki pintu masuk

lakukan identifikasi kembali pada orang dengan

Tata ruang belum sepenuhnya mengakomodasi
kepentingan orang disabilitas anak anak dan
usila misalnya memasang semua WC diberi
pegangan dan diberi tissue pintu masuk Namun
sudah diupayakan Pemenuhan selama survey
akreditasi fasilitas yang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas anak anak
dan usia lanjut
kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang meliputi upaya puskesmas
sebagai penyedia Sarana Penyedia Petugas dan
sistim pelayanan untuk memenuhi kepentingan
orang orang dengan disabilitas bayi ibu hamil
dan orang usia lanjut perbaiki Sarana dan
lengkapi Prasarana yang mengakomodasi
kepentingan Orang orang tsb diatas
puskesmas yg belum ada sesuai dengan
kebutuhan pelayanan untuk 12 prasarana
Prasarana Puskesmas pemenuhan kebutuhan
sesuai persyaratan 1 Sistem
penghawaan memadai ventilasi alami gt 30
luas lantai ventilasi mekanik banyak ruangan
berjendela dan minim pemakaian ekhaut fan
2 Sistem pencahayaan
alami buatan 200 lux 300 lux 100 lux luxmeter
3 Sistem Sanitasi memadai
sumber air bersih memadai belum ada sistem
penyaluran air kotor air limbah belum ada
sistem pembuangan limbah infeksius amp non
infeksius 4
Sistem kelistrikan stabil umum sumber daya
listrik distribusi pembumian 10 600 belum
disediakan genset dan stabilisator
5 Sistem komunikasi
ada jaringan internet dan belum ada jalur
telepon 6 Sistem gas medik tab
O2 cat putih troli tab belum dirantai namun
belum ada ruang khusus untuk khusus
penyimpanan rantai
7 Sistem proteksi petir belum
ada 8 Sistem proteksi kebakaran
ada 2 kg 1 buah tiap 15 m sup2 15 120 cm dari
lantai ruang genset sbg sumber listrik utama
dipasang APAR CO2
9 Sistem pengendalian kebisingan Leq
luar Pusk le 55 dBA dalam Pusk le 45 dBA
belum ada ukuran
10 Sistem transportasi vertical tangga ram Tindak lanjut disiapkan dihari ke 3 berupa usulan
dan syarat syaratnya ukur kemiringannya 11 ke Dinkes Kab rencana pemenuhan melalui
ada ambulance Tindak lanjut dana JKN BPJS untuk 3 prasarana sistem
disiapkan dihari ke 3 berupa usulan ke Dinkes komunikasi sistim penghawaan sistim
Kab rencana pemenuhan melalui dana JKN BPJS kelistrikan sistim air bersih dan pengadaan
untuk 3 prasarana sistem komunikasi Ambulan sistim sanitasi

Sudah ada jadwal pemeliharan prasarana

puskesmas namun belum keseluruhan O
jadwal pemeliharaan thdp pemeriksaan
prasarana puskesmas sistem utilitas
penghawaan pencahayaan sistem sanitasi
antara lain sumber air bersih sistem kelistrikan
sistem gas medis sistem proteksi petir sistem buat Kartu jadwal Pemeliharaan Prasarana dan
proteksi kebakaran sistem pengendalian sarana di puskesmas Disimpan dalam satu file
kebisingan sistem transportasi vertikal pusling dan digantung per ruangan

Sudah ada bukti pelaksanaan monitoring

terhadap pemeliharaan prasarana puskesmas
semua ada cek list monitoring Namun pada saat
telusur lapangan masih ada sebagian yang tidak
sinkron dengan list monitoring Pada saat survei lakukan monitoring secara periodik Indentifikasi
dilakukan crosschek dan membuat daftar tilik langsung apabila terjadi masalah Tentukan RTL
pemeliharaan untuk monitoring dan TL nya
ada bukti monitoring fungsi prasarana
puskesmas Terutama pada alat alat dan
ambulan dan ada upaya pemenuhan

bukti tindak lanjut monitoring prasarana

puskesmas Belum ada Dibuat dan diserahkan Dilakukan tindak lanjut monitoring semua
pada hari ke 2 prasarana yang ada di puskesmas

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non

medis di setiap ruangan Daftar tidak
berdasarkan PMK 75 untuk Puskesmas RAWAT
JALAN Disusun pada hari ke 2 dan di pasang di diidndentifikasi kembali berdasarkan PMK 75
setiap ruangan unit pelayanan dan dipasang daftar setiap ruangan

Ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan Susun jadwal pemeliharaan semua peralatan
non medis Disusun diserahkan pada hari ke 3 medis dan non medis yang ada di puskesmas

Lakukan monitoring yang disertai bukti

ada bukti pelaksanaan monitoring cek list pelaksanaan monitoring semua peralatan medis
monitoring dan hasil monitoring peralatan dan non medis yang ada di puskesmas
medis dan non medis bahwa sudah dilakukan Dokumentasikan

Ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan Lakukan monitoring fungsi dan hasil monitoring
hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non fungsi semua peralatan medis dan non medis
medis Namun tidak dikomentasikan yang disertai bukti atau laporan monitoring
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring namun Lengkapi bukti tindak lanjut hasil monitoring
tidak terdokumentasi seluruh peralatan medis dan non medis

Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan segera Lakukan Kalibrasi baik itu melalu pihak ke
bukti peralatan yang dikalibrasi Namun BELUM 3 Mitra Dinas Kesehatan Atau sendiri
SAMA SEKALI dilakukan kalibrasi menggunakan dana JKN

Tidak ada peralatan yang memerlukan ijin Contohnya Alat Rotgen tidak punya

ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang

persyaratan sbg Kepala Puskesmas Ada
dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas
dilengkapi lampiran lampirannya sesuai dengan
standar yang ditetapkan tentang Penugasan
pegawai negeri sipil sebagai kepala Puskesmas
kepala Puskesmas adalah Bidan magister
Kesehatan Masyrakat sudah bekerja di
puskesmas semenjak 22 tahun diangkat menjadi
kepala puskesmas tahun 2014 mengikuti
pelatihan puskesmas Agustus 2017
regulasi
1 SK walikota 800 081 II wk 2015 tentang SK
Pengankatan Kepala Puskesmas
2 SK persyaratan Kompetensi
Kepala Puskesmas tersedia tetapi belum
memasukkan konsideran mengingat dg regulasi
UU no 36 tentang Kesehatan PMK No 75 tahun
2014 Peraturan Organisasi dan tata kerja Dinas
DaerahPerda tentang rincian tugas fungsi dan Lakukan review dan perbaikan SK Persyaratan
Tata kerja unit pelaksana Teknis Dinas Pusat Kepala puskesmas sesuai dg regulasi yang baru
Kesehatan Masyarakat pada dinas kesehatan dengan memasukkan undang undang ke
pegawaian

Belum Ada Dokumen Uraian Tugas Kepala

Puskesmas tetapi perlu dilakukan revisi dengan
memasukkan tugas yang berhubungan dengan
kebijakan baru misalkan PIS PK Belum ada bukti revisi uraian tugas Kepala Puskesmas bahwa
uraian tugas perlu ditambahkan tugas monitoring PIS PK

ada Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Upaya pemenuhan persyaratan
kompetensi kepala puskesmas sudah dilakukan
tetapi kurang implementasinya tidak ada bukti
tindak lanjutnya
kapus segera mengajukan permohonan untuk
mengikuti diklat PIM IV dan diklat manajemen
puskesmas UNTUK PENANGGUNG JAWAB UKM
Lakukan sosialisasi hasil Pelatihan Manajemen
Puskesmas kepada Staf Puskesmas

1 Bandingkan tenaga medis yang ada dengan

standar yang sesuai PMK 75 tahun 2014 dan
dokumentasi lakukan rencana pengembangan Tenaga non
1 ada Bukti analisis kebutuhan tenaga belum Medis yang ada sesuai dengan Analisis beban
berdasarkan PMK 75 tahun 2015 yaitu kerja
Puskesmas Rawat Jalan di daerah perkotaan dan 2 Kebutuhan Tenaga medis antara lain 1
belum dilakukan rencana pengembangan orang perawat gigi apoteker analis rekam
medik tenaga administrasi dan tenaga
2 Hasil Analisis dikerjakan kebersihan 3
renbutnakes di analisis dan diusulkan namun Tetapkan hasil analisis data kebutuhan Tenaga
belum dilaksanakan secara kontinue tiap tahun kesehatandan ajukan permohonan pantau
permohonan

Analis standar tenaga kompetensi pola

ketenagaan dan data riil kompetensi serta ada
ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi upaya rencana pengembangan pada seluruh
untuk tiap jenis tenaga yang ada Sudah ada karyawan baik jabatan fungsional umum
penetapan persyaratan kompetensi tetapi perlu maupun fungsional tertentu analisis secara
dilakukan revisi karena pengembangan layanan periodik
ada tindak lanjut pemenuhan tenaga Dokumen
bukti pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
persyaratan Pembinaan Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut ada Usulan diklat ke Dinkes

dibuat Surat Tugas masing masing tenaga yang

belum ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang bekerja di Puskesmas baik itu tenaga medis dan
ada namun Belum semua tenaga terutama non medis Masing masing surat tugas
tenaga baru Dilengkapi dan diserahkan pada melampirkan urain tugas meliputi wewenang
hari ke 3 tugas pokok dan tugas tambahan

Telusur Kelengkapan surat izin sesuai yang

dipersyaratkan dan dimasukkan dalam File
Kepegawaian Pembinaan Pentingnya Dokumen
Surat Perizinan Tenaga Kesehatan untuk proses
akreditasi

ada Stuktur organisasi Puskesmas namun belum

sesuai dengan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kota Diperbaiki dan
diserahkan pada hari ke 3 lakukan kajian Struktur organisasi kembali

belum ada SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP revisi kembali lampiran SK Penanggung jawab
Puskesmas UKM UKP beserta pelaksan pelaksana nya

ada lampiran SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan penanggung jawab belum diatur
alur pertanggung jawaban dan pelaporan dan
mekanisme pengarahan komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
antara penanggung jawab dengan pelaksana melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
lengkapi dengan SOP dilengkapi dan diserahkan melalui proses sesuai dengan regulasi yang
pada hari ke 3 berlaku

ada dokumen Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan sampai pada jabatan
fungsional yang ada Uraian jabatan tsb berisi
tugas wewenang dan tanggung jawab

ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penetapan uraian tugas sesuai fakta lakukan
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas sosialisi uraian tugas akan lebih baik dilakukan
kepada karyawan baru dengan personal meeting
belum ada FORM Form evaluasi Bagaimana buat dorm evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan tugas karyawan tugas karyawan Lakukan RTL dan TL

ada Pertemuan untuk struktur organisasi

puskesmas namun tidak tergali maksimal dan
pada Notulen tidak ditemukan ada kegiatan
evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas lakukan kajian struktur organisai dan tata kerja
Belum pernah dilakukan analisa beban kerja yang ada di Puskesmas dokumentasikan dan
Pembinaan pada hari ke 2 simpan bukti rekam kegiatan
1 Lakukan kajian dengan ruang lingkup
pembahasan a Kajian struktur
b Kajian
analisis beban kerja struktur Lakukan kajian
sekurang kurangnya 6 bulan sekali pd saat
evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2 uraikan masing masing
tidak ada bukti tindak lanjut dengan prubahan permaslahan dan lakukan rencana tindak
dan penyempurnaan struktur Pembinaan pada lanjutnya
hari ke 2

Ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas

penanggung jawab program dan pelaksana Buat rencana pengembangan puskesmas sesuai
kegiatan dengan standart

Ada pola ketenagaan pemetaan kompetensi

Hanya sebagian rencana pengembangan
kompetensi kepala puskesmas Tidak ada bukti
penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan amp pelatihan bagi seluruh tenaga buat usulan pengembangan pengelola
kesehatan puskesmas

sudah dilakukan kembali indentifikasi ulang dan

disususn kembali pola ketenagaan dan lakukan penyusunan tenaga sesuai dengan
pemetaan kompetensi kebutuhan program

Terdapat kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di puskesmas

1 TINGKATKAN PERAN DINAS KESEHATAN 2

1 ada bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
2 ada usulan untuk
memanfaatkan peluang Diklat mengikuti diklat dukungan Diklat bagi petugas dengan membuat
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
3 Tidak ada bukti
penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan amp pelatihan bagi tenaga
kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat
Susun rencana pengembangan kompetensi
seluruh karyawan yang disertai bukti rekam
kegiatannya seperti Pelatihan BTLS
3 Berikan
usulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
4 Sediakan informasi
peluang Diklat bagi petugas kesehatan di
Puskesmas 5
dokumentasikan
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan
hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Buatkan SK orientasi yang mengatur mekanisme

mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru Belum ada SOP
Belum dibuat Panduan Dilengkapi diserahkan
pada hari ke 3
orientasi dengan sasaran pegawai baru pegawai
lama dg tugas baru penanggungjawa program
UKM dan UKP baru sepakati lama orientasi
ruang lingkup orientasi dan kurikulum orientasi
tuangkan dalam pedoman dan SOP

ada bukti pelaksanaan kegiatan pelatihan

dikarenakan ada Karyawan baru Setelah 2018
Pada Pelaksanaan tidak sesuai dengan Pedoman laksanakan sesuai dengan Kerangka acuan
kerangka Acuan Dan tidak dilakukan evaluasi pedoman mengatur rencana keg orientasi
setelah melaksanakan kegiatan Orientasi karyawan

ada SK SOP untuk mengikuti seminar pendidikan perlu di update kepemilikan sertifikat pelatihan
dan pelatihan ditemukan Bukti sertifikat pada semua karyawan sekuramg kurangnya
mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan dalam 3 tahun terakhir

Ada SK tentang visi misi tujuan dan tata nilai

Puskesmas dan ada bukti pembahasannya
dalam kegiatan lokakarya mini
1 Ada SOP Tentang visi misi tujuan dan tata nilai
puskesmas
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
visi misi tujuan dan tata nilai masih kurang
3 Ada
brosur yang berisi visi misi tata nilai

1 Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan 2 Lokakarya dengan masyarakat dan
pelanggan untuk memperoleh masukan ttg
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
puskesmas
3 Review kembali sop peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan dan laksanakan review visi
misi tata nilai tujuan dan jika ada perubahan
Ada SOP peninjauan kembali tata nilai dan lakukan penetapan ulang dalam bentuk SK
tujuan Puskesmas Tapi belum ada bukti kepala puskesmas
peninjauan ulang yg menjamin relevansi terhdp 4 simpan dokumentasikan Bukti pelaksanaan
kebutuhan masyarakat Pembinaan pada hari ke peninjauan kembali tata nilai dan tujuan kapan
2 dan bagaimana mekanismenya
 1 Lokakarya penilaian kinerja puskesmas dalam
lokakarya tersebut juga dibahas sejauh mana
capain kinerja sejalan dengan visi misi tujuan
dan tata nilai 2 simpan dokumentasikan
bukti bukti pelaksanaan kegiatan diatas
Tersedia SOP tentang Penilaian Kinerja 3
Puskesmas namun Tidak ada bukti pelaksanaan Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan
penilaian kinerja yang dikaitkan dengan Visi misi kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi
thd misi thd tujuan dan thd tata nilai

ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan

pengarahan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab
program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab Namun bukti pelaksanaan pengarahan
pada pelaksana belum ada

ada Kebijakan panduan SOP monitoring kinerja

dan evaluasi kinerja Ada ada pkp persemester
yang diserahkan per 2019 diperbaiki disusun
diserahkan pada hari ke 3

ada SK ttg kajian Struktur organisasi pada tiap

tiap UKM dan unit unit pelayanan UKP ada pkp
persemester yang telah disusun kembali Ada
upaya kajian struktur organisasi puskesmas
yang efektif
Kebijakan panduan dan SOP pencatatan dan
pelaporan

Tersedia SK kewajiban Kepala Puskesmas PJ

Program dan PL kegiatan memfasilitasi kegiatan
pembangunan yang berwawasan kesehatan
Puskemas

Tersedia SOP pemberdayaan masyarakat dalam perbaiki SOP pemberdayaan masyarakat buat
pelaksanaan upaya kesehatan rekam jejak pelaksanannya

Bukti komunikasi dengan masyarakat hanya

berupa sosialisasi kegiatan dan jenis pelananan
ada bukti mayarakat aktif memberi umpan balik
ada Kerangka acuan SOP instrumen tentang
penilaian kinerja Penanggung jawab program
dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
akuntabilitas Ada Bukti pelaksanaan dilakukan
penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program dan penilaian SKP sasaran Kerja
pegawai hasil penilaian di tindak lanjuti
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas Namun pada saat wawancara
pendelegasian tidak sesuai dengan kriteria yang
telah ditetapkan
ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP
tentang penyampaian umpan balik pelaporan
dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja Ada Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja Laporan
penyampaian umpan balik dari penanggung
jawab program kepada pimpinan
Ada sebagian bukti membahas hasil identifikasi
pihak pihak terkait dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
Peran masing2 pihak terkait Sudah
diidentifikasi namun belum di tetapkan oleh SK
CAMAT
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak pihak terkait
Pelaksanaan minilokakarya LS yang membahas
pembangunan berwawasan kesehatan ada
Kebijakan SOP pembinaan komunikasi dan
koordinasi Tetapi bukti2 kegiatan yg
disampaikan kurang lengkap
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait dan ada
bukti dokumen pelaksanaan evaluasi
Lakukan kajian secara periodik dihubungkan
dengan upaya pencapaian visi misi analisa data
dan buat tindak lanjut
Semua kriteria pendelegasian wewenang harus
sesuai dengan SK dan SOP dan Dibuat batasan
yang jelas terkait pendelegasian yang tertuang
dalam SOP yang benar
Buat rencana tindak lanjut dan umpan balik
Lakukan identifikasi pihak pihak terkait dalam
penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas pada saat lokakarya mini LP LS yang
disertai notulen rapat yang berisi
pembahasannya
Buat urian tugas dari peran lintas sektoral
Tetapkan dalam SK camat atau SK kelurahan
1 Buat jadwal pembinaan undangan
pelaksanaan kegiatan WA group linsek untuk
pelaksanaan kegiatan 2
notulensi yang didalamnya berisi peran masing2
sektor dalam pembangunan berwawasan
kesehatan
3 Lengkapi berkas dokumen bukti2
pelaksanaan
1 lakukan evaluasi peran peran terkait di lokmin
lintas sektoral secara periodik terhadap peran
masing masing untuk kemajuan pelaksanaan
program 2 Pertemuan
di dokumentasikan DIRUNTUT sesuai KERANGKA
ACUAN
Ada panduan manual mutu puskesmas
kerangka acuan penyelenggaraan program
pedoman pelayanan puskesmas sudah ada Di
samping itu manual mutu penulisannya juga
sudah sesuai dengan sistematika pada panduan
yang ada

Secara umum telah ada pedoman dan panduan Pelaksana Pahami pedoman panduan kerja
kerja penyelenggaraan untuk masing masing penyelenggaraan untuk masing masing upaya
upaya puskesmas puskesmas

Secara umum ada SOP pelaksanaan kegiatan

kegiatan upaya puskesmas tetapi beberapa SOP
memang masih ada yang belum dibuat

Ada SK Pedoman SOP pengendali rekaman dan

SOP Pengendali dokumen Dilengkapi dan
diserahkan pada hari ke 3

Ada panduan internal penyusunan pedoman

kerangka acuan dan SOP penyusunan panduan

ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal

ada SOP komunikasi Internal dimana langkah

langkahnya sesuai dengan SK komunikasi
internal

Dokumentasi
Ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas antara lain

1 Terdapatnya pelaksnaaan koordinasi

komunikasi internal pada saat apel pagi namun
dokumentasi pelaksaan kegiatan tidak ada
seperti mewajibkan memahami visi misi
2 Dokumen lokmin dalam
notulen belum dilengkapi dengan rekomendasi
1 Notulen lokmin bulanan harus disertai
rekomendasi yang harus di tindaklanjuti
2 Bukti
bukti pelaksanaan komunikasi internal sesuai
dengan sop yang disusun
1 Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal sesuai SOP

hasil komunikasi internal sudah dilaksanakan 2 Dokumentasikan apel pagi antara lain daftar
namun tidak ditemukan dokumentasi hadir catatan arahan dari pemimpin apel dan
komunikasi internal foto kegiatan apel
Hasil tindak lanjut komunikasi internal berupa
sudah mengerti dan hafal nya visi misi
puskesmas oleh petugas yang diambil secara
acak
belum ada register risiko yang disusun NAMUN register risiko yang disusun meliputi register
tidak meliputi register risiko terkait fasilitas risiko terkait fasilitas puskesmas register risiko
puskesmas register risiko ukm dan register
risiko ukp Direview dan di revisi diserahkan pada
hari ke 3
Regulasi
ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas
belum ada Pedoman Manajemen resiko
di Puskesmas dibuat dan diserahkan pada hari
ke 3
Dokumen
Ada Bukti Tindak lanjut dari hasil kajian dampak
negatif thd lingkungan dan pencegahannya
2 belum ada Bukti
Evaluasi Tindak Lanjut
ada daftar jaringan yang ada di wilayah kerja
namun tidak dilengkap Pembinaaan melakukan
indentifikasi ulang jaringan diserahkan pada
hari ke 3
Tidak ada program Pembinaan Jaringan dan
tidak ada program pembinaanjejaring Pada hari
ke 3 dibuat pedoman jadwal dan instrumen
kegiatan jaringan dan jejaring
tidak ada rekam kegiatan pembinaan jaringan
sesuai rencana namun wawancara pada saat
lintas sektor ada kegiatan pembinaan jaringan
tidak ada upaya yang dilakukan tindak lanjut
terhadap pembinaan tidak ada bukti
dokumentasi Dan belum dianalisa sebelumnya
Harus dilakukan tindak lanjut terhadap semua
Komunikasi internal
1 Buat kajian Dampak kegiatan Puskesmas
ukm dan register risiko ukp
2 Review kembali SK kepala puskesmas SOP
1 buat panduan pedoman manajemen resiko
terkait dengan regulasi PMK 66 th 2016 ttg K3
PMK 11 th 2017 ttg keselamatan pasien dan
PMK ttg Pedoman Kes Lingkungan
2 dari identifikasi risiko lakukan analisis risiko
dan pencegahan risiko
3 Review
dan bila perlu lakukan revisi thd SK panduan
manajemen risiko Lengkapi SOP SOP termasuk
SOP pelaporan jika terjadi insiden
1 lakukan evaluasi terhadap gangguan atau
dampak negatif terhadap linkungan untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut
2 lengkapi bukti pendokumentasian jika terjadi
insiden 3
Lakukan Evaluasi terhadap hasil Tindak lanjut
dibuat jadwal kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring dalam 1 tahun ke depan Berdasarkan
pedoman pembinaan Dan dibuat instrumen
kegiatan jaringan dan jaringan
dokumentasikan kegiatan pembinaan jaringan
Lakukan sesuai jadwal rencana kegiatan dan
instrumen pembinaan
1 Lakukan tindak lanjut sesuai masalah yang di
temukan pada saat pembinaan 2
Realisasikan di pembinaan yang selanjutnya
sesuai jadwal Lakukan evaluasi
tidak ada bukti Dilakukan pembinaan dan Belum
dibuat Pelaporannya buat laporan hasil pembinaan

Bukti keterlibatan PJ UKM dan UKP dalam rapat

lintas program untuk melakukan monitoring
capaian kinerja diselaraskan dengan penyerapan
anggaran secara periodic sesuai dengan SK yang Lengkapi dokumen rapat seperti undangan
telah dibuat Lokmin mlibatkan seluruh PJ pertemuan notulen rapat daftar hadir dalam
Pelaksana pengelolaan anggaran

