Survei - 2019-09-24-TUREN-dr. DEWI RAMA DEWA, M.M.Kes

TUREN
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

2 masyarakat tentang mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
3 pelayanan.
Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan
2 kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
3 kepada pengguna pelayanan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

3 lintas program dan lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

4 dari berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
2 hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
2 pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
3 ditentukan.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
4 terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap
5 pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

2 bersama.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
3 rencana yang disusun
Ada koordinasi dan integrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,

2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Perketat penegecekan ulang thd SK Kapus yg

Msh ada regulasi yg telah kadaluarsa yg sdh dan akan dibuat baik dari segi penulisannya
dicantumkan dan ada beberapa regulasi salah susunan regulasi yg mjd dasar dan retensi
posisinya regulasi yg dicantumkan
Perbaiki dan sesuaikan jadwal pelayanan sesuai
Informasi tersedia yg sdh dilaksanakan puskesmas
Ada komunikasi dgn Masy Dokumentasi agar dilengkapi
Hsl pendataan PIS PK agar dp digunakan sbg

salah satu input perencanaan termasuk FMEA
Identifikasi amp inventarisir dilaksanakan area prioritas 10 penyakit terbanyak dll
RUK blm sepenuhnya mengacu kpd kaidah Optimalkan RUK Puskesmas sesuai kaidah
manajemen Puskesmas dan prosesnya agar manajemen Puskesmas amp dari analisa
dilengkapi kebutuhan Masy pelanggan
Keselarasan perencanaan dgn visi misi

puskesmas telah dideskripsikan
Ada umpan balik pengguna pelayanan
Ada bukti Identifikasi harapan Masy
Lengkapi bukti respons thd umpan balik

Bukti respons tdk lengkap pengguna
Ada Identifikasi peluang pengembangan

perbaikan
Pilah fokus dan lengkapi evidance base pd

inovasi2x yg memang layak diangkat saat survei
Inovasi yg ada msh perlu dievaluasi tp hrs terlalu banyak inovasi
Optimalkan penggunaan teknologi amp
mekanisme kerja dlm upaya memberikan
Penggunaan teknologi utk perbaikan blm kepuasan kpd pengguna pelayanan narasikan
optimal dlm dokumen perbaikan pelayanan
Susun RUK puskesmas berdasar renstra

RUK blm sepenuhnya berdasar analisa puskesmas amp analisis kebutuhan Masy
kebutuhan Masy pelanggan termasuk data PIS PK
Dokumen RPK tersedia
Lengkapi bukti keterlibatan Lintas sektor amp

Bukt i keterlibatan linsek amp linprog dlm lintas program dlm proses penyusunan
penyususnan RUK RPK tdk lengkap perencanaan puskesmas
Maksimalkan integrasi RUK RPK dari semua

RUK RPK blm maksimal terintegrasi program upaya di Puskesmas
Latih dan mantapkan cara menjelaskan

kesesuaian tsb oleh Kapus bila perlu narasikan
Relatif sesuai dlm dokumen
Tunjukkan mekanisme PDCA berjalan dlm

Bukti monitoring tdk lengkap monitoring

Ada indikator utk melakukan monitoring monitoring

Ada SOP monitoring dan bukti pelaksanaannya monitoring
Buat amp Laksanakan revisi rencana berdasar

hsl monitoring beradasar mekanisme yg telah
Implementasi revisi blm ada SPO tersedia ada
Ada ketetapan ttg jenis pelayanan yg tersedia
Pengguna memahami jenis pelayanan yg

tersedia
Ada bukti pemberian informasi kpd linsek
Dilakukan evaluasi thd informasi yg diberikan Laksanakan evaluasi amp tindak lanjut thd
kpd Masy semua infomasi yg telah diberikan kpd Masy
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
ada hsl surveinya
Proses pelayanan mudah
Pelayanan tersedia sesuai jadwal
Mekanisme kerja memudahkan akses pelayanan

utk Masy
Ada bukti komunikasi utk fasilitasi kemudahan

akses pelayanan
Ada media amp forum komunikasi sbg strategi

komunikasi dgn Masy
Lengkapi bukti proses penyusunan jadwal bhw

Jadwal pelayanan jelas itu disusun bersama dan bukti sosialisasinya
Jadwal pelayanan disusun amp disepakati Lengkapi bukti proses penyusunan jadwal bhw
bersama itu disusun bersama dan bukti sosialisasinya
Laksanakan evaluasi jadwal scr menyeluruh utk
Evaluasi jadwal dilaksanakan semua kegiatan penyelenggaraan pelayanan
Ada koordinasi amp integrasi dlm

penyelenggaran puskesmas SPO ada
Perbaiki tata kelola dokumentasi prosedur
Tata dokumentasi blm optimal rekaman dll di puskesmas
Buat kajian amp tindak lanjut thd mslh spesifik

