Rekomendasi PKM SEBAKUNG TAKA

SEBAKUNG TAKA
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan

3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Lakukan kajian review SK Kepala Puskesmas

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang jenis melalui PPS tentang Jenis jenis pelayanan
jenis pelayanan meski masih perlu disesuaikan sinkron dengan analisa kebutuhan masyarakat
dengan kaidah norma Tata Naskah dan analisa sebagai dasar penetapan dan mengikuti
kebutuhan masyarakat serta referensi yang ketentuan dalam tata naskah serta rujuk dengan
terkait Permenkes 75 referensi Permenkes 75
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

jadwal berupa Leaflets brosur dan papan Buat review leaflets dan media cara lain melalui
pemberitahuan namun tidak sesuai berbeda PPS mengenai jenis pelayanan Puskesmas
isinya satu sama lain dengan lampiran SK sesuai penetapan yang telah dibuat pada
Kepala Puskesmas REVIEW SK Kepala Puskesmas
Telah dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan REVIEW SK Kepala Puskesmas dan buat
menjalin komunikasi dengan masyarakat antara panduan SOP melalui PPS sesuai ketentuan Tata
lain melalui Minilok LS Kotak Saran Medsos Naskah kaji berbagai upaya baik secara
meski masih perlu disesuaikan strukturnya langsung tidak langsung dan melalui medsos
dengan noma kaidah Tata Naskah dan lengkapi dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat
Panduan didukung dan susun secara konkrit bukti2nya
Lakukan review berbagai upaya baik secara

langsung tidak langsung dan melalui medsos
Tersedia informasi kebutuhan dan harapan melalui PPS dalam memperoleh informasi
masyarakat diperoleh survey SMD tentang kebutuhan dan harapan masyarakat
Minilokakarya LS Pertemuan2 Kecamatan dan didukung bukti dan susun secara konkrit
kotak saran bukti2nya
Lakukan review melalui PPS dalam perencanaan

Puskesmas berdasarkan analisa kebutuhan
Telah ada perencanaan Puskesmas baik masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan
Rencana Lima Tahun RUK dan RPK meski sektor terkait lokmin penyusunan Renstra RUK
belum sepenuhnya disusun dengan RPK meliputi promotif preventif kuratif dan
mengakomodir kebutuhan masyarakat melalui rehabilitatif serta dukung dengan konkrit
keterlibatan masyarakat dan sektor terkait bukti2nya
Buat review perencanaan Puskesmas dengan

Telah dilakukan penyusunan rencana yang paparan Kepala Puskesmas yang dalam
belum didukung notulen serta belum nampak penyusunannya menyelaraskan kebutuhan
menselaraskan antara kebutuhan dan harapan harapan masyarakat dengan visi misi tupoksi
masyarakat dengan visi misi dan tupoksi Puskesmas dukung dengan bukti notulen rapat
Puskesmas penyusunannya
Lakukan review berbagai upaya mengikut
Telah dijumpai pengguna diikutkan secara aktif sertaan pengguna secara aktif dalam
untuk memberikan umpan balik tentang mutu memberikan umpan balik tentang mutu
kinerja dan kepuasan pelayanan melalui kotak pelayanan dukung dengan bukti respon secara
saran Minilok LS dan SMD MMD serta rakor konkrit berbagai umpan balik yang diterima
Kecamatan masuk
Lakukan review kebijakan SK dan SOP serta

Dijumpai SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang buat Panduan melalui PPS tentang Identifikasi
identifikasi kebutuhan tanggapan masyarakat terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu
terhadap mutu pelayanan hanya belum kinerja pelayanan Puskesmas sesuai Tata
sepenuhnya diikuti hasil identifikasi dan analisa Naskah selanjutnya sepenuhnya diikuti dengan
umpan balik bukti2 analisa umpan balik tersebut
Lakukan tanggapan respon terhadap berbagai

Telah dijumpai adanya dokumen respon tanggapan masyarakat dengan konkrit
menanggapi umpan balik masyarakat terhadap mengenai mutu pelayanan sesuai sinkron
mutu pelayanan dalam rangka memberikan dalam rangka memberikan kepuasan bagi
kepuasan pengguna hanya melalui kotak saran pengguna
Belum dijumpai Identifikasi peluang Lakukan lebih lanjut pertemuan pada tingkat
pengembangan dalam penyelengaraan Puskesmas maupun UKP UKM tentang
pelayanan UKP maupun program UKM identifikasi peluang2 pengembangan dalam
termasuk bukti didukung adanya pertemuan penyelenggraan UKM dan UKP dukung dengan
baik level UKM UKP maupun Puskesmas serta bukti2 pertemuan dan tindak lanjutnya secara
belum ada tindak lanjutnya konkrit
Lakukan lebih lanjut berbagai upaya untuk

Telah dijumpai bukti dalam pengembangan menunjukan adanya inovasi2 dalam
pelayanan dengan upaya pendaya gunaan pengembangan pelayanan dan pemenuhan
sumber daya melalui pengarahan Kepala kebutuhan sumber daya dukung dengan bukti2
Puskesmas meski hanya disampaikan melalui konkrit notulen pengarahan Kepala Puskesmas
Lokmin bulanan kepada pelaksana Penanggung jawab terhadap pelaksana
Lakukan berbagai upaya inovasi2 yang

Belum dijumpai upaya perbaikan inovatif yang diterapkan dalam pelayanan untuk
diterapkan dalam pelayanan baik berupa memperbaiki mutu pelayanan before dan after
perubahan mekanisme kerja maupun melalui perbaikan penataan mekanismes kerja
penggunaan teknologi untuk lebih memberi dan penggunaan teknologi dukung dengan
memudahkan pengguna masyarakat bukti2 konkrit perbaikan tersebut
Telah dijumpai RUK yang belum sinkron dengan

rencana lima tahunan Renstra serta belum Buat sinkronisasi RUK dengan Rencana Lima
sepenuhnya nampak melalui analisis kebutuhan Tahun Renstra secara konkrit dukung dengan
masyarakat analisisis kebutuhan masyarakat
Telah ada kegiatan2 dalam RPK sesuai dengan
anggaran yang ditetapkan Dinkeskab Paser
untuk tahun berjalan sesuai program kegiatan
yang diperlukan
Telah dijumpai bahwa RUK dan RPK yang Lakukan lebih lanjut bahwa dalam penyusunan
disusun secara lintas program tetapi belum RUK RPK bukan hanya secara lintas program
melibatkan Lintas Sektor serta masih belum tetapi juga lintas sektor dengan mengakomodir
konkrit mengakomodir informasi kebutuhan informasi kebutuhan masyarakat yang didukung
masyarakat dengan bukti hasil pertemuan2
Telah dijumpai RUK dan RPK yang terintegrasi

dari berbagai upaya Puskesmas baikdalam
program kegiatan UKP maupun UKM
Tersedia RPK sinkron dengan RUK namun Lakukan kajian telaah lebih lanjut bahwa bukan
kurang selaras dengan Rencana Lima Tahunan saja RPK merupakan manifestasi RUK tetapi
Renstra sehingga renstra belum menjadi acuan juga sinkronkan dengan Rencana Lima Tahun
dalam penyusunan RUK dan RPK Renstra Puskesmas
Telah dijumpai SK tapi belum didukung adanya Lakukan kajian review SK dan buat Panduan
Panduan dan SOP tentang monitoring kinerja SOP melalui PPS sesuai Tata Naskah tentang
oleh Ka Puskesmas dan penanggung jawab monitoring kinerja oleh Ka Puskesmas dan
upaya antara lain melalui Minilok LP Laporan penanggung jawab upaya secara jelas
Bulanan dan supervisi hanya perlu lebih jelas mekenismenya sehingga menjamin bahwa
bagaimana mekanismenya pelaksanaannya pelaksana melakukan kegiatan sesuai dengan
dengan dukungan panduan SOP yang relevan perencanaan operasional
Lakukan review SK Kepala Puskesmas melalui

PPS sebagai kebijakan konkrit tentang
Telah dijumpai adanya SK Ka Puskesmas penetapan indikator prioritas untuk monitoring
tentang penetapan indikator prioritas untuk dan menilai proses pelaksanaan serta
monitoring dan menilai kinerja namun belum pencapaian hasil pelayanan didukung dengan
didukung bukti hasil monitoring dalam bukti2 pelaksanaan monitoring menggunakan
pelaksanaan dan pencapaian pelayanan indikator yang ditetapkan
Buatkebijakan SK monitoring oleh Pimpinan dan

Belum ada kebijakan dalam mekanisme penanggung jawab upaya terhadap
monitoring penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan dan analisa hasil
termasuk analisis hasil monitoring dan tindak monitoring serta tindak lanjuti dukung dengan
lanjutnya oleh Pimpinan Puskesmas bukti2nya merujuk PMK 44 2016 dan PMK 43
Penanggung Jawab Upaya 2016 serta PMK 39 2016
Lakukan kajian review melalui PPS perlunya
Telah dijumpai kebijakan dalam bentuk SK untuk kebijakan dalam berbagai pelaksanaan program
mekanisme dilakukan revisi terhadap kegiatan terhadap kemungkinan2 perlunya
perencanaan operasional terutama adanya RAB diusulkan adanya perubahan sesuai situaasi dan
Perubahan 2019 berdasarkan hasil monitoring kondisi serta perubahan kebutuhan terutama
pencapaian kegiatan yang prioritas
Telah dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan REVIEW SK Kepala Puskesmas melalui
jenis pelayanan Puskesmas meski belum sesuai PPS tentang jenis jenis pelayanan di Puskesmas
tata naskah dan contennya belum merujuk mengikuti ketentuan kaidah norma tata naskah
Permenkes 75 dan isi sesuai dengan Permenkes 75
Telah dibuat pemberitahuan sosialisasi melalui Buat berbagai upaya sosialisasi melalui PPS yang
beberapa cara media brosur leaflets dan isinya sesuai dengan ketetapan lampiran SK
papan pemberitahuan hanya belum sesuai Kepala Puskesmas tentang jenis2 pelayanan
ketetapan lampiran SK nya dan upayakan pasien maknai selanjutnya bahwa pasien pengguna
Pengguna pelayanan paham mengenai jenis2 memahami sepenuhnya jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan Puskesmas Puskesmas tersebut
Lakukan review melalui PPS berbagai upaya

Tersedia pemberian informasi LP LS tentang cara pemberian informasi terhadap LP dan LS
tujuan sasaran tupoksi dan kegiatan Puskesmas yang konkrit tentang tujuan sasaran tupoksi dan
dilakukan melalui Minillok Lintas Sektor dan kegiatan Puskesmas dukung sepenuhnya
didukung bukti yang konkrit notulen dengan bukti pelaksanaan
Lakukan evaluasi dengan seksama bagaimana

penyampaian informasi apakah jelas dan tepat
Belum dijumpai adanya evaluasi dan tindak berkaitan dengan program kesehatan dan
lanjut terhadap penyampaian informasi kepada pelayanan yang disediakan Puksesmas dan
masyarakat bahwa hasilnya efektiv dan gunakan metode terukur untuk mengetahui
mengena serta terukur hasilnya
Lengkapi bukti2 semaksimal mungkin dan

Dijumpai bahwa keberadaan Puskesmas di relevan tentang akses pelanggan baik letak
pinggir jalan dan strategis mudah dijangkau Puskesmas maupun akses terhadap petugas
masyarakat dengan akses terhadap petugas dengan petunjuk2 yang jelas dan mudah
gampang dimengerti pahami oleh pelanggan
Dijumpai bahwa pelanggan mudah memperoleh

pelayanan yang dibutuhkan dengan informasi
melalui papan pemberitahuan jadwal dan alur
pendaftaran dan pelayanan
Tersedia Jadwal sesuai yang ditentukan dengan

bukti pelaksanaan baik pelayanan kegiatan di
UKP maupun di UKM
Dijumpai penyelenggaraan pelayanan Lakukan review lebih lanjut adanya before dan
mengakomodir kemudahan pelanggan melalui after fisik dan action kegiatan yang
petunjuk arah Puskesmas akses Puskesmas menunjukan perbaikan dalam penyelengaraan
mudah alur pendaftaran dan pengaturan dengan penggunaan teknologi pada berbagai
pelayanan mekanisme kerja yang dilakukan
Lakukan review SK dan buat Panduan SOP

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang melalui PPS tentang komunikasi dengan
komunikasi dengan masyarakat meski belum masyarakat sesuai Tata Naskah dalam SOP bila
sesuai Tata Naskah namun telah didukung bukti dukung dengan bagan diagram alir guna sinkron
melalui berbagai cara macam komunikasi dengan prosedur langkah2 Sehingga judul
dengan masyarakat antara lain melalui leaflets dengan prosedur langkah2nya sinkron dan
papan pemberitahuan dan petunjuk alur mudah dipahami serta dukung dengan
pendaftaran pelayanan bukti2nya
Lakukan review lebih lanjut melalui PPS

Tersedia akses media komunikasi dan rekam berbagai upaya inovatif dalam penyediaan akses
bukti dengan pengelola dan pelaksana media komunikasi dengan pengelola dan
mengakomodir membantu pengguna dalam pelaksana untuk mengakomodir pengguna
memperoleh pelayanan melalui konsultasi terutama sesuai kebutuhan spesifik yang
papan pemberitahuan jenis jadwal dan leaflets diperlukan
Tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan cukup

jelas baik UKP maupun UKM didukung bukti2
leaflets brosur dan papan pemberitahuan
Lakukan review lebih lanjut melalui PPS dalam

proses penyusunan jadwal yang merupakan
Telah dijumpai adanya proses penyusunan kesepakatan bersama bukan hanya UKM tetapi
jadwal dukungan bukti pertemuannya notulen juga di UKP dengan bukti pertemuan
di UKM namun belum dilakukan di UKP kesepakatannya Notulen
Telah dijumpai adanya evaluasi pelaksanaan Lakukan review lebih lanjut melalui PPS
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal dan terhadap evaluasi pelaksanaan kegiatan baik
rencana baik UKP maupun kegiatan UKM yang UKP maupun UKM dan dukung dengan bukti
terkait dengan masyarakat pertemuan dan hasil notulenn
Lakukan review SOP dan buat SK serta Panduan

Telah dijumpai SOP dan belum dilengkapi SK melalui PPS sesuai norma kaidah Tata Naskah
serta Panduan tentang koordinasi dan integrasi tentang koordinasi dan integrasi dalam
dalam penyelenggaraan pelayanan dengan penyelenggaraan pelayanan sehingaga terjadi
pihak terkait supaya terjadi efisiensi dan efisiensi dan menjamn keberlangsungan
menjamin keberlangsungan pelayanan pelayanan
Tersedia bukti pendokumentasian prosedur dan Lakukan REVIEW TATA NASKAH secara benar
pencatatan kegiatan dalam bentuk Tata Naskah melalui berbagai referensi yang relevan
meski belum relevan memadai dengan memadai seperti Perda Kebijakan Pemprov
referensi2 yang diperlukan Kota dan dokumen2 eksternal terkait
Lakukan review dengan seksama kajian
Telah dijumpai pelaksanaan kajian terhadap masalah2 spesifik yang dijumpai terjadi dalam
masalah spesifik register risiko cukup jelas proses penyelenggaraan UKM maupun UKP
konkrit meliputi UKM maupun UKP didukung bagaimana upaya2 perbaikan koreksi agar tidak
tindak lanjut perbaikan terulang register risiko secara lengkap
Lakukan review dengan seksama kajian

terhadap masalah2 potensial yang dijumpai
terjadi dalam proses penyelenggaraan UKM
Telah dilakukan kajian masalah potensial dalam maupun UKP bagaimana upaya2 pencegahan
penyelenggaraan program UKM dan pelayanan agar tidak terulang register risiko secara
UKP termasuk adanya register risiko lengkap
Belum konsistennya upaya penyelenggaraan Lakukan konsistensi dalam upaya

kegiatan pelayanan dengan tertib dan akurat penyelenggaraan kegiatan pelayanan melalui
agar pelaksanaan sesuai dan terutama monitoring pelaksanaan serta tindak lanjuti
memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat secara konkrit dengan bukti2
Lakukan evaluasi dan konsistensi pemberian

Dijumpai pemberian informasi kepada informasi mengenai kegiatan program dan
masyarakat dan pihak terkait mengenai kegiatan pelayanan terhadap pengguna serta pihak
program dan pelayanan hanya belum dilakukan terkait agar sesuai kebutuhan dukung dengan
evaluasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten bukti konkrit yang relevan
Lakukan review perbaikan alur kerja dalam

Telah dijumpai adanya perbaikkan alur kerja pelaksanaan program kegiatan before dan after
dalam program kegiatan hanya belum nampak sehingga efisien dan memenuhi kebutuhan
efisiensi agar memenuhi kebutuhan dan dan harapan masyarakat dengan dukungan
harapan masyarakat bukti2 konkrit
Dijumpai adanya kemudahan pelaksana

pelayanan dalam memperoleh bantuan
konsultasi antara lain konsultasi tatap muka
Rakor Puskesmas Minilok LP dan rapat2 lainnya
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Buat review kebijakan baik SK maupun SOP
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dan buat panduan melalui PPS sesuai TATA
pelayanan meski belum sinkron isi dengan judul NASKAH tentang koordinasi dalam pelaksanaan
dan belum sesuai tata naskah serta dilengkapi kegiatan pelayanan sesuai ketentuan pada tata
dengan Panduan naskah dan sinkron judul dengan isinya
Buat review kebijakan SK SOP melalui PPS
Telah ada kebijakan dalam bentuk SOP tentang tentang kewajiban tertib administrasi dalam
kewajiban tertib administrasi dalam penyelenggaan pelayanan UKP dan upaya
penyelenggaraan program UKM dan pelayanan Puskesmas UKM serta Admen sehingga
UKP serta Admen meski belum didukung bukti2 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan
secara lengkap dan tertib dan penyimpangan keterlambatan
Telah dijumpai bukti2 adanya dukungan Ka

Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan Lakukan berbagai kajian pembuktian berbagai
pelayanan sehingga merupakan sesuatu yang dukungan Ka Puskesmas dalam pelaksanaan
diperlukan pelaksana dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan secara konkrit dan relevan
kegiatan2nya serta susun secara baik
Dijumpai SK Kepala Puskesmas dan SOP tetapi

belum dibuat panduannya tentang komunikasi
dengan masyarakat serta telah didukung Lakukan review SK dan SOP serta buat panduan
bagaimana mekanisme menerima keluhan dan melalui PPS tentang mekanisme menerima
umpan balik dari masyarakat pengguna umpan balik dan keluhan dari masyarakat
pelayanan didukung dengan bukti2 konkritnya
Telah dilakukan identifikasi dan analisa terhadap Lakukan review lebih lanjut identifikasi dengan
keluhan dan umpan balik melalui kotak saran konkrit bukti terhadap berbagai keluhan dan
tetapi belum didukung adanya rencana tindak umpan balik lakukan analisis dan tindak lanjuti
lanjut yang akan dilaksanakan dengan respon yang relevan
Lakukan secara konkrit dan mengena berupa

Belum sepenuhnya dijumpai adanya tindak tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik
lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan dari masyarakat pengguna sehingga
umpan balik dari masyarakat pengguna memberikan respon positif yang dapat
pelayanan memuaskan masyarakat pengguna
Lakukan evaluasi sepenuhnya terhadap seluruh

Belum dijummpai dilakukannya evaluasi dari tindak lanjut yang mestinya direspon dari
tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik keluhan dan umpan balik yang diterima dukung
dengan dukungan bukti2nya dan susun dengan bukti yang konkrit
Lakukan review SK serta buat Panduan dan SOP

Telah dijumpai SK dan belum didukung SOP melalaui PPS sesuai TATA NASKAH tentang
serta panduan tentang penilaian kinerja oleh penilaian kinerja oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pimpinan Penanggung jawab serta didukung penanggung upaya pelayanan sehingga
adanya bukti pelaksanaan perbaikan secara mekanisme dan hasilnya jelas dan dukung
konkrit berdasarkan evaluasi kinerja yang dengan bukti penilaian kinerja perbaikan dan
dilakukan evaluasi kinerja
Lakukan lebih lanjut bahwa upaya penilaian
Dijumpai fokus penilaian kinerja belum jelas kinerja difokuskan pada peningkatan kinerja
arahnya pada peningkatan untuk perbaikan baik dlm perbaikan pelaksanaan maupun
kinerja dan belum didukung konkrit bukti2nya kegiatan pelayanan dan dukung bukti2nya
Lakukan review kajian SK lebih lanjut melalui

Telah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang PPS tentang indikator untuk penilaian kinerja
Indikator yang digunakan untuk melakukan melalui telaah PKP yang dibuat agar dapat
penilaian kinerja meski belum jelas merujuk mengetahui hasil kinerja yang dicapai dan
pada PKP Dinkeskab dukung dengan bukti rumusan hasilnya
Tersedia penetapan tahapan cakupan dalam Lakukan review terhadap penetapan tahapan
mencapai target yang ditetapkan cukup jelas dalam mencapai target yang ditetapkan dengan
rangkaiannya hanya belum sinkron dengan SPM jelas bagaimana yang akan dilakukan serta
secara nyata sinkronkan dengan SPM secara konkrit
Belum ada rencana monitoring dan penilaian Buat rencana monitoring dan penilaian kinerja
kinerja secara periodik serta belum diikuti secara periodik serta tindak lanjutnya agar
tindak lanjut untuk mengetahui kemajuan dan dapat mengetahui kemajuan dan hasil
hasil pelaksanaan penyelenggaraan upaya pelaksanaan pennyelenggaraan upaya kegaiatan
kegiatan puskesmas Puskesmas
Lakukan analisa terhadap hasil penilaian kinerja

Telah dijumpai adanya hasil penilaian kinerja Puskesmas selanjutnya umpan balik kan pada
meski belum dianalisis termasuk belum pihak terkait hasil analiisa penilaian kinerja
dilakukan umpan balik pada pihak terkait tersebut
Telah dijumpai adanya perbandingan data Lakukan lebih lanjut perbandingan menyeluruh
kinerja dengan standar dan kaji banding hanya hasil analisa data kinerja dengan standar dan
belum sinkron dan mengena satu dengan kajibanding dukung dengan bukti dan tindak
lainnya lanjuti kesenjangannya

Telah dijumpai hasil penilaian kinerja untuk terhadap hasil penilaian kinerja untuk
upaya perbaikan pelaksanaan kegiatan digunakan dalam memperbaiki kinerja
Puskesmas meski belum nampak secara pelaksanaan kegiatan puskesmas secara penuh
menyeluruh menyeluruh
Tersedia RUK memuat data dan analisis

penilaian kinerja yang digunakan sebagai dasar
penyusunan rencana
Telah dibuat Laporan kinerja PKP berupa buku

hasil kinerja dalam 1 tahun telah didukung bukti
buku expedisi ke Dinkeskab Paser
SEBAKUNG TAKA
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan

KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab

3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan

4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.

4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.

Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan

5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang

KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola

KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Telah dilakukan analisa kebutuhan pendirian

Puskesmas merupakan Puskesmas ke 4 dalam
Kecamatan Long Kali yang dibangun tahun 2016
Berdasarkan kajian jumlah penduduk geografis
dan luas wilayah akses serta ketersediaan
pelayanan kesehatan
Telah dijumpai pertimbangan tata ruang Lakukan telusur dengan berbagai pendekatan ke
meliputi sertifkat dan IMB sedangkan pihak terkait terutama melalui Dinkeskab
persyaratan seperti RTRW dan lain2 dalam mengenai kelengkapan persyaratan dalam
proses penelusuran di Kecamatan pertimbangan tata ruang daerah
Dijumpai ratio populasi penduduk dalam

wilayah kerja mencakup 5 Desa yang luas
dengan penduduk 6 324 serta terpenuhi
ketersediaan pelayanan kesehatan yang
memadai dan relevan
Tersedia SK dari Dinas DPM PTSP Dinas

Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu
Pintu No 503 152 DTM PtSP 3 2017 tanggal 6
Februari 2017 tentang Izin operasional
Puskesmas yang masih berlaku
Dijumpai bangunan Puskesmas berupa gedung

yang permanen 1 lantai dengan struktur dan
kontruksi memadai berada di tepi jalan raya
dan strategis secara geografis dalam jangkauan
wilayah kerjanya serta kemudahan transportasi
Dijumpai bahwa bangunan Puskesmas tidak

bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja
lain antara lain gambar denah dengan batas
pagar dan foto2 batas Puskesmas dari berbagai
sisi dan pengamatan langsung surveior
Lakukan review kelengkapan lebih lanjut

Dijumpai Bangunan Puskesmas dengan data2 terdadap dokumen mengenai persyaratan
persyaratan lingkungan sehat disamping lingkungan Puskesmas secara jelas berbagai
pengamatan langsung surveior bahwa bangunan standarisasi sehat sesuai referensi dan dukung
memenuhi syarat lingkungan sehat sesuai dengan foto2 terkait kondisi lingkungan yg sehat
Permenkes 75 tersebut
Dijumpai ketersediaan ruangan pelayanan Lakukan review melalui PPS kelengkapan
memenuhi persyaratan minimal pelayanan dan dokumen pendukung mengenai persyaratan
program yang memadai dan jelas dalam alur minimal untuk kebutuhan yang diperlukan
pendaftaran dan pelayanan didukung unit2 melalui berbagai keterangan penjelasan dengan
pelayanannya bukti2 data foto dan denah ruangan

kelengkapan dokumen pendukung mengenai
keadaan tata ruangnya bagaimana akses
keamanan dan kenyamanannya melalui
Dijumpai akses mudah dipinggir jalan raya berbagai keterangan penjelasan dan dukung
dengan tatanan ruang dan alur pelayanan jelas dengan bukti2 foto denah alur pelayanan dan
serta keamanan dan kenyamanan memadai lokasi unit pelayanan

Telah dijumpai upaya mengakomodir disabilitas berbagai kemungkinan upaya secara maksimal
lansia dan anak2 belum sepenuhnya memadai dalam penyediaan fasilitas bagi disabilitas anak2
untuk mendukung pelayanan yang diperlukan dan lansia guna memberikan pelayanan yang
oleh pengguna dengan kebutuhan khusus diperlukan mereka dengan kebutuhan khusus
tersebut dukung dengan bukti2nya

Tersedia prasarana Puskesmas yang memadai penyusunan data daftar prasarana sesuai pokok
sesuai kebutuhan pelayanan dengan kondisi pikiran dan atau rujuk Permenkes 75 dengan
baik dan mencukupi merujuk pada Permenkes kondisi yang relevan dengan kebutuhan yang
75 dan check lapangan diperlukan oleh Puskesmas
Lakukan review melalui PPS tentang jadwal

pemeliharaan prasarana yang relevan dan
Telah dijumpai jadwal dan bukti pemeliharaan operasional dukung dengan bukti
terhadap prasarana Puskesmas meskipun masih pelaksanaannya secara terukur sesuai
bersifat general normative kebutuhan masing2 prasarana
Telah dilakukan monitoring terhadap Lakukan review melalui PPS dalam monitoring
pemeliharaan prasarana Puskesmas dan prasarana Puskesmas secara konkrit dan terukur
buktinya hanya perlu dilakukan dengan lebih didukung dengan bukti pelaksanaan dan
seksama sistematis dan terukur hasilnya
Lakukan review melalui PPS monitoring

Telah dilakukan monitoring terhadap fungsi terhadap fungsi prasarana Puskesmas sesuai
prasarana Puskesmas meski masih simple dan kebutuhan masing2 dan dukung referensi yang
perlu didukung referensi serta susun dengan relevan susun dengan baik tertib bukti
baik bukti pelaksanaannya pelaksanaannya
Lakukan sepenuhnya tindak lanjut hasil

Belum dijumpai tindak lanjut hasil monitoring monitoring baik pemeliharaan maupun fungsi
baik dalam hal pemeliharaan dan fungsi serta melalui instrumen terukur dan dukung dengan
belum didukung bukti pelaksanaannya bukti pelaksanaannya
Tersedia daftar peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan cukup Lakukan selalu review dengan periode waktu2
baik dan lengkap dan dibuat susun melalui tertentu terhadap data peralatan medis dan non
pendataan KIB Kartu Inventaris Barang Pemda medis dukung dengan referensi yang relevan
Kabupaten dan bukti daftarnya pada pelaksanaannya
Lakukan review melaluiPPS penyusunan jadwal

Telah dijumpai jadwal pemeliharaan terhadap pemeliharaan secara konkrit sesuai kebutuhan
peralatan medis dan non medis meski belum tiap alat yang relevan terutama alat medis
cukup jelas normative dan masih bersifat dengan sterilisasi dan dukung melalui bukti
general pelaksanaan
Lakukan review melalui PPS monitoring

Telah dilakukan monitoring terhadap terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
pemeliharaan peralatan medis non medis meski non medis sesuai kebutuhan dengan konkrit
belum secara terukur dan konkrit serta perlu jelas dan terukur serta dukung dengan bukti
didukung bukti yang relevan pelaksanaannya
Dijumpai adanya monitoring terhadap fungsi Lakukan review lebih lanjut melalui PPS
peralatan medis dan non medis sederhana monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan
meski belum didukung referensi dan bukti non medis dengan didukung referensi yang
pelaksanaannya relevan serta bukti pelaksanaannya
Belum konkrit dilakukan tindak lanjut hasil

monitoring pemeliharaan dan fungsi peralatan Lakukan tindak lanjut hasil monitoring secara
medis dan non medis agar lebih jelas dan konkrit dan relevan serta dukung dengan bukti
konkrit serta didukung bukti pelaksanaan pelaksanaannya
Lakukan upaya pendekatan untuk dilakukan

dikalibrasi terhadap alat medis dan non medis
Belum dijumpai adanya data peralatan medis ikuti dengan pendataan dan pemantauan
dan non medis yang dikalibrasi namun telah peralatan sesuai waktu perlunya kalibrasi
dibuat usulan 6 Februari 2019 beberapa alat sehingga termonitor kapan2nya untuk diajukan
untuk dikalibrasi ke Dinkeskab kalibrasi
TDD tidak dijumpai peralatan medis dan non

medis yang memerlukan izin
Tersedia profil kepegawaian Kepala Puskesmas

telah memadai dan lengkap bahwa Ka
Puskesmas S1 Kesehatan pengalaman kerja
lebih 2 tahun dan telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas
Telah dijumpaiSK tentang persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas didukung bukti
kelengkapan persyaratan kompetensi tersebut
sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Permenkes 75
Tersedia uraian tugas Kepala Puskesmas melalui
SK Kadinkes Kab Paser No 800 22 Dinkes
tanggal 3 Januari 2017
Tersedia penetapan dan bukti terpenuhinya

persyaratan penanggung jawab sesuai dengan
ketentuan dalam Permenkes 75
Lakukan lebih lanjut review mengenai analisis

kebutuhan tenaga sesuai ketentuan kebijakan
Tersedia analisa kebutuhan tenaga berdasarkan yang berlaku dukung dengan bukti2
Permenkes 75 cukup jelas dan sesuai kondisi perhitungannya dan analisa kebutuhan secara
kebutuhan dalam pelayanan yang disediakan jelas konkrit
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang persyaratan Lakukan review SK melalui PPS sesuai Tata
kompetensi untuk tiap jenis tenaga meski Naskah mengenai kompetensi tiap jenis tenaga
belum dilakukan secara seksama berdasarkan merujuk pada ketentuan referensi
referensi Permenkesnya Permenkesnya
Belum sepenuhnya dijumpai upaya pemenuhan Lakukan review lebih lanjut melalui PPS tahapan
kebutuhan tenaga berdasarkan standar pada kajian kebutuhan tenaga melalui ketentuan
Permenkes 75 dan kebijakan yang berlaku yang berlaku dan upayakan pendekatan untuk
sesuai dengan yang dipersyaratkan selalu terpenuhi kebutuhannya
Tersedia uraian tugas tiap jenis tenaga melalui

SK Kadinkes No 800 22 Dinkes tanggal 3 Jan
2017 cukup memadai dan sesuai dengan
tugas2nya
Lakukan lebih lanjut pembuatan daftar list

Tersedia persyaratan perizinan tiap tenaga terhadap tenaga yang memerlukan persyaratan
medis keparawatan dan tenaga kesehatan lain perizinan baik medis keperawatan dan
meski belum memadai lengkap dan kesehatan lainnya dan dukung dengan bukti2
didokumetasikan arsip dengan baik copy perizinannya
Tersedia Struktur Organisasi Puskesmas yang

ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan Kab Paser
No 800 22 Dinkes tanggal 3 Jan 2017 sesuai
ketentuan Permenkes 75 dan yang masih
berlaku
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan penanggung jawab program upaya
Puskesmas sesuai penjabarannya dengan
Struktur Organisasi Puskesmas
Belum dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang
alur komunikasi dan koordinasi pada posisi Buat SK tentang alur komunikasi dan koordinasi
posisi di Struktur Organisasi Puskesmas bahwa pada posisi posisi yang ada pada struktur untuk
perlu sinkronisasi prosedur langkah2nya yang penetapan pertanggungjawaban pelaporan
dilakukan dan belum dibuat juga SOP nya pengarahan dan lengkapi dengan SOPnya
Lakukan review revisi melalui PPS tentang

Tersedia uraian jabatan Ka Puskesmas uraian tugas wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab program pelaksana secara konkrit dan relevan baik Ka Puskesmas
fungsional tetapi belum lengkap berisi uraian penanggung jawab program pelaksana jabatan
tugas wewenang dan tanggung jawab sejalan fungsional sesuai posisi dalam struktur
dengan struktur organisasi sesuai posisi masing2 organisasi Puskesmas
Belum dijumpai adanya sosialisasi tentang

uraian tugas Ka Puskesmas penanggung jawab
program dan pelaksana termasuk perlunya Lakukan lebih lanjut berbagai upaya sosialisasi
dipahami bagaimana tugas tanggung jawab dan dengan bukti2nya mengenai uraian tugas
peran yang harus dilakukan dan agar didukung tanggung jawab peran dalam penyelenggaraan
dengan bukti sosialisasi serta pemahaman dari program upaya Puskesmas serta dipahami
masing2 secara seksama oleh masing2
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tugas sesuai dengan tugas masing2 karyawan
uraian tugas agar konkrit bagaimana realisasi untuk mengetahui realisasi secara konkrit dalam
pelaksanaan masing2 yang harus dilakukan pelaksanaannya dan dukung dengan bukti serta
selalu hasil evaluasi dan tindak lanjutnya hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
Lakukan kajian evaluasi dengan seksama

Belum pernah dilakukan kajian atau evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas secara
terhadap struktur organisasi puskesmas apalagi periodik sesuai kondiisi yang dibutuhkan
dilaksanakan secara periodik Puskesmas dukung dengan bukti kajian evaluasi
Belum ada kajian dan tindak lanjut Lakukan kajian dan evaluasi struktur organisasi
kemungkinan perubahan penyempurnaan Puskesmas dengan seksama sesuai kondisi
terhadap struktur organisasi dan tindak lanjut Puskesmas dan tindak lanjuti atau usulkan ke
penyempurnaannya Dinkes Kota
Lakukan lebih lanjut review kejelasan

Tersedia persyaratan kompetensi setiap tenaga persyaratan standar kompetensi baik Ka
Pimpinan Puskesmas Penanggung jawab dan Puskesmas penanggung jawab pelaksana
Pelaksana Kegiatan hanya perlu disesuaikan dengan merujuk pada referensi permenkes
dengan ketentuan dalam Permenkes dukung dengan bukti pelaksanaan review revisi
Lakukan lebih lanjut review pengembangan

Telah ada rencana upaya pengembangan kompetensi yang sesuai kebutuhan dan terarah
pengelola karyawan Puskesmas sesuai dokumentasikan serta pantau realiasasi
kebutuhan yang didukung penjabaran serta terpenuhinya dukung dengan bukti
manifestasinya pelaksanaan review
Tersedia Pola ketenagaan Puskesmas telah
disusun berdasarkan kebutuhan merujuk pada
ketentuan dalam Permenkes 75
Lakukan monitoring file kepegawaian sehingga

Tersedia File kepegawaian cukup lengkap rapi dengan daftar isi kalau perlu buat secara
didukung penataan pada folder bagi masing2 elektronik simpan dalam flash disc tiap file
dan dilaksanakan up date kelengkapannya pegawai
Telah dijumpai dokumentasi pelaksanaan dari

rencana pengembangan kompetensi bagi Lakukan selalu review monitoring
pengelola dan pelaksana pelayanan sesuai terlaksanananya rencana pengembangan
prioritas kompetensi serta dokumentasikan sepenuhnya
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan

Telah dijumpai adanya evaluasi beberapa secara konkrit dan tindak lanjuti sesuai
penerapan pelatihan hanya belum jelas keperluan yang dibutuhkan dalam pelayanan
bagaimana tindak lanjuti dan implementasinya dan dukung dengan bukti pelaksanaan evaluasi
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang tenaga baru Lakukan review SK Ka Puskesmas melalui PPS
wajib mengikuti kegiatan orientasi sebagai dan sesuai Tata Naskah dengan jadwal sesuai
persyaratan yang perlu dipenuhi dalam bekerja kurikulum yang diperlukan konkrit dan
di Puskesmas tersebut dokumentasikan penyelenggaraannya
Telah ada Kerangka Acuan dengan jadwal Lakukan review KAK sesuai Tata Naskah dengan
general tanpa tersedia kurikulum jelas serta jadwal sesuai kurikulum yang diperlukan konkrit
belum didukung bukti laporan pelaksanaan dan dokumentasikan pelaksanaannya serta
orientasi susun laporan penyelenggaraannya
Dijumpai adanya kesempatan mengikuti Buat kebijakan bagi setiap tenaga untuk
seminar dan diklat namun belum ada mengikuti seminar dan diklat sesuai kompetensi
realisasinya melalui dokumentasi sertifikat atau kapasitas yang diperlukan dukung dengan bukti
surat keterangan yg mengikuti seminar diklat sertifikat surat keterangan yang
atau kesempatan meninjau di tempat lain didokumentasikan
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang visi misi

tujuan dan tata nilai Puskesmas cukup relevan
dan sesuai isinya untuk menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan dan upaya kegiatan
Puskesmas
Lakukan review SOP melalui PPS tentang

Telah dijumpai adanya SOP tentang berbagai komunikasi sosialisasi tata nilai dan tujuan
komunikasi sosialisasi mengenai visi misi tujuan Puskesmas sesuai kaidah norma Tata Naskah
tata nilai Puskesmas didukung pemahaman staf dukung dengan bukti2 berbagai cara yang
terhadap visi misi tujuan dan tata nilai tersebut dilaksanakan
Lakukan review SOP yang jelas relevan melalui
Telah dijumpai SOP peninjuan kembali tata nilai PPS tentang peninjauan kembali tata nilai dan
dan tujuan namun belum jelas maksud tujuan penyelenggaraan program dukung dan
prosedur dan langkah2nya sinkronkan dengan bagan diagram alir
Telah ada SK tentang penilaian kinerja hanya Lakukan review SK dan buat Panduan SOP
belum jelas bagaimana dalam menilai apakah melalui PPS sesuai tata naskah secara jelas
kinerja sesuai visi misi tujuan dan tata nilai mengenai mekanisme untuk menilai kinerja
Puskesmas serta belum didukung panduan dan yang mencerminkan kesesuaian terhadap visi
SOP misi tujuan dan tata nilai Puskesmas
Telah dijumpai SK dan Panduan tentang

berbagai pengarahan Ka Puskesmas untuk Lakukan review SK dan Panduan melalui PPS
mendukung penanggung jawab pelaksana sesuai kaidah norma dlm Tata Naskah
dilakukan melalui Apel pagi Lokmin LP disamping buat SOP untuk lebih mengena dalam
Supervisi dan rapat2 tertentu Tetapi belum prosedur langkah2 yang dilaksanakan dalam
dilengkapi dengan dukungan SOP nya pengarahan dukungan yang diperlukan
Lakukan review kebijakan SK dan buat Panduan

Tersedia kebijakan SK dalam mekanisme SOP melalui PPS sesuai tata naskah tentang
penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja dan evaluasinya guna
tujuan belum didukung bukti konkrit kebijakan mengetahui pelayanan untuk tercapainya
tersebut dan bukti2nya serta Panduan dan SOP tujuan yang ditetapkan dengan bukti
nya pelaksanaannya
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Struktur

organisasi tiap program UKM dan pelayanan
UKP sehingga akan diperoleh upaya yang efektif
Lakukan review Panduan dan buat SK SOP

melalui PPS sesuai ketentuan Tata Naskah
tentang mekanisme pencatatan dan pelaporan
Telah dijumpai Panduan tentang mekanisme sehingga jelas bagaimana pencacatan dan
pencatatan dan pelaporan tetapi belum pelaporan yang digunakan dan dukung dengan
dilengkapi dengan SK dan SOP sesuai kebutuhan buktinya
Lakukan review SK melalui PPS sesuai kaidah

Telah ada SK tetapi belum jelas tentang uraian norma Tata Naskah tentang uraian tugas yang
tugas untuk memfasilitasi kegiatan sinkron penetapannya dengan judulnya
pembangunan berwawasan kesehatan dan bagaimana berbagai upaya memfasiltasi
pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
penetapannya tidak sesuai dengan judulnya dan pemberdayaan masyarakat
Belum dijumpai adanya Panduan SOP tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam Buat Panduan SOP tentang bagaimana upaya2
pembangunan berwawasan kesehatan hanya memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
telah tersedia berbagai kegiatan memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan yang
peran serta masyarakat dalam pembangunan jelas relevan dan dukung dengan bukti
berwawasan kesehatan dan upaya Puskesmas pelaksanaannya
Lakukan penyusunan dokumen dengan rapi baik

berbagai bentuk komunikasi dengan masyarakat
Tersedia bukti2 komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas
yang cukup memadai antara lain melalui SMD secara tertib dan komprehensive dari setiap
MMD Pertemuan2 Desa Minilok LS dan Kotak komunikasi dengan masyarakat yang dilakukan
saran dan dukung dengan bukti2nya secara konkrit
Belum dijumpai adanya Instrumen sementara Buat Instrumen serta review SOP dan KAK
SOP dan KAK tentang kajian akuntablitas melalui tentang kajian akuntabilitas para
penanggung jawab oleh Pimpinan Puskesmas penanggung jawab sesuaikan Tata Naskah
belum sesuai Tata Naskah dan selaras dengan pelaksanaan secara periodik oleh Pimpinan
visi misi tujuan dan kebijakan disamping belum Puskesmas dan selaraskan visi misi tujuan dan
dilakukan secara periodik kebijakan serta dukung dengan bukti2nya
Lakukan review Skmelalui PPS sesuai norma

Tersedia SK Ka Pukesmas tentang pendelegasian kaidah pada Tata Naskah dan uraikan secara
wewenang meliputi pendelegasian struktural jelas sesuai posisinya masing2 struktural
jabatan namun belum didukung SOP dan jabatan dan dukung dengan SOPnya serta
bukti2nya bukti2 realisasi pendelegasian tersebut
Tersedia SOP tentang umpan balik laporan Lakukan review SOP dan buat SK Panduan
pelaksana kepada penanggung jawab dan melalui PPS tentang umpan balik laporan
Pimpinan puskesmas tidak sinkron judul dengan pelaksana kepada penanggung jawab dan
prosedur langkah2nya terutama ungkapan Pimpinan Puskesmas jelas sinkron judul dengan
dalam perbaikan kinerja dan belum dilengkapi prosedur langkah2nya bahwa untuk perbaikan
SK serta Panduannya kinerja dan dukung bukti tindak lanjut
Lakukan Minilok LS pada saatnya dengan review

Dijumpai hasil minilok LS dalam peran pihak identifikasi peran pihak terkait dalam
terkait pada penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan kegiatan
Puskesmas meski belum jelas konkrit karena Puskesmas secara lebih detail konkrit
sifatnya normative dan general operasional dan terukur
Dijumpai data tentang peran pihak terkait
sebagai acuan untuk terlibat dalam Buat SK Camat tentang peran pihak terkait
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas secara lebih komprehensive dalam melibatkan
hanya belum ditetapkan dengan SK Camat peran pihak terkait pada penyelenggaraan
secara konkrit program dan kegiatan Puskesmas
Telah dijumpai bukti pelaksanaan komunikasi Lakukan penyusunan setiap pelaksanaan

dan koordinasi dengan pihak terkait melalui dengan tertib tentang komunikasi dan
Minilok LS Rakor Kecamatan dan SMD MMD koordinasi dengan pihak terkait dukung
Pertemuan2 Kelurahan dan Lintas Sektor lampirkan bukti2 konkritnya
Lakukan dengan jelas konkrit adanya evaluasi

Belum dijumpai adanya evaluasi terhadap terhadap peran pihak terkait dalam
peran pihak terkait penyelenggaraan upaya penyelenggaraan upaya Puskesmas melalui
Puskesmas baik dalam forum rapat tertentu Lokmin LS maupun pertemuan rapat tertentu
atau pertemuan Lokakarya mini LS dan tindak lanjuti hasil dengan bukti2nya
Tersedia Pedoman Manual mutu meski masih Lakukan lebih lanjut Review melalui PPS
perlu direview sesuai tata naskah sehingga Pedoman Manual Mutu dengan pembahasan
relevan dan memadai guna pelaksaaan dalam bersama dukung dengan bukti pelaksanaannya
manifestasi mutu di puskesmas notulen dan hasilnya
Tersedia Pedoman panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
UKM dan kegiatan pelayanan Puskesmas UKP
Dijumpai SOP SOP pelaksanaan kegiatan Upaya

UKM dan kegiatan pelayanan UKP meski
belum dibuat disusun melalui master list dan
perlu didukung dengan penyimpanan dlm file
Lakukan lebih lanjut review SK Pedoman SOP

melalui tentang pengendalian dokumen dan
Tersedia SK pedoman SOP pengendalian SOP tentang pengendalian rekaman sesuai
dokumen dan SOP pengendalian rekaman kaidah norma dalam Tata Naskah dan dukung
cukup jelas dan relevan dengan bukti pelaksanaan review
Lakukan lebih lanjut review Tata Naskah secara

Tersedia Panduan penyusunan pedoman seksama berdasarkan referensi yang memadai
panduan KAK P dan SOP dalam bentuk Tata dukung dengan bukti pelaksanaan reviewnya
Naskah notulen dan hasilnya
Lakukan lebih lanjut review SK melalui PPS
sinkron dengan kaidah norma pada Tata Naskah
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang komunikasi dukung dengan bukti2 yg konkrit
internal melalui Lokmin Rakor konsultasi pelaksanaan2nya baik secara langsung tidak
supervisi dan medsos WA langsung maupun melalui medsos
Lakukan review SOP melalui PPS dengan