Tersedia SK Kapus terkait pengelola keuangan

dan mencantumkan SK bupati dan Dinas dalam
considerant mengingat

1 Pedoman Pengelolaan Keuangan sesuai

dengan dana yang tersedia di Puskesmas
misalnya BOK Jamkesmas dsb

2 Lengkapi copy panduan panduan

Sudah tersedia panduan eksternal terkait penggunaan anggaran 3 kerjakan sesuai
penggunaan anggaran dan panduan internalnya panduan internal untuk penggunaan anggaran

Bukti pelaksanaan pembukuan anggaran sudah

ada dan ada panduan pembukuan anggaran Siapkan kelengkapan dokumen pembukuan dan
internal panduan internal pembukuan anggara
Regulasi
ada sop audit penilaian kinerja pengelola
keuangan Bukti dilakukan dan tindak lanjut penilaian
kinerja pengelola keuangan

1 Audit keuangan sudah dilakukan secara

mandiri melalui audit internal
2
Dalam melakukan audit kinerja pengelola
keuangan prosesnya harus tergambar di mulai
ada hasil audit kinerja keuangan dan berita acara adanya rencana audit penentuan instrumen
audit namun berita acara audit belum audit lakukan analisis susun rencana tidak
mencerminkan hasil audit ada berita acara lanjut hasil audit dan seterusnya yang disertai
pemeriksa bukti rekam kegiatannya

Tersedia SK Kapus terkait pengelola keuangan

dan mencantumkan SK bupati dan Dinas dalam Tingkatkan kemampuan Bendahara Pengeluaran
considerant mengingat di Puskesmas Kecamatan
SK pengelola keuangan sudah dibuat dilengkapi Tingkatkan kemampuan Bendahara Pengeluaran
dengan uraian tugas secara rinci di Puskesmas Kecamatan

ada panduan internal terkait pengelolaan
anggaran
Laporan pertanggungjawaban keuangan sudah
terdokumentasi dengan baik Ada Pedoman
pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kota
ada tindak lanjut ok Pemeriksaan keuangan
telah dilakukan secara mandiri audit internal
ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan
informasi yang perlu disediakan di Puskesmas
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
ada
Pertemuan Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab untuk mengidentifikasi kebutuhan data
dan informasi NAMUN belum memenuhi
kebutuhan minimal ketersediaan data sesuai
pokok pikiran
ada Panduan pengelolaan data informasi SOP
pengelolaan data dan informasi SOP
pengumpulan penyimpanan dan retrieving
pencarian kembali data namun belum sinkron
dengan SOP SOP yang telah dibuat Dievaluasi
ulang dikaji kembali Diserahkan pada hari ke 3
Sudah tersedia SOP Analisa Data tetapi belum
dilakukan review untuk mengkaji kesesuaian SOP analisis data Susunan Penulisan SOP mengacu
dengan praktek
Sudah tersedia SOP Pelaporan dan Distribusi
Informasi
BELUM dilakukan Evaluasi dan Tindak Lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi secara informasi paling tidak sekali dalam tiga tahun
menyeluruh
1 Lakukan audit pengelolaan keuangan secara
mandiri yang dilakukan oleh Tim Audit Internal
2 lakukan Bukti
pemeriksaan audit keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas yang juga menyatakan
kesesuaian ketidak sesuaian
Pastikan laporan dan pertanggung jawaban
keuangan dilakukan dan didokumentasikan
dengan baik
1 Lakukan audit pengelolaan keuangan secara
mandiri yang dilakukan oleh Tim Audit Internal
2
Lengkapi bukti pelaksanaan audit pengelolaan
keuangan dan tindak lanjut audit keuangan
Lakukan indentifikasi data dan informeasi yang
lebih lengkap sesuai dengan pokok pikiran
Dokumentasikan pertemuan indentifikasi
kebutuhan data dan informasi
Review dan bila perlu lakukan revisi sop
pengumpulan data penyimpanan data dan
pencarian kembali data sesuai dengan jenis data
yang harus disediakan dan system pengelolaan
data apakah masih manual atau berbasis IT
Review dan bila perlu lakukan revisi prosedur
dan mengikuti pedoman Tata Naskah yang ada
Review untuk mengkaji kesesuaian SOP dengan
praktek dan bila perlu revisi prosedur pelaporan
dan distribusi informasi
Lakukan evaluasi thd pengelolaan data dan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas

Ada brosur leaflet papan informasi tentang hak

dan kewajiban sasaran program dan pasien Kebutuhan media informasi dilengkapi bekerja
Kebutuhan brosur dan pamflet masih kurang sama dengan penanggung jawab Promkes
Tersedia brosur sesuai jenis pelayanan Perbanyak brosur sesuai jenis pelayanan

Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

memenuhi hak dan kewajiban pengguna
pelayanan puskesmas

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan Koordinasikan SK Ka Puskesmas tentang
dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kesepakatan bersama terkait peraturan internal
kegiatan puskesmas Tetapi peraturan internal puskesmas sebelum peraturan internal tersebut
tersebut belum ada kesepakatan bersama ditetapkan oleh kepala puskesmas

Ada peraturan internal karyawan dan peraturan

internal tersebut secara umum belum sesuai
dengan visi misi tata nilai dan tujuan Sesuaikan lampiran peraturan internal karyawan
puskesmas dengan SK Kepala Puskesmas

Lakukan tahapan atau langkah langkap untuk

menentukan dan penunjukan pihak ketiga yang
ada dokumen kontrak dengan pihak ke 3 akan melakukan Kontrak kerjasama

Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Kerja Sama

Ada dokumen kontrak perjanjian kerjasama disampaikan ke pihak ketiga agar bisa dipahami
dengan pihak ketiga isi kontraknya

Ada dokumen kontrak perjanjian kerjasama

dengan pihak ketiga yang berisi kegiatan yang Lebih dijelaskan dan rinci di lampiran Kontrak
harus dilakukan peran dan tanggung jawab Perjanjan Kerjasama mengenai peran dan
masing masing pihak tanggung jawab masing masing pihak

ada indikator dan standar kinerja dalam

dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama
Dicoba dibuat daftar tiliknya diserahkan pada Beri penjelasan kepada pihak ketiga ada
hari ke 2 indikator dan standar kinerja yang harus ditaati
 Dalam kerjasama dengan pihak ketiga perlu
dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
belum ada kejelasan pelaksanaan monitoring pengelola pelayanan berdasarkan indikator dan
pihak ketiga secara tertulis dalam MOU Dicoba standar kinerja yang telah dibuat dan
disusun dilengkapi diserahkan pada hari ke 2 dicantumkan dalam MOU

Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring

Pembinaan Mencoba membuat matrik Hasil
monitoring dan evaluasi Diserahkan pada hari Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
ke 3 dan evaluasi yang telah disepakati dalam MOU
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola barang

Gantung di setiap ruangan daftar inventaris

belum seluruhnya barang dibuatkan daftar barang yang ditanda tangan penanggung jawab
inventaris ruangan dan pengelola barang

Prioritaskan Program pemeliharaan sarana dan

peralatan yang sensitif dengan tegangan listrik
Ada program pemeliharaan sarana dan peralatan yang naik turun dan siapkan kartu jadwal
puskesmas pemeliharaan seperti Chold Chain alat sterill dll

segera lakukan pelaksanaan pemeliharaan

Ada pelaksanaan program kerja pemeliharaan sarana dan perlatan Tingkatkan jadwal
sarana dan peralatan pemeliharaan efektif dan efisien

Ada tempat penyimpanan gudang sarana dan

peralatan sementara tetapi tempat tersebut
memenuhi persyaratan dan barang barang yang tersedia gudang untuk ALAT MEDIS dan Gudang
tdk terpakai tertata sudah baik Alat NON MEDIS Dan harus ditata rapih dan baik

Buatkan uraian tugas dan tanggung jawab

Ada SK Penanggung Jawab kebersihan dan peanggung jawab kebersihan dan pelaksananya
program kerjanya Untuk ceklist ruangan berbeda dengan ceklist wc

Belum Ada program kerja kebersihan lingkungan

dan berdasarkan telusur bahwa kebersihan Lakukan pemantauan secara rutin terhadap
lingkungan puskesmas sudah cukup bersih pelaksana kebersihan agar terus menjaga
Dibuat dan diserahkan pada hari ke 3 kebersihan lingkungan

Ada SK penanggung jawab kendaraan dan Dibuat Sk pennagung jawab kendaraan dan
program kerja perawatan kendaraan Oleh pemenuha tenaga perawatan dan pemeliharaan
puskesmas kecamatan kendaraan

pemeliharaan kendaraan terutama ambulan

Berdasarkan telusur bahwa sudah ada program kurang termonitor oleh karena tidak ada
kerja tentang pelaksanaan pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan kendaraan dan
kendaraan secara tertulis tidak termonitor
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang Maksimalkan penyediaan dokumen pencatatan
inventaris dan pelaporan barang inventaris
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.

Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
 Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
3 sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

2 dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas.
 Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
3 Puskesmas.

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.

Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari

KRITERIA 3.1.5. 1 pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
 Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.

Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.

Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
2 penyelenggaraan pelayanan

3 Ada prosedur tindakan korektif.

 4 Ada prosedur tindakan preventif.

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.

Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pada SK ttg Penanggung Jawab mutu harus

memasukkan PMK no 11 th 2017 dan PMK No 27
Terdapat SK penanggung jawab manajemen th 2017 Sosialisasikan dan koordinasikan
mutu dengan para penanggung jawab program

Pada SK No ttg Penanggung jawab mutu harus

dengan kejelasan uraian tugas Ada SK Ka Pusk
Ada dokumen Uraian tugas wewenang dan ttg Tim Mutu Tingkatkan pemahaman dari
tanggung jawab penanggung jawab manajemen seluruh tim managemen mutu agar peran
mutu masing2 dapat dilaksanakan

R Ada Pedoman mutu dan kinerja D ada bukti
pertemuan penyusunan pedoman mutu yg
dibahas 3 hal pedoman mutu SK Kebijakan
mutu dan kinerja ada proses penggalangan
komitmen W menjelaskan proses penyusunan
pedoman mutu bersamaan dgn 3 topik
pembahasan dalam 1 hari
Lakukan pertemuan untuk membahas maksimal
2 hal penyusunan pedoman mutu dan
penyusunan SK Kebijakan mutu dan kinerja
karena secara logika pertemuan yg membahas
topik besar tidak bisa diselesaikan dalam 1 hari
Sosialisasikan berdasarkan pedoman diatas
Tulislah dan dokumentasikan

R SUDAH ADA SK Kebijakan mutu dan tata nilai

Yg ada SK Kebijakan Mutu amp Tata Nilai D
ada bukti NOTULEN pertemuan penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai digabung dengan
pertemuan lain Dilakukan pertemuan beberapa
kali namun belum tergali maksimal W bisa
menjelaskan proses penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai
Perbaiki judul SK menjadi SK Kebijakan mutu dan
tata nilai Susun notulen pertemuan penyusunan
kebijakan mutu dan tata nilai Tunjukkan UANF
Jalin kerja sama dan kekompakan tim dalam
penyusunan pedoman mutu

D ada Bukti pertemuan penggalangan

komitmen Pernyataan komitmen bersama W
bisa menjelaskan bentuk komitmen dan
keterlibatan Ka Pusk PJ dan pelaksana dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
perjanjian antara Ka Pusk dengan seluruh staf
dalam komitmen meningkatkan mutu amp Tingkatkan budaya mutu untuk mencapai tujuan
kinerja bersama

Ada bukti dokumen Rencana tahunan program

kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
dipahami dan disosialisasikan
Ada terdapat dokumen bukti bukti pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja dan NAMUN
notulen tinjauan manajemen tersususn sesuai
rencana kergiatan dan disertai ada bukti fisik
TIDAK TERDOKUMENTASI Dilengkapi diserahkan
pada hari ke 3

Lakukan dan Tingkatkan pembahasan umpan

Ada dokumen SOP pertemuan tinjauan balik terhadap pelaksanaan kegiatan RTM untuk
manajemen menggali maksimal hasil hasil audit perumusan keluhan pelanggan dalam
internal pkp pertemuan dan rekomendasi pembuatan rekomendasi menuju perbaikan

Terdapat dokumen rencana tindak lanjut Lengkapi dan ditingkatkan rencana tindak lanjut
terhadap temuan tinjauan manajemen akn terhadap temuan tinjauan manajemen dan bukti
tetapi bukti hasil pelaksanaan belum ditindak hasil pelaksanaan tindak lanjut termasuk
lanjuti evaluasi

terdapat dokumen sosialisasi pemahaman tugas

dan kewajiban untuk peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas Berdasarkan hasil telusur
dengan mengajukan pertanyaan kepada
beberapa karyawan dapat disimpulkan bahwa
sebagian besar paham tentang peran masing
masing dalam peningkatan mutu
Perlu ditingkatkan pemahaman karyawan
terhadap upaya peningkatan mutu terutama
dalam penggunaan APD sampah medis sudah
dibedakan antara sampah medis dan non medis

Ada bukti dokumen Identifikasi pihak pihak

terkait dan peran masing masing Tingkatkan koordinasi tim kecil malaporkan ke
Disosialisasikan NAMUN notulen belum lengkap tim mutu untuk segera di tindak lanjuti ke RTM

terdapat Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau
ide ide dari pihak terkait untuk perbaikan Lebih di intensifkan koordinasi dengan pihak
Rencana program perbaikan mutu dan bukti pihak terkait dalam meningkatkan mutu dan
pelaksanaan Disusun diserahkan hari ke 2 kinerja yang ditindak lanjuti

Ada dokumen Laporan kinerja sudah dianalisa Tingkatkan Laporan kinerja puskesmas disertai
sebagian besar analisisnya yang sudah tergambar secara jelas
Ada bukti dokumen SOP audit internal ada
Pembentukan tim audit internal belum ada Sosialisasikan SOP Audit Internal dan SK Tim
Pelatihan tim audit internal Program kerja audit Audit Internal agar gambaran program kerja
internal audit internalnya dipahami secara jelas

Ada dokumen Laporan hasil audit internal Dan

belum sepenuhnya dipahami tentang cara Tingkatkan laporan hasil audit Internal dan
melaksanakan Audit pelaksanaannya yang sudah optimal

Sudah dimintakan tanggapan tindak lanjut dari

Dinas Kesehatan ketenagaan yang masih minim
Ada dokumen Laporan tindak lanjut temuan secara yang secara lisan ada jawaban tahun 2019
audit internal Akan tetapi belum dipahami dan segera direkrut langsung melalui Dinas
belum disosialisasikan Kesehatan Kabupaten

tidak ada bukti dokumen rujukan ke Dinas

Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah Lengkapi MOU tentang Rujukan Pelayanan
Tapi dalam pelaksanaan dinas kesehatan ikut Perawatan Medis dan Kegawatdaruratan dengan
turun menyelesaikan masalah terutama tentang mencantumkan secara jelas dan rinci tata
ketenagaan laksana monitoring dan evaluasi

ada mekanisme asupan dari survey mawas diri di

semua desa Program gizi kesehatan ibu dan
anak perilaku kesehatan lingkungan
pengendalian penyakit menular Lengkapi dan tingkatkan penjabaran SOP
penyelenggaraan kesehatan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

1 Bukti pelaksanaan survei dan bukti kegiatan

forum forum pemberdayaan masyarakat melalui
SMD perlu di identifikasi dan diranking kegiatan
pelayanan yang dibutuhkan sesuai harapan
ada bukti pelaksanaan survei ada bukti masyarakat 2
penyampaian umpan balik dari forum forum Puskesmas perlu mengintegrasikan seluruh
pemberdayaan masyarakat termasuk pada saat kegiatan pemberdayaan masyarakat terkait
MMD namun dokumentasi yg dilakukan masih untuk mempertajam kajian pemenuhan
sangat minim tidak menunjukkan keseluruhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat
penyelenggaraan kegiatan Puskesmas secara atas pelayanan Puskesmas agar dapat lebih
terintegrasi meningkat daya gunanya
 1 Bukti analisis dan bukti tindak lanjut terhadap
asupan diinformasikan kepada masyarakat
melalui aparat terkait dalam pertemuan MMD
2
Puskesmas perlu meningkatkan komunikasi
koordinasi dan integrasi keseluruhan kegiatan
Puskesmas secara efektif perlu meningkatkan
dilakukan analisis dan tindak lanjut dari asupan pemahaman tupoksi para penanggung jawab
yang memadai hasil survei maupun forum program perlu meningkatkan monitoring harian
forum pemberdayaan masyarakat belum mingguan evaluasi bulanan tribulan semester
berjalan sebagaimana seharusnya terkesan tidak dan tahunan dari RPK tahun berjalan secara
terintegrasi dengan baik tidak terstruktur terintegratif sehingga mampu laksana secara
kurang sistematis sehingga analisis dan tindak terstruktur sistematis menjabarkan kegiatan
lanjutnya tidak ada kegiatan Puskesmas dengan lebih baik

Tingkatkan hasil pengumpulan indikator mutu

dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
terus diinformasikan kepada masyarakat agar
ada sk tentang penetapan indikator mutu klinis pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
UPT puskesmas dan harapan dari masyarakat setempat

Tingkatkan pelaksanaan evaluasi terhadap bukti

sebagian ada bukti pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja dan mutu yang
kinerja dan mutu ada dokumentasi kegiatannya dilengkapi dengan dokumentasi kegiatannya

sop tindakan korektif harus memuat langkah

sop tindakan korektif tidak sesuai dengan tujuan intervensi tdk sesuai harapan 6 analisa akar
dan pengertian Langkah langkah tidak
melibatkan kepala puskesmas dan penanggung
jawab tim mutu
langkah yg mencerminkan tindakan korektif yg
dilaksanakan 1 penetapan indikator kinerja
2 indikator
dikumpulkan secara periodik
3 Lakukan analisa kinerja
4 Intervensi hasil yang tidak
sesuai 5 Hasil
masalah
7 Lakukan intervensi penyebab masalah
tindakan korektif
 1 Sudah ditindak lanjuti dan tingkatkan langkah
dari masing masing SOP Tindakan acuannya
sudah menyesuaikan Tata Naskah dalam
panduan Akreditasi pedoman mutu
dipergunakan 2
sop tindakan preventif harus memuat langkah
langkah yg mencerminkan dari tindakan
ada sop tindakan preventif sama namun langkah preventif Upaya preventif dilakukan dengan
langkahnya tidak mencerminkan dari tindakan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil
preventif yang tidak sesuai

Evaluasi terus bukti pelaksanaan tindak lanjut

Ada dilaksanakan Tindakan Korektif namun
tidak melalui analisis akar maslah sehingga
tindak lanjut Tidak ada bukti bukti hasil kajian
masalah spesifik dan potensial tidak ada bukti
bukti analisa dan rencana tindak lanjut dari hasil
terhadap hasil yang tidak sesuai termasuk SOP
dan Panduan Dokumentasikan Bukti
pelaksanaan Tindak lanjut dalam bentuk koreksi
tindakan korektif dan tindakan preventif yang
dilaksanakan secara berkelanjutan PDCA

Ada bukti dokumen Rencana kajibanding tetapi Tetapkan kajibanding sebagai bagian upaya
tidak di sesuaikan dengan kerangka acuan kaji peningkatan mutu tetapak dalam perencanaan
banding kegiatan buatkan kerangka acuan

Ada instrumen kajibanding namun hanya

menggali capaian tanpa menggali inout prose Instrumen sebaiknya disusun untuk melakukan
output kesling saja sebagai bahan telusur telusur pada setiap masalah yang akan
Instrumen untuk setiap masalah yang dikajibandingkan meliputi telusur Input Porses
dikajibandingkan belum disusun Output

Ada Dokumen pelaksanaan kaji banding Namun

tidak sesuai dengan pedoman kerangka acuan
pelaksanaan Kegiatan kaji banding telah
dilaksanakan sesuai dg rencana meskipun
kurang dipersiapkan sesuai ketentuan kurang
mempertimbangkan pencapaian kinerja Dokumen pelaksanaan kaji banding kinerja harus
Puskesmas yg tidak mencapai target disesuaikan dengan perencanaan

Analisis kajibanding belum menggambarkan Buatkan analisis kajibannding untuk menetapkan

evaluasi kajibanding belum ada evaluasi ttg hasil hasil kajian masalah antara tempat tujuan
kajain terhadap masalah yang dikajibandingkan kajibanding penetapan masalah untuk
belum ditetapkan rencana implementasi diimplementasikan dan tetapkan RTL
kaijibanding pada setiap masalah implementasi
 Informasikan bukti rencana tindak lanjut untuk
meningkatkan peluang inovasi kepada
Bukti tindak lanjut sudah dibuat namun tidak penanggung jawab program terutama
menggali masalah pokok karena instrumen sejak bagaimana caranya untuk mencapai target yang
awal belum dibuat dengan lengkap diharapkan setelah kaji banding

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut berupa Lakukan terobosan untuk menjaring sasaran
perbaikan pengelolaan namun tidak ada target sebagai bukti rekam kegiatan dalam
dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut yang rangka pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dilakukan kinerja

Evaluasi sudah dibuat namun belum tergambar Lengkapi bukti evaluasi capaian sasaran target
apakah implementasi kajibanding sesuai tidak dan hasil tindak lanjut terhadap
menyelesaikan masalah atau tidak penyelenggaraan kaji banding kinerja
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada dokumen bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
terhadap kegiatan UKM berupa nomor 440 2001
UKM PKM PR SOP XI 2017 tangal 18 Desember PJ dan Pelaksana UKM menyusun SK SOP Kerangka Acuan dan
2017 Ada panduan survei identifikasi kebutuhan kuesioner identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan atau
dan harapan masyarakat namun belum sasaran untuk ditetapkan oleh kepala puskesmas Sebelum melaksanakan
mencantumkan Populasi sampel tehnik survei dibuat terlebih dahulu panduan survei yang dilengkapi populasi
pengambilan sampel Ada dokumen kuesioner sampel besar sampel dan rincian per kelurahan Teknik pengambilan
survei identifikasi kebutuhan dan harapan sampel cara pengambilan sampel secara random atau acak atau isi
masyarakat dan sasaran dan belum didukung panduan survei ini dimasukkan dalam kerangka acuan Disamping itu juga
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan jadwal survei surat pemberitahuan ke kelurahan sebelum survei dilakukan kiranya dipersiapkan instrumen tabulasi data
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu surat tugas petugas dan instrumen tabulasi baik perpuskesmas maupun per kelurahan jadwal pelaksanaan surat
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan. data baik per puskesmas maupun per kelurahan tugas petugas dan surat pemberitahuan survei ke seluruh kelurahan

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Ada dokumen Kerangka acuan ada metode yaitu
dengan survei identifikasi kebutuhan masyarakat
dan sasaran survei mawas diri dan kotak saran
Penyusunan KA belum sesuai tata naskah PJ dan Pelaksana UKM dalam menyusun kerangka acuan dibuat sesuai
Instrumen analisis kebutuhan masyarakat pedoman tata naskah Sebelum survei dilakukan kiranya dipersiapkan
sasaran kegiatan UKM belum dibuat Instrumen analisis baik per puskesmas maupun per kelurahan

Ada dokumen catatan identifikasi kebutuhan

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
kegiatan UKM berupa rekapitulasi tabulasi data
per puskesmas namun tabulasi data per
kuesioner belum dibuat demikian juga tabulasi
data per kelurahan belum dibuat Ada dokumen
catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
berupa tabel akan tetapi masalah yang diambil
tidak berdasarkan hasil tabulasi data kuesioner
Bentuk tabel analisis belum baik karena kolom
analisis dan RTL tidak ada
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat dari seluruh data yang diambil
dalam kuesioner diambil masalah persentasi tertinggi dari tabulasi data
setiap kelurahan atau per puskesmas demikian juga data dari media
kota saran dan survei mawas diri Selanjutnya dianalisis dan disusun RTL
dalam bentuk kegiatan dengan menggunakan tabel minimal dengan
kolom nomor masalah analisis dan RTL