Kajian mslh spesifik blm menyeluruh secara menyeluruh
Pastikan register resiko utk seluruh unit dan

program dan difahami oleh unit atau program
Kajian mslh potensial tdk lengkap bersangkutan
Monitoring rutin dilaksanakan tdk lengkap Buat bukti monitoring yg telah dilaksanakan scr
buktinya lengkap
Laksanakan evaluasi thd informasi yg telah

Informasi yg telah diberikan kpd Masy blm diberikan kpd Masy amp konsistensi
dievaluasi pemberian informasinya
Bukti perbaikan alur kerja utk peningkatan Laksanakan perbaikan pelayanan program amp
pelayanan tdk lengkap lengkapi bukti pelaksanaannya
Ada fasilitasi konsultasi jika dibutuhkan
Ada SPO koordinasi dlm pelaksanaan program
Prosedur utk minimalisir ketidaksesuaiaan Implementasikan kebijakan tsb dan

tersedia dokumentasikan dgn lengkap
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan
Pimpinan
Ada SPO pengelolaan umpan balik amp media
yg tersedia
Ada analisa amp rencana tindak lanjut thd

umpan balik
Bukti tindak lanjut thd umpan balik tdk lengkap Lengkapi bukti tindak lanjut thd umpan balik
Lengkapi bukti evaluasi tindak lanjut umpan
Dilakukan evaluasi thd tindak lanjut balik yg telah dilaksanakan
Ada SPO penilaian kinerja
Penilaian kinerja mendorong peningkatan

kinerja
Ada indikator utlk penilaian kinerja
Buat target utk indikator setiap monitoring yg

dilaksanakan baik bulanan tigabulanan atau
Kebijakan tahapan cakupan utk pengukuran semester shg asumsi capaian tahunan dp
kinerja amp monitoring tersedia dilakukan
Monitoring dilaksanakan scr berkala SPO ada
Hsl penilaian kinerja didistribusikan kod pihak

terkait
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan standar

indikator
Hsl penilaian digunakan sbg bhn perbaikan

Hsl penilaian digunakan sbg salah satu bhn
perencanaan
Blm ada tindak lanjut hsl penilaian khususnya Lakukan tindak lanjut thd laporan yg kinerja yg
feddback yg lengkap dari Dinkes Kota telah dibuat dan telah dilaporkan ke Dinkes Kota
TUREN
Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
2 ruang daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
2 tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang
3 usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

4 Puskesmas yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

5 monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

2 terhadap peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

4 medis dan non medis

5 monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

6 non medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang

7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
4 ditetapkan.
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
5 dipenuhi
Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
2 kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
3 di tempat lain.
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
2 pelayanan, dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
3 pengguna pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
4 tata nilai Puskesmas.
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab
3 Upaya Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan.
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
3 dan tindak lanjut.
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya
4 Puskesmas.
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
3 kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur.
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal.
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
2
Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
3 sesuai rencana.
4 pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
5 kesehatan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
4 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
5 Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
3 operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

2 dan retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pengelolaan data dan informasi.
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
2 berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
7 sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
8 roda empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Puskesmas didirikan sebelum thn 2014 analisa

tdk wajib
tdk wajib

tdk wajib
Agar dp diupayakan surat kepemilikan tanah

atau minimal surat keterangan bhw surat tsb
Ijin tersedia msh berproses
Puskesmas bangunan permanen
Puskesmas tdk bergabung dgn unit lainnya
Puskesmas relatif memenuhi standar
Ketersediaaan pelayanan sesuai standar tersdia

Upayaka peningkatan fisik puskesmas sesuai
Tata ruang relatif aman dan nyaman permenkes 75
Upayakan optimalisasi fasilitas utk lansia balita

Fasilitas utk kaum khusus blm optimal anak2x dan kaum difabel
Pastikan data di aplikasi aspak yg sdh sesuai
Prasarana relatif cukup tersedia standar minimal telah sesuai fakta
Laksanakan Pedoman pemeliharaan sarpras tata

graha dan laksanakan dgn bukti dokumentasi yg
Ada jadwal dan bukti pemeliharaan prasarana lengkap dan lakukan evaluasi TL PDCA

Ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana lengkap dan lakukan evaluasi TL PDCA

Ada bukti monitoring fungsi prasarana lengkap dan lakukan evaluasi TL PDCA
Laksanakan tindak lanjut dari hasil monitoring

Bukti atas tindak lanjut monitoring tdk lengkap dan dokumentasikan dgn lengkap
Pastikan data di aplikasi aspak yg sdh sesuai
standar minimal telah sesuai fakta lakukan pula
Peralatan relatif sesuai standar minimal asesment manual
Laksanakan pemeliharaan peralatan dgn

pedoman dan laksanakan dgn bukti
Dasar dan Bukti pemeliharaan prasarana tdk dokumentasi yg lengkap dan lakukan evaluasi TL
dilengkapi dgn pedoman amp evaluasi PDCA



Laksanakan kalibrasi sesuai rencana amp

kebutuhan rutin setiap tahun sesuai masa
Kalibrasi dilakukan teratur berlaku sertifikat kalibrasi
Tdk ada peralatan yg perlu perijijnan
Profil Ka Pus tersedia
Persyaratan Ka Pus jelas tersedia
Ada uraian tugas Ka Pus
Kapus memenuhi persyaratan
Sebaiknya diusulkan utk pembaharuan dan