Telah dijumpai SOP tentang Komunikasi internal sinkronisasi antara isi prosedur langkah2 dengan
hanya prosedur langkah2nya belum sinkron judul SOP tentang komunikasi internal
dengan judul dan selaras bagan diagram alir selaraskan dengan bagan diagram alir
Telah dijumpai sebagian dokumen komunikasi Lakukan dokumentasi sepenuhnya

internal yang dilakukan untuk koordinasi dan terhadapkomunikasi internal yang dilaksanakan
membahas permasalahan dalam pelaksanaan terutama yang terkait dengan koordinasi dan
upaya kegiatan hanya belum diatur susun membahas permasalahan dalam pelaksanaan
dengan penataan yang memadai sehingga jelas Upaya Kegiatan Puskesmas dan dukung dengan
macam jenis yang dilaksanakan bukti2nya
Lakukan dokumentasi sepenuhnya terhadap

komunikasi internal yang dilaksanakan sesuai
Belum seluruh komunikasi internal yang dengan kegiatan komunikasi yang ada
dilaksanakan didokumentasikan secara konkrit bukti2nya melalui berbagai cara langsung tidak
dan sesuai yang dilaksanakan dengan bukti2nya langsung dan medsos
Lakukan tindak lanjut sepenuhnya thd hasil

Baru sebagian kecil tindak lanjut rekomendasi rekomendasi internal dukung dengan konkrit
komunikasi internal itupun belum didukung bukti2nya dan susun dengan baik rapi dan
dengan kejelasan bukti2nya menyeluruh
Tersedia kajian dampak negatif melalui register Lakukan review kajian yang konkrit dan jelas
risiko hanya belum komprehensi termasuk tentang dampak negatif pada lingkungan secara
Risiko yang terkait dengan Admen dan perlu lengkap dengan mengakomodir upaya2 pada
tindak lanjutnya register risiko termasuk Admen
Belum dijumpai kebijakan dalam bentuk SK Ka Buat SK Ka Puskesmas sesuai Tata Naskah yang
Puskesmas tentang penerapan manajemen jelas n konkrit tentang penerapan manajemen
resiko tetapi tersedia panduan manajemen resiko dengan didukung panduan manajemen
resiko register risiko resiko
Telah dijumpai ada evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi secara konkrit dan tindak
terhadap gangguan dampak negatif pada lanjut yang realistis jelas terhadap gangguan
lingkungan namun kurang jelas pelaksanaannya dampak lingkungan dan pencegahan dukung
dan tanpa bukti2 yang relevan dengan bukti2nya evaluasi dan hasilnya
Telah dilakukan Identifikasi jaringan di wilayah
kerja Puskesmas tidak ada jejaring meski Lakukan review melaui PPS untuk identifikasi
belum lengkap semua dan memadai mencakup seluruh jaringan yang ada di wilayah kerja
alamat dengan No telpon HP serta penanggung lengkap dengan alamat dan No telp HP serta
jawab masing2 jejaring penanggung jawabnya
Lakukan review rencana program dengan jadwal

Telah ada program pembinaan jaringan sifatnya pembinaan yang jelas dan sesuai kebutuhan
masih general normative dan belum sesuai masing jaringan dukung dengan pengaturan
kebutuhan yang diperlukan pada masing2 penanggung jawab yang jelas dalam pembinaan
Jaringan jaringan tersebut
Telah dijumpai ada rekam kegiatan pembinaan Lakukan review program pembinaan jaringan
jaringan hanya berupa 1 kali pertemuan dengan dukungan rencana program pembinaan
sehingga belum sesuai kebutuhan masing2 yang realistis sesuai kebutuhan masing2 dukung
jaringan dengan bukti2 pelaksanaannya
Lakukan sepenuhnya tindak lanjut review thd

Belum ada tindak lanjut terhadap hasil kegiatan hasil pembinaan jaringan sesuai hasil
pembinaan jaringan secara jelas terarah dan pembinaan dan dukung dengan bukti2nya yang
terukur dengan kebutuhan masing2 relevan
Lakukan pendokumentasian dalam pelaksanaan

Belum dijumpai ada rekam dokumentasi pembinaan pada masing2 jaringan dengan baik
termasuk belum diikuti dengan pelaporan susun dan laporkan pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan pembinaan jaringan
Telah dijumpai berbagai unsur Ka Puskesmas Lakukan minilokakarya perencanaan untuk

penanggung jawab UKM dan UKP serta menyusun program dan anggaran melibatkan
pengelola keuangan terlibat dalam rencana penanggung jawab UKM amp UKP dlm monev
monitoring penggunaan anggaran dan didukung dan penggunaan anggaran serta dukung dengan
bukti pertemuan Notulen bukti UANG minilokarya tersebut
Tersedia SK Kadinkeskab No 800 2075 Dinkes

tanggal 24 Juli 2018 tentang pengelola
keuangan didukung lampiran uraian tugas dan
tanggung jawabnya
Tersedia pedoman penggunaan anggaran

sesuai ketentuan dan panduan dari Pemerintah
Kab Paser dan Dinkeskab Paser
Tersedia panduan pembukuan anggaran sesuai

pedoman pembukuan dari Dinas Kesehatan Kab
Paser
Dijumpai adanya audit penilaian kinerja Lakukan kajian dengan regulasi tentang audit
pengelola keuangan oleh Kepala Puskesmas penilaian kinerja pengelola keuangan sesuai
dengan dukungan bukti2nya hanya belum tatanan dalam Tata Naskah dan bila berupa SOP
dibuat SOP nya bantu dengan pembuatan bagan diagram alir
Lakukan telusur terhadap berbagai kegiatan

Telah dijumpai adanya hasil audit kinerja audit yang kemungkinan dilakukan oleh pihak2
pengelola keuangan oleh Ka Puskesmas terkait dukung dengan bukti konkrit hasil2nya
Tersedia SK Kadinkeskab Paser tentang

penetapan petugas pengelola keuangan dengan
didukung uraian tugas dan tanggung jawabnya
Tersedia uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan jelas dan sesuai yang harus
dilaksanakan berdasarkan lampiran SK
Kadinkeskab
Telah dijumpai panduan pengelolaan keuangan

dari Pemkab dan Dinas Kesehatan Kab Paser
sebagai pedoman dalam pelaksanaannya
Tersedia Laporan dan pertanggung jawaban

keuangan sesuai ketentuan pedoman
panduannya tepat waktu dan relevan
Telusur lebih lanjut mengenai berbagai audit

Tersedia bukti pelaksanaan dan tindak lanjut yang kemungkinan diberikan dilakukan oleh
audit keuangan sesuai audit yang dilakukan pihak terkait berwenang dukung dengan bukti2
oleh Kepala Puskesmas pelaksanaannya
Lakukan lebih lanjut review Skmelalui PPS

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang ketersediaan tentang ketersediaan data dan informasi
data dan informasi Puskesmas dan pengelolanya merujuk pokok pikiran sesuai ketentuan dalam
meski belum didukung lampiran yang jelas jenis Tata Naskah dan dukung dengan bukti macam
macam data dan informasi yg dilakukan data dan informasinya
Lakukan review lebih lanjut SOP melalui PPS

Tersedia SOP tentang pengumpulan tentang pengumpulan penyimpanan dan
penyimpanan dan retrieveing hanya belum retrievingi sesuai ketentuan dalam Tata Naskah
sesuai judul dengan uraiannya yang harus dan judulnya kalau perlu bantu dengan
dilaksanakan pembuatan bagan diagram alir
Telah dijumpai SOP tentang analisa data untuk Lakukan review SOP melalui PPS tentang analisis
diproses menjadi informasi meski belum cukup data menjadi informasi sesuai ketentuan Tata
jelas bagaimana mengolah dan Naskah yang jelas dan sinkron antara judul
menggunakannya agar manfaat dengan uraian prosedur langkah2
pelaporan dan distribusi informasi sesuai
Telah dijumpai SOP tentang pelaporan dan ketentuan Tata Naskah yang jelas
distribusi informasi tetapi belum didukung mekanismenya dan dukung dengan bukti
bukti2 bagaimana distribusi informasinya distribusi informasinya
Lakukan lebih lanjut upaya pelaksanaan secara

Telah dijumpai adanya evaluasi dan tindak lanjut kontinyu terhadap evaluasi dan tindak lanjuti
pengelolaan data informasi hanya belum pengelolaan data dan informasi dukung dengan
relevan dan memadai sesuai pelaksanaannya bukti2nya secara konkrit
Lakukan review SK tentang hak dan kewajiban

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang hak dan bukan hanya terhadap pasien pengguna tetapi
kewajiban pasien pengguna Puskesmas hanya juga menyangkut sasaran program dan
belum memadai dan relevan mencakup juga sesuaikan dengan norma kaidah pada Tata
sasaran Program Naskah
Lakukan selalu sosialisasi secara konsisten

kepada masyarakat dan pihak terkait lain untuk
memenuhi hak dan kewajiban pengguna pasien
Telah dilakukan sosialisai melalui leaflet banner dan sasaran program dukung dengan
Minilok LS serta brosur tetapi hanya mengenai bukti2nya sosialisasi langsng tdk langsng dan
hak dan kewajiban pasien melalui medsos
Buat SK Ka Puskesmas bagi jajaran Puskesmas

Belum dijumpai adanya kebijakan dengan SK Ka untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas tentang memenuhi hak dan sesuai ketentuan yang harus dilaksanakan
kewajiban pengguna secara baik dan terarah
Lakukan review lebih lanjut SK Ka Puskesmas

Tersedia SK Ka Puskesmas tentang Peraturan melalui PPS tentang peraturan internal sesuai
internal Puskesmas disepakati bersama dengan ketentuan Tata Naskah dukung sepenuhnya
bukti notulen rapat dengan bukti kesepakatan
Telah dijumpai bahwa peraturan internal sesuai

dan selaras dengan visi misi tujuan dan tata
nilai Puskesmas
Lakukan review SK Kepala Puskesmas melalui

Telah tersedia SK Ka Puskesmas tentang PPS tentang petugas pengelola kontrak dan
penunjukan petugas pengelola kontrak hanya MoU dengan pihak ketiga sesuaikan kaidah
belum termasuk MOU dengan pihak ketiga norma pada Tata Naskah
Dijumpai SOP tentang proses penyelenggaraan Lakukan review SOP dan buat SK serta Panduan
PKS MoU dengan pihak ketiga yang belum melalui PPS sesuai Tata Naskah tentang
sesuai Tata Naskah tanpa didukung SK dan penyelenggaraan kontrak PKS dengan pihak
Panduan meski telah dijumpai bukti2 PKS ketiga dukung secara lengkap dengan dokumen
dengan pihak ketiga PKSnya
Tersedia PKS MOU dengan pihak ketiga tetapi
belum jelas peran dan tanggung jawab masing2 Lakukan review berbagai PKS MOU dengan
pihak baik segi personil kualifikasi indikator dan pihak ketiga dengan jelas bagaimana peran dan
standar kinerja serta masa berlakunya MOU tanggung jawab masing2 pihak baik dari segi
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kualifikasi indikator maupun standar kinerja
kerja serta sangsi yang sesuai ketentuan
Telah dijumpai adanya Indikator dan standar

kinerja pada MOU yang cukup jelas dalam
melaksanakan tugas kerja samanya
Telah dijumpai adanya mekanisme monitoring

dan evaluasi terhadap kinerja pihak ketiga Lakukan monitoring dan evaluasi pihak ketiga
hanya belum didukung bukti2 apakah berdasarkan indikator dan standar dalam PKS
kegiatan2nya sesuai dengan PKS MOU MOUnya serta dukung dengan bukti2nya
Belum dilakukan tindak lanjut hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi pihak ketiga termasuk dukungan dan evaluasi indikator dan standar kinerja pihak
bukti2nya ketiga dukung sepenuhnya dengan bukti2nya
Lakukan Review SK Ka Puskesmas melalui PPS

Tersedia SK tentang pengelola barang dengan tentang pengelola penanggung jawab barang
uraian tugas dan tanggung jawabnya hanya dengan lampiran uraian tugas dan tanggung
perlu disesuaikan dengan Tata Naskah jawabnya sesuai dengan Tata Naskah
Tersedia daftar inventaris sesuai kebijakan

Pemkab dan Dinkeskab Paser melalui aplikasi
KIB
Dijumpai program pemeliharaan sarana dan

peralatan melalui penjabaran per barang dari
KIB didukung dengan bukti pelaksanaannya
Pelaksanaan pemeliharaan didukung bukti

uraian penjabaran dari tiap barang sarana dan
peralatan yang tertuang dalam Kartu
Inventarisasi Ruangan
Lakukan penataan gudang dengan merujuk pada

Penataan gudang belum didukung protap referensi yang ada sehingga cukup standar dan
sehingga tampak tidak memenuhi persyaratan sesuai kebutuhan untuk penempatan sarana
yang sesuai referensi tertentu dan peralatan
Lakukan lebih lanjut melalui review program
Tersedia SK Ka Puskesmas tentang penanggung kerja kebersihan lingkungan agar lebih
jawab kebersihan lingkungan didukung dengan memenuhi dan memadai terhadapkebersihan
program kerjanya lingkungan yang dibutuhkan
Lakukan review terhadap pelaksanaan program

Telah dijumpai pelaksanaan program kerja kerja kebersihan lingkungan secara lebih
kebersihan lingkungan hanya masih bersifat seksama dan terukur sesuai kebutuhan
normative dan general kebersihan yang diperlukan
Telah dijumpai ada program kerja rencana Lakukan review rencana program kerja
perawatan kendaraan tetapi tidak relevan dan perawatan kendaraan secara lebih seksama dan
sesuai kebutuhan perawatan yang diperlukan terukur sesuai kebutuhan yang diperlukan bagi
bagi kendaraan perawatan kendaraan
Telah dijumpai bukti pelaksanaan pemeliharaan Lakukan review pelaksanaan pemeliharaan dan
perawatan kendaraan tidak sesuai dan perawatan kendaraan sesuai hasil review
mengena dengan kebutuhan perawatan rencana sehingga sesuai dan mengena dalam
kendaraan secara terukur pemeliharaan parawatan kendaraan
Tersedia pencatatan dan pelaporan barang

inventaris sesuai kebijakan Pemkab dan Dinkes
Kab Paser melalui aplikasi KIB
SEBAKUNG TAKA
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk

4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan review SK Kepala Puskesmas melaui

penanggung jawab manajemen mutu hanya PPS tentang Penanggung jawab manajemen
perlu penyesuaian lebih lanjut dengan Tata mutu sesuai kaidah norma Tata Naskah dan
Naskah dan sinkron penetapannya dengan judul sinrkonkan judul dengan penetapannya
Telah dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan review SK Kepala Puskesmas tentang
uraian tugas dan wewenang penanggung jawab uraian tugas dan wewenang penanggung jawab
manajemen mutu meski belum begitu jelas manajemen mutu dengan jelas dan relevan
dalam tanggung jawabnya sesuai dengan termasuk kelengkapan tanggung jawabnya
kapasitasnya sesuai kapasitas yang harus dilakukan
Lakukan review dengan PPS tentang Pedoman

Tersedia Pedoman peningkatan mutu dan Mutu dan Kinerja Puskesmas melalui pertemuan
kinerja Puskesmas dalam bentuk Manual Mutu penyusunan oleh Ka Puskesmas dengan
tapi belum sesuai Tata Naskah dan didukung penanggung jawab menejemen mutu dan
bukti penyusunan bersama Penanggung jawab penanggung jawab UKM UKP dukung dengan
manajemen mutu dengan Ka Puskesmas dan buktinya notulen serta sesuaikan dengan
Penanggung jawab UKM UKP ketentuan Tata Naskah
Lakukan review dengan PPS terhadap SK Kepala

Telah dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang Puskesmas tentang kebijakan mutu dan tata
kebijakan mutu dan tata nilai tetapi belum nilai sesuai kaidah norma Tata Naskah melalui
didukung bukti pertemuan penyusunan agar pertemuan penyusunan yang konkrit Notulen
nampak relevan dengan visi misi tujuan dan sesuaikan dengan visi misi tujuan
Puskesmas Puskesmas
Tersedia bukti komitmen tentang mutu kinerja Lakukan review komitmen dengan bukti
notulen pertemuan komitmen tanda tangan penyusunan secara jelas konkrit rapi dan
komitmen bersama foto dan ikrar bersama di kemungkinan perlunya perbaikan komitmen
Papan hanya belum disusun dengan rangkaian rangkaian upaya berkomitmen secara konsisten
yang urut serta bagaimana dilakukan secara dan berkesinambungan serta dukung dengan
konsisten dan berkesinambungan dokumentasi2nya foto

terhadap rencana bulan tahunan perbaikan
Telah ada rencana tahunan perbaikan mutu dan mutu kinerja dengan jelas dan relevan perbulan
kinerja meski masih belum jelas maksudnya dan tahun dukung dengan bukti pelaksanaannya
arah perbaikan kegiatan yang akan dilakukan before dan after baik fisik maupun action
serta baru sebagian didukung bukti2 kegiatannya
Lakukan review melalui PPS tentang perbaikan
mutu dan kinerja secara menyeluruh dan
Telah dijumpai bukti pelaksanaan perbaikan konkrit before dan after baik fisik maupun
mutu dan kinerja meski hanya tentang fisik action kegiatan sesuai rencana kegiatan yang
belum jelas dalam action atau kegiatan disusun dan berdasarkan hasil pertemuan
Sementara dalam pertemuan tinjauan tinjauan manajemen yang membahas lengkap 8
manajemen hanya membahas 5 materi topik materi ketentuan yang harus di expose serta
kajian dilakukan minimal 2 X setahun
Telah dijumpai hasil pertemuan tinjauan

manajemen meski belum lengkap sepenuhnya Lakukan tinjauan manajemen minimal setahun
membahas ketentuan dalam RTM untuk 8 2X dengan 8 materi yang harus dibahas tindak
materi dan didukung bukti tindak lanjut lanjuti hasil rekomendasi pertemuan tinjauan
terhadap rekomendasi dan baru dilakukan 1X manajemen dan didukung adanya bukti
pada Agustus 2019 pelaksanaannya
Belum dijumpai adanya rencana tindak lanjut

rekomendasi terhadap temuan tinjauan
manajemen termasuk belum didukung bukti Lakukan tindak lanjut rekomendasi pertemuan
evaluasi dan tindak lanjut yang dilakukan secara tinjauan manajemen dukung dengan bukti
konkrit evaluasi secara konkrit
Dijumpai kajian dengan wawancara pada

personil Puskesmas terhadap peran masing2 Lakukan berbagai upaya guna pemahaman
dalam peningkatan mutu cenderung belum secara jelas konkrit terhadap peran masing2
sepenuhnya dipahami secara konkrit perannya unsur di Puskesmas dalam peningkatan mutu
dalam peningkatan mutu kinerja kinerja
Lakukan review identifikasi dengan konkrit

Telah ada bukti keterlibatan pihak terkait dan relevan thd keterlibataan dan peran pihak
perannya dalam peningkatan mutu dan kinerja terkait dlm peningkatan mutu kinerja
Puskesmas meski bersifat normative dan Puskesmas secara riil relevan dan operasional
general dan ditetapkan dengan SK Camat dengan didukung bukti2nya
Lakukan penjaringan lebih lanjut secara

maksimal melalui berbagai cara metode
Telah dijumpai adanya aspirasi ide2 pihak terhadapide2 aspirasi inovasi pihak2 terkait
terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Puskesmas namun belum diikuti dengan tindak ikuti dengan tindak lanjut sebagaimana
lanjutnya mestinya
Belum dijumpai adanya pengumpulan data Lakukan review pengumpulan data kinerja
kinerja termasuk dukungan bukti analisis dan melalui PPS dukung analisa dan tindak
tindak lanjut dalam perbaikan kinerja serta lanjutnya secara konkrit dalam perbaikan kinerja
tampilan grafik data kinerja serta buat grafiknya
Lakukan review SK Kepala Puskesmas sesuai
kaidah norma Tata Naskah tentang tim audit
internal secara jelas serta dukung dengan audit
Telah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang tim plan dengan KAK nya yang konkrit bagaimana
audit internal hanya audit plan kurang jelas dan maksud dan langkah2 pelaksanaannya serta
belum didukung KAK serta belum nampak dukung tindak lanjut audit dalam bentuk
bentuk perbaikan hasil secara konkrit perbaikan
Buat laporan audit dan tindak lanjuti sesuai yang

telah dilakukan dengan ditujukan kepada Ka
Belum dijumpai adanya laporan audit internal Puskesmas dan penangguung jawab mutu upaya
serta belum tahu ditujukan kepada siapa yang selanjutnya oleh Pimpinan Puskesmas dan
nantinya digunakan untuk mengambil penanggung jawab sebagai pengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan dan kegiatan
Lakukan tindak lanjut hasil temuan audit

Belum dijumpai adanya bukti tindak lanjut hasil internal dan rekomendasinya sesuai hasil dan
temuan audit internal serta belum diketahui konkrit menyeluruh dan sepenuhnya dan
hasil temuan dan rekomendasinya dukung dengan buktinya
Lakukan identifikasi masalah yang tidak dapat

Belum ada Rujukan ke Dinas Kesehatan diselesaikan secara komprehensif dan lakukan
Kabupaten terhadap masalah yang ditemukan rujukan ke Dinkeskab atau pihak yang
dijumpai dari hasil rekomendasi berkompeten
Telah tersedia SK tentang asupan dari pengguna Lakukan review SK Kepala Puskesmas dan buat
tentang kinerja Puskesmas tetapi belum Panduan dan SOP melalui PPS sesuai TATA
lengkap dengan Panduan dan SOP supaya jelas NASKAH mengenai mekanisme untuk mendapat
mekanismenya dalam langkah2 prosedur asupan dari pengguna dalam kinerja Puskesmas
Telah dijumpai adanya survey dan

pemanfaatkan forum pemberdayaan Lakukan kajian lebih lanjut kegiatan survey dan
masyarakat SMD Minilok LS dan Pertemuan pemanfaatan forum pemberdayaan masyarakat
Kecamatan lainnya tetapi belum diikuti respon guna mengetahui kebutuhan dan harapan
terhadap umpan balik dalam memenuhi masyarakat ikuti dengan respon tanggapan
kebutuhan dan harapan masyarakat konkrit dan dukung dengan bukti2nya
Belum dijumpai adanya menifestasi terhadap Lakukan manifestasi hasil survey secara nyata
survey dan pemanfaatan forum2 pemberdayaan dan identifikasi inventarisasi asupan2 dari
masyarakat termasuk belum ada analisis dan forum2 pemberdayaan masyarakat serta analisa
tindak lanjutnya dan tindak lanjuti
Lakukan review melalui PPS terhadap SK Kepala

Dijumpai SK Kepala Puskesmas tentang Puskesmas sesuai kaidah norma Tata Naskah
penetapan indikator mutu dan kinerja telah tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
didukung lampiran jelas sinkron dan hanya dukung dengan lampirannya dan lakukan secara
belum menunjukan dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
periodik pelayanan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
Belum dijumpai ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan pelaksanaan untuk
pengukuran indikator termasuk pelaksanaan perbaikan mutu kinerja secara konkrit dan
bagaimana perbaikan mutu kinerja dukung dengan bukti2nya

Telah ada SOP tindakan korektif cukup jelas tindakan korektif dengan menyelaraskan sesuai
prosedur dan langkah2nya dan sinkronkan kaidah norma Tata Naskah dukung sinkronisasi
dengan bagan diagram alir dengan pembuatan bagan diagram alir