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh

kepala Puskesmas dalam bentuk RUK dengan
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh kolom nomor upkes kegiatan tujuan sasaran
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung target PJ Kebutuhan SD Mitra kerja Waktu Kepala Puskesmas menetapkan rencana kegiatan UKM secara
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada Pelaksanaan Indikator kinerja sumber keseluruhan termasuk kegiatan RTL yang didapatkan berdasarkan hasil
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan pembiayaan akan tetapi diantara kegiatan analisis kuesioner identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Kotak
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan tersebut belum sepenuhnya kegiatan dari Saran dan Survei Mawas Diri sebagaimana tertera dalam tabel analisis
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM. analisis kebutuhan dan harapan masyarakat ep 3 di atas

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi kegiatan
kepada masyarakat kelompok masyarakat dan
sasaran dalam bentuk pertemuan berupa surat
pemberitahuan ke Kelurahan daftar hadir
notulen dan foto

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas Ada bukti bukti pelaksanaan koordinasi dan
sektor terkait sesuai dengan pedoman komunikasi lintas program dan lintas sektor
6 pelaksanaan kegiatan UKM berupa undangan daftar hadir notulen dan foto

PJ UKM Puskesmas dan pelaksana menyusun rencana kegiatan secara

Ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh keseluruhan untuk tiap program UKM Puskesmas termasuk hasil kegiatan
kepala Puskesmas dalam bentuk RPK akan dari analisis kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran Kota Saran dan
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam tetapi kegiatan tersebut belum sepenuhnya dari SMD selanjutnya rencana kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. analisis kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan Ada dokumen kerangka acuan untuk
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan memperoleh umpan balik asupan pelaksanaan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas. program kegiatan UKM

Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik berupa tabel dengan
kolom nomor tanggal nama sumber informasi
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan identifikasi umpan balik analisis umpan balik
2 dan dianalisis. dan RTL Bentuk tabel belum baik
PJ UKM dan Pelaksana dalam melakukan identifikasi dan analisis umpan
balik diambil dari seluruh media yang digunakan dan umpan balik yang
diidentifikasi betul2 dari masyarakat atau sasaran dibuat dalam bentuk
tabel dengan kolom minimal nomor tanggal nama sumber media
informasi isi umpan balik analisis dan RTL

Ada dokumen SOP pembahasan umpan balik

nomor 306 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 28
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Januari 2019 Ada dokumen pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan berupa undangan absensi notulen
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan foto Ada hasil pembahasan tertera didalam
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan notulen Ada tidak lanjut hasil pembahasan PJ UKM dan Pelaksana UKM menyusun SOP Pembahasan umpan balik
3 dengan lintas sektor terkait. berupa RTL sebagaimana tersebut di atas sesuai permintaan dokumen dan mengacu kepada tata naskah

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Ada dokumen bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program kegiatan UKM berupa
tabel dengan kolom Nomor program keg
umpan balik rencana perbaikan jadwal bukti
tindak lanjut evaluasi Bentuk tabel belum baik
Kepala Puskesmas PJ UKM dan Pelaksana melaksanakan perbaikan
rencana pelaksanaan kegiatan UKM mengacu pada hasil analisis umpan
balik Bentuk tabel perbaikan rencana yang dapat digunakan dengan
kolom minimal nomor upaya kesehatan kegiatan ambil RTL dari hasil
analisis umpan balik tujuan sasaran tempat biaya waktu dan petugas

Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Ada dokumen bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan yang dilakukan berupa tabel PJ UKM dan Pelaksana melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
namun sebatas narasi dalam tabel belum perbaikan rencana yang dilakukan berdasar tindak lanjut yang
didukung bukti pelaksanaan dilaksanakan yang didukung dengan bukti dokumen
Ada dokumen hasil identifikasi masalah Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
perubahan regulasi dsb berupa tabel dengan mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
kolom nomor identifikasi masalah analisa penyelenggaraan UKM Puskesmas indikator termasuk bila ada masalah
penyebab peluang inovasi namun belum karena perubahan regulasi pengembangan teknologi dan perubahan
mencakup seluruh indikator pedoman acuan
Ada hasil identifikasi peluang peluang perbaikan Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
inovatif melalui proses PDCA berupa tabel melakukan identifikasi peluang peluang inovatif terhadap seluruh
dengan kolom nomor nama kegiatan indikator kegiatan UKM untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan dalam
monitoring evaluasi baru 4 indikator Bentuk bentuk tabel minimal dengan kolom nomor upaya kesehatan indikator
tabel belum baik masalah indikator analisis Plan Do Check dan Action
Ada dokumen pembahasan melalui rapat
internal UKM setiap tanggal 26 akhir bulan
sebelum minilok puskesmas dilaksanakan dan
melalui pertemuan LP ketika minilokakarya
puskesmas berupa undangan daftar hadir
notulen dan foto
PJ UKM menyusun rencana perbaikan inovatif mencakup seluruh
kegiatan UKM berdasarkan tabel PDCA di atas khususnya dari action
Ada dokumen rencana perbaikan inovatif dalam bentuk tabel dengan kolom minimal nomor upaya kesehatan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil kegiatan diambil dari action tujuan sasaran tempat biaya waktu dan
evaluasi dalam bentuk tabel akan tetapi kegiatan petugas Selanjutnya melaksanakan tindak lanjut dan melakukan
yang direncanakan belum sepenuhnya diambil evaluasi dari tindaklanjut yang dilaksanakan dan dilengkapi dengan
dari action PDCA dokumen bukti
Ada dokumen pembahasan melalui forum forum
komunikasi dengan masyarakat sasaran
kegiatan UKM lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan LP ketika minilokakarya
berupa undangan daftar hadir notulen dan foto
Ada dokumen jadual kegiatan rencana program
kegiatan dibuat per bulan dan per kegiatan dan
sudah dilengkapi dengan tanggal
 Pelaksanaan keg UKM Puskesmas sudah
dilakukan oleh tenaga kompeten dilihat dari data
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana penanggungjawab program kecuali petugas
2 yang kompeten. kesling dijabat oleh ahli gizi

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah PJ UKM dan Pelaksana UKM setelah menyusun jadwal di awal tahun
diinformasikan kepada sasaran dengan bukti setelah menerima RPK maka jadwal kegiatan yang disusun tersebut
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan buku ekspedesi dan surat pengantar dari Kepala diinformasikan kepada sasaran bukan diinformasikan ketika kegiatan
3 kepada sasaran. Puskesmas mau dilaksanakan

PJ UKM dan Pelaksana UKM merekap tanggal pelaksanaan kegiatan

dalam bentuk tabel minimal dengan kolom nomor kegiatan waktu
Ada dokumen bukti pelaksanaan kegiatan UKM terjadwal terlaksana hasil valuasi analisis RTL dan TL Dokumen bukti
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang Puskesmas berupa pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan tidak hanya disimpan di bendahara melainkan
4 ditetapkan. keuangan dan disimpan di Bendahara disimpan juga oleh pelaksana kegiatan UKM

Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

akan tetapi belum mencakup seluruh kegiatan PJ UKM dan Pelaksana melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap dan belum sepenuhnya dapat menunjukkan pelaksanaan seluruh kegiatan sebagaimana tertera dalam tabel yang
5 pelaksanaan kegiatan. dokumen bukti disarankan di atas didukung dengan dokumen bukti pelaksanaan

Ada dokumen bukti penyampaian informasi

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada kepada masyarakat kelompok masyarakat dan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang sasaran kegiatan UKM berupa surat pengantar
KRITERIA 4.2.2. 1 menjadi sasaran. leflet dan buku ekspedisi

Ada dokumen bukti penyampaian informasi

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada kepada lintas program terkait berupa daftar
2 lintas program terkait. hadir notulen dan foto

Ada bukti penyamppaian informasi kepada lintas

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada sektor terkait berupa undangan daftar hadir
3 lintas sektor terkait. notulen dan foto

Ada dokumen bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran lintas program dan
lintas sektor terkait berupa tabel akan tetapi
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi belum didukung dokumen yang menyatakan
yang disampaikan kepada sasaran, lintas bahwa informasi yang disampaikan sudah jelas
4 program, dan lintas sektor terkait. diterima
PJ UKM dan Pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi tentang
kejelasan pemberian informasi kepada sasaran LP dan LS terkait melalui
pertanyaan langsung ataupun melalui pertanyaan tertulis sebelum acara
sosialisasi ditutup dan dicatat dalam notulen apa pertanyaannya siapa
yang menjawab apa jawabannya selanjutnya disimpulkan apakah
informasi sudah jelas mereka terima

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun rencana tindaklanjut
terhadap evaluasi kejelasan penyampaian informasi dalam bentuk tabel
Ada dokumen rencana tindak lanjut dan Tindak minimal dengan kolom nomor nama sosialisasi masalah diambil dari
lanjut hasil evaluasi namun belum sepenuhnya kesimpulan notulen dalam ep 4 diatas analisis dan RTL Selanjutnya RTL
dari kejelasan pemberian informasi yang sudah dibuat ditindak lanjuti

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Ada dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat Puskesmas dilihat dari RPK bulanan dan dalam
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh bentuk Surat Perintah Tugas masing masing
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat. pelaksana kegiatan

Ada dokumen rencana kegiatan program hasil

evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode berupa tabel dengan kolom nomor kegiatan PJ UKM dan Pelaksana wajib melakukan evaluasi terhadap metode yang
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau metode teknologi evaluasi dan TL akan tetapi digunakan dalam pelaksanaan seluruh kegiatan UKM minimal dengan
2 sasaran. belum seluruh kegiatan dan isi belum tepat kolom nomor kegiatan metode evaluasi analisis RTL dan Tindak lanjut

Ada dokumen Jadwal sosialisasi daftar hadir

notulen dalam mengkomunikasikan program
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
3 jelas kepada masyarakat. masyarakat

Ada dokumen hasil evaluasi terhadap akses

berupa tabel dengan kolom nomor nama PJ UKM dan Pelaksana wajib melakukan evaluasi terhadap akses
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat kegiatan tempat pelaksanaan monitoring masyarakat dan atau sasaran dalam pelaksanaan seluruh kegiatan UKM
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam evaluasi Bentuk tabel belum begitu baik karena dalam bentuk tabel dengan kolom minimal nomor upaya kesehatan
4 pelaksanaan UKM Puskesmas. belum dilengkapi kolom analisis dan RTL kegiatan evaluasi akses analisis RTL dan Tindaklanjut

Sudah dilakukan tindak lanjut tehadap evaluasi

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses akses masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan PJ UKM Pusksmas dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan UKM namun belum sepenuhnya dapat evaluasi akses masyarakat dan atau sasaran terhadap pelaksanaan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. menunjukkan bukti kegiatan UKM didukung dengan dokumen bukti

Ada dokumen bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika
Informasi tentang waktu dan tempat terjadi perubahan waktu atau tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi pelaksanaan kegiatan melalui HP Ada
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah dokumen SOP tentang pengaturan jadwal
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan perubahan waktu atau tempat nomor 310 SOP
6 UKM PKMG UKM I 2019 tanggal 28 Januari 2019

Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan nomor 027 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 15
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Januari 2019

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
2 terkait.
Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor nomor 345 SOP
PKMG UKM I 2019 tanggal 21 Januari 2019

PJ UKM dan Pelaksana UKM puskesmas wajib memonitor seluruh

Ada dokumen hasil monitoring berupa tabel
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor dengan kolom nomor program kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran monitorin waktu sasaran tempat petugas
3 dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. hasil dan TL Bentuk tabel belum baik
pelaksanaan kegiatan tepat waktu tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan dalam bentuk tabel minimal dengan kolom
nomor upaya kesehatan program kegiatan waktu terjadwal terlaksana
tempat terjadwal dan terlaksana sasaran terjadwal dan terlaksana
evaluasi analisis RTL dan TL

PJ UKM dan Pelaksana UKM puskesmas wajib melakukan evaluasi

Ada dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan ketepatan waktu sasaran dan tempat pelaksanaan seluruh kegiatan
evaluasi terhadap ketepatan waktu sasaran dan dalam bentuk tabel minimal dengan kolom nomor upaya kesehatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tempat pelaksanaan kegiatan UKM namun program kegiatan waktu terjadwal terlaksana tempat terjadwal dan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan bukan sepenuhnya tentang evaluasi ketepatan terlaksana sasaran terjadwal dan terlaksana evaluasi analisis RTL dan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan. waktu sasaran dan tempat TL

Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi berupa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan tabel namun hanya sebatas narasi karena belum evaluasi terhadap ketepatan waktu sasaran dan tempat didukung
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. dapat menunjukkan bukti pelaksanaan dengan bukti pelaksanaan

Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM hambatan pelaksanaan kegiatan UKM berupa Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi tabel dengan kolom nomor program kegiatan identifikasi masalah pelaksanaan seluruh kegiatan yang sudah
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan identifikasi masalah evaluasi dan RTL judul tidak dilaksanakan dalam bentuk tabel minimal dengan kolom nomor upaya
KRITERIA 4.2.5. 1 kegiatan. tepat karena tentang keluhan kesehatan kegiatan dan identifikasi masalah

Ada dokumen bukti pelaksanaan analisis

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM masalah dan hambatan rencana tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis berupa tabel dengan kolom nomor program Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam kegiatan identifikasi masalah evaluasi dan RTL terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan seluruh
2 pelaksanaan. akan tetapi tdk ada kolom analisis kegiatan UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk Ada dokumen rencana tindak lanjut yang dibuat
mengatasi masalah dan hambatan dalam menyatu dalam tabel identifikasi permasalahan
3 pelaksanaan kegiatan. dan hambatan di atas

Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
yang dilakukan oleh pelaksana kegiatan UKM
berupa surat tugas laporan pelaksanan tugas
dan foto namun belum mencakup seluruh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak
kegiatan UKM karena belum dapat menunjukkan lanjut terhadap seluruh permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
bukti dokumen dilengkapi dengan dokumen bukti
 Ada dokumen evaluasi terhadap tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan masalah dan hambatan akan tetapi belum Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak mencakup seluruh kegiatan karena belum bisa keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan yang didukung dengan bukti
5 lanjut yang dilakukan. menunjukkan bukti pelaksanaan pelaksanaan

Ada dokumen surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk menangkap
Kepala Puskesmas menetapkan media keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
komunikasi untuk menangkap keluhan nomor 400 032 PKMG ADMEN I 2019 tanggal
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran. 09 Januari 2019

Ada dokumen Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
Kepala Puskesmas menetapkan media terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
komunikasi untuk memberikan umpan balik kegiatan UKM nomor 400 002 PKMG ADMEN I
2 terhadap keluhan yang disampaikan. 2019 tanggal 03 Januari 2019

Ada dokumen bukti analisis keluhan rupa tabel

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dengan kolom nomor program kegiatan Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM melakukan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis identifikasi masalah evaluasi dan RTL Bentuk berupa tabel dengan kolom minimal nomor tanggal nama sumber
3 terhadap keluhan. tabel belum baik media informasi isi keluhan analisis dan RTL

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut namun Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak belum sepenuhnya dapat menunjukkan melakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang didukung dengan bukti
4 lanjut terhadap keluhan. dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan pelaksana memberikan Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan seluruh
informasi umpan balik kepada masyarakat atau Penyampaian informasi tentang umpan balik pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dan tindak lanjut terhadap keluhan belum sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan. dilakukan keluhan

Adandokumen SK Kepala Puskesmas tentang

indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan nomor 400 004 PKMG ADMEN I 2019 tanggal
KRITERIA 4.3.1. 1 target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 03 Januari 2019

Ada dokumen hasil pengumpulan data

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang ditetapkan berupa
tabel dengan kolom nomor program jenis
kegiatan indikator jumlah sasaran satuan
target absolut pencapaian bulan absolut
dan RTL

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM kegiatan UKM berupa tabel dengan kolom Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan seluruh
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis nomor indikator kegiatan target cakupan pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator dalam bentuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah analisis permasalahan penyebab masalah dan tabel dengan kolom minimal nomor upkes indikator target dan capaian
3 ditetapkan. alternatif pemecahan Bentuk tabel belum baik masalah analisis RTL dan TL

Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM berupa tabel yang menyatu dengan kolom hasil Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis di atas namun belum sepenuhnya dapat menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya upaya perbaikan yang
4 analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. menunjukkan bukti pelaksanaan dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
 Hasil analisis dan tindak lanjut Hasil analisis dan tindak lanjut sudah
5 didokumentasikan. didokumentasikan dan sudah diarsipkan
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.

Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
4 kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
 Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.

Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
4 lintas program dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
5 lintas program dan lintas sektor terkait.
 Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

2 pelaksana melakukan analisis risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
3 minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat

risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
6 Kesehatan Kabupaten/Kota.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
KRITERIA 5.1.6. 1 evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.

Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam

2 RPK Puskesmas.
 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.

2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.

Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.

Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.

Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
KRITERIA 5.3.1. 1 Puskesmas.
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
2 Kepala Puskesmas.

Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.

Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban

5 tugas

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.

Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
 Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 lanjut terhadap hasil monitoring.

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
4 terhadap hasil monitoring.

Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
2 jawab dan pelaksana.

Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.

Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.

Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
4 pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
3 dokumen eksternal.
 Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
KRITERIA 5.6.1. 1 prosedur yang ditetapkan.

Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
KRITERIA 5.6.2. 1 kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.

Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.

Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling

2 sedikit dua kali setahun.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.

Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
 Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada dokumen SK persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM Puskesmas nomor 400
033 PKMG UKM I 2019 tanggal 09 Januari 2019

Ada dokumen SK penetapan Penanggung jawab

UKM nomor 400 004 PKMG ADMEN I 2019
tanggal 03 Januari 2019 nomor

Ada dokumen hasil analisis kompetensi berupa

tabel dengan kolom nomor nama jabatan
standar kompetensi keadaan riil kompetensi
dan kesenjangan Analisis dilakukan terhadap Kepala Puskesmas melakukan analisis
seluruh pelaksana UKM kompetensi sebaiknya hanya terhadap PJ UKM

Ada dokumen rencana peningkatan kompetensi
berupa tabel dengan kolom nomor nama
jabatan standar kompetensi keadaan riil
kompetensi kesenjangan dan rencana
peningkatan kompetensi Tindak lanjut hanya
sebatas narasi dalam kolom rencana
peningkatan kompetensi
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
Berupa surat permohonan kepada kepala dinas
kesehatan Kota Pematang Siantar untuk
mengikutserta PJ UKM sesuai rencana
peningkatan kompetens

Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi nomor
400 034 PKMG ADMEN I 2019 tanggal 09 Januari
2019 Isi surat keputusan belum ada diktum
yang menyatakan atau mengatur tentang lama
orientasi bagi PJ UKM baru dan Pelaksana UKM
baru serta kewajiban petugas lama untuk
melakukan orientasi sebelum pindah ke tempat
yang baru
Kepala Puskesmas dalam menyusun dan
menetapkan surat keputusan tentang kewajiban
mengikuti kegiatan oriensi kiranya ada diktum
yang mengatur tentang lama orientasi dan
kewajiban pejabat lama melaksanakan orientasi
sebelum pindah ke tempat yang baru

Ada Kerangka acuan program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas namun
materi orientasi belum jelas utk setiap petugas
yang diorientasi dan evaluasi belum jelas cara
pelaksanaannya
KA yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bisa
disatukan dan bisa terpisah antara Kepala
Puskesmas PJ UKM baru Pelaksana baru dan
karyawan baru akan tetapi langkah harus
terpisah jelas dan mudah dipahami dan
dilaksanakan berapa lama ke ruang mana saja
materi apa saja diberikan siapa yang
menyampaikan materi bila perlu berapa lama
kunjungan lapangan dan kemana saja serta
evaluasi harus jelas mencakup evaluasi
pelaksanaan orientasi mencakup waktu meteri
dan tempat Nara Sumber dan lain lain Untuk
evaluasi terhadap perserta orientasi dilakukan
sebagaimana sudah dijelaskan pada waktu
pembimbingan Misal evaluasi peserta
menggunakan pre dan postes nilai gt 75
laporan mengikuti orientasi tingkat kehadiran
gt 80 dan pembuatan RTL

Ada dokumen SOP orientasi nomor 326 SOP

PKMG UKM I 2019 tanggal 29 Januari 2019 Ada
dokumen bukti pelaksanaan orientasi berupa
laporan pelaksanaan orientasi

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
terhadap pelaksanaan orientasi berupa tabel UKM yang baru ditugaskan sesuai dengan KA
dengan kolom nomor nama kegiatan hasil dan SOP yang sudah disempurnakan mencakup
evaluasi dan RTL Evaluasi sangat sederhana evaluasi pelaksanaan dan evaluasi peserta
sehingga belum mencakup evaluasi pelaksanaan orientasi seperti sudah disebutkan dalam ep 2 di
dan evaluasi terhadap peserta atas

Ada dokumen Tujuan sasaran tata nilai UKM

Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM

Ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi

tujuan sasaran dan tata nilai kepada pelaksana
sasaran lintas program dan lintas sektor
berupa daftar hadir notulen foto dan undangan

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai berupa sudah memahami atau belum Selanjutnya bila
tabel dengan kolom nomor pelaksana UKM
evaluasi dan TL namun belum sepenuhnya
tentang evaluasi terhadap penyampaian
informasi
PJ UKM melakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang diberikan untuk
memastikan informasi dipahami dengan baik
dan dilengkapi dengan bukti Misalnya diberikan
beberapa pertanyaan untuk dapat menyebutkan
beberapa tujuan sasaran atau tata nilai kegiatan
UKM untuk disebutkan oleh peserta sasaran
Selanjutnya direkap pertanyaannya apa siapa
yang menjawab dan tulis apa jawabannya
Kemudian disimpulkan apakah mereka peserta
belum memahami dibuat tindak lanjut dengan
menggunakan tabel minimal dengan kolom
nomor masalah analisis dan rencana tindak
lanjut

Ada dokumen bukti bukti pelaksanaan

pembinaan oleh penanggung jawab kepada
pelaksana melalui pertemuan internal UKM
setiap tanggal 10 awal bulan sebelum minilok
puskesmas dilaksanakan

Ada dokumen bukti pelaksanaan pembinaan

melalui pertemuan internal UKM setiap tanggal
10 awal bulan sebelum pelaksanaan minilok
bulanan berupa undangan daftar hadir notulen
dan foto

Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan setiap 3 bulan pada
tanggal 10 awal bulan sebelum pelaksanaan
minilok bulanan dilaksanakan

Ada dokumen bukti komunikasi dengan lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan
tahapan jadual pelaksanaan kegiatan berupa
undangan daftar hadir notulen dan foto

Ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi

lintas program dan lintas sektor berupa daftar
hadir undangan notulen dan foto
 Peran masing masing LP dan LS terkait yang
diidentifikasi melalui rekapitulasi dari kerangka
Ada dokumen lokakarya mini LP dan LS acuan setiap kegiatan UKM selanjutnya
membahas peran LP dan LS berupa undangan disepakati melalui lokakarya mini LP dan LS
daftar hadir dan notulen Ada dokumen peran dengan pembubuhan paraf atau tandatangan
dalam bentuk MOU dengan KUA MOU dengan Bukti adanya kesepakatan dapat juga berupa
Sekolah dan MOU dengan BKKBN Peran masing MOU dimana peran masing masing pihak harus
masing pihak dalam MOU masih belum detail disebutkan secara detail