Standar kompetensi yg mjd dasar analisa msh penyempurnaan standar kompetensi
kurang sesuai ketenagaan yg sdh ada dari Dinkes Kota

Lakukan TL thd hsl analisa renbut dan analisa

Blm dibuat TL thd hsl analisa kompetensi kpd Dinkes Kota
Ada uraian tugas utk semua tenaga

Semua Nakes lengkap perijinannya
Ada stuktur Puskesmas sesuai Permenkes 75 th

2014
Ada penetapan PJ Program
Ada prosedur alur komunikasi amp koordinasi
Ada uraian tugas semua personil puskesmas
Uraian tugas telah didistribusi amp blm Pastikan semua memahami uraian tugas yg sdh
dipastikan difahami yg bersangkutan diberikan
Lakukan evaluasi utk semua uraian tugas
Evaluasi uraian tugas blm menyeluruh personil puskesmas
Kajian stuktur blm terjadwal Buat kajian struktur scr periodik

Struktur telah disesuaikan dgn Permenkes 75 th
2014


Renbut agar segera diperbaharui sesuai kondisi
Ada rencana kebutuhan tenga thn 2019
File kepegawaian lengkap tersedia
Optimalkan penataan dokumen bukti sertifikat

Dokumen bukti pengembangan terdokumentasi hsl pengembangan pelatihan
Bukti sosialisasi amp evaluasi penerapan hsl Laksanakan sosialisasi amp penerapan hsl
pelatihan tdk konsisten pelatihan buat bukti dan hsl evaluasinya
Ada ketetapan kewajiban utk orientasi KAK
lengkap
Lengkapi bukti kegiatan orientasi yg telah

Bukti pelaksanaan orientasi dp ditujukkan dilaksanakan
Kesempatan seminar terbuka SPO ada
Ada ketetapan amp kejelasan ttg visi misi

Puskesmas
Ada SPOkomunikasi visi misi puskesmas
Blm ada bukti peninjauan tata nilai visi misi SPO Laksanakan tinjauan visi misi amp buat
ada dokumentasinya
Ada SPO penilaian kinerja sesuai visi misi
Ada SPO pengarahan Ka Pus amp PJ Program
Ada SPO penilaian kinerja amp hslnya
Ada Struktur org tiap Program
Ada SPO pencatatan pelaporan

Ada uraian tugas semua personil Puskesmas
Laksanakan dan dokumentasikan semua

Ada SPO pemberdayaan Masy implementasi blm kegiatan sbg implementasi dari SOP
optimal kesesuaiannya pemberdayaan Masy ini
Ada komunikasi yg efektif dgn Masy
Buat kajian akuntabilitas PJ Program Upaya

Ada dokumen penilaian akuntabilitas kinerja PJ berdasar hsl penilaian scr lengkap amp
Program upaya kajian tdk lengkap menyeluruh
Buat kriteria pendelegasian wewenang scr

lengkap amp terinci baik di bagian medis atau
Kriteria pendelegasian wewenang blm rinci administrasi
Ada SPO umpan balik pelaksana kpd PJ Program
Bukti amp Notulensi minlok agar dp Perbaiki penulisan notulen baik sistematika dan
dimunculkan lebih jelas substansinya
Identifikasi amp inventarisir seluruh pihak yg
Uraian tugas pihak terkait tdk lengkap terkait dan buat uraian tugasnya
Bukti komunikasi amp pembinaan kpd pihak Lengkapi bukti kegiatan pembinaan amp
terkait tdk lengkap komunikasi kpd pihak terkait sesuai SPO
Laksanakan evaluasi peran pihak terkait scr

Evaluasi thd peran pihak terkait blm menyeluruh menyeluruh
Ada Pedoman mutu Puskesmas

Lengkapi amp update panduan pedoman tiap
Pedoman panduan blm optimal program amp upaya
Prosedur blm semua terpenuhi sesuai Lengkapi prosedur utk semua kegiatan sesuai
kebutuhan kebutuhan
Buat pedoman pengendalian dokumen dan

Dokumen blm sepenuhnya terkendali implementasikan
Ada prosedur amp pedoman penyusunan
dokumen
Ada ketetapan ttg komunikasi internal

Ada SPO ttg komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan utk koordinasi

Dokumentasi hsl komunikasi internal blm Optimalkan dokumentasi hsl
optimal pelaksanaankomunikasi internal
Bukti tindak lanjut hsl komunikasi internal tdk Lengkapi bukti tindak lanjut hsl komunikasi
lengkap internal yg telah dilaksanakan
Ada dokumen UPL UKL
Ketentuan ttg pengelolaan resiko blm Buat ketentuan pengelolaan resiko scr lengkap
menyeluruh amp menyeluruh dlm amp luar gedung
Tindak lanjuti hsl kajian ttg dampak