Telah dijumpai SOP tindakan preventif cukup tindakan preventif secara lebih jelas dalam
relevan dalam mekanisme prosedur dan langkah2 prosedur berdasarkan Tata Naskah
langkah2nya dan didukung serta sinkronkan sehingga konkrit bagaimana implementasinya
dengan bagan diagram alir dan sinkronkan dengan bagan diagram alir
Lakukan pembuktian secara lebih menyeluruh

terhadap tindak lanjut hasil pelayanan program
Telah ada pelaksanaan tindak lanjut hasil yang kegiatan yang belum tidak sesuai berupa
tidak sesuai baik dalam bentuk koreksi maupun koreksi maupun pencegahan yang perlu
tindakan preventif register risiko dilakukan
Tersedia KAK kaji banding yang tidak sesuai Tata Lakukan review KAK kaji banding dengan fokus
Naskah disamping kurang mengena dalam pada kinerja sesuai Tata Naskah dan jelas tujuan
kinerja dan tidak jelas tujuan maksud serta dan maksud dilakukan kaji banding serta buat
jadwalnya jadwal konkritnya Gant chart
Lakukan review instrumen kaji banding

Telah dijumpai Instrumen kaji banding yang kemungkinan adanya kaji banding lagi sesuai
belum relevan tentang kinerja serta belum dengan kerangka acuan dan merupakan kajian
sinkron dengan kerangka acuan terkait kinerja dalam kinerja yang diperlukan
Lakukan pelaksanaan kaji banding sesuai dengan

Telah dijumpai adanya pelaksanaan kaji banding KAK dan buat instrumen tentang kinerja yang
meski masih belum sesuai dengan KAK rencana belum tercapai targetnya
Lakukan analisis hasil kaji banding yang

Telah dijumpai analisa kaji banding untuk fokusnya kinerja secara lebih seksama
identifikasi peluang perbaikan tetapi tidak kemudian manfaatkan untuk identifikasi
mengenai kinerja peluang perbaikan
Belum dijumpai ada rencana tindak lanjut kaji Lakukan penyusunan rencana untuk tindak
banding terhadap apa yang dilakukan terkait lanjut kaji banding secara lebih memadai
hasil kaji banding yang telah dilaksanakan dukung dengan bukti pelaksanaan
Belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji Lakukan secara konkrit pelaksanaan tindak
banding yang relevan sinkron dengan hasil lanjut kaji banding untuk perbaikan pelayanan
rencana tindak lanjut program kegiatan dukung dengan bukti2
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding yang Lakukan selalu evaluasi dan tindak lanjuti hasil
dilakukan secara menyeluruh dari hasil2 yang kaji banding menjadi pelaksanaan dalam
diharapkan perbaikan peningkatan kinerja secara konkrit
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Tindak Lanjut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada Identifikasi kebutuhan dan harapan
1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu masyarakat atau sasaran ada dokumennya
yang merupakan sasaran kegiatan. dari hasil MMD dan PIS PK
KRITERIA 4.1.1.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang Kerangka acuan metode survey instrumen ada
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan hasil analisis kebutuhan masyarakat atau
2 kerangka acuan, metode dan instrumen, cara sasaran UKM SOP MMD Nomor SOP 05
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM 016 2019 tertanggal 9 April 2019
UKM Puskesmas.
Ada data hasil identifikasinya untuk program

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
3 KIA GIZI KB Kesling P2M Promkes Perkesmas
masukan untuk penyusunan kegiatan.
dari hasil SMD MMD dan PIS PK
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Rencana kegiatan kegiatan tersebut ada dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
4 dengan Penanggungjawab UKM namun belum
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
semua menggambarkan akan kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
harapan masyarakat atau sasaran
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Bukti komunikasi kepada masyarakat pada

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan tanggal 9 Maret 2019 di desa Sebakung Taka
5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, tentang MMD tanggal 6 Maret 2019 di desa
maupun individu yang menjadi sasaran. Sebakung ma mur tentang MMD dan 23 Maret
2019 di desa Maruat tentang MMD
Pertemuan lintas program dilakukan melalui

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan lokakaryamini setiap awal bulan selama 10
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan kali dan lintas sektor pada tanggal 7
6
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman Pebruari 2019 11 Juli 2019 dan 7
pelaksanaan kegiatan UKM November 2019 di aula Puskesmas Sebakung
Taka
Rencana kegiatan UKM yang ada sudah

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
7 ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Sebakung
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Taka
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Telah tersusun kerangka acuan untuk
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat
1 memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
dan sasaran program tentang pelaksanaan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM
UKM Puskesmas.
KRITERIA 4.1.2.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan Ada hasil identifikasi umpan balik namun belum
2
dan dianalisis. lengkap pendokumentasiannya
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

Bukti pelaksanaan pembahasan umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
ada hasil pembahasaan ada serta tindak
3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
lanjut nya berupa tulisan jawaban yang
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dipasang di papan pengumuman
dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikaasi harus digunakan untuk

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Belum tersusun jadwal pelaksanaan kegiatan Rencana perbaikan di sesuaikan berdasarkan hasil
4 perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. sebagai perbaikan tindak lanjut kegiatan UKM identifikasi
program yang ada
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Semua kegiatan program harus dilakukan
Belum ada program UKM yang sudah ditindak Semua kegiatan di tindak lanjuti dan dievaluasi
5 perbaikan rencana maupun pelaksanaan tindak lanjut dan dievaluasi terhadap
lanjuti dan dilakukan evaluasi untuk perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
kegiatan. perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi serta pelaksana baru sebagian serta Pelaksana harus mengidentifikasi
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan mengidentifikasi permasalahan juknis permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
1 serta Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan pemberian PMT balita dan ibu hamil 2019 penyelenggaraan UKM Puskesmas bila
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan namun belum ada pengembangan tehnologi dipandang perlu perubahan regulasi perubahan
pedoman/acuan. perubahan pedoman atau acuan yang ada acuan atau pedoman
KRITERIA 4.1.3.
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana baru sebagian Puskesmas dan Pelaksana harus melakukan Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
melakukan identifikasi peluang peluang inovatif identifikasi peluang peluang inovatif untuk Puskesmas dan Pelaksana mengidentifikasi
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk peluang peluang inovatif untuk perbaikan dan
2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun mengatasi permasalahan tersebut maupun mengatasi permasalahan serta menyesuaikan
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan untuk menyesuaikan dengan perkembangan dengan perkembangan teknologi regulasi maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi regulasi maupun pedoman atau teknologi regulasi maupun pedoman atau pedoman atau acuan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
acuan acuan
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti ada sebagian peluang inovasi untuk Peluang inovasi untuk perbaikan harus semua membahas Peluang inovasi untuk perbaikan dalam
melalui forum-forum komunikasi atau perbaikan dibahas melalui forum forum dibahas melalui forum forum komunikasi atau forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
3 pertemuan pembahasan dengan masyarakat, komunikasi atau pertemuan pembahasan pertemuan pembahasan dengan masyarakat dengan masyarakat sasaran kegiatan lintas
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas dengan masyarakt sasaran kegiatan lintas sasaran kegiatan lintas program dan lintas program dan lintas sektor dan
sektor terkait. program dan lintas sektor sektor dan didokumentasikan secara lengkap mendokumentasikan secara lengkap
semua Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan semua Inovasi dalam pelaksanaan
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti bukti Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
Puskesmas harus direncanakan dilaksanakan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan
4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan UKM Puskesmas direncanakan dilaksanakan
dan dievaluasi serta didokumentasikan secara dilaksanakan dan dievaluasi serta
dievaluasi. dan dievaluasi belum ada
lengkap didokumentasikan secara lengkap
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan harus dikomunikasikan kepada lintas kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
5 inovasi kegiatan belum dikomunikasikan program lintas sektor terkait dan Dinas lintas sektor terkait dan Dinas Kesehatan
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
kepada lintas program lintas sektor terkait Kesehatan Kabupaten dan didokumentasikan Kabupaten dan mendokumentasikan secara
Kesehatan Kabupaten/Kota.
secara lengkap lengkap
Ada jadwal Pos Yandu Balita Lansia Pos Bindu

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
1 dan UKM lainnya yang telah ditetapkan Kepala
dengan rencana.
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas
Pos Yandu oleh bidan desa masing masing

petugas gizi oleh Amd Gizi KIA oleh bidan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 P2M oleh S Kep Imunisasi oleh Amd Keb
yang kompeten.
sebagai koordinator imunisasi pelaksana bidan
atau bidan desa
Jadwal Pos Yandu dipasang di balai desa yang

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan bersangkutan untuk jadwal kegitan KIA
3
diinformasikan kepada sasaran. Promkes P2M imunisasi dipasang di ruang
UKM pada tanggal 17 Januari 2019
Untuk Pos Yandu sebagian besar dilaksanakan

sesuai jadwal kecuali ada yang minta mundur
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
4 atau maju sedangkan untuk jadwal program
yang ditetapkan.
UKM yang lain dibuat secara mendadak
sehingga tepat waktu
Untuk kegiatan Pos Yandu dan Kia ada

Semua harus dilakukan evaluasi dan tindak melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan perbaikan tindak lanjutnya
5 lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan yang ada pelaksanaan kegiatan yang ada dan
pelaksanaan kegiatan. sedangkan yang lainnya belum dilakukan
dan didokumentasikan secara lengkap mendokumentasikan secara lengkap
evaluasi
Sosialisasi pada tanggal 21 Maret 2019 di
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Puskesmas tentang KTR dan tanggal 8 April
1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu 2019 di Puskesmas tentang Persalinan Yang
yang menjadi sasaran. Benar untuk Dukun 24 Juli 2019 tentang UKS
untuk guru UKS
KRITERIA 4.2.2.
Pada setiap awal bulan dalam Lokakaryamini di

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
2 Aula Puskesmas Pukul 11 00 WIB sampai
lintas program terkait.
dengan selesai dilaksanakan 10 kali
Pertemuan pada tanggal 7 Pebruari 2019 11

Juli 2019 dan 7 November 2019 di aula
Puskesmas pukul 09 00 WIB hadir pak camat
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
3 kapolsek kepala KUA Kepala UPT Pendidikan
lintas sektor terkait.
dan kepala desa wilayah kerja Puskesmas
Sebakung Taka dan Kepala Puskesmas beserta
progamer
Untuk lintas program sudah dilakukan evaluasi Harus dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi melakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
dengan rapat lokmin sedangkan untuk lintas informasi yang disampaikan kepada sasaran
4 yang disampaikan kepada sasaran, lintas dan disampaikan kepada sasaran lintas program
sektor belum dilakukan evaluasi kejelasan lintas program lintas sektor terkait secara
program, dan lintas sektor terkait. lintas sektor terkait secara priodik
informasi priodik
Untuk lintas program ada tindaklanjut evaluasi

penyampaian informasi dibuktikan rapat semua hasil evaluasi penyampaian informasi melakukan tindak lanjut terhadap semua hasil
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 pelaksana program setiap bulan untuk lintas harus dilakukan tindak lanjut baik lintas program evaluasi kepada lintas program maupun lintas
penyampaian informasi.
sektor belum dilakukan tindak lanjut hasil maupun lintas ssektor ssektor
evaluasi penyampaian informasi terseebut
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Jadwal kegiatan UKM telah dibuat oleh setiap
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksana program lengkap dan telah
1
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh diinformasikan ke sebagian sasaran atau
masyarakat. masyarakat
KRITERIA 4.2.3.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
Metode yang dilakukan dengan melakukan
2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
pertemuan dengan cara ceramah tanya jawab
atau sasaran.
Bukti ada tentang alur atau tahapan kegiatan di

Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 kerangka acuan namun belum dikomunikasikan
dengan jelas kepada masyarakat.
kepada masyarakat atau sasaran
Tidak ditemukan bukti telah dilakukan evaluasi Semua kegiatan program UKM harus dilakukan
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
terhadap akses masyarakat dan sasaran evaluasi terhadap akses masyarakat dan melakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM sasaran sehingga tahu akan kekurangan dan dan sasaran untuk perbaikan selanjutnya
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas kelebihan untuk perbaikan selanjutnya
Tidak ditemukan bukti telah dilakukan tindak

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Semua hasil evaluasi akses masyarakat atau melakukan tindak lanjut untuk perbaikan Semua
lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan
5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan UKM hasil evaluasi akses masyarakat atau sasaran
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. harus dilakukan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
UKM Puskesmas
Untuk perubahan jadwal kegiatan pos yandu

Informasi tentang waktu dan tempat
balita maupun lansia sudah ada komunikasi
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
dengan baik lewat WA atau telpon langsung
6 perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
antara bidan atau puskesmas dengan kader
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
atau tokoh masyarakat namun belum
UKM
didokumentasikan secara lengkap
Untuk menetapkan cara menyepakati waktu

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan masyarakat dan sasaran diterbitkan aturan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. berupa SOP dengan nomor SPO 04 UKM 004
IV 2019 tertanggal 2 April 2019
KRITERIA 4.2.4.
Dalam rangka menetapkan cara menyepakati

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
2 lintas program dan lintas sektor diterbitkan SOP
kegiatan dengan lintas program dan lintas
dengan nomor SPO 04 UKM 005 IV 2019
sektor terkait.
tertanggal 4 April 2019
Penanggungjawab UKM Puskesmas harus

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Penanggungjawab UKM Puskesmas belum memonitoring pelaksanaaan kegiatan dengan
monitoring pelaksanaaan kegiatan dengan cheklis
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat semua kegiatan dimonitoring pelaksanaannya cheklis untuk menilai tepat waktu tepat
3 untuk menilai tepat waktu tepat sasaran dan
sasaran dan sesuai dengan tempat yang apakah tepat waktu tepat sasaran dan sesuai sasaran dan sesuai dengan tempat yang
sesuai dengan tempat yang direncanakan serta
direncanakan. dengan tempat yang direncanakan direncanakan serta didokumentasikan secara
mendokumentasikan secara lengkap
lengkap
Penanggungjawab UKM Puskesmas sudah Penanggungjawab UKM Puskesmas harus

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan melakukan evaluasi terhadap ketepatan melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
evaluasi terhadap ketepatan waktu ketepatan
4 evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan waktu ketepatan sasaran dan tempat ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan
sasaran dan tempat pelaksanaan secara
sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan secara menyeluruh namun belum secara menyeluruh dan memakai ceklis yang
menyeluruh dan memakai ceklis yang sesuai
sesuai sesuai
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana harus menindaklanjuti hasil menindaklanjuti hasil evaluasinya secara
5 pelaksana baru menindak lanjuti sebagian hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasinya secara menyeluruh dan menyeluruh dan mendokumentasikan secara
evaluasi
didokumentasikan secara lengkap lengkap

Ada dokumen hasil identifikasi permasalahan
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
1 daan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan di
permasalahan dan hambatan dalam
bidang UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.5.
Ada bukti dokumen hasil identifikasi dan
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
2 analisis permasalahan dan hambatan dalam
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan di bidang UKM
pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk pelaksana baru sebagian merencanakan tindak pelaksana harus merencanakan tindak lanjut merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
3
mengatasi masalah dan hambatan dalam lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. dalam pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM

Penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana
Belum semua kegiatan program di bidang UKM pelaksana harus melaksanakan tindak lanjut dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan melaksanakan tindak lanjut dari hasil kegiatan
4 dilakukan tindak lanjut untuk perbaikan yang hasil kegiatan yang ada hambatan untuk
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. yang ada hambatan untuk perbaikan secara
berkelanjutan perbaikan secara berkesinambungan dan
berkesinambungan dan mendokumentasikan
didokumentasikan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana harus mengevaluasi keberhasilan
5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak pelaksana belum mengevaluasi keberhasilan mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
tindak lanjut yang dilakukan secara
lanjut yang dilakukan. tindak lanjuti yang telah dilakukan dilakukan secara berkesinambungan
berkesinambungan
Ada SK Kepala Puskesmas Sebakung Taka

nomor 28 04 SK PKM ST IV 2019 tentang
Kepala Puskesmas menetapkan media
penetapan media komunikasi untuk
1 komunikasi untuk menangkap keluhan
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
masyarakat/sasaran.
berupa KOTAK SARAN WA Telpon SMS serta
pertemuan
KRITERIA 4.2.6.
Kepala Puskesmas Sebakung Taka telah

Kepala Puskesmas menetapkan media menetapkan media komunikasi untuk
2 komunikasi untuk memberikan umpan balik memberikan umpan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang disampaikan. berupa SK nomor 29 04 SK PKM ST IV 2019
serta pelaksana telah melakukan analisis
3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan bukti berupa dokumen
terhadap keluhan.
analisis keluhan

serta pelaksana baru sebagian melakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM tindak lanjut terhadap semua keluhan yang
4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak masuk bukti yang ada pertemuan lintas sektor
lanjut terhadap keluhan. pada tanggal 7 Pebruari 2019 11 Juli 2019
serta 7 November 2019 dokumen yang
dipasang di papan pengumuman

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM serta pelaksana memberikan informasi umpan
Puskesmas, dan pelaksana memberikan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
5 informasi umpan balik kepada masyarakat atau tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
sasaran tentang tindak lanjut yang telah menanggapi keluhan berupa tulisan atau
dilakukan untuk menanggapi keluhan. jawaban yang dipasang di papan informasi dan
pertemuan lintas sektor
Aka SK Kepala Puskesmas Sebakung Taka

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
nomor 128 04 SK PKM ST v 2019
1 target pencapaian berdasarkan
tertanggal 9 Mei 2019 tentang penetapan
pedoman/acuan.
indikator dan target
KRITERIA 4.3.1.
Ada dokumen data yang dikumpulkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
berdasarkan indikator yang ditetapkan dengan
2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
lengkap untuk semester I tahun 2019 dan 4
indikator yang ditetapkan.
bulan selanjutnya tahun 2019
Kepala Puskesmas Penanggungjawab UKM

Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap capaian indikator indikator yang telah
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan berupa adanya dokumen data yang
ditetapkan.
berdasarkan indikator
Kepala Puskesmas Penanggungjawab UKM
Kepala Puskesmas Penanggung jawab UKM
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana belum semua Kepala Puskesmas , PJ UKM dan pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana harus
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti menindak lanjuti hasil analisis dalam bentuk menidaklanjuti hasil analisis dalam upaya
4 menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya upaya upaya perbaikan secara perbaikan dan mendokumentasikan secara
upaya upaya perbaikan dan didokumentasikan
perbaikan. berkesinambungan yang didukung oleh lengkap
secara lengkap
dokumen
Ada dokumen data yang berdasarkan indikator

Hasil analisis dan tindak lanjut
5 indikator yang telah ditetapkan oleh bidang
didokumentasikan.
UKM
SEBAKUNG TAKA
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

2 pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi

KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada

RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab

5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada

5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor

4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
4 pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

5 setiap tahun.

KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
KRITERIA 5.6.2. 1 pelaksanaan kegiatan.

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.

2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

nomor 141 05 SK PKM ST IV 2019
tertanggal 14 Mei 2019 tentang
Persyaratan Kompentensi Penanggungjawab
UKM
Riana Sumawardani Amd Kep ditetapkan

sebagai Penanggungjawab UKM berdasarkan
SK Kepala Puskesmas Sebakung Taka nomor
142 05 SK PKM ST IV 2019 tertanggal 14
Mei 2019
Hasil analisis ada 1 SATU orang staf yang

belum sesuai kompentensinya yaitu Masjita
Abbas SLTA Programer Kesling dan sedang
pendidikan D3 di Universitas Muhammadiyah
Kaltim
Ada bukti berupa surat keterangan sedang

mengikuti pendidikan D3 di Universitas
Muhammdiyah Kaltim

14 02 SK PKM ST IV 2019 tertanggal 4 April
2019 tentang kewajiban orientasi bagi
penanggungjawab dan pelaksana program yang
baru
Ada bukti kerangka acuan kegiatan orientasi

untuk penanggungjawab maupun pelaksana
yang baru ditugaskan tercantum selama 7 hari
Ada bukti dokumen 10 orang staf pelaksana

yang baru kemudian dilakukan orientasi
ditugas yang baru selama 7 hari
Kepala Puskesmas Sebakung Taka sudah

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi staf baru yang melaksanakan
orientasi tersebut namun evaluasinya bukan
materi yang disampaikan pada saat orientasi
nomor 15 02 SK PKM ST IV 2019 tertanggal
4 April 2019 tentang aturan tata nilai dan
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Bukti pertemuan lintas sektor pada tanggal 11

Juli 2019 dan untuk lintas program dan staf
di aula Puskesmas Sebakung Taka pada
lokakaryamini tanggal 23 Januari 2019
Baru sebagian telah dilakukan evaluasi

terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran pelaksana lintas Evaluasi penyampaian informasi tujuan sasaran
program sedangkan lintas sektor belum dan tata nilai harus dilakukan kepada lintas
dilakukan evaluasi program dan lintas sektor dan didokumentasikan
Penanggungjawab UKM sudah melakukan

pembinaan sesuai SOP yang ada namun bukti
pendukungnya kurang lengkap
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan

tahapan pelaksanaan kegiatan dan tekhnis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
yang berlaku namun bukti pendukungnya
kurang lengkap
Sudah melakukan pembinaan sesuai dengan

SOP yang berlaku namun belum secara rutin
serta bukti pendukungnya masih kurang
lengkap
Adanya rapat lokakaryamini tiap bulan sudah

dilakukan 10 kali dan untuk lintas sektor telah
dilakukan 3 kali namun hasil rekomendasinya
tidak lengkap

Ada koordinasi rapat lokakaryamini tiap bulan melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
untuk lintas program sudah dilakukan selama kegiatan kepada lintas program setiap bulan dan
10 kali dan untuk koordinasi lintas sektor koordinasi dengan lintas sektor terkait minimal 4
terkait sudah 3 kali untuk tahun 2019 namun kali setahun dan dilengkapi dengan
dokumentasinya belum lengkap dokumentasinya UANG
Untuk lintas program dan lintas sektor sudah

ada kejelasan peran masing masing yang
disepakati bersama sesuai pedoman SK Camat
nomor 440 Kep 19 2019 tentang Penetapan
Peran Lintas Sektor tertanggal 11 Januari 2019
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum Penanggungjawab UKM Puskesmas harus
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor terkait selama tahun program dan lintas sektor terkait secara priodik
2019 dan didokumentasikan
Penanggungjawab UKM telah melakukan

identifikasi risiko dengan bukti adanya data
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap petugas lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan
Ada dokumen tentang telaah dilakukan analisis

risiko terhadap petugas lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan
Ada dokumen perencanaan yang dibuat dalam

rangka upaya pencegahan dan meminimalisasi
risiko dari setiap kegiatan program UKM yang
dilakukan
Menyediakan safety box untuk imunisasi pakai

maskes untuk petugas TB dan hand sculd
untuk bidan KIA dan laboratorium
Bukti dokumentasi yang ada baru kegiatan

imunisasi yang membawa safety box dan
pakai hand sculd untuk setiap penanganan ANC
laboratorium dan masker untuk petugas TB
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan harus
dilakukan meminimalisasi akibat risiko dan
Belum pernah ada kejadian yang tidak kejadian tersebut harus dilaporkan olek Kepala
diinginkan dalam tahun 2019 di Puskesmas Puskesmas kepada dinas kesehatan kabupaten
Sebakung Taka bukti dokumen dan wawancara dan didokumentasikan secara lengkap
Sk Kepala Puskesmas Sebakung Taka nomor

2019 tentang kewajiban Penanggungjawab
UKM dan Pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat
SPO Nomor SPO 05 UKM 016 2019 tentang
menyusun rencana kerangka acuan dan
prosedur pemberdayaan masyarakat
Bukti telah dilakukan SMD dan MMD di lima

desa yang merupakan wilayah kerja Puskesmas
Sebakung Taka pada bulan Maret 2019
secara bergilir