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Ada dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor berupa tabel
dengan kolom nomor upaya evaluasi dan RTL
namun evaluasi belum sepenuhnya tentang
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan
LS
Pelaksana UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor yang
sudah dilaksanakan dalam bentuk tabel minimal
dengan kolom nomor nama komunikasi amp
koordinasi evaluasi waktu materi tempat
peserta nara sumber masalah analisis dan RTL

Ada dokumen hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM berupa tabel dengan kolom
nomor program kegiatan identifikasi risiko
masyarakat amp Lingkungan analisis risiko
rencana pencegahan dan meminimalisasikan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
risiko upaya pencegahan evaluasi terhadap Pelaksana melakukan identifikasi kemungkinan
pencegahan namun belum dilakukan terhadap terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
seluruh kegiatan masyarakat mencakup seluruh kegiatan UKM

Ada hasil analisis risiko berupa tabel dengan

kolom nomor program kegiatan identifikasi
risiko masyarakat amp Lingkungan analisis
risiko rencana pencegahan dan
meminimalisasikan risiko upaya pencegahan
seperti tertera dalam tabel di atas akan tetapi
belum mencakup seluruh kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan analisis risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan dan masyarakat
mencakup seluruh kegiatan UKM

Ada dokumen rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko berupa tabel menyatu pada Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
tabel identifikasi risiko namun belum mencakup pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
seluruh kegiatan UKM minimalisasi risiko terhadap seluruh kegiatan

Ada dokumen rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko berupa tabel menyatu Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pada tabel identifikasi risiko akan tetapi belum pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
mencakup seluruh kegiatan UKM minimalisasi risiko mencakup seluruh kegiatan
Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
dan minimalisasi risiko berupa tabel menyatu Pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
pada tabel identifikasi risiko di atas namun terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
belum mencakup seluruh kegiatan risiko mencakup seluruh kegiatan

Tidak dilakukan karena tidak terjadi kejadian

yang tidak diharapkan

Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat nomor 400 035 PKMG UKM I 2019
tanggal 09 Januari 2019

Ada dokumen rencana berupa tabel dengan

kolom nomor tanggal kegiatan tujuan sasaran
tempat pelaksana Ada dokumen kerangka
acuan pemberdayaan masyarakat Ada dokumen
SOP pemberdayaan masyarakat nomor 28 SOP
PKMG UKM I 2019 tanggal 15 Januari 2019

Ada dokumen SOP pelaksanaan SMD nomor

337 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29 Januari
2019 Ada dokumen pelaksanaan SMD berupa
laporan SMD dan hasil SMD berupa tabel dan
diagram batang foto kuesioner dan tabulasi
data

Ada dokumen SOP komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas nomor
320 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29 Januari
2019

Ada dokumen bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat swasta berupa PMT
posyandu
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM

Ada dokumen RPK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap UKM dalam bentuk tabel
Ada dokumen RUK dan RPK sudah tercantum
anggaran biaya dan sumber dananya

PJ UKM dan Pelaksana menyusun kerangka

Ada kerangka acuan kegiatan UKM dan belum acuan setiap kegiatan UKM dan dilakukan setiap
mencakup seluruh kegiatan tahun

Ada jadwal kegiatan tiap UKM

Ada dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat

dibuat menyatu dengan dokumen hasil analisis
kajian

Ada dokumen hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran dibuat menyatu dengan
dokumen hasil analisis kajian

Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran berupa tabel dengan
kolom nomor kebutuhan analisis evaluasi
kegiatan dan Rencana kegiatan Belum
dilengkapi dengan dokumen pertemuan
pembahasan
Pelaksana UKM membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK yang dilengkapi dengan bukti
bukti dokumen berupa undangan daftar hadir
notulen dan foto serta hasil analisis

Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
Hasil kajian kebutuhan belum sepenuhnya masyarakat dan hasil kajian kebutuhan dan
masuk dalam RPK Puskesmas harapan sasaran dalam penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat dan

Jadwal pelaksanaan kegiatan belum sepenuhnya dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
mencerminkan usulan masyarakat sasaran masyarakat atau sasaran

Ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan

kegiatan berupa tabel dengan kolom nomor
program jenis kegiatan indikator jumlah sasaran
satuan target absolut pencapaian bulan
absolut dan RTL

Ada dokumen SK monitoring nomor 400 003

PKMG ADMEN I 2019 tanggal 29 Januari 2019
Ada dokumen SOP monitoring nomor 003 SOP
PKMG UKM I 2019 tanggal 10 Januari 2019
Ada dokumen SOP pembahasan hasil monitoring
nomor 326 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29
Januari 2019 Ada dokumen bukti pembahasan
dan hasil pembahasan melalui pertemuan
minilokakarya berupa undangan daftar hadir
notulen dan foto

Kepala Puskesmas PJ UKM lintas program dan

lintas sektor terkait melakukan penyesuaian
Belum ada hasil penyesuaian rencana rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring

Ada dokumen SOP perubahan rencana kegiatan

nomor 338 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29
Januari 2019
Dokumentasi hasil monitoring sudah diarsipkan
dokumen ep 1 sampai ep 4

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

sudah diarsipkan dokumen ep 5

Ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab

Ada dokumen uraian tugas pelaksana

Isi dokumen uraian tugas baru ada tugas pokok
dan tugas integrasi dan belum ada
tanggungjawab dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas mencakup tugas
pokok dan tugas integrasi
Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas PJ
UKM dan Pelaksana UKM mencakup tugas
tanggung jawab dan kewenangan

Ada dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas berupa tabel dengan kolom no
nama jabatan tanggal diterima dibaca
dipahami petugas yang menyerahkan

Ada dokumen bukti pendistribusian uraian tugas

berupa tanda terima nomor nama jabatan dan
tandatangan

Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program berupa notulen
daftar hadir notulen dan foto

Kepala Puskesmas belum mmonitoring
pelaksanaan uraian PJ UKM
Ada dokumen Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring terhadap
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas dalam bentuk tabel
akan tetapi bentuk tabel belum baik
Tidak ada dokumen bukti tindak lanjut karena
sudah sesuai ataupun tidak ada penyimpangan
Tidak ada dokumen bukti tindak lanjut karena
sudah sesuai ataupun tidak ada penyimpangan
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas nomor 400 160
PKMG UKM I 2019 tanggal 20 Januari 2019 Ada
dokumen SOP kajian ulang uraian tugas nomor
347 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 21 Januari
2019
Ada dokumen kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang uraian tugas akan tetapi belum dilakukan
terhadap seluruh pelaksana
Ada dokumen uraian tugas yang direvisi dalam
bentuk tabel namun kajian ulang belum
dilakukan terhadap seluruh pelaksana UKM
Kepala Puskesmas melakukan monitoring
kepada PJ UKM dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas dengan menggunakan
daftar tilik dengan kolom minimal nomor uraian
tugas dilaksanakan tdk dilaksanakan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas kiranya menggunakan daftar tilik secara
sederhana minimal dengan kolom nomor uraian
tugas dilaksanakan tdk dilaksanakan
sebagaimana dijelaskan ketika pembimbingan
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
kaji ulang terhadap uraian tugas seluruh
pelaksana UKM sesuai dengan waktu dan SOP
yang sudah ditetapkan dalam bentuk tabel
minimal dengan kolom nomor uraian tugas
dilaksanakan tdk dilaksanakan masalah Analisis
dan RTL
PJ UKM melaksanakan kajian uraian tugas
terhadap seluruh pelaksana UKM selanjutnya
dilakukan revisi uraian tugas bila berdasarkan
kajian diperlukan revisi dengan dalam bentuk
tabel minimal dengan kolom nomor jabatan
uraian tugas sebelum uraian tugas sesudah dan
keterangan
 PJ UKM melaksanakan kajian uraian tugas
terhadap seluruh pelaksana UKM kemudian bila
Ada dokumen Ketetapan hasil revisi uraian tugas diperlukan dilakukan revisi uraian tugas dan
menyatu ep 3 akan tetapi hasil revisi belum selanjutnya kepala puskesmas menetapkan
berdasarkan kajian terhadap seluruh pelaksana perubahan uraian tugas yang diusulkan oleh PJ
kegiatan UKM UKM Puskesmas

Ada dokumen hasil identifikasi pihak terkait

meliputi LP dan LS dan peran masing masing
berupa tabel dengan kolom nomor LS terkait
dan peran

Pelaksana kegiatan mengidentifikasi peran lintas

program terkait terlebih dahulu melalui
pembuatan kerangka acuan setiap kegiatan UKM
kemudian dirangkum uraian peran lintas
Ada dokumen uraian peran lintas program program terkait Selanjutnya Penanggung jawab
untuk tiap program Puskesmas berupa tabel UKM Puskesmas bersama dengan lintas program
dengan kolom nomor Lintas progran terkait dan membicarakan peran masing masing lintas
peran LP terkait akan tetapi peran belum dibuat program terkait sekaligus pembubuhan
secara detail tandatangan atau paraf kesepakatan peran

Pelaksana kegiatan mengidentifikasi peran lintas

Ada dokumen uraian peran lintas sektor untuk
tiap program Puskesmas dalam bentuk tabel
dengan kolom nomor LS terkait dan peran
namun peran belum dibuat detail dan jelas
sektor terlebih dahulu melalui penyusunan
kerangka acuan tiap kegiatan UKM kemudian
dirangkum uraian peran lintas sektor terkait
Selanjutnya Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor membicarakan
peran masing masing lintas sektor terkait
sekaligus pembubuhan tandatangan atau paraf
kesepakatan peran

Peran lintas program dan lintas sektor terkait Setiap pelaksana kegiatan menyusun kerangka
belum seluruhnya masuk dalam kerangka acuan acuan setiap kegiatan UKM memuat peran LP
program dan atau kerangka acuan setiap dan LS terkait yang dibuat secara rinci
kegiatan UKM dmasukkan diletakkan dalam rincian sasaran

Ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor undangan daftar hadir
foto dan notulen
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program
nomor 400 009 PKMG ADMEN I 2019 tanggal
04 Januari 2019 Ada dokumen SOP tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program
nomor 339 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29
Januari 2019

Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor berupa Undangan
daftar hadir notulen dan foto

Ada dokumen bukti pelaksanaan koordinasi

berupa undangan daftar hadir notulen dan foto

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana UKM melakukan evaluasi dan tindak
Ada dokumen hasil evaluasi rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
lanjut dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program dan lintas sektor yang sudah
koordinasi lintas program dan lintas sektor dilaksanakan dalam bentuk tabel minimal
berupa tabel dengan kolom nomor evaluasi dan dengan kolom nomor nama komunikasi amp
RTL akan tetapi yang dievaluasi bukan tentang koordinasi evaluasi waktu materi tempat
pelaksanaan koordinasi sebagaimana tertera peserta nara sumber dll masalah analisis dan
dalam elemen penilaian 3 di atas RTL

Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

peraturan kebijakan nomor 400 154 PKMG
ADMEN I 2019 tanggal 18 Januari 2019 Tidak
ada dokumen SOP yang digunakan sebagai Kepala Puskesmas menetapkan SOP dalam
acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Ada dokumen Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP nomor 013 SOP PKMG UKM
I 2019 tanggal 11 Januari 2019

Ada dokumen SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eskternal nomor 348 SOP PKMG
UKM I 2019 tanggal 21 Januari 2019

Belum ada SOP dan bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas nomor 400 154 PKMG ADMEN I
2019 tanggal 18 Januari 2019
Ada dokumen SOP monitoring nomor 342 SOP
PKMG UKM I 2019 tanggal 29 Januari 2019
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum
sepenuhnya memahami kebijakan dan prosedur Penanggung jawab UKM Puskesmas harus
monitoring memahami kebijakan dan prosedur monitoring
Ada dokumen hasil monitoring berupa tabel
dengan kolom nomor upaya sesuai pedoman
sesuai SK sesuai SOP akan tetapi bentuk tabel
belum baik
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
belum dievaluasi setiap tahun
Kepala Puskesmas dan Kepala Subbag Tata
Usaha menyusun SOP penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas dan
melakukan Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas mengacu pada SOP yang sudah
dibuat Misal dokumen internal dibuat dalam
bentuk tabel dengan kolom nomor nomor
pedoman tanggal terbit admen upaya UKP
Nama pedoman Untuk dokumen eksternal
dibuat dalam bentuk tabel dengan kolom nomor
nama dokumen eksternal nama pengarang
penerbit dan tahun
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana kegiatan melaksanakan monitoring
kesesuaian terhadap seluruh kegiatan dalam
bentuk tabel minimal dengan kolom nomor
upkes kegiatan monitoring kesesuaian SK
Pedoman KA jadwal SOP masalah analisis
dan RTL
PJ UKM puskesmas dan Pelaksana melakukan
evaluasi terhadap SK dan SOP monitoring setiap
tahun Evaluasi SK dalam bentuk tabel nomor
nama Surat Keputusan evaluasi judul
menimbang mengingat memutuskan margin
huruf dll hasil evaluasi masalah analisis dan RTl
Evaluasi SOP monitoring dalam bentuk tabel
dengan kolom nomor nama SOP evaluasi
kepala SOP Kerangka Tujuan langkah langkah
dll hasil evaluasi masalah analisis dan RTL
Ada dokumen SK evaluasi kinerja UKM nomor
400 162 PKMG ADMEN I 2019 tanggal 17
Januari 2019

Ada dokumen SOP evaluasi kinerja nomor 343

SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 21 Januari 2019

Penanggung jawab UKM Puskesmas belum Penanggung jawab UKM dan Pelaksana UKM
sepenuhnya memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas wajib memahami kebijakan dan
evaluasi kinerja prosedur evaluasi kinerja

Ada dokumen SOP evaluasi kinerja Ada

dokumen hasil evaluasi kinerja berupa tabel
dengan kolom nomor indikator kegiatan target
cakupan analisis permasalahan penyebab
masalah dan alternatif pemecahan namun
belum dilakukan terhadap seluruh indikator
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku terhadap
seluruh indikator

PJ UKM puskesmas dan Pelaksana melakukan

Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring belum dilakukan
evaluasi terhadap SK dan SOP monitoring setiap
tahun Evaluasi SK dalam bentuk tabel nomor
nama Surat Keputusan evaluasi judul
menimbang mengingat memutuskan margin
huruf tanda tangan cap nomor tanggal dll
hasil evaluasi masalah analisis dan RTl
Evaluasi SOP monitoring dalam bentuk tabel
dengan kolom nomor nama SOP evaluasi
kepala SOP Logo judul tanggal halaman tanda
tangan Nama Kapus Kerangka Tujuan langkah
langkah dll hasil evaluasi masalah analisis dan
RTL

Ada dokumen SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM Bukti
pelaksanaan monitoring nomor 344 SOP PKMG
UKM I 2019 tanggal 21 Januari 2019

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

Ada dokumen hasil monitoring dalam bentuk
tabel dengan kolom nomor upaya sesuai
pedoman sesuai SK sesuai SOP akan tetapi
bentuk tabel belum baik
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
sudah terdokumentasi
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring seluruh kegiatan UKM yang
didukung dengan bukti pelaksanaan Dapat
dilihat pada tabel 552 ep4 yang disarankan
Ada dokumen bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana dalam rapat internal UKM
setiap 3 bulan sekali pada tanggal 10 awal bulan
sebelum pelaksanaan minilok puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan kajian berupa
tabel dengan kolom nomor hasil kajian TL
Pelaksana hasil dan keterangan Bentuk tabel
belum baik
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut berupa
Surat tugas LPD dan foto akan tetapi belum
dapat menunjukkan dokumen bukti pelaksanaan
karena seluruh pertanggung jawaban disimpan
oleh bendahara
Ada dokumentasi hasil kajian sedangkan
tindaklanjut belum dapat menunjukkan
dokumen bukti
Ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja berupa daftar hadir undangan
notulen dan foto
Ada dokumen hasil penilaian kinerja PKP berupa
lapaoran Penilaian Kinerja Puskesmas PKP
Ada dokumen bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
berupa undangan daftar hadir notulen dan foto
Ada dokumen surat pengantar dari Puskesmas
ke Dinas Kesehatan Kabupaten prihal Laporan
PKP Ada dokumen bukti tindak lanjut dari
dinkes kabupaten dalam bentuk hasil verifikasi
PKP
Ada dokumen SK hak dan kewajiban sasaran
nomor 400 156 PKMG ADMEN I 2019 tanggal
20 Januari 2019 akan tetapi hak dan kewajiban
sasaran belum sepenuhnya dibuat berdasarkan
rangkuman dari yang tertera dalam KA
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
berupa undangan daftar hadir dan notulen
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan kajian pencapaian kinerja secara
periodik berupa tabel dengan kolom nomor
indikator target capaian semesteran
permasalahan Analisis dan RTL
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja seluruh kegiatan UKM
yang didukung dengan dokumen bukti
pelaksanaan dimana dokumen bukti ada
tersimpan pada pelaksana UKM
PJ UKM puskesmas mendokumentasikan hasil
kajian dan tindak lanjut dan dilaporkan kepada
kepala puskesmas
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten wajib
memverifikasi dan melakukan penilaian
terhadap laporan PKP Puskesmas dan hasilnya
disampaikan ke Puskesmas dilengkapi dengan
surat pengantar
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran berdasarkan rangkuman hak
dan kewajiban sasaran yang sebelumnya
dususun dulu dalam kerangka acuan setiap
kegiatan
Ada SK tata nilai budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas nomor 400 157 PKMG ADMEN
I 2019 tanggal 21 Januari 2019 akan tetapi isi SK
belum ada aturan internal yang mengatur
tentang pelaksanaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas sedangkan aturan
internal UKM belum dipahami karena belum
dibuat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana belum melaksanakan aturan internal
UKM karena belum dibuat
Belum ada dokumen bukti tindak lanjut karena
aturan internal dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas belum dibuat
Kepala Puskesmas menetapkan aturan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas atas kesepakatan
bersama antara PJ UKM dan Pelaksana Aturan
ini juga dapat ditetapkan menyatu dalam aturan
internal Puskesmas pada bab 242
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan internal dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas apabila sudah
dibuat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan internal UKM
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas apabila
sudah dibuat aturannya
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan internal UKM
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
3 kinerja.

Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

4 aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
 Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.

Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.

Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
 Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
2 instrumen kaji banding.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada dokumen komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja Pengelolaan dan
Pelaksanaan kegiatan UKM secara
berkesinambungan antara Kepala Puskesmas
dan staf berupa undangan daftar hadir notulen
foto Dokumen lain yang membuktikan adalah
adanya kegiatan penggalangan komitmen
pernyataan komitmen dan pembubuhan
tandatangan seluruh staf puskesmas

Ada dokumen SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja nomor 400 145 PKMG UKM Kepala Puskesmas dalam menetapkan Surat
I 2019 tanggal 17 Januari 2019 Pembuatan SK Keputusan tentang Peningkatan Kinerja harus
belum sesuai Tata Naskah mengacu Tata Naskah yang sudah dibuat

Ada dokumen SK tata nilai pengelolaan dan Kepala Puskesmas dalam menetapkan Surat
pelaksanaan kegiatan nomor 400 040 PKMG Keputusan tentang Tata Nilai dalam pengelolaan
UKM I 2019 tanggal 09 Januari 2019 dan pelaksanaan kegiatan harus mengacu Tata
Pembuatan SK belum sesuai Tata Naskah Naskah yang sudah dibuat

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana belum Pelaksana memahami sepenuhnya upaya
sepenuhnya memahami upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
Ada dokumen rencana perbaikan kinerja dan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
tindak lanjut namun belum terintegrasi dengan Puskesmas dan melaksanakan tindaklanjut yang
rencana kerja tim mutu didukung dengan dokumen bukti
 PJ UKM dan pelaksana kegiatan menyusun
Inovasi program kegiatan UKM melalui proses
PDCA selanjutnya kegiatan yang tercantum
dalam action PDCA minta masukan lintas
program lintas sektor terkait melalui suatu
pertemuan LP dan LS terkait Bentuk tabel
minimal dengan kolom nomor upaya kesehatan
Ada dokumen bukti bukti inovasi program indikator identifikasi masalah analisis Plan Do
kegiatan UKM melalui proses PDCA atas Check dan Action Kalimat pada P dan D sama
masukan pelaksana lintas program lintas sektor yaitu dalam bentuk kegiatan Untuk C kembali
terkait berupa tabel PDCA dengan kolom nomor kepada indikator apa sudah memenuhi target
upaya kesehatan indikator identifikasi masalah atau belum Apabila belum maka kolom Action
analisis Plan Do Check dan Action namun direncanakan kegiatan baru yang diperkirakan
belum seluruh kegiatan indikator akan mendongkrak capaian indikator

Ada dokumen bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan yang dilaksanakan
dalam rapat internal UKM berupa undangan
daftar hadir notulen dan foto

Ada dokumen Indikator penilaian kinerja dan

hasil hasilnya yang dituangkan dalam Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas

Ada dokumen bukti komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
diantara staf Puskesmas melalui rapat intermal
UKM berupa undangan daftar hadir notulen
pernyataan komitmen bersama PJ dan pelaksana
UKM dengan pembubuhan tanda tangan Dalam
bentuk tabel PDCA nomor kegiatan masalah
analisis Plan Do Check dan Action namun
belum mencakup seluruh kegiatan indikator
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
dengan melakukan rapat internal UKM dan
melakukan penilaian kinerja terhadap seluruh
indikator kegiatan UKM
 PJ UKM menyusun rencana perbaikan kinerja
mencakup seluruh kegiatan UKM berdasarkan
Ada dokumen rencana perbaikan kinerja tabel PDCA di atas khususnya dari action dalam
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian bentuk tabel seperti yang sudah dibuat yaitu
kinerja dalam bentuk tabel dengan kolom nomor nomor upaya kesehatan kegiatan dari action
indikator target capaian analisis P D C A tujuan sasaran tempat biaya waktu dan
semester 1 akan tetapi kegiatan belum petugas Selanjutnya melaksanakan tindak lanjut
direncanakan dan belum sepenuhnya diambil dan melakukan evaluasi dari tindaklanjut yang
dari action PDCA dilaksanakan

PJ UKM dan Pelaksana belum sepenuhnya

melakukan perbaikan kinerja secara PJ UKM dan Pelaksana melakukan perbaikan
berkesinambungan karena belum seluruh kinerja secara berkesinambungan berdasarkan
kegiatan dilakukan proses PDCA dan belum rencana perbaikan dari analisis PDCA yang
sepenuhnya didukung bukti pelaksanaan didukung dengan bukti pelaksanaan

Ada dokumen pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas terkait berupa
undangan daftar hadir notulen dan foto

Ada dokumen bukti saran inovatif dari lintas

program dan lintas sektor yang dilaksanakan
dalam suatu pertemuan berupa beupa tabel dan
dalam bentuk undangan daftar hadir notulen
dan foto

Ada bukti bukti keterlibatan LP dan LS dlm

lokmin monitoring dan penilaian kinerja dan TL
berupa tabel dengan kolom nomor nama
program LS permasalahan analisis dan rencana
perbaikan namun belum sepenuhnya LP dan LS
terkait terlibat
Lintas program dan lintas sektor terkait terlibat
secara aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja seluruh program UKM
Puskesmas

Ada keterlibatan LP dan LS terkait dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja yg dituangkan LS terkait hendaknya terlibat dalam pelaksanaan
dalam tabel akan tetapi belum dapat perbaikan kinerja yang didukung dengan bukti
menunjukkan bukti pelaksanaan pelaksanaan