Evaluasi thd tindak lanjut thd semua hasil kajian penyelenggaraan puskesmas thd lingkungan
dampak lingkungan buktiya tdk lengkap lengkapi buktinya
Ada identifikasi jaringan amp jejaring

puskesmas
Lengkapi isi KAK dan program pembinaan pd

Ada KAK dan Program pembinaan jaringan amp jejaring puskesmas
Laksanakan pembinaan pd jaringan amp
jejaring puskesmas lengkapi bukti
Ada bukti pelaksanaan pembinaan pelaksanaannya
Laksanakan tindak lanjut hsl pembinaan thd
Ada bukti tindak lanjut hsl pembinaan jaringan amp jejaring puskesmas
Tersedia dokumentasi amp laporan hsl Lengkapi dokumentasi amp laporan hsl
pembinaan pembinaan Jaringan amp jejaring puskesmas
Perencanaan amp penggunaan anggaran

akomodir amp transparan
Ada uraian tugas pengelola keuangan
Ada panduan penggunaan anggaran

Ada panduan pembukuan anggaran
Ada SPO audit pengelola keuangan
Ada hsl audit pengelola keuangan BKU

Ada ketetapan pengelola keuangan
Ada uraian tugas pengelola keuangan
Ada panduan pengelolaan keuangan
Ada dokumen laporan keuangan
Hsl audit BKU selalu dilaporkan ke Dinkes
Ada Identifikasi data amp informasi
Ada SPO pengumpulan penyimpanan pencarian

data
Pastikan siapa yg bertugas utk analisa data Implementasikan SOP ini dlm kegiatan analisa
sesuai SOP data
Mekanisme distribusi data blm tergambar jelas Distribusi data agar dp dibedakan dgn pelaporan
dlm SOP data
Lakukan evaluasi amp tindak lanjut

Bukti evaluasi amp tindak lanjut pengelolaan pengelolaan data dan dokumentasikan dgn
data tdk lengkap lengkap
Ada ketetapan amp kejelasan hak kewajiban
sasaran
Sosialisasi hak kewajiban blm optimal Optimalkan sosilaisasi hak kewajiban pengguna
Kebijakan amp prosedur sdh mencerminkan

hak kewajiban pengguna
Ada Peraturan internal Puskesmas
Blm optimal penjelasan bhw Peraturan dibuat Buat peraturan internal mengacu kpd tata nilai
mengacu visi misi amp tata nilai puskesmas puskesmas
Ada kebijakan ttg kerjasama dgn pihak ketiga
Dokumen tersedia
Naskah dokumen sdh baku
Ada Indikator kinerja pihak ketiga

Dilaksanakan monev kinerja pihak ketiga
TL hsl monev thd rekanan agar
Dilakukan TL hsl monitoring didokumentasikan dgn lengkap
Ada penetapan pengelola barang
Ada daftar inventaris puskesmas

Buat program pemeliharaan amp kontrol
Program pemeliharaan sarpras blm menyeluruh fungsi sarpras scr menyeluruh
Laksanakan pemeliharaan thd seluruh fasilitas
Pemeliharaan sarpras blm menyeluruh sarpras puskesmas
Gudang blm sesuai standar Upayakan fasilitas gudang yg standar
Program kerja kebersihan tersedia Buat program kerja kebersihan scr menyeluruh
Lengkapi bukti pelaksanaan kebersihan di
Bukti pelaksanaan kebersihan tersedia puskesmas
Lengkapi program kerja utk PJ kendaraan
Ada penetapan pengelola kendaraan Puskesmas baik utk roda 2 atau roda 4
Ada Program Pemeliharaan kendaraan

Ada dokumen pencatatan inventaris barang
puskesmas
TUREN

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung

2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan

KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif

dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan

digunakan untuk meningkatkan kinerja
Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan

KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang

dikumpulkan secara periodik untuk menilai
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif.
4 Ada prosedur tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
5 preventif.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 3.1.7. 1 banding.

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan program dan
6 kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Ada penetapan TIM manajemen Mutu Perbaiki struktur tim mutu
Ada uraian tugas TIM Mutu struktur agar

dikoreksi Perbaiki struktur tim mutu
Ada Pedoman mutu Puskesmas bukti proses dp

ditunjukkan
Ada kebijakan mutu Puskesmas bukti proses Lengkapi bukti proses penyusunan kebijakan
penyusunan msh perlu dilengkapi mutu puskesmas
Ada bukti komitmen peningkatan mutu bukti

proses ada
Buat rencana peningkatan mutu utk seluruh

Rencana peningkatan mutu tdk menyeluruh aspek termasuk sistem kerja dan SDM
Lengkapi bukti perbaikan mutu yg telah

Bukti perbaikan mutu dp ditunjukkan dilaksanakan
RTM I 2019 ada bukti pelaksanaannya

Sebagian besar rekomendasi RTM telah
ditindaklanjuti
Optimalikan pemahaman uraian tugas masing2x
Uraian tugas telah difahami wapupun msh blm personil terkait upaya peningkatan mutu scr
menyeluruh menyeluruh
Lakukan identifikasi pihak terkait dlm upaya