2019 tentang komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran UKM
PMT Balita Pos Yandu Kasih Ibu di desa Maruat

oleh masyarakat dan Lomba lansia bayi dan
balita serta Senam lansia yang biaya
ditanggung masyarakat desa Petiku
RUK telah tersusun untuk tahun 2020 dan

menggambarkan terintegrasi dengan RUK
tahun 2018 dan RPK tahun 2019 yang sedang
berjalan
Bukti ada rencana untuk tahun berjalan tahun

2020 dan secara jelas terintegrasi dalam RPK
Puskesmas tahun 2019
Sudah ada kejelasan sumber pembiyaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN APBD namun untuk swasta dan
swadaya masyarakat dibuat terpisah di desa
masing masing
Bukti kerangka acuan telah dibuat untuk setiap

UKM Puskesmas dan disusun oleh
Pelaksana program
Jadwal kegiatan pos yandu perdesa SMD MMD

lokakaryamini dan pertemuan lintas sektor
telah disusun oleh Penanggungjawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
Ada dokumen tentang hasil kajian kebutuhan

masyarakat wilayah Puskesmas Sebakung Taka
Bukti adanya dokumen tentang kajian
kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran di wilayah Puskesmas Sebakung Taka
data PIS PK IKM SMD MMD dan lain lain
Bukti pertemuan semua staf Puskesmas

Sebakung Taka pada tanggal 23 Januari 2019
yang membahas semua permasalahan dan
kebutuhan masyarakat dan disusunnya
dokumen RUK
Bukti pertemuan semua staf Puskesmas Sambi

pada tanggal 23 Januari 2019 yang membahas
semua permasalahan dan kebutuhan
masyarakat dan disusunnya dokumen RUK dan
RPK Puskesmas
Bukti adanya dokumen jadwal pelaksanaan Pos

Yandu balia dan lansia yang dipasang dipapan
pengumuman desa namun untuk jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus dibuat
program UKM yang lain belum secara jelas dan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
sasaran serta didokumentasikan secara lengkap
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum Penanggungjawab UKM Puskesmas harus

melaksanakan monitoring pelaksanaan kegiatan melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
program UKM dan dokumentasinya belum dan didokumentasikan secara lengkap UANG
SOP Nomor SPO 05 UKM 017 V 2019

tentang monitoring tertanggal 4 Mei 2019
jadwal monitoring belum ada dan hasil Buat jadwal monitoring dan hasil monitoring
monitoring belum lengkap agar didokumentasikan secara lengkap
SOP agar dibuat Harus dilakukan pembahasan

SOP Pembahasan hasil monitoring belum ada hasil monitoring secara khusus dan harus
Bukti pembahasan tidak khusus sehingga tidak menghasilkan rekomendasi untuk ditindak lanjuti
jelas rekomendasi belum ada untuk perbaikan
Bukti ada perubahan atau penyesuaian jadwal

Poa Yandu balita dan lansia serta pelaksanaan
BIAS Bulan Imunisasi Anak Sekolah ada yang
maju atau mundur karena suatu kondisi dan Semua perubahan atau penyesuaian rencana
keadaan di masyarakat namun dokumennya kegiatan dari hasil monitoring harus dilengkapi
kurang lengkap dengan dokumentasi yang lengkap
SPO nomor SPO 05 UKM 012 2019 tentang

perubahan rencana setiap kegiatan program
UKM tertanggal 3 Mei 2019
Bukti hasil monitoring selama 10 bulan yaitu Agar seluruh proses hasil monitoring
dari Januari sampai dengan oktober 2019 didokumentasikan secara lengkap uang
berupa foto atau gambar namun isinya tidak undangan absensi notulen gambar dan ada
lengkap rekomendasinya
Bukti secara keseluruhan proses dan hasil Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
pembahasan perubahan perencanaan kegiatan perubahan rencana kegiatan UKM harus
UKM belum ada didokumentasikan secara lengkap

141 05 SK PKM ST IV 2019 tertanggal 14
Mei 2019 tentang uraian tugas untuk
Penanggungjawab UKM
Ada dokumen tentang uraian tugas yang dibuat

oleh Kepala Puskesmas Sebakung Taka untuk
pelaksana masing masing
Ada dokumen tentang uraian tugas yang ada

berisi tugas tanggungjawab dan kewenangan
Ada dokumen tentang uraian tugas yang
meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
Ada bukti pertemuan pada tanggal 23 Januari

2019 di aula Puskesmas Sebakung Taka
membahas tentang uraian tugas masing masing
pegawai
Ada bukti penerimaan SK tersebut tiap

pelaksana program dan bukti penerimaan
uraian tugasnya
Pada pertemuan staf Puskesmas Sebakung Taka

pada tanggal 23 Januari 2019 di aula
Puskesmas
Kepala Puskesmas Sebakung Taka harus

Bukti catatan harian Penanggungjawab UKM melakukan monitoring uraian tugas secara
Puskesmas tentang monitoring kegiatan bukan priodik kepada Penanggungjawab UKM
uraian tugas Penanggungjawab UKM dan Puskesmas dalam melaksanakan tugas
isinya belum lengkap berdasarkan uraian tugasnya ceklis urian tugas

Bukti cheklis monitoring pelaksana program melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
UKM masing masing tentang monitoring pelaksanaan tugas berdasarkan uraian tugas
kegiatan yang dilaksaanakan bukan cheklis yang ada dan hasilnya didokumentasikan secara
uraian tugas lengkap cheklis uraian tugas
Bukti Tidak ditemukan penyimpangan terhadap Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
pelaksanaaan uraian tugas oleh uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Penaggungjawab UKM sehingga tidak Puskesmas maka Kepala Puskesmas harus
dilakukan tindak lanjut hasil monitoring tersebut melakukan tindak lanjut terhadap hasil
namun ceklis yang digunakan monitoring tidak monitoring selagi ceklis yang digunakan sesuai
sesuai sehingga tidak ditemukan penyimpangan yang diminta yaitu ceklis uraian tugas
Bukti Tidak ditemukan penyimpangan terhadap Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
pelaksanaaan uraian tugas oleh Pelaksana uraian tugas oleh Pelaksana program Puskesmas
program sehingga tidak dilakukan tindak lanjut maka Penanggungjawab UKM Puskesmas harus
hasil monitoring tersebut namun ceklis yang melakukan tindak lanjut terhadap hasil
digunakan monitoring tidak sesuai sehingga monitoring selagi ceklis yang digunakan sesuai
tidak ditemukan penyimpangan yang diminta yaitu ceklis uraian tugas

135 05 SK PKM ST V 2019 tentang kajian
ulang uraian tugas tertanggal 11 Mei 2019

Pelaksana harus melakukan kajian ulang uraian
Bukti yang ada belum memadahi pernah tugas sesuai dengan waktu yang telah
melakukan kajian ulang uraian tugas ditetapkan
Jika berdasarkan hasil kajian ulang uraian tugas

Tidak ada bukti bahwa pernah melakukan kajian perlu dilakukan perubahan maka harus dilakukan
uraian tugas yang dibuat dan direvisi uraian revisi terhadap uraian tugas tersebut sesuai
tugas karena tidak sesuai kenyataan yang ada
Tidak ada bukti bahwa Penanggungjawab UKM Semua perubahan uraian tugas harus ditetapkan
Puskesmas pernah mengusulkan perubahan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
uraian tugas yang berdasarkan hasil kajian Penanggungjawab UKM Puskesmas sesuai hasil
ulang yang tidak sesuai kajian
Ada data hasil identifikasi yang dilakukan

Puskesmas dengan pihak pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
Ada data hasil identifikasi peran antara

Penanggungjawab UKM Puskesmas dengan
masing masing lintas program terkait
Ada data hasil identifikasi peran antara
Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama
lintas sektor terkait
Dalam kerangka acuan kegiatan UKM

Puskesmas tercantum peran masing masing
lintas program dan lintas sektor terkait
Bukti Pertemuan lintas program terkait melalui

lokakaryamini setiap awal bulan di aula
puskesmas Dilaksanakan 10 kali dan
pertemuan lintas sektor baru 3 kali
SK Kepala Puskesmas Sebakung Taka tentang

komunikasi dan koordinasi program nomor 18
02 SK PKM ST IV 2019 tertanggal 5 April
2019 dan SPO nomor SPO 02 ADMEN 018 V
2019 tertanggal 5 Mei 2019
Pertemuan lintas program dilaksanakan setiap

bulan sudah dilaksaanakan 10 kali Pertemuan
lintas sektor sudah dilaksanakan 3 kali yaitu
tanggal 7 Pebruari 2019 8 Juli 2019 dan
7 November 2019

Pelaksana harus melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Bukti koordinasi yang ada berupa gambar atau Puskesmas kepada lintas program lintas sektor
foto notulen tetapi tidak lengkap dan tidak ada terkait dan sasaran serta didokumentasikan
rekomendasinya secara lengkap

Bukti adanya telah dilakukan evaluasi terhadap melakukan evaluasi terhadap setiap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan tidak ditemukan kegiatan UKM

12 02 SK PKM ST IV 2019 tentang
Penggelolaan dan Pelaksanaan UKM
Puskesmas tertanggal 4 April 2019
SPO nomor SPO 02 ADMEN 042 V 2019

tentang Panduan Pengendalian Dokumen
kebijakan tertanggal 25 Mei 2019
SOP tentang Pengendalian dokumen eksternal SOP tentang Pengendalian dokumen eksternal
dan pelaksanaan pengendalian dokumen belum dan pelaksanaan pengendalian dokumen harus
bisa ditunjukkan dibuat
Semua arsip disimpan dalam satu ruangan
khusus dan dibuat buku kendali namun belum
rapi

118 01 SK PKM ST V 2019 tentang
Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
Puskesmas tertanggal 7 Mei 2019 Dokumen
hasil monitoring ada namun belum lengkap
SPO nomor SPO 01 ADMEN 005 V 2019

tentang monitoring program dan jadwal
pelaksanaan tertanggal 4 Mei 2019 Jadwal
monitoring belum ada hasil monitoring belum
memadahi
Penanggungjawab UKM Puskesmas telah

memahami sebagian kebijakan dan prosedur Penanggungjawab UKM Puskesmas harus
monitoring bukti adanya cacatan hasil memahami kebijakan dan prosedur monitoring
monitoring namun belum lengkap secara utuh
Penanggungjawab UKM Puskesmas telah Penanggungjawab UKM Puskesmas harus

melaksanakan monitoring setiap bulan kepada melaksanakan monitoring sesuai dengan
pelaksana program namun dokumennya kurang ketentuan yang berlaku dan hasilnya
memadahi didokumentasikan secara lengkap
Kebijakan dan prosedur monitoring harus

Tidak ada bukti bahwa kebijakan dan prosedur dievaluasi setiap tahun atau sesuai kebijakan
monitoring telah dievaluasi yang berlaku

127 05 SK PKM ST V 2019 tentang Evaluasi
Kinerja UKM tertanggal 9 Mei 2019
SPO nomor SPO 05 UKM 015 V 2019

tentang Evaluasi Kinerja UKM tertanggal 7
Mei 2019

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja yang ada
Penanggungjawab UKM Puskesmas Sebakung

Taka telah melaksanakan evaluasi kinerja
bidang UKM secara priodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku selama 10 bulan
Januari sampai dengan Oktober 2019
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
bidang UKM Puskesmas tersebut sudah ada Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
bukti telah dievaluasi namun pelaksanaannya Puskesmas tersebut harus dievaluasi sesuai SPO
tidak sesuai dengan SPO yang ada yang ada dan didokumentasikan secara lengkap
SPO nomor SPO 05 UKM 029 V 2019

tentang monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan kegiatan program tertanggal 20
Mei 2019 Bukti foto buku catatan harian
Penanggungjawab UKM tentang monitoring
namun isinya belum lengkap
Hasil monitoring belum semua ditindak lanjuti Hasil monitoring harus ditindaklanjuti untuk
untuk perbaikan dalam pengelolaan dan perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan dan didokumentasikan
Semua hasil monitoring harus ditindak lanjuti

Bukti Kegiatan program di UKM dari hasil untuk perbaikan dalam pengelolaan dan
monitoring dan tindak lanjut perbaikan belum di pelaksanaan kegiatan UKM dan
dokumentasikan secara lengkap didokumentasikan secara lengkap

melaksanakan pengarahan kepada pelaksana
pada tanggal 18 April 2019 dihadiri 19 orang
Bukti adanya data capaian kinerja tiap bulan

untuk semua program UKM selama 10 bulan
untuk tahun 2019
Penanggungjawab UKM Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana harus melakukan tindak lanjut
hasil penilaian kinerja namun bukti yang ada terhadap hasil penilaian kinerja yang belum
belum memadahi tercapai targetnya
Hasil kajian dan tindak lanjut sudah Hasil kajian dan tindak lanjut harus
didokumentasikan namun belum secara rutin didokumentasikan secara lengkap dan dilaporkan
dilaporkan kepada kepala Puskesmas secara rutin kepada Kepala Puskesmas
Harus dilakukan pertemuan untuk membahas

Bukti ada pertemuan pada tanggal 11 Juli 2019 hasil penilaian kinerja secara khusus dengan
dihadiri 61 orang pertemuan tidak secara kepala Puskesmas dan harus ada hasil
khusus dan tidak ada hasil rekomendasinya rekomendasinya
Ada dokumen tentang penilaian kinerja

Puskesmas dan indikator Penilaian kinerja
Puskesmas Bukti data hasil capaian kinerja
per program dalam waktu satu semester dan 4
bulan yaitu Januari sampai dengan Oktober
2019
Bukti ada pertemuan penilaian kinerja pada
tanggal 20 Juli 2019 untuk semester pertama
Ada hasil penilaian kinerja namun belum

ditindak lanjuti didokumentasikan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Hasil penilaian kinerja harus ditindaklanjuti
Paser Kaltim semester Pertama Tahun 2019 khususnya yang hasilnya belum mencapai target
ditambah 4 bulan berikutnya namun bukti didokumentasikan secara lengkap serta bukti
pelaporan tidak bisa ditunjukkan laporan agar didokumentasikan

22 02 SK PKM ST IV 2019 tentang hak dan
kewajiban sasaran UKM tertanggal 6 April
2019
Bukti ada Banner tentang hak dan kewajiban

sasaran pertemuan lintas program lintas
sektor terkait pada tanggal 11 Juli 2019
penyuluhan di ruang tunggu pasien setiap hari

24 02 SK PKM ST IV 2019 tentang Aturan
tata nilai Budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas tertanggal 6 April 2019
Bukti yang ada belum semua pelaksana program

UKM memahami aturan tatanilai dan budaya Penanggungjawab UKM Puskesmas dan semua
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas pelaksana program harus memahami aturan
walaupun telah disosialisasikan pada tanggal 1 tatanilai dan budaya yang telah ditetapkan oleh
April 2019 Kepala Puskesmas
Bukti yang ada belum semua pelaksana program Penanggungjawab UKM Puskesmas dan semua
UKM melaksanakan aturan tatanilai dan pelaksana program harus melaksanakan aturan
budaya yang telah ditetapkan oleh kepala tatanilai dan budaya yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas yaitu SAMATAKA kepala Puskesmas tersebut
Belum ada bukti bahwa Penanggungjawab UKM Penanggungjawab UKM Puskesmas harus
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap melakukan tindak lanjut jika pelaksana
pelaksana yang melakukan tindakan yang tidak melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
sesuai dengan aturan yang ada SAMATAKA aturan yang ada yaitu SAMATAKA
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program setiap bulan dan koordinasi
dengan lintas sektor terkait minimal 4 kali
setahun dan melengkapi dengan dokumentasinya
(UANG )
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor terkait secara priodik dan
mendokumentasikan
melakukan minimalisasi akibat risiko dan

kejadian yang tidak diharapkan dan melaporkan
olek Kepala Puskesmas kepada dinas kesehatan
kabupaten dan mendokumentasikan secara
lengkap
Membuat Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
secara jelas dan melaksanakannya dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
serta mendokumentasikannya secara lengkap

monitoring pelaksanaan kegiatan dan
mendokumentasikan secara lengkap (UANG )
membuat jadwal monitoring dan hasil

monitoring serta mendokumentasikan secara
lengkap
Membuat SPO serta melakukan pembahasan

hasil monitoring secara khusus dan hasil
rekomendasi untuk ditindak lanjuti untuk
perbaikan
Melengkapi Semua perubahan atau penyesuaian

rencana kegiatan dari hasil monitoring dengan
dokumentasi yang lengkap
seluruh proses hasil monitoring
didokumentasikan secara lengkap disertai hasil
rekomendasinya
mendokumentasikan secara lengkap Keseluruhan

proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan UKM
Kepala Puskesmas Sebakung Taka melakukan

monitoring uraian tugas secara priodik kepada
Penanggungjawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugasnya
ceklis urian tugas

monitoring terhadap pelaksana dalam
pelaksanaan tugas berdasarkan uraian tugas
yang ada dan mendokumentasikan hasilnya
secara lengkap cheklis uraian tugas
Kepala Puskesmas harus melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dengan ceklis yang
digunakan yaitu ceklis uraian tugas, Jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas

tindak lanjut terhadap hasil monitoring sesuai
ceklis yang diminta yaitu ceklis uraian tugas, Jika
terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Pelaksana program Puskesmas
maka

Pelaksana melakukan kajian ulang uraian tugas
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
melakukan revisi terhadap uraian tugas tersebut

sesuai kenyataan yang ada, Jika berdasarkan
hasil kajian ulang uraian tugas perlu dilakukan
perubahan
Kepala Puskesmas menetapkan Semua

perubahan uraian tugas berdasarkan usulan dari
Penanggungjawab UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian
Pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program lintas sektor terkait dan
sasaran serta mendokumentasikannya secara
lengkap

evaluasi terhadap setiap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
membuat SOP tentang Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen
Penanggungjawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring secara utuh
Penanggungjawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan
mendokumentasikan hasilnya secara lengkap
melakukan evaluasi Kebijakan dan prosedur

monitoring setiap tahun atau sesuai kebijakan
yang berlaku
melakukan evaluasi Kebijakan dan prosedur
evaluasi terhadap UKM Puskesmas sesuai SPO
yang ada dan mendokumentasikannya secara
lengkap
menindaklanjuti Hasil monitoring untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan dan mendokumentasikannya
menidaklanjuti Semua hasil monitoring untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM dan mendokumentasikannya
secara lengkap

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja yang belum tercapai targetnya
Mendokumentasikan Hasil kajian dan tindak

lanjut secara lengkap dan melaporkan secara
rutin kepada Kepala Puskesmas
melakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja secara khusus dengan kepala
Puskesmas dan harus ada hasil rekomendasinya
menindaklanjuti Hasil penilaian kinerja
khususnya yang hasilnya belum mencapai target
dan mendokumentasikan secara lengkap
beserta bukti laporannya
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan semua

pelaksana program memahami aturan tatanilai
dan budaya yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas

pelaksana program melaksanakan aturan
tatanilai dan budaya yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas tersebut

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan yang ada yaitu
SAMATAKA
SEBAKUNG TAKA
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Rapat seluruh staf Puskesmas pada tanggal 27

Maret 2019 di aula Puskesmas Sebakung Taka
dihadiri 35 orang Setiap orang membuat
komitmen Peningkatan Kinerja

128 04 SK PKM ST V 2019 tertanggal 9 Mei
2019 tentang kebijakan Peningkatan Kinerja
UKM Puskesmas

2019 tentang Aturan tatanilai dan Budaya
UKM di Puskesmas

Belum semua staf hafal dan memahami upaya Pelaksana harus memahami upaya perbaikan
perbaikan kinerja dan tatanilai yang berlaku kinerja dan tatanilai yang berlaku dalam
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Bukti yang ada Penanggungjawab UKM menyusun rencana perbaikan kinerja yang
Puskesmas belum menyusun rencana merupakan bagian terintegrasi dari
perbaikaan kinerja yang merupakan bagian perencanaan mutu Puskesmas dan dilengkapi
terintegrasi dari perencanaan mutu puskesmas dokumentasinya

memberikan seluas luasnya peluang inovasi
Bukti telah memberikan peluang inovasi kepada kepada pelaksana lintas program dan lintas
pelaksana lintas program dan lintas sektor sektor terkait untuk perbaikan kinerja
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaaan UKM Puskesmas
pelaksanaan belum ada dan didokumentasikan secara lengkap
Pertemuan di aula Puskesmas Sebakung Taka Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dihadiri 19 orang pada tanggal 18 April 2019 pelaksana harus melakukan pertemuan
namun tidak secara khusus bahas kinerja dan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
upaya perbaikan perlu dilakukan dan didokumentasikan
Dokumen hasil penilaian kinerja ada beserta

indikator penilaiannya di pelaksana kegiatan
sudah dilakukan selama 10 bulan SK Kepala
Puskesmas Sebakung Taka nomor 134 01 SK
PKM ST V 2019 tertanggal 11 Mei 2019
Bukti melakukan pertemuan kembali untuk Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
komitmen meningkatkan kinerja secara Pelaksana harus menunjukkan komitmen untuk
berkesinambungan pada tanggal 11 Mei 2019 meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
oleh semua staf Puskesmas Sebakung Taka dengan dibuktikan kegiatan yang berkelanjutan

dengan Pelaksana kegiatan harus menyusun
Bukti belum bisa ditunjukkan ada rencana rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring monitoring dan penilaian kinerja dan
dan penilaian kinerja didokumentasikan secara lengkap

Pelaksana harus melakukan perbaikan kinerja
Bukti telah melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan
secara berkesinambungan belum ada didokumentasikan secaraa lengkap
Bukti Pertemuan lintas program setiap bulan Agar Keterlibatan lintas program dan lintas
selama 10 kali Januari sampai dengan Oktober sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan
2019 dan lintas sektor terkait sudah dilakukan evaluasi kinerja di optimalkan dan dibahas
3 kali secara khusus
Adanya penyuluhan narkoba di sekolah sekolah Lintas program dan lintas sektor terkait
Menengah pertama SLTP oleh Puskesmas dan diupayakan seoptimal mungkin memberikan
Polsek setempat saran saran inovatif untuk perbaikan kinerja
Ada dokumen tentang rangkuman peran lintas

sektor terkait pada pertemuan di aula
Puskesmas Sebakung Taka berupa usulan Lintas program dan lintas sektor terkait harus
penyuluhan Narkoba di sekolah sekolah SLTP diupayakan seoptimal mungkin berperan aktif
dan SLTA dan Penyuluhan Sampah dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
dimasyarakat puskesmas
Semua lintas program dan lintas sektor terkait

Lintas sektor terkait yaitu Kapolsek ikut harus berperan aktif dalam pelaksanaan
berperan aktif Penyulluhan Narkoba di sekolah Penyuluhan narkoba di SLTP dan SLTA sebagai
sekolah SLTP maupun SLTA bukti perbaikan kinerja UKM
Dilakukan survey ke warga dan tokoh

masyarakat oleh kader dengan kuesioner yang
dibuat petugas puskesmas berdasarkan
pencapaian indikator yang terjadi kesenjangan
dan dianalisis juga hasil SMD dan MMD serta
data PIS PK dan survei pelanggan dengan hasil
81 80
Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat
lembaga swadaya masyarakat dan sasaran Harus dilakukan pertemuan bersama dengan
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja tokoh masyarakat swadaya masyarakat atau
pada saat MMD di semua desa yang menjadi sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
wilayah kerjanya 5 desa namun kinerja UKM dan didokumentasikan secara
dokumentasinya belum lengkap lengkap
Ada keterlibatan tokoh masyarakat lembaga

swadaya masyarakat dan sasaran dalam Agar keterlibatan tokoh masyarakat lembaga
perencanaan perbaikan kinerja contoh swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam
Penyuluhan narkoba dan penyuluhan sampah perencanaan perbaikan kinerja dioptimalkan dan
namun belum optimal hasilnya didokumentasikan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat lembaga

swadaya masyarakat dan sasaran dalam Agar keterlibatan tokoh masyarakat lembaga
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja berupa swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam
pemberian PMT penyuluhan Narkoba dan pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
penyuluhan sampah dioptimalkan dan hasilnya didokumentasikan