Ada dokumen Panduan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat
LSM dan atau sasaran namun isi tentang
kepuasan masyarakat ada instrumen survei
namun bukan tentang perbaikan kinerja tidak
ada dokumen bukti pelaksanaan survei
perbaikan kinerja
Belum ada dokumen pelaksanaan pertemuan
dengan tokoh masyarakat LSM sasaran
kegiatan UKM melalui MMD untuk memperoleh
masukan yang ada adalah berupa undangan
daftar hadir dan notulen tentang pelaksanaan
survei mawas diri yang dilakukan oleh pihak
puskesmas
Tidak ada dokumen keterlibatan Toma dan LSM Toma LSM dan atau sasaran dilibatkan dalam
dalam penyusunan rencana plan of action
perbaikan kegiatan UKM
Belum ada bukti keterlibatan toma LSM dan
atau sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Tidak ada dokumen SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
nomor 400 145 PKMG UKM I 2019 tanggal 17
Januari 2019 Ada dokumen SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
nomor 326 SOP PKMG UKM I 2019 tanggal 29
Januari 2019
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
bukti2 dokumentasi perbaikan kinerja PDCA
berupa tabel namun belum seluruh kegiatan
dan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
PJ UKM puskesmas dan pelaksana melakukan
survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja UKM dengan cara memilih beberapa
capaian indikator yang rendah Langkah berikut
dibuat panduan survei atau KA yang dilengkapi
dengan Populasi sampel dan besar sampel
metode pengumpulan data dan cara pengolahan
data dan dilengkapi dengan kuesioner dan
instrumen tabulasi data Selanjutnya data dari
kuesioner direkap dlm instrumen tabulasi data
dan pilih salah satu solusi yang ada dari masing
masing pertanyaan untuk dijadikan rencana
usulan kegiatan
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
atas dasar hasil analisis survei yang dilakukan
terhadap toma dan LSM
penyusunan rencana seluruh kegiatan perbaikan
kinerja UKM
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
pelaksanaan perbaikan seluruh kegiatan UKM
kiranya melibatkan Toma LSM dan atau sasaran
PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
melakukan pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja harus sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
Ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor berupa notulen
undangan daftar hadir foto akan tetapi yang
disosialisasikan belum sepenuhnya tentang
kegiatan perbaikan kinerja
PJ UKM Puskesmas melakukan sosialisasi
terhadap seluruh kegiatan perbaikan kinerja
kepada pelaksana lintas program dan lintas
sektor terkait

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sebelum melaksanakan
kaji banding kiranya dipersiapkan dan
direncanakan dengan baik dengan menyusun SK
dan SOP kaji banding membentuk kepanitiaan
tim dan melakukan pertemuan intern guna
membahas hal hal yang perlu dipersiapkan
sehubungan dengan pelaksanaan kaji banding
seperti penunjukkan petugas dalam hal
tanggungjawab masing masing sehingga ada
yang bertanggungjawab dalam hal seperti
Ada dokumen rencana kaji banding pelaksanaan penanggung jawab penyusunan rencana kaji
UKM Puskesmas berupa SK kaji banding nomor banding penanggung jawab penyusunan
400 119 PKMG ADMEN I 2019 tanggal 17 kuesioner penanggung jawab pembuatan
Januari 2019 Ada Kerangka acuan kaji banding laporan pelaksanaan kaji banding dan
Surat Permohonan kaji banding ke Puskesmas penanggung jawab evaluasi pelaksanaan kaji
Aek Nauli nomor 032 PKMG IV 2019 tanggal 11 banding dll Selanjutnya dilengkapi dukumen
April 2019 Ada dokumen rapat rencana kaji bukti lainnya berupa kerangka acuan dan surat
banding berupa undangan absensi notulen dan surat berkenaan dengan pelaksanaan kaji
foto banding

Kepala Puskesmas bersama PJ UKM dan

Instrumen kaji banding ada namun hanya dari
Upaya kesling dan pertanyaan belum menggali
pelaksanaan upaya kesling di tempat kaji
banding
Pelaksana sebelum melakukan kaji banding wajib
memilih beberapa indikator yang capaiannya
rendah kemudian menyusun instrumen kaji
banding sesuai masalah kegiatan yang akan
dikaji banding atau mau melihat program
unggulan yang dilakukan puskesmas lokasi kaji
banding dimana pertanyaannya dapat mengacu
pada managemen puskesmas bisa berdasarkan
INPUT 6M dan PROSES P1 P2 P3 dengan
demikian diharapkan kegiatan yang dikaji
banding bisa dilakukan di wilayah kerja
puskesmas yang melakukan kaji banding
 PJ UKM Puskesmas bersama Pelaksana membuat
Laporan pelaksanaan kaji banding sesuai dengan
instrumen yang lengkap seperti tersebut di atas
dan seluruh data yang diambil dimasukan dalam
laporan pelaksanaan kaji banding sehingga
tergambar pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
Laporan pelaksanaan kaji banding belum dibuat oleh puskesmas lokasi kaji banding

PJ UKM Puskesmas bersama Pelaksana

Ada dokumen rencana perbaikan pelaksanaan
program kegiatan UKM berdasar hasil kaji
banding berupa tabel dengan kolom nomor
Instrumen Identifikasi analisa dan RTL akan
tetapi RTL yang direncanakan masih kegiatan
rutin yang dilaksanakan oleh pelaksana UKM
puskesmas
melakukan identifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding dimana kegiatan
tersebut merupakan daya ungkit untuk
meningkatkan cakupan yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja Pertama dibuat tabel
PDCA dengan kolom Nomor masalah analisis P
D C A Kedua kegiatan yang tertulis dalam Action
dituangkan dalam rencana perbaikan dalam
bentuk tabel dengan kolom minimal nomor
upaya kesehatan kegiatan ambil dari action
PDCA tujuan sasaran tempat biaya waktu
dan petugas Selanjutnya dilaksanakan didukung
dengan bukti pelaksanaan kemudian dievaluasi
dan ditindaklanjuti lagi

Ada dokumen laporan pelaksanaan perbaikan Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
berupa tabel dengan kolom nomor rencana dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja
perbaikan tindak lanjut dan evaluasi namun berdasarkan hasil kaji banding dilengkapi dengan
bukan capain cakupan bukti pelaksanaan

Ada dokumen Hasil evaluasi berupa tabel Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
dengan kolom nomor rencana perbaikan tindak pelaksana kegiatan terkait melakukan evaluasi
lanjut dan evaluasi akan tetapi bukan tentang kegiatan kaji banding setelah pelaksanaan kaji
evaluasi kegiatan kaji banding banding

PJ UKM melakukan evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding dengan
menggunakan peningkatan cakupan pada
Evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji periode yang sama untuk tahun lalu sebelum
banding belum dilakukan dilakukan kegiatan kaji banding
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
 6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

KRITERIA 7.1.2. 1 tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain

Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

2 oleh petugas selama proses pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
5 pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

3 berserta jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis

Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
 Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim

Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)

Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
4 persyaratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.

Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
3 kebijakan dan prosedur

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien

Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
 Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan

Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis

Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan

Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Tersedia prosedur untuk memperoleh

3 persetujuan tersebut

Pelaksanaan informed consent

4 didokumentasikan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan informed consent.
 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

3 keluarga pasien untuk dirujuk

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
4 rujukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.

2 Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan

Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut

Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.1. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

 Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku

Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan

Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan

Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.

7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

3 pasien berisiko tinggi

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
4 darurat 24 jam

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 dan prosedur

Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA 7.6.5. 1 pelaksanaan asuhan

Tersedia prosedur untuk menangani dan

2 menindaklanjuti keluhan tersebut

3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

2 menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
3 pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

5 yang ditetapkan

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
 Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler

Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien

Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.

Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
KRITERIA 7.10.1. 1 pasien

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis yang memuat proses
pendaftaran sampai dengan pasien pulang atau
dirujuk Sudah tersedia SOP Pendaftaran SOP
Pendaftaran sudah memuat prosedur
pendaftaran pasien baru Pasien lama pasien
lama tidak bawa kartu pasien baru tidak
membawa identitas

Sudah tersedia bagan alur pendaftaran yang

jelas Bagan alur pendaftaran menggunakan
bahasa Indonesia dan mudah difahami Bagan
alur pendaftaran diletakkan di ruang tunggu
Bagan alur pendaftaran yang tersedia berupa
poster yang mudah terlihat oleh pelanggan

Sosialisasi prosedur pendaftaran bagi petugas

sudah dilakukan tanggal 11 Pebruari 2019
Audit klinis untuk memonitoring kepatuhan
petugas pendaftaran terhadap prosedur
pendaftaran belum dilakukan Hasil wawancara
terhadap 2 orang Petugas pendaftaran Lakukan audit klinis untuk memonitoring
petugas sudah mampu menjelaskan prosedur kepatuhan petugas pendaftaran terhadap
pendaftaran secara baik prosedur pendaftaran

Sudah tersedia poster alur pendaftaran yang

jelas yang di letakkan pada dinding ruang
tunggu Ada bukti buku catatan logbook
tentang pelaksanaan informasi alur pendaftaran
yang telah dilakukan Hasil wawancara
terhadap 2 orang pelanggan Seluruhnya sudah
memahami prosedur alur pendaftaran secara
baik

Belum tersedia cara menilai kepuasaan

pelanggan yang dituangkan dalam SK Kepala
Puskesmas dan SOP Ada bukti hasil dari kotak
saran dan hasil analisis yang dilakukan Ada hasil
identifikasi pasien puas tidak puas bulan Juli sd
Oktober 2019 Penilaian pasien puas tidak puas
dilakukan dengan kelereng puas tidak puas
Tidak ditemukan bukti tindak lanjut pasien yang
tidak puas
Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP cara
mengetahui kepuasan pelanggan Lakukan
penilaian kepuasan pelanggan sesuai prosedur
yang ada kotak saran dan kelereng puas tidak
puas
Tidak ditemukan bukti dilakukan tindaklanjut lakukan tindaklanjut terhadap pasien yang tidak
bila pelanggan tidak puas puas

Sudah tersedia SOP pendaftaran dan SOP

Identifikasi pasien Pada observasi yang
dilakukan proses pendaftaran yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur yang ada Pada
wawancara yang dilakukan terhadap 2 petugas
pendaftaran seluruhnya sudah memahami
proses pendaftaran sesuai dengan prosedur yang
ada Pada simulasi yang dilakukan terhadap
petugas pendaftaran petugas pendaftaran
sudah memahami proses identifikasi pasien dan
proses pengambilan rekam medis berdasarkan
prosedur yang ada

Tersedia media informasi tentang pendaftaran

berupa poster yang ditempel di dekat ruang
tunggu

Tidak ditemukan bukti catatan berupa buku yang

memuat pertanyaan pelanggan tentang proses
pendaftaran dan jawaban petugas yang
memberikan informasi terhadap pelanggan
tersebut
Hasil wawancara terhadap 2
pasien keluarga pasien seluruhnya menyatakan
sudah mendapatkan informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan Proses pemberian informasi Tanggapan petugas atas informasi yang
sudah dilaksanakan sesuai kebutuhan dibutuhkan oleh pelangga agar dicatat dalam
pelanggan namun tidak ditulis dalam logbook logbook

Ada bukti catatan logbook yang membuktikan

bahwa petugas pendaftaran sudah memberikan
informasi informasi lain kepada pelanggan
Informasi tersebut berupa sarana pelayanan
tarif pelayanan jenis pelayanan jam pelayanan
rujukan hak dan kewajiban pasien

Tidak ditemukan bukti logbook catatan dalam Tanggapan petugas atas informasi yang
buku yang memuat tanggapan petugas ketika dibutuhkan oleh pelangga agar dicatat dalam
diminta informasi oleh pelanggan logbook
Ada informasi tentang fasilitas rujukan yang
dimuat dalam brosur yang dapat dilihat oleh
pelanggan Puskesmas melakukan kerjasama
dengan 4 unit fasilitas rujukan yaitu RSUD dr
DJAsamen Saragih RS TNI RSU Vita Insani Horas
Insani RSU Harapan
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dimaksud

Ada bukti catatan dilakukannya pemberian

informasi tentang hak dan kewajiban pasien
yang dimuat dalam catatan pelaksanaan logbokk

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan

kewajiban pasien kepada petugas yang dilakukan
tanggal 18 Pebruari 2019 Pada observasi yang
dilakukan Proses pelayanan yang dilakukan
sudah memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pasien secara benar Informasi hak dan
kewajiban pasien sudah disampaikan dan dicatat
dalam buku catatan logbook Pada wawancara
yang dilakukan terhadap petugas pendaftaran
Petugas pendaftaran sudah memahami tentang
hak dan kewajiban pasien secara baik Pada
simulasi yang dilakukan terhadap petugas
pendaftaran petugas mampu mempraktikan
dengan baik bagaimana pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien

Ada bukti catatan dilakukannya penjelasan

tentang hak dan kewajiban pasien Ada bukti
dilakukannya sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada petugas

Proses pendaftaran dilakukan oleh petugas

dengan kualifikasi pendidikan D III Kebidanan
1 orang Petugas belum pernah mengikuti
pelatihan rekam medis Hasil wawancara
terhadap petugas pendaftaran Petugas mampu
menjelaskaan tentang hak hak pasien Hasil
simulasi yang dilakukan petugas mampu
mempraktikan bagaimana pelayanan yang
memperhatikan hak hak pasien
Ada pola ketenagaan yang dibuat yang memuat
kriteria petugas di ruang pendaftaran Petugas
di ruang pendaftaran belum sesuai dengan
kriteria petugas yang dimuat dalam pola
ketenagaan
Lakukan penyesuaian petugas pendaftaran
sesuai dengan kriteria yang ditetapkan dalam
pola ketenagaan

Sudah tersedia SOP pendaftaran Petugas

pendaftaran sudah melayani pasien dengan
ramah efisien Petugas pendaftaran juga cepat
tanggap dalam merespon bila ada kebutuhan
pelanggan

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain unit terkait
Tersedia SOP Koordinasi dan Komunikasi antara
pendaftaran dan unit unit penunjang
Pelaksanaan rapat rapat antar unit yang
melibatkan unit pendaftaran dan unit unit Buat SK kepala Puskesmas tentang mekanisme
penunjang terkait belum pernah dilakukan SOP koordinasi petugas diruang pendaftaran dengan
tentang koordinasi dan komunikasi antara unit lain terkait Lakukan rapat rapat antar unit
pendaftaran dengan unit unit penunjang terkait yang melibatkan unit pendaftaran dan unit unit
sudah tersedia penunjang terkait

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada

pasien keluarga pasien sudah dilakukan Ada
bukti catatan sosialisasi yang diberikan berupa
logbook Pada observasi yang dilakukan
Petugas mampu melakukan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
secara benar

Tersedia SOP alur pelayanan pasien SOP belum

memuat bagan alur pelayanan yang mencakup
pasien non emergensi dan pasien emergensi
Belum dibuat SK Kepala Puskesmas yang
mendasari disusunnya SOP Sosialisasi prosedur
alur pelayanan sudah dilakukan Hasil Revisi bagan alur pada SOP Bagan alur memuat
wawancara yang dilakukan terhadap 2 orang pasien non emergensi dan pasien emergensi
petugas layanan klinis seluruhnya mampu Buat SK kepala Puskesmas tentang alur
menjelaskan prosedur alur pelayanan klinis pelayanan Lakukan sosialisasi alur pelayanan
secara baik kepada petugas layanan klinis
Ada bukti catatan logbook tentang pelaksanaan
pemberian informasi yang ditanda tangani oleh
pasien keluarga pasien bahwa pasien keluarga
pasien sudah memperoleh informasi dan faham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Hasil
wawancara terhadap 2 orang pasien keluarga
pasien seluruhnya belum memahami
informasi tahapan prosedur pelayanan

Tersedia daftar jenis jenis pelayanan dan jadwal

pelayanan yang jelas Daftar berupa poster yang
diletakkan di depan ruang tunggu dan mudah
terbaca oleh pasien keluarga pasien Daftar lain
yang ditemukan berupa brosur

Ada bukti MoU dilakukan kerjasama dengan 4

unit fasilitas rujukan

Ada daftar identifikasi hambatan bahasa budaya

dan penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani Ada bukti rapat untuk
melakukan identifikasi yang dilakukan tanggal 14
Maret 2019

Sudah ada rencana upaya tindak lanjut dan

tindak lanjut untuk mengatasi hambatan yang
ditemukan
Rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan

SOP pengkajian awal klinis sudah tersedia

Prosedur sudah meliputi anamnesis
alloanamnesis pemeriksaan fisik pemeriksaan
penunjang dan kajian sosial

Tidak ditemukan bukti dalam rekam medis

kajian awal yang dilakukan oleh petugas yang Lakukan pengkajian awal untuk setiap pasien
kompeten karena kajian awal tidak dilakukan baru
Sudah tersedia SOP pelayanan medis dan SOP
asuhan keperawatan Pada observasi yang
dilakukan proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan sudah dilakukan dan sudah
ditulis dalam rekam medis namun penulisan
dilakukan sangat singkat dan tidak lengkap
Hasil wawancara terhadap dokter umum
dokter mampu menjelaskan pelayanan medis
sesuai dengan prosedur Hasil wawancara
terhadap 2 orang petugas layanan klinis lainnya
seluruhnya mampu menjelaskan asuhan Penegakan diagnosis dan pemberian asuhan
keperawatan sesuai dengan prosedur harus ditulis secara lengkap dalam rekam medis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi Sudah tersedia SOP pengkajian awal
Pada telaah 20 rekam medis tidak ditemukan Lakukan pengkajian awal untuk setiap pasien
pengkajian awal baru

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan klinis yang memuat
informasi yang harus ada dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis Sudah
tersedia SOP pengkajian awal Ada bukti
pertemuan yang dilakukan tanggal 16 April 2019

Tersedia SOP kajian awal Pada telaah 20 rekam

medis tidak ada bukti dalam rekam medis Lakukan pengkajian awal untuk setiap pasien
pengkajian awal sudah dilakukan baru

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis dan SOP koordinasi dan
komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas unit terkait Pada telaah 20 rekam
medis tidak ada ditemukan proses koordinasi
dalam pemberian pelayanan Hasil wawancara
terhadap 2 petugas layanan klinis seluruhnya
mampu menjelaskan tentang proses koordinasi Tulis secara lengkap dalam rekam medis proses
antar petugas pemberi pelayanan klinis dengan koordinasi yang dilakukan dalam pemberian
petugas kesehatan lainnya pelayanan
Sudah tersedia SOP Triase Pada observasi yang
dilakukan pelaksanaan triase di lakukan di
ruang tindakan Hasil wawancara terhadap 2
petugas ruang tindakan Keduanya sudah
memahami proses triase Petugas ruang
tindakan sudah memahami tatalaksana rujukan
pasien emergensi sesuai prosedur yang ada
Hasil simulasi terhadap 2 petugas ruang tindakan
Petugas mampu memperagakan bagaimana
proses triase dilakukan

Seluruh tenaga perawat ruang tindakan belum Usul pelatihan kegawatdaruratan untuk perawat
mengikuti pelatihan kegawatdaruratan di ruang tindakan

Hasil observasi yang dilakukan terhadap 2

petugas ruang tindakan keduanya sudah
memahami proses triase Hasil wawancara
terhadap 2 petugas ruang tindakan keduanya
sudah memahami bagaimana cara
memprioritaskan pasien berdasarkan urgensi
Simulasi yang dilakukan terhadap 2 orang
petugas ruang tindakan seluruhnya mampu
memperagakan proses pelaksanaan triase untuk
memprioritaskan pasien berdasarkan urgensi

Tersedia SOP Rujukan penanganan pasien

emergensi SOP sudah memuat proses stabilisasi
dan memastikan kesiapan tempat rujukan Pada
telaah rekam medis sudah terdapat bukti
resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil saat dirujuk
Hasil
wawancara yang dilakukan terhadap 2 petugas
ruang tindakan kedua petugas mampu
menjelaskan bagaimana proses rujukan
dilakukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil

Kajian dilakukan oleh dokter dan perawat sesuai

yang dimuat dalam pola ketenagaan Seluruh
petugas yang melakukan kajian sudah memiliki
STR SIK dan SIP
Tersedia SK tentang kebijakan pelayanan klinis
yang memuat pembentukan Tim antar profesi
Belum tersedia SOP tentang penanganan kasus
secara tim Pada telaah 20 rekam medis belum
ditemukan bukti tertulis penanganan kasus yang
dilakukan secara tim atau interprofesi Hasil
wawancara yang dilakukan terhadap 2 petugas
layanan klinis seluruh petugas mampu Buat SOP penanganan kasus secara tim Tulis
menjelaskan prose dur penanganan pasien yang penanganan kasus yang dilakukan secara tim
memerlukan pendekatan Tim dalam rekam medis

Sudah tersedia SOP pendelegasian wewenang

SK Kepala Puskesmas yang terkait tentang
pendelegasian kewenangan sudah tersedia
Belum tersedia surat pendelegasian wewenang
yang dibuat oleh pemberi wewenang kepada
penerima wewenang

Petugas yang diberi kewenangan belum pernah Usul pelaksanaan pelatihan untuk petugas yang
mengikuti pelatihan apapun diberi kewenangan

Tersedia daftar peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai Daftar peralatan
dimuat dalam Daftar Inventaris Peralatan klinis
sudah sesuai dengan Permenkes no 75 tahun
2014 tentang Puskesmas Belum ditemukan Lakukan evaluasi untuk melihat jumlah atau
bukti evaluasi yang menggambarkan Jumlah keadaan riil dan kesenjangan daftar peralatan
atau keadaan rill dan kesenjangan Daftar yang ada Sediakan daftar inventaris disetiap
inventaris belum tersedia ditiap tiap unit unit pelayanan

Belum tersedia SOP pemeliharaan peralatan

Ada SOP sterilisasi alat Tidak ada jadwal
pemeliharaan yang disusun Pemeliharaan
peralatan belum dilaksanakan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang telah ditetapkan
Kalibrasi alat belum dilakukan Ada usulan
kalibrasi alat namun tidak ada feedback dari
Dinas Kesehatan terhadap usulan yang
dikirimkan
Buat SOP pemeliharaan peralatan Susun jadwal
pemeliharaan peralatan Lakukan pemeliharaan
alat sesuai dengan jadwal dan prosedur yang ada
Buat usulan kalibrasi alat ke Dinas Kesehatan
dan Dinas Kesehatan melakukan feedback
terhadap usulan yang disampaikan
Tersedia SOP pemeliharaan sarana gedung
Tidak ada jadwal pelaksanaan pemeliharaan
yang disusun Tersedia SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan klinis yang memuat
pemeliharaan sarana dan peralatan dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan
ulang reuse peralatan yang disposable Tidak Susun jadwal pemeliharaan sarana gedung
ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Lakukan pemeliharaan sarana dan peralatan
peralatan yang dilakukan Tidak ada bukti sesuai jadawal dan prosedur yang ada Lakukan
pengecekan peralatan yang sudah di sterilisasi pengecekan peralatan yang sudah disterilisasi
dan tidak ada bukti dilakukannya monitoring dan lakukan monitoring penggunaan peralatan
penggunaan peralatan disposible disposible

Tersedia SK kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis yang memuat penyusunan
rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu Tersedia SOP penyusunan rencana
layanan medis Tersedia SOP penyusunan
rencana layanan terpadu bila diperlukan
penanganan secara Tim

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis

dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis layanan terpadu sudah dilakukan tanggal
9 Mei 2019 Tidak ada bukti dalam rekam medis
pelayanan terpadu yang dilakukan Hasil
wawancara terhadap 2 petugas layanan klinis
seluruh petugas mampu menjelaskan kebijakan Catat dalam rekam medis pelayanan terpadu
dan prosedur penyusunan rencana terpadu yang dilakukan