Ada Identifikasi pihak terkait peningkatan mutu scr menyeluruh
Akomodir ide2x pihak terkait dl upaya

Bukti akomodir ide utk peningkatan mutu tdk peningkatan mutu amp buat buktinya
lengkap khususnya dlm notulen
Ttp lakukan analisis thd data hsl kinerja scr

Data hasil kinerja dianalisa utk peningkatan menyeluruh kpd semua program upaya scr
kinerja selanjutnya konsisten
Audit internal dilaksanakan sesuai jadwal dan

dokumen lengkap
Laksanakan audit internal scr menyeluruh sesuai

Laporan hsl audit blm dibuat rencana audit dan buat laporan lengkapnya
Ada bukti tindak lanjut dari rekomendasi hsl
audit
Ada SPO rujukan mslh tp blm ada Laksanakan rujukan mslh yg tdk bs ditangani
implementasinya sesuai SPO rujukan mslh
prosedur pengelolaan asupan pengguna tdk Lengkapi prosedur pengelolaan asupan dari
lengkap proses pengumpulan hingga TL nya
Lengkapi bukti amp laporan survei yg telah

Laporan survei tdk lengkap dilaksanakan
Lengkapi bukti tindak dari asupan pengguna yg

Bukti tindak lanjut asupan tdk lengkap telah dilaksanakan
Buat indikator mutu sesuai kebutuhan juga

Beberapa indikator tdk berdasar kebutuhan dan definisi opererasional amp cara pengukuran
masalah dipuskesmas indikator mutu yg ada
Blm dp dijelaskan scr aplikatif hubungan Pahamkan jelaskan amp buktikan bhw upaya
peningkatan mutu utk peningkatan kinerja peningkatan mutu dp meningkatkan kinerja
Ada SPO tindakan korektif SOP ini agar dp difahami dan dilaksanakan
Ada SPO tindakan preventif SOP ini agar dp difahami dan dilaksanakan
Lengkapi bukti tindakan koreksi amp

Bukti tindakan koreksi amp preventif yg telah pencegahan thd ke tdk sesuaian yg telah
dilaksanakan tdk lengkap dilaksanakan
Lengkapi dokumen rencana kaji banding scr

Rencana dan KAK tersedia keseluruhan prinsip PDCA muncul dlm KAK
Instrumen hrs dp menggali permasalahan yg

Tersedia instrumen kaji banding mjd fokus
Lengkapi bukti pelaksanaan kaji banding yg telah
Kaji banding dilaksanakan sesuai rencana dilaksanakan sesuai rencana
Analisa scr mendalam dan menyeluruh hsl kaji
Dilakukan analisis hsl kaji banding banding
Ada RTL hsl analisa kaji banding Sesuaikan RTL berdasar hsl analisa
Bukti TL jg dilengkapi dgn dokumen2x

Bukti TL agar dilengkapi pendukungnya
Hsl evaluasi hrs berdasar print out data sebelum

dokumen evaluasi blm lengkap dan sesudahnya
TUREN
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
6 pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
2 dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
5 kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
2 yang kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
3 diinformasikan kepada sasaran.
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan kegiatan.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran.
2 lintas program terkait.
3 lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas
4 program, dan lintas sektor terkait.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
2 sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
3 ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Ada bukti telah dilakukan SMD dan MMD survei

harapan dan kebutuhan masyarakat
Ada KAK metode dan instrumen dan cara

analisis
Lengkapi bukti bahwa hasil identifikasi

Masih kurang bukti bahwa hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dijadikan
tersebut dijadikan salah satu masukan dalam sebagai salah satu masukan penyusunan RUK
penyusunan kegiatan kebutuhan setiap desa bisa berbeda
Ada rencana kegiatan yang ditetapkan oleh

kapus ada RUK
Ada bukti kegiatan tersebut telah

dikomunikasikan kepada masyarakat
Ada bukti kegiatan UKM puskesmas telah

dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada
lintas program dan lintas sektor
Ada RUK puskesmas
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan

balik
Ada hasil identifikasi umpan balik analisis dan
tindak lanjut
Ada bukti pembahasan terhadap umpan balik
ada SOP
Ada bukti bahwa hasil umpan balik untuk

perbaikan rencana pelaksanaan
Lengkapi bukti tindak lanjut dan lakukan

Masih kurang bukti telah dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap setiap tindak lanjut umpan
dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan balik yang dilaksanakan
Identifikasi semua permasalahan perubahan

regulasi baikdari pemerintah pusat maupun
Ada hasil identifikasi tetapi masih perlu daerah pengembangan teknologi yang ada
dilengkapi seperti PIS PK masalah TB ODF Stunting dll
Ada bukti bahwa peluang perbaikan inovatif

berdasarkan proses PDCA
Ada bukti pembahasan melalui pertemuan

minlok bulanan dan triwulan
Ada bukti pelaksanaan inovasi tetapi evaluasi Lakukan evaluasi terhadap inovasi yang
masih harus diperbaiki dilaksanakan di puskesmas Turen
Ada bukti bahwa hasil pelaksanaan telah

dikomunikasikan kepada lintas program lintas
sektor dan Dinkes Kab Malang
Ada jadwal kegiatan UKM