129 06 SK PKM ST IV 2019 tentang
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
tertanggal 10 Mei 2019 dan SPO nomor
SPO 06 UKM 034 V 2019 tertanggal 21 Mei
2019
Bukti kegiatan perbaikan kinerja ada dan Kegiatan perbaikan kinerja harus
didokumentasikan sesuai prosedur yang didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan namun belum lengkap ditetapkan
Kegiatan perbaikan kinerja harus disosialisasikan

kepada pelaksana lintas program dan lintas
Belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja sektor terkait dan didokumentasikan secara
kepada pelaksana lintas program lintas sektor lengkap
Kepala Puskesmas Sebakung Taka dan

membuat rencana kaji banding pada indikator
kegiatan program secara bersama sama 12
program ke Puskesmas Babulu Kabupaten
Penajam Paser Utara pada tanggal 12
September 2019

Instrumen telah dibuat berupa kuesioner Puskesmas dan Pelaksana harus menyusun
sederhana untuk 12 program yang akan di kaji instrumen kaji banding dengan cermat dan teliti
banding serta diambil prioritas yang akan di kaji banding
Kaji banding dilaksanakan pada tanggal 12
September 2019 Ke Puskesmas Babulu
Kabupaten Penajam Paser Utara

Pelaksana belum mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding ke Penanggungjawab UKM Puskesmas dan
Puskesmas Babulu yang dituangkan dalam pelaksana harus melakukan rencana perbaikan
rencana perbaikan kinerja kinerja dari hasil kaji banding tersebut

Belum ada bukti melakukan perbaikan kinerja Pelaksana harus melakukan perbaikan kinerja
dari hasil kaji banding dari hasil kaji banding

Belum ada bukti melakukan evaluasi kegiatan melakukan evaluasi kegiatan dari hasil kaji
kaji banding banding

Belum ada bukti melakukan evaluasi terhadap melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding setelah dilakukan kaji banding tersebit
Tindak Lanjut

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tatanilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Penanggungjawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas dan melengkapi dokumentasinya
Penanggungjawab UKM Puskesmas memberikan

seluas luasnya peluang inovasi kepada
pelaksana lintas program dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaaan UKM Puskesmas dan
mendokumentasikannya secara lengkap

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan dan mendokumentasikannya
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
dengan dibuktikan kegiatan yang berkelanjutan

dengan Pelaksana kegiatan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja dan

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dan mendokumentasikannya
secara lengkap
mengoptimalkan dan dibahas secara khusus

Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
mengupayakan Lintas program dan lintas sektor

terkait seoptimal mungkin dengan memberikan
saran- saran inovatif untuk perbaikan kinerja
mengupayakan seoptimal mungkin Lintas

program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
puskesmas
Semua lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan Penyuluhan
narkoba di SLTP dan SLTA sebagai bukti
perbaikan kinerja UKM
melakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyaraka, swadaya masyarakat atau sasaran
untuk perbaikan kinerja UKM dan
mengoptimalkan keterlibatan tokoh masyarakat

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan kinerja dan
mendokumentasikan hasilnya
mengoptimalkan keterlibatan tokoh masyarakat

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
dan mendokumentasikan hasilnya
mendokumentasikan Kegiatan perbaikan kinerja

sesuai prosedur yang ditetapkan
mensoisalisasikan Kegiatan perbaikan kinerja

kepada pelaksana lintas program dan lintas
sektor terkait dan mendokumentasikan secara
lengkap

Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding dengan cermat dan teliti serta
mengambil prioritas yang akan di kaji banding
pelaksana melakukan rencana perbaikan kinerja
dari hasil kaji banding tersebut

Pelaksana melakukan perbaikan kinerja dari hasil
kaji banding

evaluasi kegiatan dari hasil kaji banding

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding tersebit
SEBAKUNG TAKA
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai

2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku

KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
ada SOP pendaftaran Ada SK Payung tentang
layanan klinis sebagai kebijakan
ada bagan alur pendaftaran yang
divisualisasikan pada tempat yang strategis
ada SOP pendaftaran petugas
mengimplementasikan SOP dengan benar
pasien memahami dan mengikuti alur
pendaftaran
Ada SOP untuk menilai kepuasan plangent ada

form survey kepuasan masyarakat dengan 9
questioner ada no hot line yang bisa
dimanfaatkan oleh masyarakat atau pasien
namun belum sepenuhnya dimanfaatkan oleh
pengguna layanan ada kotak saran
Ada tindak lanjut dari survey kepuasan

pelanggan ada masukan pada kotak saran
masyarakat belum sepenuhnya memanfaatkan Lakukan feed back melalui publikasi pada papan
tehnologi informasi melalui no hot line yang infio atas masukan serta tindak lanjut yang telah
telah dibuka Ada hasil analisa dan tindak lanjut dilakukan Lakukan juga feed back pada
yg dibahas pada rapat intern Puskesmas belum pertemuan lintas sektor dan dokumentasikan
dilakukan publikasi pada papan info yang bisa di bukti dukungnya berupa udangan daftar hadir
akses oleh pengunjung Puskesmas notulen dan gambar yang valid
Perbaiki langkah langkah SOP identifikasi pasien

buat tambahan dua digiti pada nomor rekam
medis yang telah dibuat yang digunakan untuk
Ada SOP identifikasi pasien diimplementasikan membedakan masing masing anggota keluarga
satu nomor RM belum berlaku untuk satu orang dengan koding tertentu sehingga akan terwujud
pasien namun berlaku untuk satu KK bahwa satu orang akan mempunyai satu nomor
penyimpanan dengan cara family folder rekam medis implementasikan
Tersedia media informasi ada banner leaflet
poster audiovisual
Belum dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap penyampaian

penyampaian informasi di tempat pendaftaran informasi di tempat pendaftaran dan ruangan
dan ruangan pelayanan yang lain pelayanan yang lain
ada SOP penyampaian informasi info melalui
leaflet banner tentang tarif jenis pelayanan
rujukan Rumah sakit jam pelayanan
pasien mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan
ada informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan RS
ada MOU dengan RS rujukan
Ada SK tentang hak dan kewajiban Ada

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
atau keluarga ada dalam bentuk banner
Pendaftaran pasien memperhatikan hak hak

pasien
Penyampaian informasi tentang hak dan

kewajiban kepada pasien sudah dilakukan
melalui petugas loket ada banner
Ada 1 tenaga D3 Rekam Medis ada tenaga non

profesional yang belum dilakukan inhouse
training termasuk yang bertugas di jaringan Lakukan pelatihan atau in house training
Puskesmas namun belum dilakukan pelatihan terhadap tenaga non profesional buat bukti
atau in house training dukungnya
Ada kriteria petugas di tempat pendaftaran Tenaga non profesional rencanakan utuk
Tenaga non profesional belum dilakukan dilakukan pelatihan atau in house training
pelatihan atau in house training Dokumentasikan bukti dukungnya
Petugas mengimplementasikan SOP

pendaftaran dengan efisien ramah dan
responsif terhadap kebutuhan plangent
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara

petugas klinis
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kwajiban

melalui pertemuan untuk karyawan ada bukti
dukungnya Ada hak dan kwajiban pada banner
leaflet untuk pengunjung puskesmas
Ada SOP alur pelayanan pasien

Ada informasi tentang alur pelayanan klinis yang
dipahami oleh pasien atau keluarga
Ada leaflet banner tentang jenis dan jadwal
pelayanan
ada MOU dengan RS rujukan yang masih

berlaku
Ada identifikasi hambatan bahasa budaya dan

kebiasaan sebagai penghalang pada masyarakat Lakukan identifikasi hambatan bahasa budaya
yang dilayani identifikasi melibatkan semua unit dan kebiasaan sebagai penghalang pada
layanan belum dilakukan secara detail dan masyarakat yang dilayani secara berkala dan
berkala lebih detail
hambatan dalam pelayanan sudah dilakukan

upaya tindak lanjut
ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap
hambatan yg telah teridentifikasi
Ada SOP pengkajian awal klinis namun belum

diimplementasikan dengan optimal oleh masing Implementasikan SOP pengkajian awal
masing profesi dokumentasikan pada rekam medis
Kajian dilakukan oleh tenaga yg kompeten
dalam memberikan pelayanan klinis
Ada SOP pelayanan medis ada SOP asuhan

kebidanan ada SOP asuhan keperawatan dan
SOP asuhan gizi
pengkajian awal yg dilakukan catat pada rekam

belum ada jaminan bahwa tidak terjadi medis dengan lengkap lakukan pemantauan
pengulangan yang tidak perlu karena kepatuhan thd SOP secara berkala sehingga
pengkajian awal tidak tercatat secara lengkap memungkinkan tidak terjadi pengulangan yang
pada rekam medis tidak perlu
Ada SK tentang informasi yang harus ada pada

rekam medis
ada SOP kajian awal yg memuat informasi yg
dibutuhkan untuk kajian medis kajian Implementasikan dan dokumentasikan SOP
perawatan dan kajian lain yg diperlukan Pada kajian awal yg memuat informasi yg dibutuhkan
telaah RM SOP ini belum dilakukan secara untuk kajian medis kajian perawatan dan kajian
optimal lain yg diperlukan dengan lengkap
Ada koordinasi dan komunikasi tentang

informasi kajian kepada petugas atau unit
terkait tercatat pada Rekam medis
sudah berusaha menyusun SOP Triase dengan

menjelaskan bagaimana secara obyektif
menentukan tingkat kegawatdaruratan yang
telah dilakukan revisi
Lakukan penjadwalan dan siapkan anggaran

Petugas di ruang UGD belum seluruhnya dilatih untuk dilakukan pelatihan terhadap nakes yang
PPGD belum seluruhnya mempunyai bukti belum dilatih atau sertifikat pelatihannya sudah
dukung pelaksanaan atau sertifikat kedaluarsa
Prioritas atas dasar urgensi kebutuhan
Ada SOP rujukan pasien emergensi

pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional
sesuai persyaratan
ada SK kepala Puskesmas tentang tim

interprofesi bila dibutuhkan
Perbaiki penetapan pendelegasian wewenang

dari tenaga dokter kepada paramedis dan atau
Ada pendelegasian wewenang dari tenaga bidan dengan memperjelas kapan dilakukan
dokter kepada paramedis dan atau bidan apa yang didelegasikan secara detail
Belum dilakukan pelatihan thd tenaga non Lakukan pelatihan thd tenaga non profesional
profesional yang menerima pendelegasian yang menerima pendelegasian wewenang
wewenang belum ada bukti dukung pelatihan dokumentasikan bukti dukung pelatihan
Ada daftar inventaris peralatan klinis di masing2 Tentukan standarisasi alat medis pada masing
ruang pelayanan belum dilakukan evaluasi masing ruangan pelayanan lakukan evaluasi
kelengkapan peralatan dibanding dengan kelengkapan peralatan dibanding dengan
standart standarisasi alat
ada SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi Belum
dilakukan pelaksanaan pemantauan sterilisasi Lakukan pemantauan terhadap implementasi
peralatan SOP sterilisasi alat
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana

dan peralatan namun belum diikuti dengan Lakukan pemantauan dengan hasil penilaian
penilaian secara obyektif misal kotor bersih yang obyektif sehingga bisa diinterpretasikan
rusak tidak berfungsi dengan baik sehingga termasuk pada pemantauan sterilisasi alat juga
belum bisa diinterpretasikan harus dilakukan
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penyusunan

rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
Petugas terkait paham tentang kebijakan dan

prosedur rencana layanan medis dan layanan
terpadu namun penerapan belum dilakukan Terapkan dan dokumentasikan dengan lengkap
dengan optimal terutama dalam dan benar rencana layanan medis dan layanan
pendokumentasi an pada rekam medis terpadu yang dilakukan
Telah berusaha melakukan audit klinis namun Susun SK Ka Puskesmas Panduan dan SOP audit
belum dilakukan dengam fokus dan belum bisa klinis tentukan kasus apa yang harus diaudit
ditelusuri dengan valid bukti dukungnya belum buat penjadwalan implementasikan dan
ada jadwal audit belum ada evaluasi terhadap lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi dengan rencana terapi dokumentasikan
Lakukan audit klinis dengan benar

interpretasikan hasil audit setelah dinilai melalui
Dilakukan audit klinis oleh tim audit internal ceklist lakukan tindak lanjut terhadap ketidak
tindak lanjut belum dilakukan dengan optimal sesuaian layanan klinis dengan rencana terapi yg
karena hasil audit belum diinterpretasikan dilakukan sesuai dengan interpretasi hasil audit
Dilakukan audit klinis oleh tim audit internal

evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut kesesuaian layanan klinis dengan rencana Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
terapi yg dilakukan kurang optimal karena hasil tindak lanjut ketidak sesuaian layanan
tindak lanjut yang dilakukan kurang optimal klinis dengan rencana terapi yg dilakukan
rencana layanan melibatkan pasien
Rencana layanan disusun namun belum Dokumentasikan rencana layanan yang disusun
dilengkapi dengan dokumentasi pada RM pada RM
Pertimbangkan biopsiko sosio kultural spiritual
dalam penyusunan rencana layanan buat form
pengkajian awal yang memuat kebutuhan
penyusunan renc layanan belum biopsiko sosio kultural spiritual dan dipatuhi
mempertimbangkan biopsiko sosio kultural untuk dilaksanakan dan di dokumentasikan
spiritual pada form yang telah tersediakan
Keterbatasan tenaga dokter merupakan kondisi

Belum ada kebijakan tentang hak dan kewajiban dimana tidak mungkin menyusun kebijakan
yg memuat pasien berhak memilih nakes bila tentang hak dan kewajiban yg memuat pasien
memungkinkan berhak memilih nakes
Ada SOP layanan terpadu sudah

diimplementasikan
Dokumentasi SOAP oleh tenaga profesional

dengan melihat pentahapan waktu yang jelas Pendokumentasian rencana layanan dalam
belum tercatat pada RM dengan lengkap rekam medis belum dilakukan dengan lengkap
pelaksanaan rencana layanan dilakukan namun Dokumentasikan pelaksanaan rencana layanan

dokumentasi pada rekam medis belum lengkap pada rekam medis dengan lengkap
Dokumentasi SOAP jika ada assesment risiko Catat kajian atau SOAP jika ada assesment
klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan risiko klinis yang mungkin terjadi selama
belum dilakukan pelayanan pada RM
Lakukan dan catat risiko pengobatan beserta

Belum ada pemberian informasi tentang efek education tentang efek samping pada rekam
samping dan risiko pengobatan medis
Pendokumentasian rencana layanan dalam Dokumentasikan rencana layanan terpadu

rekam medis belum dilakukan dengan lengkap dalam rekam medis dengan lengkap
Dilakukan pendidikan dan penyuluhan pasien Lakukan pencatatan pada rekam medis atas
namun pencatatan pada rekam medis belum penyuluhan yang dilakukan walaupun dilakukan
seluruhnya dilakukan dengan baik singkat singkat
informed concent diimplementasikan namun

belum dilakukan secara optimal karena
informasi yang diberikan pada pasien belum Lakukan dokumentasi pada inform concent
terekam pada form inform concent tentang informasi yang diberikan pada pasien
tersedia form informed concent yang sudah

dibakukan dan sudah dilakukan revisi
ada SOP informed concent

tindakan medis beresiko diikuti dengan
informed concent
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan informed

consent secara berkala pada masing masing unit
Belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan layanan yang melakukan informed concent
informed consent belum dilakukan tindak lanjut kemudian lakukan analisa serta lakukan tindak
terhadap hasil evaluasi yang dilakukan lanjut
ada SOP rujukan dan jejaring fasilitas rujukan
proses rujukan dilaksanakan sesuai SOP
ada SOP persiapan pasien rujukan
Komunikasi dengan fasilitas rujukan dilakukan

namun belum ada bukti dukung komunikasi itu Buat bukti dukung komunikasi pada buku
dilakukan kmunikasi rujukan atau pada RM
pemberian informasi tentang rujukan pada

pasien dilakukan namun belum ada bukti lengkapi pemberian informasi tentang rujukan
dukung dokumentasi pada pasien dengan bukti dukung dokumentasi
Pada wawancara memahami bahwa

memberikan informasi alasan dirujuk tujuan Dokumentasikaan informasi alasan dirujuk
dirujuk kapan dilakukan namun belum di tujuan dirujuk kapan dilakukan pada rekam
dokumentasikan pada rekam medis medis
ada MOU dengan RS rujukan yang masih

berlaku
Ada form resume klinis bagi pasien yang dirujuk

Belum ada bukti dukung Resume klinis bagi Dokumentasikan pada form Resume klinis bagi
pasien yang dirujuk pasien yang dirujuk
Belum ada bukti dukung Resume klinis bagi Buat bukti dukung Resume klinis bagi pasien
pasien yang dirujuk yang memuat kondisi pasien yang dirujuk yang memuat kondisi pasien
Belum ada bukti dukung Resume klinis bagi Buat bukti dukung Resume klinis bagi pasien
pasien yang dirujuk yang memuat prosedur dan yang dirujuk yang memuat prosedur dan
tindakan lain yang telah dilakukan tindakan lain yang telah dilakukan
Belum ada bukti dukung Resume klinis bagi Buat bukti dukung resume klinis bagi pasien
pasien yang dirujuk yang memuat kebutuhan yang dirujuk yang memuat kebutuhan pasien
pasien akan pelayanan lebih lanjut akan pelayanan lebih lanjut
Ada bukti dukung dilakukannya monitoring
pasien selama proses rujukan
Paramedis dan bidan adalah petugas yg
melakukan monitoring
Belum disusun PPK atau Panduan Praktek Klinik

Ada SOP layanan klinis dokter SOP Asuhan
kebidanan SOP asuhan keperawatan gigi SOP Lengkapi dengan penyusunan PPK atau Panduan
asuhan keperawatan dan SOP asuhan gizi Praktek Klinik
dilakukan penyusunan dan penerapan rencana

layanan dengan acuan yang digunakan pada
masing masing profesi
laksanakan layanan klinis sesuai prosedur yg

masih ada layanan yg blm sesuai SOP berlaku laksanakan pemantauan scr rutin
pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan
rencana layanan
layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan pada rekam medis namun dokumentasikan layanan yang diberikan kepada
kurang lengkap pasien pada rekam medis dengan lengkap
dilakukan perubahan rencana layanan
berdasarkan perkembangan pasien
pencatatan perubahan rencana layanan pada catat perubahan rencana layanan pada rekam
rekam medis kurang lengkap medis dengan lengkap
Dilakukan pemberian informasi pada pasien Buat bukti dukung atau dokumentasi pemberian
yang memerlukan tindakan medis namun informasi pada pasien yang memerlukan
belum ada bukti dukung dokumentasinya tindakan medis
Ada bukti identifikasi kasus kasus gawat

darurat dan atau risiko tinggi yang biasa terjadi
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

penanganan kasus gadar
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
penanganan pasien resiko tinggi
ada MOU dengan RS rujukan yg masih berlaku

Sudah menyusun pedoman kewaspadaan
universal terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin terjadi akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan

dan pemberian obat dan atau cairan intravena
Ada bukti dukung pelaksanaan pemberian obat

intravena didokumentasikan pada rekam medis
Ada SK Ka Puskesmas tentang indikator klinis

yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
Pemantauan dan penilaian layanan klinis sudah

dilakukan namun dokumentasi bukti dukung Siapkan data valid yang mudah dan pasti bisa
data tidak dengan mudah bisa ditemukan ditemukan saat dilakukan penelusuran
Sebenarnya ada data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian atau hasil pelaksanaan
yanis namun data yang akan dilakukan
pengukuran tidak dengan mudah ditemukan Siapkan data valid yang mudah dan pasti bisa
pada saat dilakukan penelusuran ditemukan saat dilakukan penelusuran
Ada analisa thd hasil pengukuran atau

pencapaian indikator pelayanan klinis namun Siapkan data valid yang mudah dan pasti bisa
data awal untuk pengukuran tidak mudah ditemukan saat dilakukan penelusuran Lakukan
ditemukan saat dilakukan penelusuran bukti analisa thd hasil pengukuran atau pencapaian
dukung data indikator pelayanan klinis
Belum ada tindak lanjut yang dilakukan dari

analisis untuk perbaikan layanan klinis karena Lakukan tindak lanjut atas hasil analisis untuk
data awal untuk pengukuran tidak mudah perbaikan layanan klinis dari data awal yang
ditemukan saat dilakukan penelusuran bukti mudah ditemukan saat dilakukan penelusuran
dukung data bukti dukung
ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan

SOP penanganan keluhan sudah
diimplementasikan
Ada bukti dukung hasil rekapitulasi keluhan dan
analisa tindak lanjut
Ada dokumentasi hasil rekapitulasi identifikasi
keluhan analisa dan tindak lanjut Bukti
dukung pembahasan bersama dan umpan balik Lakukan umpan balik dalam bentuk publikasi
pada pertemuan staf puskesmas ada namun pada papan info kepada pasien dan pertemuan
publikasikan ke pasien belum dilakukan lintas sektor buat bukti dukungnya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang menghindari

pengulangan yg tidak perlu dalam layanan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang menjamin
kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan namun belum Dokumentasikan dengan lengkap Layanan klinis
terdokumentasi dengan baik sehingga belum dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
bisa menjamin tidak akan terjadi pengulangan sehingga bisa menjamin tidak akan terjadi
yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak

untuk menolak melanjutkan pengobatan
Pemberitahuan tentang konsekuensi dari suatu

keputusan belum ada jaminan disampaikan Dokumentasikan pemberitahuan tentang
karena belum ada bukti dukung informasi konsekuensi dari suatu keputusan sebagai bukti
tersebut disampaikan dukung informasi tersebut disampaikan
Pemberitahuan tentang tanggung jawab Dokmentasikan pemberitahuan tentang

berkaitan dg keputusan belum ada jaminan tanggung jawab berkaitan dg keputusan
disampaikan karena belum ada bukti dukung sebagai bukti dukung informasi tersebut
informasi tersebut disampaiakan disampaiakan
Belum ada alternatif pelayanan yang menjadi Dokumentasikan alternatif pelayanan yang
pertimbangan jika ada pasien yang menolak menjadi pertimbangan jika ada pasien yang
pengobatan menolak pengobatan
ada SK kepala puskesmas tentang jenis jenis
sedasi yg dapat dilakukan
ada SK kepala puskesmas tentang pelayanan

anestesi dan sedasi dilakukan oleh tenaga yg
kompeten
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ada bukti monitoring status fisiologis pasien yg

dilakukan tindakan anestesi
Dilakukan pencatatan tentang tehnik anestesi
dan sedasi dalam rekam medis jenis obat
anestesi dalam rekam medis
kajian pembedahan belum dilakukan

pencatatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian belum Lakukan pencatatan pada RM tentang kajian
ditemukan pembedahan
Belum ada bukti dukung catatan pada rekam Lakukan pencatatan pada RM tentang rencana
medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan pembedahan yg akan
asuhan tindakan bedah dilakukan
dilakukan penjelasan sebelum melakukan Catat pada RM penjelasan penjelasan risiko

pembedahan namun pencatatan pada RM manfaat komplikasi sebelum melakukan
belum dilakukan dengan baik pembedahan
Diberikan penjelasan dan dilakukan informed

concent namun penjelasan atau informasi yang Dokumentasikan informasi yang diberikan pada
diberikan belum terdokumentasi form inform concent
Dipahami pembedahan dilakukan berdasar SOP buat bukti dukung ceklist pembedahan yang
namun bukti dukung dokumentasi belum bisa bisa meyakinkan bahwa pembedahan dilakukan
ditunjukkan sesuai SOP
Laporan operasi atau tindakan belum dicatat lakukan pencatatan laporan operasi pada rekam
pada rekam medis medis
Lakukan pencatatan pada rekam medis