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Audit Klinis Sudah tersedia SOP audit klinis
Belum tersedia Tim Audit Klinis Tidak
ditemukan bukti dilakukan audit klinis untuk
melihat kesesuaian antara layanan klinis dengan
rencana terapi rencana asuhan
Buat SK Kepala Puskesmas tentang audit klinis
dan Tim audit klinis Lakukan audit klinis untuk
melihat kesesuaian antara layanan klinis dengan
rencana terapi rencana asuhan

Tidak ditemukan bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi yang dilakukan hasil audit klinis Lakukan tindak lanjut terhadap hasil audit klinis
Tidak ditemukan bukti dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap hasil tindak lanjut
Belum tersedia SK kepala Puskesmas tentang
informed concent Sudah disusun SOP tentang
informed concent Ada bukti bahwa proses
penyusunan layanan klinis sudah melibatkan
pasien keluarga pasien misalnya pada Buat SK kepala Puskesmas tentang informed
pelaksanaan informed concent concent

Pada rekam medis sudah memuat SOAP namun Tulis secara lengkap dalam rekam medis
penulisan dalam SOAP seluruhnya tidak ditulis sehingga dapat tergambar kejelasan tujuan yang
secara lengkap ingin dicapai

Belum dapat dilihat secara keseluruhan adanya

pertimbangan kebutuhan biologis psikologis
sosial spiritual dan tata nilai budaya pasien
dalam penyusunan rencana layanan Hal ini
disebabkan karena penulisan rekam medis
dilakukan sangat singkat
Tulis rekam medis secar lengkap dengan
mempertimbangkam kebutuhan biologis
psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya
pasien

Puskesmas belum menetapkan hak dan

kewajiban pasien dalam memilih tenaga dokter
Informed Choice

Tersedia SOP layanan terpadu pelayanan

dengan pendekatan Tim Tidak ditemukan bukti
dalam rekam medis layanan yang dilakukan
dengan pendekatan Tim Pada wawancara
terhadap 2 petugas layanan klinis seluruhnya
mampu menjelaskan proses pelayanan dengan
pendekatan Tim Sudah tersedia SK Kepala
Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis Catat dalam rekam medis pelayanan dengan
yang memuat Tim Interprofesi pendekatan tim yang dilakukan

Pencatatan tentang penyusunan rencana

layanan yang memuat pentahapan waktu
sudah ditulis dalam rekam medis namun Catat dalam rekam medis secara jelas rencana
penulisan dalam rekam medis tidak dilakukan layanan yang disusun dengan tahapan waktu
secara jelas dan catatan sangat singkat yang jelas

Belum ditemukan bukti dokumentasi

pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai Tulis secara lengkap dalam rekam medis
disiplin praktisi terkait yang ditulis dalam rekam pelaksanaan asuhan sesuai dengan disiplin
medis praktiisi terkait

Tersedia SOP Pemberian Informasi Tentang Efek

Samping dan Risiko Pengobatan Tidak
ditemukan bukti identifikasi risiko klinis pada
saat kajian pasien yang didokumentasikan dalam Buat kajian awal klinis yang memuat identifikasi
rekam medis risiko klinis pada pasien
Hasil telaah 20 rekam medis tidak ditemukan Berikan informasi efek samping dan risiko
bukti efek samping dan risiko pengobatan telah pengobatan pada pasien dan catat informasi
diinformasikan sdan ditulis dalam rekam medis yang diberikan dalam rekam medis

Rencana layanan sudah ditulis dalam rekam

medis namun penulisan rencana layanan tidak Tulis secara lengkap dalam rekam medis rencana
dilakukan secara lengkap layanan yang akan dilakukan

Hasil telaah terhadap 20 rekam medis tidak

ada bukti catatan dilakukannya KIE pada pasien
yang ditulis dalam rekam medis Sudah dibuat SK
Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
klinis yang memuat pendidikan penyuluhan Ada Catat dalam rekam medis pendidikan
SOP tentang pendidikan penyuluhan pasien penyuluhan yang dilakukan pada pasien

Ada bukti pelaksanaan informed concent yang

dilampirkan dalam rekam medis Pada observasi
yang dilakukan petugas sudah melakukan
informed concent untuk pasien dengan tindakan
medis
Hasil wawancara terhadap 2
petugas ruang tindakan seluruhnya
menyatakan sudah melaksanakan informed
concent untuk seluruh pasien yang memerlukan
tindakan medis Wawancara terhadap pasien
keluarga pasien informasi tentang tindakan
medis sudah disampaikan kepada pasien
keluarga pasien

Tersedia formulir informed concent Belum

tersedia daftar tindakan yang memerlukan Susun daftar tindakan yang memerlukan
informed concent informed concent

Tersedia SK kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis yang memuat Persetujuan
Tindakan medis Informed Concent Telah
disusun SOP tentang tata cara pelaksanaan
informed concent

Informed concent sudah dilaksanakan Bukti

pelaksanaan berupa dokumentasi informed
concent sudah dilampirkan dalam rekam medis

Belum tersedia SOP evaluasi informed concent Buat SOP evaluasi informed concent Lakukan
Tidak ditemukan bukti dilakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
tindak lanjut pelaksanaan informed concent informed concent
Tersedia SK kepala Puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis yang memuat proses Rujukan
Belum disusun panduan rujukan yang memuat
kriteria rujukan Tersedia SOP rujukan yang
memuat prosedur rujukan pasien emergensi dan Susun panduan yang memuat kriteria pasien
pasien non emergensi rujukan

Pelaksanaan rujukan telah dilakukan Ada bukti

resume klinis yang dibuat untuk pasien rujukan
langsung Pelaksanaan rujukan yang dilakukan
belum dapat dilihat apakah sesuai dengan
kriteria rujukan mencocokan antara resume
klinis dengan kriteria rujukan karena kriteria
rujukan belum disusun Hasil wawancara
terhadap 2 orang petugas layanan klinis
seluruhnya sudah sepenuhnya memahami Buat kriteria rujukan sebagai pedoman untuk
bagaimana proses pelaksanaan rujukan merujuk pasien

Tersedia SOP persiapan pasien sebelum dirujuk

yang memuat tahapan dalam mempersiapkan
pasien sebelum dirujuk

Tidak ditemukan bukti dilakukannya komunikasi Lakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan bila
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan akan merujuka pasien dengan rujukan langsung
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas Catat dalam logbook komunikasi yang dilakukan
tempat rujukan dengan RS tempat rujukan

Pada observasi yang dilakukan proses

pelaksanaan rujukan sudah dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ada Informasi yang
disampaikan sudah mencakup alasan merujuk
tempat rujukan dan kapan harus merujuk Hasil
telaah dari 20 rekam medis informasi yang
disampaikan tidak dicatat dalam rekam medis
Hasil simulasi yang dilakukan terhadap petugas
layanan klinis petugas sudah menyampaikan
informasi tentang rujukan kepada pasien Catat informasi yang diberikan kepada pasien
keluarga sebelum pasien dirujuk Informasi yang terkait pelaksanaan rujukan informasi yang
disampaikan sudah mencakup alasan merujuk diberikan memuat alasan merujuk tempat
tempat rujukan dan kapan harus dirujuk merujuk dan kapan harus dirujuk
Hasil telaah 20 rekam medis Tidak ada bukti
catatan tentang alasan merujuk tempat rujukan
dan kapan rujukan harus dilakukan Pada
observasi yang dilakukan proses pelaksanaan
rujukan sudah dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ada Informasi yang disampaikan sudah
mencakup alasan merujuk tempat rujukan dan
kapan harus merujuk Hasil simulasi yang
dilakukan terhadap petugas layanan klinis
petugas sudah menyampaikan informasi tentang
rujukan kepada pasien keluarga sebelum pasien Catat informasi yang diberikan kepada pasien
dirujuk Informasi yang disampaikan sudah terkait pelaksanaan rujukan informasi yang
mencakup alasan merujuk tempat rujukan dan diberikan memuat alasan merujuk tempat
kapan harus dirujuk merujuk dan kapan harus dirujuk

Tersedia dokumen MoU kerjasama dengan 4

unit fasilitas rujukan

Ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk yang

dilampirkan dalam rekam medis
Ada bukti resume klinis pasien yang memuat
kondisi pasien yang dirujuk

Ada bukti resume klinis pasien yang memuat

tindakan tindakan yang telah dilakukan pada
pasien yang dirujuk

Ada bukti resume klinis pasien yang dirujuk Buat resume klinis yang memuat kebutuhan
namun resume klinis belum memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut jika ada
pasien akan pelayanan lebih lanjut pasien dengan rujukan langsung

Tidak ditemukan bukti dilakukan monitoring Lakukan monitoring untuk seluruh pasien
terhadap pasien yang dirujuk dengan rujukan langsung

Sesuaikan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dengan kondisi pasien Petugas
Kompetensi petugas yang melakukan monitor harus sudah mengikuti pelatihan
belum sesuai dengan kondisi pasien kegawatdaruratan

Sudah tersedia Pedoman Praktik Klinis berupa

Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di FKTP
berdasarkan Permenkes No 5 tahun 2014
Sudah tersedia SOP pelayanan klinis Sudah
tersedia SOP SOP Klinis
Belum tersedia SOP yang digunakan untuk
menyusun rencana layanan medis Pedoman
tentang penyusunan rencana layanan medis
belum disusun Penyusunan dan penerapan
rencana layanan belum berpedoman pada
prosedur yang berlaku
Susun pedoman tentang penyusunan rencana
layanan medis Lakukan penyusunan dan
penerapan layanan klinis sesuai dengan
pedoman dan prosedur

Pada telaah 20 rekam medis 18 rekam medis

belum terlihat adanya kesesuaian antara layanan
klinis yang dilaksanakan dengan prosedur yang
berlaku wawancara terhadap 2 petugas
layanan klinis petugas layanan klinis belum
sepenuhnya menggunakan SOP SOP layanan Gunakan prosedur SOP dalam melaksanakan
klinis dan pedoman klinis sebagai acuan dalam layanan klinis Layanan klinis yang dilakukan
pelayanan dicatat secara lengkap dalam rekam medis

Pada telaah rekam medis tertutup layanan yang

diberikan tidak dapat dilihat apakah sesuai
dengan rencana layanan karena rekam medis Tulis secara lengkap dalam rekam medis seluruh
tidak ditulis dengan lengkap Pada observasi layanan klinis yang dilakukan Penulisan
yang dilakukan layanan yang diberikan belum dilakukan sesuai prosedur dengan berpedoman
sesuai dengan rencana layanan pada SOAP

Layanan yang diberikan pada pasien tidak Tulis secara lengkap dalam rekam medis seluruh
didokumentasikan secara lengkap dalam rekam layanan klinis yang dilakukan Penulisan
medis Rekam medis masih ditulis dengan dilakukan sesuai prosedur dengan berpedoman
singkat pada SOAP

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan

klinis sudah dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien namun perkembangan
pasien tidak ditulis secara lengkap dalam rekam Tulis secara lengkap dalam rekam medis
medis perkembangan penyakit pasien

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan

sudah didokumentasikan dalam rekam medis
namun tidak ditulis lengkap dalam rekam medis Tulis dalam rekam medis secara lengkap
perubahan rencana layanan yang dilakukan

Pasien keluarga pasien sudah memperoleh

informasi mengenai tindakan yang akan
dilakukan Ada bukti persetujuan tindakan yang
ditandatangani oleh pasien keluarga pasien
Ada hasil identifikasi kasus kasus gawat darurat
dan atau berisiko tinggi yang biasa ditangani
Puskesmas Ada bukti proses pertemuan untuk
melakukan identifikasi kasus kasus gawat
darurat dan atau risiko tinggi

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
penanganan pasien gawat darurat Tersedia
SOP penanganan pasien gawat darurat

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis yang memuat penanganan
pasien berisiko tinggi Tersedia SOP penanganan
pasien berisiko tinggi Penanganan pasien
berisiko sudah berdasarkan prosedur yang ada
Ada bukti tentang kepatuhan petugas
menggunakan APD secara lengkap dalam
penanganan pasien berisiko tinggi

Ada MoU kerjasama dengan 4 unit fasilitas

kesehatan rujukan untuk penanganan pasien

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Kewaspadaan universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi Tersedia SOP
kewaspadaan universal terhadap infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi Belum
tersedia panduan kewaspadaan universal
terhadap infeksi dan penanganan pasien berisiko
tinggi Buat panduan kewaspadaan universal

Tersedia SK kepala Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis yang memuat Penggunaan dan
pemberian obat dan atau cairan intravena
Tersedia SOP penggunaan dan pemberian obat
dan atau cairan intravena Belum tersedia
Panduan untuk penggunaan dan pemberian obat Susun panduan untuk penggunaan dan
dan atau cairan intravena pemberian obat dan atau cairan intravena
Observasi Pengamatan tidak dapat dilakukan
karena tidak tersedia pasien yang dimaksud
pada saat survei
Proses pemberian obat
cairan intravena belum didokumentasikan dalam
rekam medis secara lengkap sebagian penulisan
tidak disertai dosis pemberian
Hasil
wawancara terhadap 2 orang petugas layanan
klinis Seluruhnya mampu menjelaskan proses Tulis secara lengkap dalam rekam medis
pemberian obat cairan intravena sesuai pemberian obat cairan intravena yang dilakukan
prosedur Penulisan mencakup dosis yang diberikan

Tersedia Indikator untuk monitoring dan evaluasi

pelayanan klinis yang ditetapkan dalam SK
Kepala Puskesmas

Ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap

layanan klinis yang dilakukan pada bulan Juli sd
Oktober tahun 2019 Hasil wawancara dengan
petugas layanan Klinis pendaftaran ruang
tindakan Farmasi Laboratorium seluruh
petugas mampu menjelaskan tatacara
pelaksanaan proses monitoring dan evaluasi
layanan klinis

Tersedia data hasil pengumpulan indikator

bulan April sd Oktober tahun 2019 untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
Ada hasil analisis terhadap pengumpulan data
yang telah dilakukan

Tidak ditemukan bukti dilakukannya tindak lanjut Lakukan tindak lanjut terhadap seluruh hasil
terhadap hasil analisis yang dilakukan analisis yang telah dilakukan

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan klinis yang memuat
identifikasi dan penanganan keluhan yang
tersedia Belum tersedia SOP tentang Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
identifikasi dan penanganan keluhan identifikasi dan penanganan keluhan

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penanganan dan tindak lanjut terhadap keluhan
Belum tersedia SOP penanganan dan tindak Buat SK Kepala Puskesmas dan SOP penanganan
lanjut keluhan dan tindak lanjut keluhan

Ada hasil identifikasi keluhan yang berasal dari

kotak saran yang dicatat dalam buku namun
belum dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
yang ada yang dilakukan
Ada bukti dokumentasi tentang keluhan namun
tidak ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan
pasien keluarga pasien Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang ada

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan klinis yang memuat untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Belum tersedia SOP untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu Hasil wawancara
terhadap 2 orang petugas layanan klinis
seluruhnya mampu menjelaskan bagaimana
upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu yaitu dengan cara penulisan Buat SOP untuk menghindari pengulangan yang
yang lengkap pada rekam medis tidak perlu

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan klinis yang memuat
kesinambungan pelayanan Tersedia SOP SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis
pemeriksaan penunjang pengobatan tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan
layanan

Rekam medis belum memuat proses

dilakukannya tindakan Untuk proses
pengobatan maupun pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk mencegah pengulangan
yang tidak perlu sudah dicatat dalam rekam
medis namun penulisan belum dilakukan secara
lengkap Hasil wawancara terhadap petugas
layanan klinis Petugas layanan klinis sudah
memahami tatacara integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk mencegah pengulangan Lakukan penulisan dalam rekam medis secara
yang tidak perlu lengkap dengan berpedoman pada SOAP
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Tersedia SOP tentang hak pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan Belum ada bukti form
yang sudah terisi pasien menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan karena belum
ditemukan kasus Hasil wawancara yang
dilakukan terhadap 2 petugas layanan klinis
Petugas belum memahami cara pemberian
informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan Informasi yang disampaikan harus
memuat konsekuensi tanggung jawab dan
alternatif lain Pada simulasi yang dilakukan Tingkatkan kemampuan petugas layanan klinis
Petugas layanan klinis belum mampu tentang pemberian informasi terhadap pasien
memperagakan bagaimana jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan pengobatan

Belum ada bukti form yang sudah di isi oleh

pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan karena belum ada kasus dimaksud
Hasil wawancara terhadap 2 petugas layanan
klinis seluruhnya belumm memahami informasi
apa saja yang disampaikan jika pasien keluarga
pasien menolak atau tidak melanjutkan Tingkatkan kemampuan petugas layanan klinis
pengobatan Hasil simulasi yang dilakukan tentang pemberian informasi terhadap pasien
informasi yang disampaikan belum memuat yang menolak atau tidak melanjutkan
konsekuensi dari keputusan mereka pengobatan

Tidak ditemukan bukti form yang sudah di isi

oleh pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan karena kasus belum
ditemukan Hasil wawancara terhadap 2 petugas
layanan klinis seluruhnya belum memahami
informasi apa saja yang disampaikan jika pasien
keluarga pasien menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan Hasil simulasi yang dilakukan Tingkatkan kemampuan petugas layanan klinis
informasi yang disampaikan belum memuat tentang pemberian informasi terhadap pasien
tanggung jawab keluarga berkaitan dengan yang menolak atau tidak melanjutkan
keputusan tersebut pengobatan
Tidak ada bukti form yang sudah di isi oleh
pasien yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan karena belum ada kasus dimaksud
Hasil wawancara terhadap 2 petugas layanan
klinis seluruhnya belum memahami informasi
apa saja yang disampaikan jika pasien keluarga
pasien menolak atau tidak melanjutkan Tingkatkan kemampuan petugas layanan klinis
pengobatan Hasil simulasi yang dilakukan tentang pemberian informasi terhadap pasien
informasi yang disampaikan belum memuat yang menolak atau tidak melanjutkan
alternatif pelayanan dan pengobatan lain pengobatan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Jenis

jenis sedasi anastesi lokal yang dapat dilakukan
di Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi anastesi lokal
Pelaksanaan sudah dilakukan oleh tenaga yang
kompeten

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pemberian anastesi lokal dan sedasi Ada SOP
pemberian anastesi lokal dan sedasi di
Puskesmas SOP sudah memuat cara melakukan
pemberian anastesi lokal dan sedasi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

status fisiologi pasien selama pemberian
anastesi lokal dan sedasi Hasil telaah rekam
medis tidak ada bukti dilakukan monitoring
status fisiologi pasien yang diberikan anastesi
lokal dan sedasi Pengamatan observasi yang
dilakukan pelaksanaan pemberian anastesi
lokal dan sedasi sudah sesuai dengan prosedur
yang ada Hasil wawancara terhadap petugas
layanan klinis petugas sudah mampu
menjelaskan proses dilakukannya anastesi lokal Lakukan monitoring status fisiologi pasien untuk
dan sedasi serta monitoring status fisiologi seluruh pasien yang dilakukan anastesi lokal dan
pasien sedasi

Catat secara lengkap dalam rekam medis

Hasil telaah rekam medis pemberian anastesi pemberian anastesi lokal dan sedasi yang
lokal dan sedasi yang dilakukan belum dicatat dilakukan Pencatatan memuat dosis dan teknik
secara lengkap dalam rekam medis pemberian
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis
pembedahan minor Ada SOP Kajian pra
pembedahan Tidak ada bukti dalam rekam Lakukan kajian pra pembedahan yang mencakup
medis pelaksanaan kajian pra pembedahan pemeriksaan laboratorium

Tidak ditemukan bukti pembedahan dilakukan Lakukan pembedahan berdasarkan hasil kajian
berdasarkan hasil kajian pra pembedahan pra pembedahan

Tidak ditemukan bukti dalam form informed

concent tentang pemberian Informasi risiko
manfaat komplikasi postensial dan alternatif
Hasil wawancara yang dilakukan terhadap dokter Revisi form informed concent Form memuat
Dokter sudah mampu menjelaskan bagaimana bukti dilakukan pemberian informasi tentang
proses asesmen rencana pembedahan dan risiko manfaat komplikasi potensial dan
penyampaian informasi kepada pasien alternatif

Tersedia SOP informed concent Informed

concent sudah dilakukan untuk kasus tindakan
medis Informed concent sudah dilampirkan
dalam rekam medis

Ada SOP tindakan pembedahan Tidak

ditemukan bukti bahwa pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang ada karena laporan
catatan pembedahan tidak ditulis dalam rekam Catat dalam rekam medis langkah langkah
medis tindakan bedah yang dilakukan pada pasien

Hasil telaah rekam medis Tidak ditemukan

laporan pencatatan pembedahan yang dilakukan Catat dalam rekam medis langkah langkah
yang dicatat dalam rekam medis tindakan bedah yang dilakukan pada pasien

Lakukan monitoring selama dan setelah

Hasil telaah rekam medis Tidak ditemukan bukti pembedahan untuk seluruh tindakan bedah yang
dilakukan monitoring status fisiologi pasien dilakukan Catat monitoring yang dilakukan
selama dan setelah pembedahan dilakukan dalam rekam medis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien Tidak ada
SOP Pendidikan dan penyuluhan Pasien Hasil
telaah 20 rekam medis tidak ditemukan bukti Buat SOP pendidikan dan penyuluhan pada
dilakukannya penyuluhan kesehatan pada pasien pasien Catat dalam rekam medis pelaksanaan
keluarga pasien yang ditulis dalam rekam medis penyuluhan pada pada pasien keluarga pasien

Tersedia Pedoman penyuluhan yang memuat

informasi mengenai penyakit penggunaan obat
peralatan medik aspek etika dan PHBS
Belum ada Panduan penyuluhan yang memuat
tentang metode yang digunakan dalam
memberikan penyuluhan pendidikan pada
pasien Pada observasi pengamatan yang
dilakukan Petugas dalam melakukan
penyuluhan menggunakan metoda tanya jawab
Hasil wawancara terhadap petugas klinis
Petugas klinis melakukan penyuluhan pendidikan
pada pasien dan keluarga pasien yang
mempunyai keterbatasan bahasa pendengaran
penglihatan tidak menggunakan media leaflet
atau brosur Hasil simulasi yang dilakukan
terhadap petugas layanan klinis petugas sudah Susun panduan penyuluhan yang memuat
mampu melakukan penyuluhan pendidikan tentang metode yang digunakan dalam
walaupun tanpa menggunakan metode alat memberikan penyuluhan pendidikan pada
bantu brosur dan leaflet yang tersedia pasien

Tidak ditemukan bukti dilakukan evaluasi

terhadap efektifitas penyampaian informasi
pendidikan penyuluhan pada pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
Lakukan evaluasi terhadap efektifitas
penyampaian informasi pendidikan penyuluhan
pada pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap

Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas

rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
Tidak dapat dinilai karena bukan Puskesmas
rawat inap
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.1. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
KRITERIA 8.1.2. 1 pengambilan dan penyimpan spesimen

2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
5 luar jam kerja)

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium

Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10 laboratorium

1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
 Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia

Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
 Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi

Semua reagensia dan larutan diberi label secara

5 lengkap dan akurat

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium

Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

4 tindakan perbaikan

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal

Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.

Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja

Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.

Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat

Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

2 penggunaan obat

3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat

6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
 Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep

Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas

Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
3 khusus

Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur

Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat

KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)

Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien

Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
 Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 penyimpanan obat di rumah

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

7 obat yang kedaluwarsa/rusak

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.

KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam

2 rekam medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat

Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku

Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.

Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
KRITERIA 8.3.2. 1 yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik

Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik

Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan

2 Program termasuk inventarisasi peralatan

3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan

5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 bila ditemukan kekurangan.

Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
 Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis

Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
KRITERIA 8.4.3. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.

Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

3 medis
 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab

Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
5 dan jadwal yang ditetapkan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
KRITERIA 8.5.2. 1 bahan berbahaya

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya

Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi

Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

2 disterilkan
 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 prosedur secara berkala

Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi

1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

3 perawatan secara rutin

4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan

Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis

Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
2 tersebut
 Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

penunjang layanan klinis yang memuat Jenis
jenis pemeriksaan laboratorium Ada 5 jenis
pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan
SOP pemeriksaan laboratorium berdasarkan Buat SOP pemeriksaan laboratorium
jenis jenis pemeriksaan belum tersedia Belum berdasarkan jenis jenis pemeriksaan yang ada
tersedia brosur dan poster tentang pelayanan Buat brosur atau poster tentang pelayanan
laboratorium di Puskesmas laboratorium

Belum tersedia petugas kesehatan yang

kompeten Petugas laboratorium yang tersedia Buat usulan tenaga D III analis sebagai tenaga
D III Keperawatan 1 orang Penanggung jawab teknis di laboratorium Tetapkan tenaga dokter
Laboratorium yang ditetapkan tenaga perawat sebagai penanggung jawab laboratorium

Belum tersedia tenaga analis ataupun tenaga

yang terlatih dan berpengalaman di Buat usulan tenaga D III analis sebagai tenaga
laboratorium teknis di laboratorium

Hasil wawancara terhadap petugas laboratorium

diperoleh informasi bahwa interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh dokter

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

permintaan pemeriksaan penerimaan
pengambilan dan penyimpanan spesimen
Tersedia SOP permintaan pemeriksaan
penerimaan spesimen pengambilan spesimen
dan penyimpanan spesimen

Belum tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

sesuai dengan jumlah jenis jenis pemeriksaan Buat SOP pemeriksaan laboratorium sesuai
laboratorium dengan jenis jenis pemeriksaan yang dilakukan

Tersedia SOP pemantauan pelaksanaan

pemeriksaan labratorium Ada hasil
pemantauan pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium namun tidak termuat waktu
pelaksanaan dan siapa yang melaksanakan
pemantauan
Hasil pemantauan pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium harus memuat waktu pelaksanaan
dan siapa yang melakukan pemantauan
Tersedia SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil Ada bukti catatan ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium Ada hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratoriun namun tidak Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketepatan waktu
termuat jadwal pelaksanaan evaluasi tindak penyerahan hasil pemeriksaaan laboratorium
lanjut dan siapa yang melakukan evaluasi dan harus memuat waktu pelaksanaan dan siapa
tindak lanjut yang melakukan evaluasi dan tindak lanjut

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pelayanan di luar jam kerja Belum tersedia SOP
pemeriksaan diluar jam kerja yang memuat Buat SOP pemeriksaan diluar jam kerja yang
bagaimana pengaturan bila ada pasien di luar memuat bagaimana pengaturan bila ada pasien
jam kerja di luar jam kerja

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

penunjang layanan klinis yang memuat
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP Pemeriksaan laboratorium yang beriko Lengkapi sarana prasarana peralatan reagensia
tinggi sudah tersedia Tidak ada bukti dilakukan dan bahan lain yang harus tersedia agar dapat
pemeriksaan risiko tinggi dilakukan pemeriksaan risiko tinggi

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang

kesehatan dan keselamatan kerja dan SOP
kesehatan dan keselamatan kerja Alat
pelindung diri yang tersedia di laboratorium
handscon masker jas sepatu yang menutup
kaki petugas sepatu bot

SOP Penggunaan APD sudah tersedia SOP

Pemantauan terhadap penggunaan APD sudah
tersedia Tidak ditemukan bukti hasil Lakukan monitoring penggunaan APD Lakukan
monitoring penggunaan APD Tidak ditemukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring penggunaan APD yang dilakukan
Sudah ada SOP pengelolaan B3 dan SOP
pengelolaan limbah hasil laboratorium
Pelaksanaan pengelolaan limbah medis belum
sesuai dengan prosedur Belum ada IPAL untuk
pengelolaan limbah medis cair Limbah medis
cair dialirkan ke dalam septik tank Limbah
medis padat seperti jarum suntik bekas
disimpan sementara di tempat penyimpanan
sementara Puskesmas untuk selanjutnya Usulkan pengadaan IPAL untuk pengelolaan
diangkut oleh pihak III yaitu PT Tenang Jaya limbah medis cair Lakukan kerjasama dengan
Sejahtera dan PT Wahana Pamunah Limbah pihak ke III untuk pengelolaan limbah medis
Industri padat

Sudah tersedia SOP pengelolaan Reagen Pada

pelaksanaannya pengelolaan reagensia belum Lengkapi reagensia sesuai kebutuhan Lakukan
dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada pengelolaan reagensia sesuai dengan prosedur
karena belum tersedia reagensia di laboratorium yang ada

Tersedia SOP pengelolaan limbah Tida

ditemukan bukti dilakukan monitoring
pemantauan terhadap pengelolaan limbah
Tidak ditemukan bukti hasil analisis dan bukti
tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
Pada observasi yang dilakukan pengelolaan
limbah medis cair belum menggunakan IPAL
Limbah medis cair dialirkan dalam septik tank
Hasil wawancara terhadap petugas laboratorium Lakukan monitoring terhadap pengelolaan
petugas belum mampu menjelaskan proses limbah Lakukan analisis dan tindak lanjut
pengelolaan limbah pada laboratorium sesuai terhadap hasil monitoring yang dilakukan Usul
dengan prosedur yang ada pengadaan Ipal

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan hasil pemeriksaan
laboratorium cito

Sudah tersedia SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen gawat darurat Ada bukti
hasil pemantauan ketepatan pemeriksaan
laboratorium namun bukti belum memuat Hasil pemantauan memuat waktu dan siapa
waktu pelaksanaan dan siapa yang melakukan yang melakukan pemantauan

Ada bukti bahwa hasil laboratorium sudah

dilaporkan sesuai dengan kerangka waktu yang
ada
Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik Tersedia SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium kritis dan
pemeriksaan diagnostik Tidak ditemukan bukti
Pertemuan koloboratif yang dilakukan untuk
menentukan kriteria hasil laboratorium yang
kritis dan menyusun prosedur pelaporan hasil
laboratorium kritis
Buat SK Kepala Puskesmas tentang pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Lakukan pertemuan koloboratif untuk
menentukan kriteria hasil laboratorium yang
kritis dan menyusun prosedur pelaporan hasil
laboratorium kritis

Tersedia SOP tentang pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis dan
memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes

SOP sudah memuat penetapan oleh siapa dan

kepada siapa hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis harus dilaporkan Petugas
melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter

SOP sudah memuat bagaimana pencatatan hasil

laboratorium kritis dalam rekam medis pasien
Pada pelaksanaannya belum dilakukan sesuai Lakukan pencatatan hasil laboratorium kritis
dengan prosedur dalam rekam medis dengan diberi tanda

Ada bukti catatan pelaksanaan monitoring

pemeriksaan hasil laboratorium kritis Tidak
ditemukan hasil tindak lanjut yang dilakukan
Tidak ada bukti pertemuan rapat yang dilakukan
untuk membahas hasil monitoring pelaksanaan Lakukan pertemuan untuk membahas tindak
pelayanan laboratorium kritis lanjut terhadap hasil monitoring

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Jenis

jenis reagensia esensial dan bahan lain yang Lengkapi reagensia sesuai dengan kebutuhan
harus tersedia Reagensia belum tersedia laboratorium Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang kapan

reagensia tidak tersedia batas buffer stock
untuk melakukan pemesanan

Sudah tersedia SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia Pada observasi yang dilakukan
Belum ada reagensia yang tersedia untuk
pelayanan laboratorium Tidak ada tempat
penyimpanan khusus untuk reagensia yang
disimpan disuhu kamar Tidak tersedia kulkas
tempat penyimpanan reagensia golongan darah
Lengkapi reagensia dan bahan lain yang
dibutuhkan Lakukan peletakan dan
penyimpanan reagensia sesuai dengan prosedur
yang ada
Tersedia Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensia Ada bukti hasil evaluasi pengelolaan
reagensia namun tidak ditemukan waktu
pelaksanaan dan siapa yang
melaksanakanevaluasi
Hasil evaluasi pengelolaan reagensia harus
memuat secara jelas waktu pelaksanaan dan
siapa yang melakukan evaluasi

Pada observasi yang dilakukan di unit

laboratorium tidak tersedia reagensia di
laboratorium sehingga tidak ditemukan Lengkapi reagensia di laboratorium Beri label
pemberian label pada reagensia pada setiap reagensia dan larutan lain

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Rentang

nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang memuat rentang nilai normal tersedia
dalam jumlah yang cukup Pelaksanaan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium sudah
dilakukan

lakukan pemeriksaan laboratorium luar untuk

Tidak ditemukan bukti laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di
laboratorium luar yang dilakukan Puskesmas

Tidak ditemukan bukti hasil evaluasi rentang nilai

yang dilakukan secara berkala untuk merevisi Lakukan evaluasi dan revisi rentang nilai secara
rentang nilai berkala

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pengendalian mutu laboratorium Sudah
tersedia SOP pemantapan mutu internal dan
SOP pemantapan mutu eksternal

Tidak ditemukan hasil kalibrasi untuk alat ukur Buat usulan ke Dinas Kesehatan untuk kalibrasi
yang tersedia Tidak ditemukan bukti adanya alat Dinas Kesehatan melakukan feedback
usulan ke Dinas Kesehatan untuk kalibrasi alat terhadap usulan yang ada

Buat usulan ke Dinas Kesehatan untuk kalibrasi

Tidak ditemukan bukti catatan dokumentasi alat Dinas Kesehatan melakukan feedback
pelaksanaan kalibrasi atau validasi terhadap usulan yang ada

Buat usulan ke Dinas Kesehatan untuk kalibrasi

Tidak ditemukan bukti sertifikat terhadap alat Dinas Kesehatan melakukan feedback
kalibrasi yang dilakukan terhadap usulan yang ada

Tidak ditemukan bukti dilakukan PME terhadap Lakukan PME terhadap hasil pemeriksaan
pelayanan laboratorium laboratorium secara berkesinambungan
Sudah tersedia SOP rujukan laboratorium
Pelaksanaan rujukan laboratorium belum
pernah dilakukan Tidak ada bukti pelaksanaan
rujukan laboratorium yang dilakukan Hasil
wawancara terhadap petugas laboratorium lakukan rujukan laboratorium untuk
petugas sudah memahami bagaimana proses pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan di
rujukan laboratorium keluar Puskesmas
PMI sudah dilakukan Ada bukti pelaksanaan Lakukan PME terhadap hasil pemeriksaan
PMI PME belum pernah dilakukan laboratorium secara berkesinambungan

KAK program keselamatan keamanan

laboratorium sudah tersedia

Buat perencanaan program keselamatan

keamanan laboratorium sesuai dengan
permasalahan yang terdapat di unit
Perencanaan keselamatan dan keamanan laboratorium Perencanaan yang disusun
laboratorium belum merupakan bagian program diintegrasikan dalam RUK RPK Puskesmas
mutu Puskesmas dan Keselamatan pasien di sehinggan menjadi bagian dari program
Puskesmas keselamatan di Puskesmas

Sudah tersedia SOP pelaporan program

keselamatan dan pelaporan insiden Tersedia
SK Kepala Puskesmas yang mendasari
disusunnya prosedur SOP Tidak ditemukan
bukti pelaporan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan di laboratorium
Laporkan pelaksanaan program keselamatan
pelayanan di laboratorium minimal 1 kali dalam
setahun

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya sudah tersedia Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya belum
dilakukan sesuai dengan prosedur
Lakukan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya sesuai dengan prosedur Lakukan
kerjasama dengan pihak ke III bila belum
tersedia IPAL dan sarana pengelolaan limbah
medis padat

Identifikasi risiko di laboratorium belum

dilakukan dengan menggunakan form
Identifikasi risiko yang tersedia Ada bukti
dilakukan analisis terhadap hasil identifikasi yang
dilakukan Analisis yang dilakukan menggunakan Hasil identifikasi risiko ditulis dengan
FMEA menggunakan form identifikasi risiko
Tersedia SOP orientasi dan praktik keselamatan
keamanan kerja Pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan keamanan
kerja belum dilakukan Tidak ditemukan bukti Lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik
pelaksanaan orientasi yang dilakukan keselamatan keamanan kerja

Tidak ditemukan bukti pelaksanaan pendidikan Lengkapi bukti pelaksanaan pendidikan dan
dan pelatihan untuk prosedur baru penggunaan pelatihan untuk prosedur baru penggunaan
bahan berbahaya yang baru dan peralatan baru bahan berbahaya yang baru dan peralatan baru

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penilaian

pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SOP penilaian pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat

Tersedia SOP penyediaan obat dan penggunaan

obat Proses pelaksanaan di apotik selama ini
belum dilaksanakan berpedoman dengan Lengkapi SDM sarana dan prasarana di
prosedur yang ada laboratorium

Tidak tersedia tenaga Apoteker Belum

ditetapkan siapa penanggung jawab pengelolaan Usul tenaga Apoteker sebagai penanggung
obat di Puskesmas jawab pengelolaan obat di Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat Tersedia SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pelayanan obat 24 jam untuk pelayanan gawat Buat SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
darurat obat 24 jam untuk pelayanan gawatdarurat

Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

Formularium digunakan sebagai pedoman
penggunaan jenis obat di Puskesmas

Tersedia SOP evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium Ada bukti dilakukan
evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium obat Puskesmas

Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan terhadap formularium
obat Puskesmas secara berkesinambungan
Tersedia SK kepala Puskesmas tentang petugas
yang berhak memberikan resep Petugas yang
ditetapkan adalah dokter umum dan dokter gigi

Tersedia SK kepala Puskesmas tentang petugas

yang berhak menyediakan obat Ada pola
ketenagaan yang memuat ketentuan
persyaratan petugas yang menyediakan obat
Petugas yang menyediakan obat belum sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan
Usul petugas yang menyediakan obat sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan dalam pola
ketenagaan Puskesmas

Petugas yang diberi kewenangan dalam

penyediaan obat belum memenuhi persyaratan
dalam pola ketenagaan Petugas tersebut juga Buat usulan pelatihan khusus bagi petugas yang
belum pernah mendapatkan pelatihan khusus berwenang menyediakan obat

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
Tersedia SOP peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang larangan

memberikan menjaga tidak terjadinya obat
kadaluwarsa Sudah tersedia SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian obat kadaluarsa

Ada bukti dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat di Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan tahun 2018 Ada bukti
surat tugas dan hasil monitoring dan evaluasi
dari Dinkes Tidak ditemukan bukti tindak lanjut
terhadap hasil monev yang dilakukan Tidak ada
bukti pengawasan yang dilakukan tahun 2019
Dinas Kesehatan agar melakukan pengawasan
pengelolaan obat di Puskesmas secara teratur
Puskesmas agar menindaklanjuti hasil
monitoring dan evaluasi yang dilakukan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang petugas

yang berhak meresepkan obat obat psikotropika
dan narkotika Petugas yang berhak meresepkan
adalah dokter dan dokter gigi SOP peresepan
obat psikotropika dan narkotika sudah tersedia
Pada pelaksanaannya peresepan obat obat
tertentu psikotropika dan narkotika masih ada Pelaksanaan peresepan obat obat tertentu
yang dilakukan oleh petugas yang tidak psikotropika dan narkotika harus dilakukan oleh
berwenang petugas yang diberi kewenangan
Bukan Puskesmas rawat inap jadi tidak dibuat
SK kepala Puskesmas dan SOP tentang
penggunaan obat obatan pasien rawat inap yang
dibawa sendiri oleh pasien keluarga pasien

Belum tersedia SOP pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat psikotropika dan
narkotika Pengawasan dan pengendalian sudah
dilakukan melalui laporan penggunaan obat
psikotropika dan narkotika Ada bukti laporan
penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Pada observasi yang dilakukan penyimpanan
obat psikotropika dan narkotika belum sesuai
dengan prosedur Obat tidak di simpan dalam
lemari dengan 2 pintu dan 2 kunci
Buat SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat psikotropika dan narkotika
Lakukan penyimpanan obat psikotropika
narkotika sesuai dengan prosedur yang ada
Obat harus disimpan dalam lemari 2 pintu dan 2
kunci Masing masing kunci dipegang oleh 2
orang yang berbeda

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

persyaratan penyimpanan obat Sudah tersedia
SOP persyaratan penyimpanan obat

Pada observasi yang dilakukan terhadap

penyimpanan obat termasuk penyimpanan obat
di unit pelayanan Pada apotik sudah di
temukan kartu stok obat untuk pengendalian
penggunaan obat Obat obat LASA high alert
sudah disusun dan diberi tanda Obat obat
psikotropika narkotika belum disimpan sesuai
dengan prosedur yang ada
Lakukan penyimpanan obat obat psikotropika
narkotika sesuai dengan prosedur yang ada
Penyimpanan dilakukan menggunakan lemari 2
pintu dan 2 kunci dipegang oleh petugas yang
berbeda

Sudah tersedia SOP pelabelan obat Sudah

terdapat pelabelan obat yang jelas yang memuat
nama dosis obat cara pemakaian dan frukuensi
penggunaan obat untuk obat tablet dan sirup
Tersedia etiket untuk obat luar

Pada observasi yang dilakukan Tidak

ditemukan bukti pemberian informasi
penggunaan obat sudah dilakukan Ada bukti
catatan logbook pemberian informasi obat yang
dilakukan

Pada observasi yang dilakukan pemberian

informasi sudah mencakup tentang efek
samping obat atau efek efek lain yang dapat
timbul akibat pemberian obat
Pada observasi yang dilakukan pemberian
informasi belum mencakup tentang tata cara Pemberian informasi obat harus mencakup tata
penyimpanan obat di rumah cara penyimpanan obat di rumah

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penanganan obat kadaluarsa rusak Sudah
tersedia SOP penanganan obat kadaluarsa rusak
Belum tersedia Panduan tentang penanganan
obat kadaluarsa rusak yang dilakukan secara Susun panduan penanganan obat kadaluarsa
lengkap rusak secara lengkap

Obat kadaluarsa rusak belum dikelola sesuai

dengan prosedur yang berlaku Ada bukti surat
pengantar namun tidak ditemukan berita acara
serah terima obat obat kadaluarsa rusak antara
Puskesmas dengan Dinas Kesehatan
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP
pelaporan efek samping obat
Kirim ke Dinas Kesehatan obat obat kadaluarsa
yang sudah dicatat dan dikumpulkan Buat
berita acara serah terima obat kadaluarsa rusak
antara Puskesmas dengan Dinas Kesehatan

Hasil telaah 20 rekam medis belum ditemukan

pencatatan tentang efek samping obat untuk
seluruh rekam medis Catat efek samping obat dalam rekam medis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat dan KTD Sudah tersedia SOP
pencatatan pemantauan pelaporan efek
samping obat KTD

Petugas layanan klinis agar melakukan

anamnese secara mendalam untuk memperoleh
informasi efek samping obat yang dialami pasien
Tidak ditemukan bukti hasil tindak lanjut dan Lakukan tindak lanjut terhadap efek samping
dokumentasi kejadian efek samping obat obat

Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC

Ada kasus KNC yang terjadi Kasus KNC sudah

dilaporkan ke Tim Keselamatan pasien dengan
menggunakan form yang sudah baku

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
laporan insiden kesalahan pemberian obat

Lakukan tindak lanjut terhadap kasus kesalahan

pemberian obat dan KNC yang terjadi Tindak
Kasus kesalahan pemberian obat dan KNC yang lanjut yang dilakukan bertujuan untuk
terjadi belum digunakan untuk memperbaiki memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
proses pengelolaan dan pelayanan obat obat
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
penyediaan obat obat emergensi di unit
pelayanan SOP penyediaan obat obat
emergensi di unit kerja sudah tersedia Tidak
ada daftar obat emergensi di unit unit pelayanan Buat daftar obat obat emergensi di unit unit
yang membutuhkan pelayanan yang membutuhkan

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penyimpanan obat emergensi Tersedia SOP
penyimpanan obat obat emergensi di unit
pelayanan Penyimpanan obat obat emergensi Lakukan penyimpanan obat obat emergensi
di unit unit belum sesuai prosedur sesuai dengan

Ada SOP monitoring obat obat emergensi Ada

bukti dilakukan monitoring dan penggantian
obat emergensi di unit unit

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi
Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak
memiliki alat radiologi

Tidak dapat dinilai karena Puskesmas tidak

memiliki alat radiologi

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan Hasil telaah rekam Gunakan kode klasifikasi diagnosis dan
medis seluruh diagnosa belum menggunakan terminologi dalam penegakan diagnosis dan
kode klasifikasi diagnosis ICD X dicatat dalam rekam medis

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi sudah disusun Belum ditemukan Gunakan kode klasifikasi diagnosis dan
bukti penggunaan kode diagnosis yang di terminologi dalam penegakan diagnosis dan
tuliskan dalam seluruh rekam medis dicatat dalam rekam medis
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Daftar
pembakuan singkatan singkatan yang digunakan
dalam pelayanan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang akses

terhadap rekam medis Tersedia SOP tentang
akses terhadap rekam medis Pada
pelaksanaannya akses terhadap rekam medis
belum dapat dilakukan sesuai dengan prosedur Lakukan penyimpanan rekam medis dengan
Seluruh staf dapat mengakses informasi medis mempertimbangkan tingkat kerahasiaan rekam
okk medis

Ada ketetapan petugas Yang dapat melakukan

akses dengan rekam medis Pada Lakukan penyimpanan rekam medis dengan
pelaksanaannya seluruh staf masih dapat mempertimbangkan tingkat kerahasiaan rekam
mengakses informasi dalam rekam medis medis

Belum ada bukti dilakukan sosialisasi kebijakan

dan prosedur akses terhadap rekam medis Hasil
wawancara terhadap petugas rekam medis
petugas rekam medis belum memahami siapa
saja yang berhak mengakses rekam medis dan
cara melakukan proteksi terhadap kerahasiaan Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
rekam medis terhadap rekam medis

Tidak tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan Pada observasi yang dilakukan
rekam medis sudah tersimpan di ruang tertutup
Hasil wawancara terhadap petugas rekam medis
petugas rekam medis belum memahami
siapa saja yang berhak mengakses rekam medis
dan cara melakukan proteksi terhadap Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
kerahasiaan rekam medis terhadap rekam medis
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan rekam medis dan metode
identifikasi pasien minimal 2 cara identifikasi
yang relatif tidak berubah Pada observasi yang
dilakukan Identifikasi yang dilakukan memuat
nomor RM nama pasien tanggal lahir jenis
kelamin alamat dan No kartu BPJS Kesehatan
Setiap pasien mempunyai RM masing masing
Hasil wawancara terhadap petugas Pendaftaran
petugas sudah memahami tatacara pelayanan
rekam medis kebijakan penunjang pelayanan
klins

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang sistem

pengkodean penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis

Tersedia SK Kapala Puskesmas tentang

penyimpanan berkas rekam medis dan masa
retensi rekam medis Tersedia SOP
penyimpanan rekam medis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan rekam medis yang memuat isi
rekam medis Pada telaah rekam medis rekam
medis telah memuat kelengkapan diagnosis
pengobatan hasil pengobatan dan kontinuitas
asuhan SOAP

Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis Ada bukti dilakukan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
penilaian yang dilakukan kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Sudah terdapat SOP yang mengatur kerahasiaan

rekam medis Pada pelaksanaannya sudah
dilakukan sesuai dengan prosedur
Belum tersedia jadwal program pemantauan
kondisi fisik lingkungan Puskesmas Tersedia
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
Ada SK kepala Puskesmas tentang manajemen Susun jadwal pemantauan secara jelas dan
keamanan lingkungan Belum ditemukan bukti terinci Lakukan pemantauan sesuai jadwal yang
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik disusun dan catat secara lengkap apa yang
Puskesmas ditemukan pada pemantauan yang dilakukan