Ada persyaratan kompetensi pelaksana UKM
tetapi belum lengkap Lengkapi kompetensi setiap pelaksana UKM
Ada bukti bahwa jadwal dan pelaksanaan
kegiatan telah diinformasikan kepada sasaran
Tidak semua kegiatan dilaksanakan sesuai Laksanakan kegiatan sesuai jadwal yang telah
jadwal ditentukan
Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
Ada bukti bahwa informasi kegiatan telah

disampaikan kepada sasaran
Ada bukti bahwa informasi jegiatan telah
disampaikan kepada lintas program terkait
Ada bukti bahwa informasi kegiatan telah
disampaikan kepada lintas sektor terkait
Ada bukti telah dilakuka evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang disampaikan
Ada bukti telah dilakukan tindaklanjut
Ada jadwal kegiatan UKM
Metode dan teknologi yang dipakai perlu

dievaluasi untuk mengetahui keberhasilan
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengaan metode pelaksanaan kegiatan dan bila kurang tepat
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat perlu dilakukan perubahan ada proses PDCA
Ada bukti telah dilakukan sosialisasi kepada
masyarakat
Ada bukti telah dilakukan evaluasi terhadap

akses masyarakat dalam kegiatan UKM
Ada bukti telah dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi EP 4
Ada bukti penyampaian informasi kepada

sasaran bila terjadi perubahan jadwal kegiatan
Ada SOP ttg kesepakatanpenyusunan jadwal
kegiatan dengan sasaran
Ada SOP ttg kesepakatan penyusunan jadwal

kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait
Ada hasil monitoring
Ada bukti monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu sasaran dan tempat
pelaksanaan
Ada bukti telah dilakukan tindak lanjut hasil
evaluasi
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan
Lakukan analisis secara mendalam terhadap

sertiap masalah dan hambatan dan analisisnya
Ada bukti telah dilakukan analisis harus sejalan sinkron dengan masalah nya
Lakukan tindak lanjut sesuai dengan masalah

Ada bukti perencanaan tindak lanjut yang ada harus sinkron
Ada bukti telah melaksanakan tindak lanjut
Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang

Masih kurang bukti evaluasi keberhasilan tindak dilaksanakan bandingkan antara rencana dan
lanjut yang dilaksanakan hasilnya lakukan PDCA
Ada Sk Kapus ttg media untuk menangkap

keluhan
Ada SK kapus ttg media komunikasi terhadap

keluhan yang masuk
Ada bukti telah dilakukan analisi keluhan

Ada bukti bahwa PJ UKM dan pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan
Ada bukti bahwa puskesmas telah memberikan

umpan balik kepada masyarakat ttg tindak
lanjut yang dilakukan
Ada SK Kapus ttg indikator dan target

pencapaian kinerja UKM
Ada berdasarkaan indikator yang ditetapkan

hasil pengumpulan data
Lakukan analisis secara mendalam terhadap

sertiap capaian indikator berdasarkan masalah
Ada bukti telah dilakukan analisis tetapi masih yang timbul sehingga analisisnya sejalan
kurang tajam dengan masalah nya
Lakukan upaya perbaikan rencanakan dengan

Masih kurang bukti telah menindaklanjuti hasil baik sesuai dengan hasil analisis harus sinkron
analisis dalam bentukupaya perbaikan lakukan PDCA
Ada bukti hasil analisis dan tidak lanjut telah
didokumentasikan
TUREN
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
2 persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
3 Puskesmas.
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
4 Puskesmas.
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
3 sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
4 ditugaskan.
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari

tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas.
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
2 lintas program dan lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan.
Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
6 Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
7 lintas sektor.

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

2 pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
3 dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
4 minimalisasi risiko.

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang

mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
2 pemberdayaan masyarakat.
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
3 Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
5 masyarakat serta kontribusi swasta.
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kajian kebutuhan masyarakat (community

KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan.
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 dilakukan
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
5 sasaran.

KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
2 prosedur yang jelas.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring
6 didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
2 oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
3 kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
4 integrasi.
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 pengemban tugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
6 pengemban tugas.
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 program terkait.
Kepala Puskesmas melakukan monitoring

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Peran lintas program dan lintas sektor
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
5 pertemuan lintas sektor.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program.
komunikasi kepada pelaksana, lintas program
2 terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
3 terkait, dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

2 format dokumen yang digunakan dikendalikan.
Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
3 sebagai dokumen eksternal.
Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
4 dikendalikan.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Puskesmas melakukan monitoring sesuai
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan

2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 didokumentasikan.

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
2 kinerja.