Monitoring status fisiologis dilakukan namun pelaksanaan monitoring status fisiologis selama
belum dicatat dalam rekam medis dan segera setelah pembedahan
Penyuluhan yang dilakukan pada pasien belum Lakukan pencatatan atas penyuluhan yang
dilakukan pencatatan dengan baik pada Rekam diberikan kepada pasien walaupun singkat
Medis singkat pada Rekam Medis
Sudah disusun panduan penyuluhan kesehatan
Sudah ada media penyuluhan atau pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga berupa
leaflet banner
Belum dilakukan penilaian efektivitas
penyampaian informasi pada pasien atau Lakukan penilaian efektivitas penyampaian
keluarga informasi pada pasien atau keluarga
Puskesmas Sebakung Taka adalah puskesmas

rawat inap tersedia ruang UGD namun tidak Dengan keterbatasan tenaga dan alat
ada shift jaga dalam 24 jam dan mampu kesehatan bilamana diperlukan pelayanan diluar
persalinan normal Perumahan dinas dokter jam dinas dilakukan oleh tenaga klinis yang
perawat dan bidan ada di sekitar Puskesmas menempati rumah dinas tersebut Pelayanan
bilamana diperlukan pelayanan diluar jam dinas rawat inap belum dioperasionalkan dengan
dilakukan terhadap kasus gawat darurat dan alasan keterbatasan alat dan tenaga Perlu
persalinan oleh tenaga klinis yang menempati penataan lebih lanjut untuk layanan rawat inap
rumah dinas tersebut Pelayanan rawat inap mengingat letak geografis dan kemudahan akses
belum dioperasionalkan dengan alasan untuk masyarakat setempat dengan
keterbatasan alat dan tenaga Belum ada konsekuensi menyediakan makanan secara
penyediaan makanan secara reguler Ada tenaga reguler oleh Puskesmas atau dilakukan
profesional gizi kerjasama dengan pihak ketiga
Sebagai Puskesmas rawat inap dan mengingat

letak geografis dan kemudahan akses untuk
Tidak ada pemesanan makanan karena masyarakat setempat segera operasionalkan
pelayanan rawat inap belum operasional tetapi pelayanan rawat inap dan rencanakan
kasus gadar dan persalinan normal yang penyediaan makanan secara reguler atau
memerlukan observasi bisa ditangani kerjasama dengan pihak ketiga

Tidak ada pemesanan makanan sesuai dengan letak geografis dan kemudahan akses untuk
status gizi pasien karena pelayanan rawat inap masyarakat setempat segera operasionalkan
belum operasional tetapi kasus gadar dan pelayanan rawat inap dan rencanakan
persalinan normal yang memerlukan observasi penyediaan makanan secara reguler atau
bisa ditangani kerjasama dengan pihak ketiga

Tidak ada menu makanan yang diberikan sesuai letak geografis dan kemudahan akses untuk
dengan kebutuhan pasien karena pelayanan masyarakat setempat segera operasionalkan
rawat inap belum operasional tetapi kasus pelayanan rawat inap dan rencanakan
gadar dan persalinan normal yang memerlukan penyediaan makanan secara reguler atau
observasi bisa ditangani kerjasama dengan pihak ketiga
Belum bisa menunjukkan bahwa telah dilakukan
informasi tentang pembatasan diit bagi pasien
rawat inap karena pelayanan rawat inap belum Bagi pasien yang diobservasi karena bersalin
operasional ataupun yang diobservasi karena perlu diberikan edukasi tentang pembatasan diit
belum ada bukti dukung dokumentasi pada bilamana diperlukan dan terdokumentasi pada
rekam medis rekam medis

masyarakat setempat segera operasionalkan
Tidak ada penyiapan makanan yang baku untuk pelayanan rawat inap dan rencanakan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan penyediaan makanan secara reguler atau
kerjasama dengan pihak ketiga

Tidak ada penyimpanan makanan yang baku pelayanan rawat inap dan rencanakan
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan penyediaan makanan secara reguler atau
pembusukan kerjasama dengan pihak ketiga

Tidak ada distribusi makanan secara tepat pelayanan rawat inap dan rencanakan
waktu karena tidak menyediakan makanan penyediaan makanan secara reguler atau
secara reguler kerjasama dengan pihak ketiga
Ada pasien yang pada kajian awal berada pada

risiko nutrisi ada ibu hamil KEK Balita dengan
gizi buruk dan stuntung yang mendapat terapi
gizi berupa pemberian makanan tambahan
pemulihan
Proses kerjasama untuk merencanakan Buat bukti dukung dokumentasikan proses

memberikan dan memonitor pemberian asuhan kerjasama untuk merencanakan memberikan
gizi belum bisa dibuktikan karena belum ada dan memonitor pemberian asuhan gizi pada
pendokumentasian bukti dukung pasien dengan risiko nutrisi
Bukti dukung monitoring Respons pasien Buat bukti dukung dokumentasikan monitoring
terhadap asuhan gizi belum bisa ditunjukkan Respons pasien terhadap asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi belum Catat pada rekam medis respons pasien
dicatat dalam rekam medis terhadap asuhan gizi
rawat inap tersedia ruang UGD namun tidak
ada shift jaga dalam 24 jam dan mampu
persalinan normal Perumahan dinas dokter
perawat dan bidan ada di sekitar Puskesmas
bilamana diperlukan pelayanan diluar jam dinas
dilakukan terhadap kasus gawat darurat dan
persalinan oleh tenaga klinis yang menempati
rumah dinas tersebut Pelayanan rawat inap
belum dioperasionalkan dengan alasan
keterbatasan alat dan tenaga Ada SOP
pemulangan dan tindak lanjut pasien untuk
pasien bersalin yang diobservasi
Ada pada SK Payung tentang DPJP sebagai

penanggung jawab pemulangan pasien
Ada SK pelayanan klinis yang memuat kriteria

pemulangan dan tindak lanjut pasien
Belum ada SOP tindak lanjut terhadap umpan Susun SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
balik dari sarana kesehatan rujukan yang dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
merujuk balik balik implementasikan dan dokumentasikan
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin Dokumentasika implementasi SOP alternatif
dilakukan namun belum ada bukti dukung penanganan pasien yang memerlukan rujukan
implementasi tetapi tidak mungkin dilakukan
Belum ada bukti pemberian informasi tentang Buat bukti dukung pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan pada saat pemulangan tindak lanjut layanan pada saat pemulangan
atau rujukan atau rujukan
Buat bukti bahwa pasien paham tentang

Belum ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan berupa paraf pada
informasi yang diberikan form informasi yang disampaikan
Susun SOP pemulangan pasien rujukan yang
SOP pemulangan pasien rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi
didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau
tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan belum ditunjukkan implementasikan
rujukan belum ditunjukkan belum ada bukti untuk pasien bersalin yang diobservasi buat
dukung evaluasi penyampaian informasi bukti dukung evaluasi penyampaian informasi
Ada SK dan SOP rujukan
Hanya ada satu rumah sakit rujukan

Ada SK dan SOP rujukan yang memuat kriteria
rujukan
Ada inform concent rujukan

SEBAKUNG TAKA
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah

7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam

2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan

Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis jenis

pemeriksaan laboratorium
Ada 2 tenaga D3 Analis laboratorium dan ada

ketentuan jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 2

tenaga D3 Analis laboratorium yang terlatih
Interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh

tenaga yg kompeten
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP permintaan

penerimaan pemeriksaan pengambilan
spesimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium namun bukti dukung Buat bukti dukung yang valid dalam bentuk
ceklist data primer belum ditemukan ceklist yang bisa ditelusuri kebenarannya
Telah dilakukan penilaian ketepatan waktu

Dilakukan penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium kemudian
penyerahan hasil pemeriksaan lab namun lakukan evaluasi Dokumentasikan bukti
belum dilakukan evaluasi dukungnya

persalinan normal Belum ada SK Kepala
Puskesmas tentang pelayanan atau
pemeriksaan laborat diluar jam kerja secara Susun SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
terbatas Letak geografis dan akses yang kurang atau pemeriksaan laborat diluar jam kerja
mudah untuk dijangkau belum memungkinkan secara terbatas dan siapkan petugas yang telah
untuk dilakukan MOU dengan laboratorium luar dilatih atau lakukan on call terhadap petugas
laborat bila memang dibutuhkan
Susun SK kepala Puskesmas dan SOP

SK kepala Puskesmas dan SOP pemeriksaan pemeriksaan bahan beresiko tinggi
bahan beresiko tinggi belum ditunjukkan implementasikan
ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan

APD
Dilakukan pemantauan penggunaan APD dan
pelaksanaan SOP K3 namun bukti dukung Buat bukti dukung yang valid dalam bentuk
pemantauan belum ditemukan ceklist yang bisa ditelusuri kebenarannya
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun dan ada SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen di Laboratorium
Belum ada bukti dukung pemantauan berapa

banyak limbah yang masuk untuk disimpan di Lakukan pemantauan berapa banyak limbah
TPS dan belum tercatat demikian juga tindak yang masuk untuk disimpan di TPS lakukan
lanjut pengelolaan limbah medis belum pencatatan Lakukan dan dokumentasikan
terdokumentasi dengan baik tindak lanjut pengelolaan limbah medis
Ada SK kepala Puskesmas tentang waktu

penyampaian laporan hasil laboratorium dan
penyampaian laporan hasil laboratorium untuk
pasien cito
Dilakukan pemantauan waktu penyampaian

laporan hasil laboratorium untuk pasien cito
Lakukan dan dokumentasikan hasil pemantauan

Belum dilakukan pemantauan waktu waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
penyampaian laporan hasil laboratorium laboratorium
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis Ada bukti pertemuan
kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab
yang kriti dan menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium kritis yang menetapkan nilai
ambang kritis

laboratorium kritis yang menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil lab kritis dilaporkan ada
bukti dukung

laboratorium kritis termasuk menetapkan apa Lengkapi bukti dukung pencatatan pada rekam
yang harus dicatat pada RM medik
Lakukan pertemuan dan dokumentasikan bukti

Belum ada bukti dan tindak lanjut monitoring dukung pertemuan atau koordinasi yang
terhadap penyampaian hasil kritis melalui rapat membahas bagaimana monitoring serta tindak
atau koordinasi internal lanjut terhadap penyampaian hasil kritis
ada SK kepala Puskesmas tentang reagensia
esensial
ada SK kepala puskesmas tentang reagensia

mencakup ketersediaan buffer stok
Reagen disimpan dan didistribusikan dengan

baik sesuai pedoman produsen
Implementasikan pedoman evaluasi reagen

terhadap semua reagen yang ada di Puskesmas
Ada pedoman tertulis evaluasi reagen dokumentasikan bukti dukungnya
ada SOP pelabelan dan dilaksanakan
Ada SK kepala puskesmas tentang rentang nilai

yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium yang telah dilakukan revisi ada
form hasil pemeriksaan lab yang menyertakan
rentang nilai rujukan
laporan hasil pemeriksaan laborat

mencantumkan rentang nilai
Tidak ada MOU dengan Laborat luar Letak

geografis dan kemudahan akses menjadi suatu
hal yang kurang memungkinkan untuk dilakukan
MOU dengan laborat lain
Belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai
ada SK kepala puskesmas dan SOP pengendalian

mutu laborat
ada SOP kalibrasi dan validasi alat namun

belum ada pelaksanaan kalibrasi terhadap alat
laboratorium yang dilakukan oleh pihak yg Usulan tertulis tentang pelaksanaan kalibrasi
kompeten Sudah ada surat permohonan resmi alat laborat ke Dinkes terkait sebaiknya di ikuti
ke Dinkes setempat untuk usulan kalibrasi alat dengan rencana penjadwalan dan penyediaan
laborat anggaran
Bilamana telah dilakukan kalibrasi simpan bukti

Belum ada bukti dukung kalibrasi alat medis dukungnya berupa sertifikat kalibrasi oleh pihak
berupa sertifikat dan penempelan stiker bahwa yang kompeten dan penandaan stiker kalibrasi
telah dilakukan kalibrasi pada alat yang telah dilakukan kalibrasi
Lakukan identifikasi penyimpangan dan
dokumentasikan kemudian laksanakan
identifikasi penyimpangan belum dilakukan tindakan perbaikan
Rencanakan PME terhadap beberapa

PME belum dilakukan oleh pihak yg kompeten pemeriksaan yang mestinya dilakukan PME
belum ada bukti dukungnya seperti TBC Malaria

persalinan normal Perumahan dinas dokter
perawat dan bidan ada di sekitar Puskesmas
bilamana diperlukan pelayanan diluar jam dinas
dilakukan oleh tenaga klinis yang menempati
rumah dinas tersebut Belum ada SK Kepala
Puskesmas tentang pelayanan atau
pemeriksaan laborat diluar jam kerja secara Susun SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
terbatas Letak geografis dan akses yang kurang atau pemeriksaan laborat diluar jam kerja
mudah untuk dijangkau belum memungkinkan secara terbatas dan siapkan petugas yang telah
untuk dilakukan MOU dengan laboratorium luar dilatih atau lakukan on call terhadap petugas
laborat bila memang dibutuhkan
Ada bukti pelaksanaan PMI namun untuk PME Rencanakan dan dokumentasikan bukti dukung
belum dilakukan pelaksanaan PME
Belum ada Pedoman keselamatan dan Susun Pedoman keselamatan dan keamanan
keamanan laboratorium laboratorium
Ada SK tentang Keselamatan Pasien di

Puskesmas namun belum ditindaklanjuti Susun Panduan Program Keselamatan Pasien di
dengan penyusunan Panduan Program Puskesmas yang di dalamnya juga membahas
Keselamatan Pasien di Puskesmas yang di keselamatan laboratorium lebih detail guna
dalamnya juga membahas keselamatan menjabarkan Kebijakan tentang Keselamatan
laboratorium pasien di Puskesmas
Implementasikan SOP pelaporan program

ada SOP pelaporan program keselamatan ada keselamatan lakukan identifikasi dengan lebih
bukti pelaporan walaupun sangat sedikit yang peka dan teliti dokumentasikan bukti
dilaporkan dukungnya
ada SK kepala Puskesmas dan SOP penanganan

dan pembuangan limbah berbahaya
Lakukan sosialisasi atau rencanakan work shop
tentang manajemen risiko Lakukan identifikasi
Identifikasi risiko belum dilakukan dengan baik risiko yang mungkin terjadi dengan cermat dan
jumlah identifikasi risiko yang dilakukan sangat peka lakukan analisis dengan FMEA lakukan
sedikit belum dilaksanakan analisis tindak lanjutnya
Lakukan orientasi untuk prosedur dan praktik

Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk keselamatan dan keamanan kerja untuk staf
prosedur dan praktik keselamatan dan laboratorium implementasikan dan tunjukkan
keamanan kerja bukti dukungnya
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan Buat usulan secara tertulis pelatihan dan
untuk prosedur baru bahan berbahaya pendidikan untuk prosedur baru bahan
peralatan baru belum ada berbahaya peralatan baru
ada SK kepala puskesmas dan SOP penilaian

pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

Tanggung jawab diberikan kepada tenaga
Apoteker
ada SK kepala puskesmas dan SOP penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan obat obat
yang seharusnya ada

rawat inap ada UGD namun tidak ada shift jaga
dalam 24 jam dan mampu persalinan normal
pelayanan diluar jam dinas dilakukan oleh
tenaga klinis yang menempati rumah dinas
Belum ada SK yang mengatur keberadaan obat Susun SK yang mengatur keberadaan obat
diruang UGD persalinan dan perawatan yang diruang UGD persalinan dan perawatan yang
dibutuhkan jika ada layanan diluar jam dinas dibutuhkan jika ada layanan diluar jam dinas
ada formularium puskesmas dengan referensi

fornas dan forkab Paser yang disusun oleh
Puskesmas
lakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium dengan cara jumlah jenis obat yang
ada pada LPLPO bulanan dibandingkan dengan
formularium puskesmas lakukan analisa obat
Belum dilakukan evaluasi ketersediaan obat apa yang tidak tersedia kemudian lakukan
dengan formularium tindaklanjutnya
lakukan evaluasi kesesuaian peresepan obat
terhadap formularium dengan cara penulisan
resep obat apa yang ada pada resipe obat
Sudah berusaha melakukan evaluasi kesesuaian dibandingkan dengan jenis obat yang ada pada
peresepan dengan formularium namun kurang formularium puskesmas yang dilakukan secara
fokus dan belum dilakukan analisa dan berkala lakukan analisa obat apa yang tidak
ditindaklanjut secara detail tersedia kemudian lakukan tindaklanjutnya
ada SK kepala puskesmas tentang persyaratan

petugas yg berhak memberi resep
ada SK kepala puskesmas tentang petugas yg

berhak menyediakan obat
Ada apoteker ada 1 tenaga D3 kefarmasian

dan petugas non profesional diluar jam dinas Lakukan pelatihan atau OJT terhadap tenaga
termasuk petugas yang ada di jaringan namun non profesional dalam penyediaan obat buat
belum dilakukan OJT atau pelatihan bukti dukung pelatihannya
Ada SK kepala puskesmas dan SOP peresepan

pemesanan dan pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian

obat kedaluwarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO
Kartu stok diimplementasikan
Ada bukti pengawasan dari Dinkes Kab Paser

dan telah ditindaklanjuti
ada SK kepala puskesmas tentang siapa yang

berhak menuliskan resipe untuk obat2 tertentu
dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat

obatan yang dibawa sendiri oleh pasien
keluarga pasien
Ada lemari narkotika namun lemari belum
sesuai dengan standart di gudang obat Ada
pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan Simpan obat narkotik pada lemari yang sesuai
memberikan obat narkopsikotik penulisan dengan standart Lengkapi langkah2 SOP
resipe belum sepenuhnya dilakukan sesuai peresepan psikotropika dan narkotika dengan
standart resipe disimpan tersendiri dilakukan mengatur tentang standarisasi peresepan
laporan khusus narkopsiko setiap bulan diluar narkotik psikotropik yg benar dan
laporan LPLPO implementasikan
ada SOP penyimpanan obat
Tempat penyimpanan obat di ruang farmasi dan Labelisasi obat terkait hight alert dan Lasa buat
gudang obat dengan suhu terjaga terpasang AC dengan warna lebih mencolok lakukan juga
Labelisasi obat terkait hight alert dan Lasa pada sediaan syrup tetes mata telinga bentuk
sudah dilakukan salep dan cairan infus
ada SOP pemberian obat pd pasien dan

pemberian etiket diimplementasikan
Lakukan penyampaian informasi pada pasien

ada SOP informasi penggunaan obat upaya tentang penggunaan obat yang memadai
pemberian informasi kepada pasien atau sediakan media informasi berupa poster leaflet
keluarga belum optimal dll

informasi tentang kemungkinan terjadi efek tentang kemungkinan terjadinya efek samping
samping obat oleh petugas belum diikuti upaya obat sediakan media informasi berupa poster
pemberian informasi secara optimal leaflet dll

petunjuk penyimpanan obat di rumah belum tentang cara penyimpanan obat di rumah
diikuti dengan pemberian diinformasi dengan sediakan media informasi berupa poster leaflet
optimal dll
Perbaiki Form berita acara penyerahan obat

ada SK kepala puskesmas dan SOP penanganan rusak atau kedaluarsa yang ditujukan ke Dinkes
obat kadaluarsa atau rusak setempat
Obat kadaluarsa atau rusak dikelola sesuai
dengan prosedur
ada SOP pelaporan efek samping obat
Bukti dukung dokumentasi tentang efek

samping obat pada RM belum dilakukan secara Implementasikan SOP pelaporan efek samping
optimal obat catat pada RM kejadian ESO dan KTD
Ada SK kepala puskesmas dan SOP pencatatan

pemantauan pelaporan efek samping obat dan
KTD
Lakukan identifikasi lebih tajam lebih peka
Laporan efek samping obat dan KTD dilakukan dalam mengenali kasus dengan efek samping
walaupun yang terlapor sangat sedikit sehingga obat dan KTD lakukan pelaporan dengan tepat
tindak lanjut kejadian efek samping obat dan waktu Tindak lanjuti dan dokumentasikan
KTD belum bisa dilakukan secara optimal kejadian efek samping obat dan KTD
ada SOP identifikasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Ada bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan Lakukan identifikasi lebih tajam lebih peka
pemberian obat dan KNC walaupun sedikit dalam mengenali kasus yang akan dilaporkan
kasus yang dilaporkan lakukan pelaporan dengan tepat waktu
Ada SK kepala puskesmas tentang penanggung

jawab tindak lanjut pelaporan
Lakukan analisa FMEA atas laporan atau

identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC
agar bisa dimanfaatkan sepenuhnya untuk
Bukti laporan belum dimanfaatkan sepenuhnya perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan
untuk perbaikan obat
Siapkan juga obat emergensi di ruangan lain

Tersedia obat emergensi di unit layanan UGD yang ada pelayanan tindakan yang diprediksi
dan ruang persalinan normal Untuk ruangan ada risiko terjadinya kasus emergensi setidaknya
lain yang ada pelayanan tindakan yang shock anafilaktik seperti ruang kesehatan gigi
diprediksi ada risiko terjadinya kasus emergensi dan mulut ruang KIA dan KB ruang imunisasi
belum tersedia obar emergensi yang ambulans dan jaringan puskesmas yang juga
dibutuhkan melakukan pelayanan dengan tindakan
ada SK kepala puskesmas dan SOP penyimpanan

obat emergency di unit pelayanan saat
dilakukan observasi penyimpanan obat dalam
kotak emergensi telah dilengkapi dengan segel
sederhana dalam penyimpanannya Ada SOP
monitoring penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi Implementasikan SOP monitoring penyediaan
di unit pelayanan belum diimplementasikan obat emergensi di unit pelayanan
secara optimal belum ada bukti dukung dokumentasikan bukti dukung monitoring dan
monitoring dan penggantian obat emergensi penggantian obat emergensi
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik tidak bisa
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian
dilakukan penilaian

dilakukan penilaian
ada SK kepala puskesmas tentang kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi yg
digunakan
SK terkendali tentang kode ICD X pada diagnosa

penyakit bagikan ke seluruh ruang pelayanan
Ada SK tentang ICD X sebagai kode di masing agar menjadi ketentuan yang di
masing diagnosa penyakit Implementasikan
Ada pembakuan singkatan belum sepenuhnya Lengkapi pembakuan singkatan dengan simbul
diimplementasikan sesuai dengan pembakuan simbul yang masih digunakan di ruang KIA Gigi
yang disepakati implementasikan
ada SK kepala puskesmas tentang pengelolaan