Belum disusun jadwal pemantauan sistem utilasi

prasarana Tersedia SOP pemantauan sistem Susun jadwal pemantauan sistem utilasi
utilasi prasarana Tidak ditemukan bukti prasarana Lakukan pemantauan terhadap hasil
pemantauan sistem utilasi prasarana pemantauan yang dilakukan

Tersedia SOP jika terjadi Kebakaran Belum

disusun program penanggulangan kebakaran
Simulasi penggunaan APAR sudah dilakukan
Bukti berupa foto simulasi Susun program penanggulangan Kebakaran

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang inspeksi

pemantauan pemeliharaan dan perbaikan Ada
SOP pemantauan pemeliharaan perbaikan
sarana dan peralatan

Belum disusun program jadwal pemeliharaan

alat oleh Puskesmas Tidak ditemukan bukti Susun program jadwal pemeliharaan alat
pelaksanaan inspeksi pemantauan Lakukan inspeksi pemantauan pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan alat dan perbaikan alat

Tidak ditemukan bukti dilakukannya inspeksi Lakukan inspeksi pemantauan pemeliharaan

pemantauan pemeliharaan dan perbaikan alat dan perbaikan alat

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya Tersedia SOP
inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya Sudah disusun SOP pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya
Tidak ditemukan bukti dilakukannya
pemantauan terhadap pengendalian dan
pembuangan bahan berbahaya secara berkala
Tidak ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
lakukan pemantauan terhadap pengendalian
dan pembuangan bahan berbahaya secara
berkala Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan yang dilakukan

Tidak ditemukan bukti dilakukannya

pemantauan terhadap penanganan limbah Lakukan pemantauan terhadap pemantauan dan
berbahaya Tidak ditemukan bukti evaluasi dan penanganan limbah berbahaya Lakukan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan evaluasi dan tindaak lanjut terhadap hasil
dan prosedur penanganan limbah berbahaya pemantauan yang dilakukan
Buat KAK Program keamanan lingkungan fisik
yang juga memuat hasil dari pemantauan
Ada program keamanan lingkungan fisik anmun lingkungan fisik Puskesmas yang dilakukan
program yang disusun mebul memuat secara Integrasikan perencanaan tersebut dalam RUK
keseluruhan lingkungan fisik yang ada di RPK Puskesmas
Puskesmas

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Buat SK Kepala Puskesmas tentang penanggung
Penanggung jawab program keamanan jawab program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik Puskesmas Puskesmas

Ada program keamanan lingkungan fisik yang

mencakup perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan petugas pemantauan
dan evaluasi

Belum ditemukan bukti monitoring evaluasi dan Lakukan monitoring evaluasi dan tindaklanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program terhadap pelaksanaan program lingkungan fisik
tersebut Puskesmas

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan alat yang habis digunakan yang
memuat ketentuan pemisahan alat yang bersih
dan kotor sterilisasi alat peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus dan
penempatan alat Tersedia SOP memisahkan
alat yang bersih dan yang kotor ada SOP Buat SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
sterilisasi alat ada SOP penanganan alat yang alat yang habis digunakan yang memuat
membutuhkan perawatan khusus ada SOP pemisahan alat yang bersih dan kotor sterilisasi
penyimpanan alat ada SOP penyimpanan alat alat peralatan yang membutuhkan penanganan
yang membutuhkan persyaratan khusus khusus dan penempatan alat

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang sterilisasi

Tersedia SOP sterilisasi Belum ada panduan
sterilisasi yang disusun Susun panduan sterilisasi
Tidak ditemukan bukti pemantauan prosedur
sterilisasi alat Pada observasi yang dilakukan
sterilisasi alat belum dilakukan sesuai dengan
prosedur Belum tersedia alat yang sudah
disterilisasi di unit unit yang membutuhkan
Pada wawancara terhadap petugas petugas
menjelaskan bahwa proses sterilisasi yang
dilakukan tidak pernah dimonitoring
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur
sterilisasi Alat yang sudah di sterilkan dibuat
tanggal pada bungkus bagian luar alat untuk
mengetahui kapan harus dilakukan sterilisasi
ulang bila alat tersebut tidak digunakan

Tersedia SOP Penanganan bantuan peralatan

Puskesmas sudah pernah memperoleh bantuan
peralatan Ada ditemukan bukti serah terima
barang

Sudah tersedia daftar inventaris peralatan klinis

Peralatan masih belum lengkap sesuai dengan
Permenkes no 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas Daftar inventaris belum tersedia di Lengkapi daftar inventaris di setiap unit unit
unit unit yang ada

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi Belum pernah dilakukan kalibrasi alat
Ada bukti surat usulan kalibrasi alat namun tidak
ada bukti feedback dari Dinas Kesehatan Dinas kesehatan melakukan feedback terhadap
terhadap usulan yang disampaikan surat usulan tersebut

Tidak ditemukan rencana jadwal pengendalian

alat testing dan perawatan secara rutin Belum
tersedia SOP tentang kontrol peralatan testing
dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Tidak ditemukan bukti hasil pemantauan yang
dilakukan
Buat SOP tentang kontrol peralatan testing dan
peralatan klinis secara rutin Susun rencana
jadwal pengendalian alat testing dan perawatan
secara rutin
Lakukan pemantauan dan dokumentasikan hasil
pemantauan yang dilakukan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak Tersedia SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak

Ada bukti perhitungan kebutuhan tenaga klinis

di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan Tersedia SK Kepala
Puskesmas tentang penilaian kualifikasi tenaga
dan penetapan kewenangan dan SK Kepala
Puskesmas tentang pembentukan Tim kredensial
tenaga klinis

Ada Panduan pelaksanaan kredensial Sudah

dilakukan kredensial oleh Tim kredensial Ada
bukti bukti berupa pengumpulan sertifikat STR
SIP dan SIK tenaga klinis yang dikredensial Ada
beberapa tenaga pelayanan klinis yang STR dan
SIK nya sudah habis masa berlaku
Lakukan usulan perpanjangan STR bagi tenaga
klinis yang STR nya habis masa berlaku Buat
usulan penerbitan SIK bagi tenaga klinis yang
belum mempunyai SIK

Ada SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis

Ada pola ketenagaan yang memuat pemetaan
pengembangan peningkatan kompetensi staf
klinis Tidak ada bukti pelaksanaan peningkatan Lengkapi bukti pelaksanaan pendidikan dan
kompetensi klinis pelatihan yang dilakukan tenaga klinis

Tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan klinis Ada instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis namun penilaian belum
dilakukan Tidak ditemukan bukti dilakukan
eveluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Lakukan penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis sesuai instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis Lakukan evaluasi kinerja
petugas pemberi pelayanan klinis

Setelah dilakukan evaluasi lakukan analisis dan

Tidak ditemukan bukti analisis dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil evaluasi yang telah
terhadap hasil evaluasi dilakukan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang keterlibatan

petugas dalam memberikan pelayanan klinis
dalam meningkatkan mutu klinis Ada bukti
keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien Belum ada
bukti pelaksanaan perbaikan mutu yang
berkesinambungan di unit masing masing PDCA Lakukan pelaksanaan perbaikan mutu di unit
yang melibatkan tenaga klinis masing masing secara berkesinambungan

Ada bukti tersedianya informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berupa surat masuk dari Dinas Kesehatan

Ada dukungan dari Puskesmas untuk mengikuti

Diklat seminar workshop
Tersedia SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan
dan pelatihan Tidak ditemukan bukti evaluasi
terhadap staf yang sedang dan telah mengikuti Lakukan evaluasi terhadap staf yang sedang dan
pelatihan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan

Ada bukti sertifikat pelatihan seminar dan

workshop yang dilakukan

Ada uraian tugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis

Sudah tersedia SK kepala Puskesmas tentang

penetapan pemberian kewenangan terhadap
tenaga kesehatan yang belum memenuhi
persyaratan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pembentukan Tim kredensial tenaga klinis
Penilaian kredensial pengetahuan dan Lakukan penilaian kredensial pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus belum dilakukan kewenangan khusus

Ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pelayanan klinis Belum
ditemukan bukti dilakukannya evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan wewenang setiap tenaga kesehatan yang Lakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
terlibat dalam pelayanan klinis yang dilakukan pelaksanaan uraian tugas secara
per item pekerjaan yang dilakukan berkesinambungan
GURILLA

Standar No urut Elemen Penilaian

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
5 maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
 Budaya mutu dan keselamatan pasien
2 diterapkan dalam pelayanan klinis

Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.

Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama

Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
3 antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai

Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
 Data mutu layanan klinis dan keselamatan
KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

2 pasien didokumentasikan

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
3 dan keselamatan pasien

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim

Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
 Data monitoring mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien

3 Dilakukan analisis penyebab masalah

Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien

Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.3. 1 klinis dan keselamatan pasien
 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan

Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

3 standar/prosedur pelayanan.

Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
KRITERIA 9.4.4. 1 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif
dalam peningkatan mutu klinis mulai dari
perencanaan pelaksanaan monitoring dan
evaluasi Ada bukti pelaksanaan pertemuan
yang dilakukan tanggal 12 Juni 2019 dengan
agenda penetapan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang dihadiri oleh
tenaga klinis namun notulen pertemuan belum
memuat bagaimana proses dilakukannya
penetapan indikator dan target mutu layanan
klinis Hasil wawancara terhadap 3 orang
tenaga klinis seluruhnya mengatakan ada
mengikuti pertemuan dalam rangka penetapan Notulen pertemuan agar memuat bagaimana
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan proses dilakukannya penetapan indikator dan
pasien target mutu layanan klinis

Tersedia indikator dan standar mutu klinis yang

ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas

Ada hasil pengumpulan data yang dilakukan

pada bulan Juli sd Oktober 2019 Pengumpulan
data dilakukan setiap bulan Ada hasil analisis
dan penetapan rencana tindak lanjut namun
tidak ditemukan bukti proses pelaksanaan
analisis Tidak ditemukan bukti pelaporan mutu
klinis yang dilakukan secara berkala
Lakukan pertemuan untuk melakukan analisis
dan menentukan rencana tindak lanjut hasil
analisis yang dilakukan Lakukan pelaporan
mutu klinis secara berkala

Ada hasil evaluasi namun tidak ditemukan bukti

pertemuan antara Pimpinan Puskesmas
bersama staf tenaga klinis untuk melakukan Laksanakan pertemuan untuk melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis penilaian mutu klinis

Ada bukti identifikasi yang dilakukan terhadap

insiden keselamatan yang terjadi Ada 1 kasus
KNC yang di identifikasi
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang
penanganan KTD KTC KPC dan KNC Tersedia
SOP penanganan KTD KTC KPC dan KNC
Langkah langkah dalam SOP sudah berpedoman
pada Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien SK dan SOP tersebut dibuat
sebagai pedoman dalam penanganan insiden
keselamatan pasien

Lakukan analisis sesuai dengan prosedur yang

Belum ditemukan bukti dilakukannya analisis telah disusun Analisis menggunakan matriks
dan tindak lanjut terhadap kasus KNC yang grading untuk menentukan langkah selanjutnya
terjadi Bukti tindaklanjut yang ditemukan hanya Lakukan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
laporan kasus yang dilakukan

Risiko risiko yang mungkin terjadi belum di

identifikasi dengan menggunakan form register Lakukan identifikasi risiko dengan menggunakan
risk yang tersedia Analisis sudah dilakukan form identifikasi risiko Lakukan analisis dan
dengan FMEA tindak lanjut dengan menggunakan FMEA

Analisis terhadap risiko dan upaya upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis sudah
dilakukan dengan menggunakan FMEA

Ada KAK upaya peningkatan keselamatan pasien Buat KAK upaya peningkatan keselamatan pasien
yang telah disusun namun KAK yang disusun sesuai dengan permasalahan yang ada hasil
belum berdasarkan hasil analisis risiko dan analisis risiko dan kasus insiden keselamatan
analisis adanya kasus KNC pasien yang terjadi di Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang evaluasi

dan perbaikan perilaku pelayanan klinis Ada
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
rekan terhadap perilaku petugas klinis self
evaluation peer review Ada indikator perilaku
layanan klinis yang telah disusun Pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
sudah dilakukan
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Budaya
mutu keselamatan pasien dalam pelayanan
Pada observasi yang dilakukan penerapan
budaya mutu dalam pelayanan klinis sudah
dilakukan dengan baik Pada wawancara yang
dilakukan terhadap 3 petugas layanan klinis
Seluruhnya sudah memahami tata cara
penerapan budaya mutu dalam pelayanan klinis
Pada simulasi yang dilakukan Petugas layanan
klinis sudah mampu memperagakan bagaimana
pelaksanaan budaya mutu dalam pelayanan
klinis

Ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indikator perilaku petugas klinis yang
dibuktikan dengan daftar hadir pada pertemuan
yang dilakukan tanggal 12 Juni 2019 namun
notulen pertemuan belum memuat bagaimana Notulen pertemuan agar memuat bagaimana
dilakukannya proses penyusunan indikator proses dilakukannya penyusunan indikator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide ide perbaikan ide ide perbaikan

Ada program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun memuat Perencanaan program perbaikan mutu layanan
kejelasan alokasi sumber daya yang cukup klinis dan keselamatan pasien yang disusun agar
namun program yang disusun belum masuk dimasukan dalam perencanaan terpadu
dalam perencanaan terpadu Puskesmas Puskesmas

Lakukan pembahasan dalam penyusunan

Tidak ditemukan bukti program peningkatan program kegiatan peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di klinis dan keselamatan pasien dengan
rencanakan dan disusun oleh tenaga klinis melibatkan tenaga klinis

Tidak ditemukan bukti program kegiatan yang Laksanakan program yang sudah disusun sesuai
ada dilaksanakan sesuai rencana dievaluasi dan rencana Lakukan evaluasi dan tindak lanjut
ditindaklanjuti terhadap hasil pelaksanaan yang dilakukan

Tersedia hasil identifikasi pelayanan yang

prioritas untuk diperbaiki Ada bukti
perhitungan yang dibuat dengan kriteria 3H 1P
melalui pertemuan tanggal 26 Juni 2019 Hasil
wawancara terhadap 3 petugas layanan klinis
seluruh petugas memahami bagaimana
penetapan area prioritas berdasarkan kriteria 3H
1P
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penggalangan
komitmen yang dilakukan tanggal 21 Desember
2018

Ada bukti telah dilakukannya sosialisasi

Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
keselamatan pasien tanggal 21 Desember 2018
Hasil wawancara terhadap 3 petugas layanan
klinis seluruhnya sudah memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis

Ada bukti pertemuan yang dilakukan tanggal 26

Juni 2019 untuk membahas dan menetapkan
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

Ada perencanaan program peningkatan mutu

klinis pada area prioritas untuk perbaikan
pelayanan namun program yang disusun belum Susun perencanaan program peningkatan mutu
berdasarkan perhitungan area prioritas yang klinis pada area prioritas pelayanan yang akan
akan diperbaiki diperbaiki berdasarkan perhitungan 3H 1P

Tidak ditemukan bukti pelaksanaan upaya Laksanakan upaya perbaikan mutu klinis dan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien keselamatan paisen sesuai rencana yang sudah
yang sudah dilakukan disusun

Tidak ditemukan bukti evaluasi pelaksanaan

kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan Lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
pasien berdasarkan area prioritas perbaikan mutu berdasarkan area prioritas

Tersedia SOP penggunaan acuan yang jelas

dalam layanan klinis medis keperawatan
kebidanan farmasi laboratorium gizi dll
Sosialisasi penyusunan SOP Layanan klinis
sudah dilakukan

SOP SOP Klinis yang disusun sudah berdasarkan

acuan referensi seperti Permenkes Buku
Pedoman sebagai dokumen eksternal Referensi
sudah dicantumkan dalam dokumen SOP

Belum tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
penyusunan prosedur layanan klinis
Tetapkan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis dalam SK Kepala Puskesmas
Penyusunan standar prosedur layanan klinis
belum sesuai dengan prosedur yang ada Tidak
ditemukan bukti penyusunan standar prosedur
dilakukan oleh petugas klinis dimasing masing
unit
Penyusunan standar prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur yang ada Penyusunan
standar prosedur dilakukan oleh petugas klinis
dimasing masing unit

Sudah ditetapkan indikator mutu layanan klinis

Penetapan indikator tidak dilakukan berdasarkan
kesepakatan bersama yang dibahas dalam Lakukan penetapan indikator melalui kesepakan
pertemuan bersama dalam pertemuan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Sasaran

sasaran keselamatan pasien

Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

dilakukan bulan Juli sd Oktober tahun 2019
Pengukuran sudah memuat aspek penilaian
pasien pelayanan penunjang diagnosis
pengendalian infeksi nosokomial namun belum Pengukuran indikator mutu layanan klinis harus
memuat penggunaan obat antibiotika memuat penggunaan obat antibiotika

Ada hasil pengukuran terhadap indikator

sasaran sasaran keselamatan pasien namun Lakukan pengukuran indikator sasaran sasaran
tidak ditemukan waktu pelaksanaan keselamatan pasien secara berkala dengan
pengukuran dan dasar dari pengukuran yang tahapan waktu yang jelas Lengkapi data dasar
dilakukan yang merupakan dasar penetapan capaian

Ada ketetapan target mutu layanan klinis dan

target keselamatan pasien yang akan dicapai

Penetapkan target yang dilakukan belum

berdasarkan pertimbangan sumber daya yang
dimiliki pencapaian mutu klinis sebelumnya dan
pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang
serupa Hasil wawancara terhadap 3 petugas
layanan klinis didapat informasi bahwa
penetapan target belum didasarkan atas
pencapaian mutu klinis sebelumnya
Lakukan penetapan target melalui proses
pertimbangan pencapaian mutu klinis
sebelumnya dan pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa dan ketersediaan
sumber daya

Ada bukti bahwa proses penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
melibatkan tenaga profesi kesehatan
Penetapan target dilakukan melalui pertemuan
yang melibatkan tenaga klinis namun dalam Notulen pertemuan agar memuat secara jelas
notulen pertemuan belum memuat bagaimana bagaimana dilakukannya proses penetapan
dilakukannya proses penetapan target mutu target mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien pasien
Tersedia data hasil pengukuran mutu layanan
klinis bulan Juli sd Oktober tahun 2019 Ada
data hasil pengukuran sasaran sasaran
keselamatan pasien namun belum dilakukan
secara periodik Hasil simulasi terhadap sasaran
sasaran keselamatan pasien identifikasi pasien
cuci tangan asesmen jatuh dan pemasangan
gelang terhadap 3 petugas layanan klinis
seluruh petugas belum memahami dan belum
mampu mensimulasikan sasaran sasaran
keselamatan pasien
Lakukan pengumpulan data secara berkala
sasaran sasaran keselamatan pasien sesuai
indikator yang telah ditetapkan Lakukan
sosialisasi sasaran sasaran keselamatan pasien
untuk meningkatkan kemampuan pemahaman
petugas klinis terhadap sasaran sasaran
keselamatan pasien

Ada dokumentasi data mutu layanan klinis bulan Lakukan pengumpulan data sasaran sasaran
Juli sd Oktober tahun 2019 Ada dokumentasi keselamatan pasien secara berkala
data pengukuran sasaran sasaran keselamatan Dokumentasikan hasil pengumpulan data yang
namun data belum tersedia secara berkala ada

Rencana dan langkah langkah perbaikan mutu

dan keselamatan pasien yang disusun belum
berdasarkan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum digunakan untuk Susun rencana dan langkah langkah perbaikan
menyusun rencana dan langkah langkah mutu dan keselamatan pasien berdasarkan data
perbaikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang yang
bertanggung jawab dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Sudah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

pembentukan tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang memuat uraian tugas
setiap anggota Tim
Tersedia uraian tugas dan tanggung jawab
masing masing anggota tim

Belum ditemukan bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu layanan klinis dan Laksanakan program peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien yang dilakukan sesuai klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
dengan rencana rencana
Ada data hasil monitoring mutu layanan klinis
yang dilakukan secara teratur bulan Juni sd
Oktober 2019 Ada data hasil monitoring
sasaran keselamatan pasien yang telah
dikumpulkan namun pengumpulan belum Kumpulkan data hasil monitoring sasaran
dilakukan secara teratur sasaran keselamatan pasien secara teratur

Ada hasil analisis dan pengambilan kesimpulan Lakukan analisis data mutu layanan klinis dan
terhadap masalah mutu layanan klinis Tidak sasaran keselamatan pasien Analisis dilakukan
ditemukan bukti hasil analisis data sasaran melalui proses pertemuan Dokumentasikan
sasaran keselamatan pasien pelaksanaan pertemuan yang dilakukan

Lakukan analisis penyebab masalah mutu

Ada hasil analisis penyebab masalah dan layanan klinis dan penyabab masalah sasaran
hambatan peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien Analisis dilakukan melalui
Tidak ada hasil analisis penyebab masalah untuk proses pertemuan Dokumentasikan
sasaran sasaran keselamatan pasien pelaksanaan pertemuan yang dilakukan

Ada program program perbaikan mutu layanan

klinis yang dituangkan dalam rencana perbaikan Tetapkan program program perbaikan mutu
mutu namun program program yang disusun layanan klinis Program perbaikan mutu layanan
belum berdasarkan analisis masalah yang klinis yang disusun berdasarkan hasil analisis
dilakukan mutu layanan klinis yang dilakukan

Tidak ada bukti bahwa penetapan program

program perbaikan mutu layanan klinis dan Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis
keselamatan pasien mempertimbangkan dan keselamatan pasien dengan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
daya ketersediaan sumber daya

Belum ditetapkan penanggung jawab untuk

melaksanakan masing masing kegiatan Tetapkan penanggungjawab untuk masing
pelaksanaan perbaikan yang direncanakan masing kegiatan perbaikan yang akan dilakukan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab Pemantau Pelaksanaan
Kegiatan Perbaikan Mutu Layanan Klinis yang
dimuat dalam uraian tugas Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

Tidak ditemukan bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti tindaklanjut terhadap hasil
hasil pemantauan upaya peningkatan mutu klinis pemantauan upaya peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien upaya keselamatan pasien

Tidak ditemukan bukti dokumentasi pencatatan Lakukan pencatatan peningkatan capaian mutu
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien setelah
dilakukan upaya peningkatan
 Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian yang
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan evaluasi dilakukan dengan menggunakan indikator
terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis indikator mutu layanan klinis dan sasaran
dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Tidak ditemukan bukti dilakukan perubahan

standar atau prosedur pelayanan yang Gunakan hasil kegiatan perbaikan yang dilakukan
merupakan hasil tindak lanjut dari perbaikan untuk melakukan perubahan standar prosedur
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dalam pelayanan

Tidak ditemukan bukti pendokumentasiaan Lakukan pendokumentasian yang baik dan

secara rapi dan teratur terhadap pelaksanaan teratur terhadap hasil pelaksanaan upaya
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien yang sudah dilakukan

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Tersedia
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Sudah dilakukan sosialisasi hasil kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tanggal 2 Desember 2019
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi yang dilakukan

Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Tidak ada bukti hasil peningkatan mutu layanan Kabupaten Kota pematang Siantar Bukti berupa
klinis dan keselamatan pasien dilaporkan ke surat pengantar buku ekspedis dan pertinggal
Dinas Kesehatan Kota Pematang Siantar dokumen yang dikirimkan
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 10
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 2
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 1
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 8
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 8
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 25
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 30
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 18
102
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
25 34 78.81
33 78 78.1
25 5 54.69
22 30 77.36
29 64 77.72
12 9 51.72
49 77 67.22
53 89 67.15
18 22 53.45
266 408