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan

4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Lakukan pertemuan untuk menetapkan

Ada kompetensi PJ UKM puskesmas tetapi persyaratan kompetensi PJ UKM puskesmas
masih perlu perbaikan tetapi hanya untuk mencatat syarat apa saja yang harus
berdasarkan pendidikan dan satu persyaratan dipenuhi untuk meduduki jabatan sebagai PJ
tambahan UKM pusksemas Turen
Ada SK kapus ttg PJ UKM
Ada hasil analisis tapi hanya berdasarkan dua Lakukan analisis terhadap kompetensi PJ UKM
kriteria saja di EP 1 standar kompetensinya secara lengkap sesuai dengan hasil pertemuan
masih kurang sesuai untuk menetapkan syarat kompetensi PJ UKM
Ada tindak lanjut hasil analisis kompetensi

tetapi standar kompetensinya masih kurang Lakukan tindak lanjut sesuai dengan standar
sesuai kompetensi yang ditetapkan
Ada SK kapus ttg keharusan mengikuti kegiatan

orientasi bagi PJ UKM dan pelaksana
Ada KAK orientasi
Ada bukti telah dilakukan orientasi bagi

pelaksana baru tetapi laporan masih harus Perbaiki laporan kegiatan orientasi sesuaikan
diperbaiki dengan kerangka acuan kegiatan orientasi
Ada bukti kapus telah melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan orientasi
Ada kejelasan tujuan sasaran dan tata

nilaitiapUKM puskesmas
Ada bukti telah disosialisasikan kepada

pelaksana lintas program dan lintas sektor
Ada bukti bahwa telah dilakukan evaluasi dan
informasi dapat difahami baik
Ada bukti bahwa PJ UKM melakukan pembinaan

kepada pelaksana dalam pertemuan pra minlok
Ada bukti telah dilakukan pembinaan tercatat

dalam notulen pertemuan pra minlok
Pembinaan dilakukan secaraa periodik sebulan

sekali atau bila diperlukan situasional
Ada bukti sosialisasi tujuan tahapan

pelaksanaan kegiat penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor dalam minlok bulanan
dan triwulan
Ada bukti PJ UKM telah melakukan koordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor
Masih kurang bukti bahwa PJ UKM telah Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan di puskesmas Turen
Lakukan pertemuan untuk mengidentifikasi

kegiatan UKM apa saja yang mengakibatkan
resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
Ada identifikasi kemungkinan terjadinya resiko dalam setiap pelaksanaan kegiatan tidak semua
terhadap lingkungan dan masyarakat tetapi kegiatan beresiko terhadap lingkungan dan
masih harus diperbaiki masyarakat
Lakukan analisis resiko sesuai grading resiko

apabila ada kejadian lakukan RCA untuk grade
merah dan kuning dan investigasi sederhana
Ada analisis resiko tetapi masih harus diperbaiki bila biru atau hijau
Ada upaya rencana pencegahan dan Setelah dilakukan identifikasi buatlah rencana
minimalisasi resiko tetapi masih perlu diperbaiki pencegahan dan minimalisasi resiko
Masih kurang bukti telah dilakukaan upaya Buktikan bahwa telah dilakukan pencegahan
pencegahan dan minimalisasi resiko sesuai dengan rencana
Masih kurang bukti bahwa upaya pencegahan Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi resiko telaah dievaluasi dan minimalisasi resiko yang telah dilaksanakan
Belum pernah terjadi KTD akibat pelaksanaan

kegiatan UKM
Ada SK Kapus ttg kewajiban PJ UKM dan

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
Ada rencana KAK dan SOP pemberdayaan

masyarakat
Libatkan masyarakat dalam pembuatan

instrumen SMD gunakan kata kata yang
Ada keterlibatan masyarakat dalam kegiatan difahami oleh masyarakat sehingga instrumen
survei tetapi belum terlihat keterlibatannya tersebut dapat mencerminkan masalah dan
dalam pembuatan instrumen SMD kebutuhan apa yang diinginkan oleh masyarakat
Ada komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

melalui media komunikasi yang ditetapkan
puskesmas
Ada bukti kegiatan UKM yang dananya

bersumber dari masyarakat
Ada RUK puskesmas tahun2020
Ada RPK puskesmas 2019

Dalam RUK dan RPK sebaiknya mencantumkan
semua sumber pembiayaan baik dana yang
Ada kejelasan sumber pembiayaan tetapi hanya bersumber dari swadaya masyarakat ADD CSR
dari dana BOK dan Kapitasi dll
Ada kerangka acuan tiap UKM puskesmas
Ada jadwal kegiatan UKM puksemas
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat melalui

survei harapan dan kebutuhan masyarakat Buat instrumen survei dengan bahasa yang
tetapi instrumen survei tidak menggunakan mudah dimengertioleh masyarakat yang
bahasa yang mudah dimengerti oleh masyarakat menjadi responden survei
Ada hasil survei dan talah dilakukan kajian
harapan dan kebutuhan masyarakat
Ada pertemuan pembahasan pertemuan

penyusunan RUK tetapi masih belum dapat Dalam pertemuan penyusunan RUK harus
menunjukkan bahwa hasil kajian tersebut terlihat dalam notulen bahwa hasil kajian
dijadikan salah satu masukan dalam kebutuhan dan harapan masyarakat SMD dan
penyusunan RUK MMD menjadi bahan penyusunan RPK
Ada pertemuan pembahasan pertemuan