RM yg mengatur akses petugas terhadap RM
dan ada SOP akses petugas thd RM
Ada akses petugas thd RM diimplementasikan

sesuai dengan kebijakan
Prosedur tentang siapa yg bisa mengakses Lakukan dan catat bukti dukung akses petugas
rekam medis diimplementasikan namun terhadap rekam medis pada buku pengendalian
belum diikuti dengan kelengkapan bukti dukung atau proteksi untuk kepentingan intern maupun
untuk pengendalian atau proteksi thd akses RM eksternal
hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan

keamanan informasi
ada SK kepala puskesmas tentang pengelolaan
RM membahas metoda identifikasi pasien Lakukan sosialisasi atas hasil revisi identifikasi
satu pasien dengan satu nomor RM yang telah pasien terkait dengan penomoran rekam medis
dilakukan revisi implementasikan
Perbaiki sistem pengkodean dengan

menambahkan tahun pertama kali berkunjung
untuk memudahkan retensi rekam medis pada
Adanya SK kepala puskesmas tentang saatnya Pasien tidak terlalu banyak namun
pengelolaan rekam medis yang mengatur penyimpanan rekam medis perlu diatur
bagaimana sistem pengkodean penyimpanan sedemikian sehingga mudah ditemukan saat
dan dokumentasi rekam medis dibutuhkan
Ada SK dan SOP penyimpanan berkas RM yang Implementasikan SK dan SOP penyimpanan
mengatur tentang masa retensi RM sesuai berkas rekam medis termasuk bagaimana
dengan peraturan perundangan yang berlaku melakukan retensi Pelajari PMK 269 tahun 2008
namun belum diimplementasikan tentang RM
ada SK kepala puskesmas ttg isi RM mencakup

Dx pengobatan kontinyuitas asuhan
Lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan

Belum dilakukan pelaksanaan penilaian rekam medis secara berkala Lakukan tindak
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis lanjut terhadap hasil penilaian kelengkapan dan
secara berkala belum ditindak lanjuti ketepatan isi rekam medis
ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis Lakukan penyimpanan semua rekam medis
Rekam medis dibuat namun rekam medis yang dibuat pada ruang rekam medis yang telah
untuk ibu bersalin belum disimpam pada ruang disediakan untuk menjamin kepatuhan tentang
rekam medis akses dan menjaga kerahasiaan rekam medis
Ada jadwal pelaksanaan ada bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan fisik Puskesmas ada
cek list namun isi ceklist belum sepenuhnya Perbaiki ceklist yang bisa menilai secara
bisa menilai secara keseluruhan lingkungan fisik kwalitatif dan kwantitatif terhadap lingkungan
puskesmas secara kwalitatif dan kwantitatif puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan Lengkapi dan sempurnakan isi cek list
instalasi listrik air ventilasi dan sistem lain pemantauan terhadap masng masing
belum dilakukan secara optimal cek list sangat prasarana yaitu instalasi listrik air ventilasi gas
sederhana dan belum dibuat untuk semua medis dan sistem lain yg dilakukan secara
prasarana yang dimiliki oleh puskesmas berkala
Susun SOP tentang bencana lain yang mungkin

Ada SOP kebakaran ada APAR ada pelatihan terjadi atur penempatan Apar pada titik atau
penggunaan APAR ada tanda jalur evakuasi fokus yang tepat
Ada SK kepala puskesmas dan SOP pemantauan
pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan
Ada jadwal pemantauan alat medis dilakukan

inspeksi pemeliharaan secara berkala namun Lakukan pemantauan pemeliharaan alat medis
belum dilakukan dengan optimal belum secara berkala sesuai dengan jadwal lanjutkan
dilakukan analisis dan tindak lanjut perbaikan dengan melakukan analisis dan tindak lanjut
alat perbaikan alat
Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan

pemeliharaan alat namun belum dilakukan Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan
dengan optimal dan belum dilakukan tindak pemantauan dan pemeliharaan alat dengan
lanjut terhadap hasil inspeksi optimal kemudian lakukan tindak lanjut
ada SK kepala puskesmas dan SOP inventarisasi

pengelolaan penyimpanan bahan berbahaya
ada SK kepala puskesmas dan SOP

pengendalian pembuangan limbah berbahaya
belum ada IPAL adanya resapan telah
dilakukan permohonan keberadaan IPAL
dilakukan MOU dengan pihak ketiga untuk Tetap lakukan permohonan adanya IPAL
pembuangan limbah medis infeksius ada lakukan perpanjangan MOU dengan pihak ketiga
dokumen MOU namun telah kedaluarsa pada 1 untuk pembuangan limbah medis infeksius
bulan terakhir ini karena MOU telah kedaluarsa
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan SK Buat dokumentasi bukti dukung pemantauan
dan prosedur penanganan serta tindak lanjut pelaksanaan SK dan prosedur penanganan serta
untuk bahan berbahaya tindak lanjut untuk bahan berbahaya
Belum ada bukti dukung pemantauan berapa Lengkapi bukti dukung pemantauan termasuk
banyak limbah yang masuk untuk disimpan di mencatat berapa banyak limbah yang masuk
TPS belum tercatat demikian juga untuk limbah untuk disimpan di TPS dan yang keluar
yang keluar Pemeriksaan biologi atau BOD dan Rencanakan pemeriksaan COD dan BOD
kimia air atau COD belum ditunjukkan siapkan anggarannya
Ada penjadwalan pemantauan lingkungan fisik

Penyusun rencana program lingkungan fisik Susun rencana program lingkungan fisik dengan
belum dilakukan sesuai sistematika tata naskah sistematika sesuai tata naskah yg telah
yg telah ditentukan ditentukan
Ada SK kepala puskesmas tentang penanggung

jwb pengelola keamanan lingk fisik puskesmas
Belum tersusun dengan baik bagaimana rencana Susun dengan baik bagaimana rencana program
program lingkungan fisik akan dilakukan lingkungan fisik akan dilakukan termasuk
termasuk bagaimana dengan rencana bagaimana dengan rencana pelaksanaan diklat
pelaksanaan diklat pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi
Setelah tersusun dengan baik bagaimana

rencana program lingkungan fisik akan
dilakukan termasuk bagaimana dengan rencana
Ada sebagaian pelaksanaan monitoring pelaksanaan diklat pemantauan dan evaluasi
program ini tapi belum didukung dengan kemudian lakukan monitoring evaluasi dan
perencanaan yang baku tindak lanjut pelaksanaan program
ada SK Ka Puskesmas dan SOP pengelolaan

peralatan dengan memperhatikan bagaimana
memisahkan alat yg bersih dan kotor alat yg
memerlukan sterilisasi alat yg membutuhkan
perawatan dan persyaratan khusus
ada SOP sterilisasi alat medis yang memerlukan
sterilisasi
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

SOP sterilisasi secara berkala dengan
Belum ada pemantauan pelaksanaan SOP interpretasi hasil seperti apa Dokumentasikan
sterilisasi secara berkala bukti dukungnya
Ada SOP bantuan peralatan namun pada

langkah langkah belum memastikan bagaimana Susun SOP bantuan peralatan dengan
persyaratan tenaga operasional alat harus mempersyaratkan fisik tehnis dan petugas yang
terpenuhi dipastikan bisa mengoperasionalisasikan alat
Lakukan inventarisasi alat secara berkala

Dilakukan inventarisasi peralatan klinis di interprestasikan keberadaan alat dibanding
masing masing unit layanan ada instrumen dengan standarisasi alat kesehatan yg
ASPAK dan cakupan baru mencapai 21 seharusnya ada
Ada SK tentang penanggung jawab pengelolaan

peralatan alat ukur belum ada yang dilakukan
kalibrasi namun telah diajukan permohonan
tertulis ke Dinkes setempat untuk kalibrasi alat
medis
ada SOP kontrol peralatan testing dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan lakukan pada

Belum ada bukti dukung dokumentasi hasil seluruh ruangan pelayanan termasuk yang ada
pemantauan terhadap alat alat kesehatan di jaringan Puskesmas
Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat
yang rusak agar tidak mengganggun pelayanan
Sudah dilakukan penghitungan kebutuhan

tenaga klinis atas dasar PMK 75 tahun 2014
sudah berusaha menginterpretasikan
kebutuhan tenaga
Susun dalam bentuk list data rekap secara

Dilakukan Kualifikasi sdm klinis sesuai dengan keseluruhan sehingga menjadi data yang
kewenangannya informatif
Susun dalam bentuk list data rekap secara

Sudah dilakukan kredensial ada bukti keseluruhan sehingga menjadi data yang
dukungnya informatif
Adanya ketersediaan anggaran untuk

peningkatan kompetensi nakes harusnya diikuti
Sudah tersedia anggaran untuk peningkatan dengan rencana detail pemetaan tenaga terkait
kompetensi tenaga klinis yang perlu ditingkatkan kompetensinya
Ada SOP evaluasi kinerja tenaga klinis dengan

memakai SKP dan diimplementasikan hanya
untuk ASN untuk non ASN sudah ada
instrumennya sudah diimplementasikan
namun belum dilakukan interpretasi hasil Lakukan interpretasi hasil kreden untuk tenaga
kredennya non ASN sebagai hasil dari evaluasi kinerja
Belum seluruhnya dianalisa terutama untuk Lakukan analisa evaluasi kinerja untuk seluruh
tenaga non ASN dan belum dilakukan tindak tenaga klinis baik ASN ataupun Non ASN
lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga kemudian lakukan tindak lanjut terhadap hasil
klinis evaluasi kinerja tenaga klinis
ada SK yang mewajibkan sdm klinis untuk Lakukan penegasan kembali dan sosialisasi
berperan aktif dalam peningkatan mutu tentang kewajiban sdm klinis untuk berperan
pelayanan klinis pada wawancara belum semua aktif dalam peningkatan mutu pelayanan klinis
petugas memahami perannya dlm peningkatan lakukan monev sesuai tupoksi masing masing
mutu yanis nakes
Berdasarkan wawancara petugas memahami

namun informasi tentang pelatihan dari Dokumentasikan bukti dukung informasi
Puskesmas Dinas Kesehatan belum ditunjukkan tentang pelatihan dari Puskesmas Dinas
sebagai bukti dukung Kesehatan
Ada bentuk dukungan manajemen utk diklat

dari managemen puskesmas untuk
meningkatkan kompetensi petugas
Belum ada bukti dukung dilakukannya evaluasi Buat bukti dukung dilakukannya evaluasi hasil
hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan mengikuti pendidikan dan pelatihan
ada dokumentasi pelaks diklat
Setiap nakes memiliki uraian tugas dan

wewenang
Tenaga profesional klinis terpenuhi belum

memerlukan pemberian kewenangan khusus
Belum dilakukan penilaian ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus karena
belum ada penetapan pendelegasian wewenang
khusus
Belum ada evaluasi thd uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis yg mendapatkan
pendelegasian wewenang khusus
SEBAKUNG TAKA
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
6 klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

7 dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
4 diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
5 jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
6 klinis sesuai dengan rencana
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik

2 pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
3 tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun
Data monitoring mutu layanan klinis dan

KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

3 perubahan standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis

3 sosialisasi dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
ada SK kepala puskesmas tentang kwajiban

tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ada SK tentang Tim Mutu
dengan uraian tugasnya
ada penetapan indikator serta standart mutu

klinis Puskesmas di masing2 unit layanan
ada hasil capaian indikator namun pada saat Siapkan data kumpulkan data yang valid dan
dilakukan penelusuran belum bisa menemukan mudah untuk dilakukan penelusuran secara
data yang digunakan untuk mengukur capaian berkala laporkan lakukan rekapitulasi lakukan
indikator analisis
Ada bukti monitoring bukti evaluasi dan tindak Siapkan data valid yang harus dikumpulkan
lanjut atas penilaian mutu klinis namun data lakukan rekap setiap bulan lakukan analisa
awal untuk pengukuran tidak mudah ditemukan terhadap hasil cakupan evaluasi secara berkala
saat dilakukan penelusuran bukti dukung data serta lakukan tindak lanjut
Telah berusaha melakukan identifikas terhadap

risiko yang mungkin akan terjadi
didokumentasikan dan dilaporkan KTD KTC
KPC dan KNC di masing masing unit layanan Lakukan sosialisasi ulang tentang manajemen
namun laporan belum dilakukan secara berkala risiko lakukan identifikasi secermat mungkin
dan sangat sedikit yang dilaporkan apa yang menjadi risiko dan prediksi risiko
Lakukan identifikasi menris dengan lebih tajam

Ada Kebijakan dan Prosedur penanganan KTD dan teliti laporkan semua kejadian atau risiko
KTC KPC dan KNC belum dilakukan identifikasi yang terjadi dengan tepat waktu tanpa rasa
dengan optimal telah berusaha menyusun list takut untuk memperbaiki mutu layanan yang
data register risiko diharapkan

Data risiko yang semestinya akan dianalisis dan teliti laporkan semua kejadian atau risiko
sangat minim Laporan atau identifikasi risiko yang terjadi dengan tepat waktu tanpa rasa
yang dilakukan kurang optimal takut
Lakukan evaluasi analisis FMEA dan tindak

Telah berusaha melakukan analisis FMEA di Unit lanjuti Lakukan juga FMEA terhadap area
UGD namun belum dilakukan evaluasi prioritas lain yang dipilih

Belum ada upaya meminimalkan risiko yanis dan teliti laporkan semua kejadian atau risiko
karena tidak terlaporkan kasus Sehingga tidak yang terjadi dengan tepat waktu tanpa rasa
bisa melakukan RCA Kasus yang terlaporkan takut untuk memperbaiki mutu layanan yang
cukup dilakukan investigasi sederhana diharapkan
Perbaiki rencana program peningkatan
Perencanaan program peningkatan Keselamatan keselamatan pasien sesuai dengan situasi dan
Pasien ada namun penyusunan belum kondisi puskesmas Lakukan evaluasi dan tindak
dilakukan dengan baik Belum dilakukan evaluasi lanjut terhadap Perencanaan program
dan tindak lanjut peningkatan Keselamatan Pasien
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Evaluasi dan

perbaikan perilaku Disusun pedoman peer
review Ada indikator perilaku Tata nilai SAMA
TAKA yaitu Senyum salam Akhlak Mudah
terjangkau Andal dan Profesional Tanggap
cepat tepat Aman Komitmen Amanah belum
seluruhnya menjadi bagaian dari indikator
perilaku Ada bukti dukung dilakukannya
pengukuran terhadap indikator perilaku dan Upayakan tata nilai SAMA TAKA seluruhnya
sudah berusaha menginterpretasikan hasil menjadi bagian dari indikator perilaku yang
evaluasi dilakukan evaluasi penilaian
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien telah ditetapkan Implementasikan dan dokumentasikan tata nilai
namun penerapan tata nilai dalam pelayanan budaya mutu dan keselamatan pasien yang
klinis belum dilakukan dengan optimal telah ditetapkan
Ada bukti dukung koordinasi dalam

penyusunan indikator perilaku pemberi
pelayanan klinis berupa undangan pertemuan
absensi notulen serta foto pertemuan
Sumber daya yang ada belum dilibatkan

sepenuhnya bukti dukung pertemuan dalam Buat bukti dukung pertemuan yang membahas
membahas kegiatan perbaikan mutu layanan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
klinis dan upaya keselamatan pasien belum ada upaya keselamatan pasien
Perencanaan program peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien dilakukan oleh tenaga Buat bukti dukung pertemuan yang membahas
klinis terkait belum ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
pertemuan upaya keselamatan pasien
Ada pelaksanaan kegiatan namun evaluasi dan

tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien belum seluruhnya Implementasikan dan dokumentasikan seluruh
dilakukan secara optimal dengan dokumentasi bukti dukung evaluasidan tindak lanjut program
bukti dukung yang valid dan mudah ditelusuri mutu dan keselamatan pasien
Sudah berusaha menentukan area prioritas
sudah ditetapkan dengan 3 H dan 1 P Sudah
disusun kebijakan tentang area prioritas yang
ditentukan
Dokumentasi penggalangan komitmen ada Lakukan pengalangan komitmen dengan

namun pendokumentasian pelaksanaan melakukan sosialisasi tentang mutu dan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan keselamatan pasien dengan bukti dukung yang
pasien kurang lengkap dan kurang valid belum valid ada undangan daftar hadir notulen rapat
ada bukti kehadiran presensi serta foto pelaksanaan kegiatan
Lakukan resosialisasi work shop pada nakes

Belum semua tenaga klinis paham akan terkait agar paham akan pentingnya
pentingnya peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
Buat bukti dukung keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis dlm menetapkan
Belum ada bukti dukung keterlibatan kepala prioritas pelayanan yang akan diperbaiki berupa
Puskesmas dan tenaga klinis dlm menetapkan undangan daftar hadir notulen rapat serta foto
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki pelaksanaan kegiatan
Susun rencana penyusunan perbaikan

Rencana penyusunan perbaikan pelayanan klinis pelayanan klinis yang diprioritaskan dengan
yang diprioritaskan belum disusun dengan jelas jelas dokumentasikan bukti dukungnya
Belum ada monitoring rencana perbaikan Laksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis yang menjadi prioritas karena sesuai dengan rencana lakukan monitoring dan
kegiatan ini belum dilaksanakan dokumentasikan bukti dukungnya
Belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan Lakukan evaluasi thd pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan yanis perbaikan yanis
Sudah berusaha membuat SOP pelayanan klinis

SOP layanan medis SOP Asuhan kebidanan
SOP asuhan keperawatan dan SOP asuhan gizi
sudah dibuat
SOP layanan klinis yang disusun sesuai dengan

acuan atau referensi masing masing profesi
Ada SK kepala puskesmas tentang dokumen

eksternal yg menjadi acuan dlm penyusunan
standar pelayanan klinis
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
masih ditemukan sebagaian proses penyusunan Lakukan review dan revisi standar layanan
standar layanan klinis kurang mematuhi pada klinis agar sesuai dengan prosedur penyusunan
prosedur penyusunan yang disepakati yang disepakati
ada SK kepala puskesmas tentang indikator

pelayanan klinis yang telah disepakati
ada SK kepala puskesmas tentang 6 sasaran

keselamatan pasien sebagaimana yg tertulis dlm
pokok pokok pikiran
Sebenarnya ada data namun bukti pe

ngukuran mutu layanan klinis tidak Lakukan pengelolaan data puskesmas dengan
didokumentasikan sehingga belum ada bukti baik dokumentasikan kumpulkan rekap data
melakukan pengukuran indikator mutu yanis lakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil
saat dilakukan penelusuran pengukuran indikator mutu yanis
Sebenarnya ada data namun data itu belum

dikelola dengan baik sehingga belum bisa
melakukan pengukuran terhadap indikator Lakukan pengelolaan data puskesmas dengan
keselamatan pasien dengan bukti dukung data baik dokumentasikan kumpulkan rekap data
yang dengan mudah ditemukan saat dilakukan lakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil
penelusuran pengukuran indikator keselamatan pasien
Sudah ada penetapan target mutu layanan klinis
dan target keselamatan pasien
penetapan target pencapaian mutu klinis dan

keselamatan pasien di Puskesmas telah Terbitnya suatu kebijakan tidak dengan tiba tiba
ditentukan namun belum ada bukti dukung pertemuan untuk membahas target yang harus
pertemuan yang membahas penetapan target dipertimbangkan harus dibahas bersama pada
ini rapat tim
Lakukan pertemuan tim terkait untuk

Belum ada bukti dukung pertemuan yg membahas penetapan target dokumemtasikan
membahas Penetapan target melibatkan bukti dukungnya berupa undangan absensi
seluruh tenaga klinis terkait notulen dan foto pelaksanaan pertemuan
Bukti dukung data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum seluruhnya Siapkan data untuk mengukur indikator mutu
dikumpulkan secara periodik pada saat layanan klinis yang mudah untuk dilakukan
dilakukan penelusuran belum bisa menemukan penelusuran demikian juga data untuk
data dimaksud mengukur indikator keselamatan pasien
data mutu layanan klinis belum seluruhnya

didokumentasikan demikian juga data untuk dokumentasikan data mutu layanan klinis dan
memenuhi indikator keselamatan pasien keselamatan pasien
Belum dilakukan analisis data dengan optimal Siapkan data untuk mengukur indikator mutu
untuk mutu layanan klinis dan untuk layanan klinis dan data untuk mengukur
keselamatan pasien karena dokumentasi data indikator keselamatan pasien dokumentasikan
yang dilakukan belum optimal lakuan analisa data
Ada tenaga yang bertanggung jawab untuk

keselamatan pasien
Ada tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namun tim belum bisa ikuti workshop tentang mutu dan keselamatan
bekerja secara optimal karena belum pasien sosialisasikan pada seluruh staf terkait
memahami tentang peningkatan mutu dan segera implementasikan dengan
keselamatan pasien mengoptimalkan kerja dari tim mutu
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
tim
Rencana dan program peningkatan mutu Susun rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien belum layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
disusun dengan baik mempertimbangkan 5 W dan 1 H
hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum disusun secara susun hasil monitoring mutu layanan klinis dan
periodik keselamatan pasien secara periodik
Lakukan analisa dan ambil kesimpulan untuk

belum ada bukti analisis terhadap masalah mutu menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
lakukan analisis penyebab masalah
belum ada bukti analisis penyebab masalah dokumentasikan
belum ada rencana program perbaikan mutu Susun rencana program perbaikan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
belum ada pertimbangan pertimbangan dalam Susun pertimbangan pertimbangan dalam

menyusun program mutu klinis dan menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
belum ada kejelasan penanggung jawab untuk Tentukan dan susun SK penanggung jawab
tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
belum ada SK penanggung jawab untuk tentukan dan susun SK penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
belum ada Tindak lanjut hasil audit internal Lakukan Tindak lanjut hasil audit internal
terhadap pelayanan klinis terhadap pelayanan klinis
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian laksanakan evaluasi penilaian kinerja pelayanan
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil Laksanakan dan dokumentasikan bukti tindak
penilaian kinerja pelayanan klinis dan lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
dan perbaikan SOP perubahan dan perbaikan SOP
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan dokumentasikan pelaksanaan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
Belum ada SK panduan SOP pendisribusian Susun SK panduan SOP pendisribusian

informasi hasil hasil peningkatan mutu klinis dan informasi hasil hasil peningkatan mutu klinis dan
Buat KAK lakukan sosialisasi hasil kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi keselamatan pasien dokumentasikan
laksanakan evaluasi terhadap hasil kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap peningkatan mutu layanan klinis dan
kegiatan sosialisasi keselamatan pasien yg telah disosialisasikan
Belum ada bukti pelaporan hasil peningkatan laporkan hasil peningkatan mutu ke Dinas
mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kesehatan Kabupaten
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 6
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 11
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 10
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 7
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 14
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 9
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 30
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 24
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 22
133
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
17 36 75.42
37 73 75.62
15 7 45.31
12 34 75.47
20 67 76.24
12 8 48.28
40 81 66.89
34 114 76.16
21 15 43.97
208 435

Rekomendasi PKM SEBAKUNG TAKA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM SEBAKUNG TAKA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEBAKUNG TAKA

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Ada indikator yang jelas untuk melakukan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Lakukan kajian review SK Kepala Puskesmas

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

Lakukan review berbagai upaya baik secara

Lakukan review melalui PPS dalam perencanaan

Buat review perencanaan Puskesmas dengan

Lakukan review kebijakan SK dan SOP serta

Lakukan tanggapan respon terhadap berbagai

Lakukan lebih lanjut berbagai upaya untuk

Lakukan berbagai upaya inovasi2 yang