penyusunan RPK tetapi masih belum dapat Dalam pertemuan penyusunan RPK harus
menunjukkan bahwa hasil kajian tersebut terlihat dalam notulen bahwa hasil kajian
dijadikan salah satu masukan dalam kebutuhan dan harapan masyarakat SMD dan
penyusunan RPK MMD menjadi bahan penyusunan RPK
Ada jadwal kegiatan UKM puksemas yang

memperhatikan usulan masyarakat
PJ UKM telah melakukan monitoring

pelaksanaan kegiatan
Ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan
monitoring
Dalam notulen pembahasan yang diminta

adalah perubahan kebijakan permerintah baik
pusat maupun daerah perubahan kebutuhan
masyarakat hasil monitoring pelaksanaan
kegiataan dan capaian kinerja mis Pelaksanaan
PIS PK inovasi Kopipu stunting ODF dll dibahas
Ada SOP pembahasan hasil monitoring bersama dan rencana kegiatan puskesmas
tetapibukti pembahasan hasil monitoring masih harus dapat menyesuaikan dengan hasil
perlu perbaikan monitoring tersebut
Buktikan bahwa puskesmas telah melakukan
revisi rencana kegiatan bisa pergeseraan atau
perubahan Rencana untuk menyesuaikan
Buat bukti telah dilakukan penyesuaian rencana dengan regulasi dan harapan masyarakat serta
kegiatan berdasarkan hasil monitoring diataas hasil capaian kinerja
Ada sop perubahan rencana kegiatan

Masih kurang bukti dokumentasi proses dan Dokumentasikan seluruh proses dan hasil
hasil monitoring minitoring EP 3
Dokumentasikan seluruh proses dan hasil

Masih kurang bukti dokumentasi proses dan pembahasan perubahan rencana kegiatan EP 3
hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan dan 4
Ada uraian tugas PJ UKM yang ditetapkan oleh

kapus
Ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan
oleh kapus
Uraian tugas berisi tanggung jawab dan
kewenangan
Uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas
tambahan
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada
pengemban tugas
Ada buktoi distribusi uraian tugas kepada
pengemban tugas
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada lintas
program
Ada bukti monitoring PJ UKMoleh kepala

puskesmas
Ada bukti bahwa PJ UKM melakukan monitoring

terhadap pelaksana berdasarkan uraian tugas
Ada bukti bahwa kapus telah melakukan tindak

lanjut berdasarkan hasilmonitoring
Ada bukti bahwa PJ UKM telah melakukan
tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring
Ada SK kapus ttg periode untuk melakuukan

kajian ulang uraian tugas yaitu sekali setahun
Telah dilaksanakan kajian ulang uraian tugas ada

notulen tetapi tdk menggunakan format Lakukan kajian ulang dan gunakan laporan
laporan yang ada dalam tata naskah puskesmas sesuai dengan tata naskah puskesmas
Berdasarkan hasil kajian tidak ada revisi uraian

tugas
Tidak ada perubahan uraian tugas
Ada bukti telah dilakukan pertemuan untuk

mengidentifikasi peran lintas sektor dan lintas
program dalam kegiatan UKM
Ada bukti bahwa PJ UKM dan lintas program

mengidentifikasi peran lintas program terkait
Lengkapi bukti bahwa PJ UKM bersama lintas

Masih kurang bukti bahwa PJ UKM dengan lintas sektor duduk bersama untuk mengidentifikasi
sektor mengidentifikasi peran lintas sektor peran lintas sektor yang terkait agar
terkait pelaksanaan kegiatan berjalan lancar
Ada peran lintas prpgram dan lintas sektor
dalam KAK
Ada bukti dilakukan komunikasi melalui lokmin

bulanan dan triwulan
Ada SK kapus dan SOP komunikasi dan

koordinasi program
Ada bukti komunikasi kepada pelaksana lintas
program dan lintas sektor
Lengkapi bukti koordinasi dengan lintas sektor

Masih kurang bukti pelaksanaan koordinasi untuk setiap kegiatan UKM bila dalam
dengan lintas sektor dalam pelaksanaan pertemuan maka notulen pertemuan terlihat
kegiatan UKM pelaksanaannya ada komunikasi timbal balik
Ada bukti telah dilakukan evaluasi terhadap
Ada peraturan kebijakan dan SOP yang menjadi

acuan pengelolaan dn pelaksanaan UKM
puskesmas
Lakukan pengendalian dokumen terutam SK dan

SOP dokumen asli distempel induk dan yang
difotokopi distempel terkendali dokumen
terkendali harus didistibusikan dengan jelas ada
Ada bukti bahwa peraturan kebijakan dan buktinya agar saat dokumen tdk dipakai kembali
prosedur seerta format dokumen telah ada bukti penarikan induk distempel
dikendalikan tetapi masih perlu perbaikan kadaluwarsa
Peraturan perundangan dan pedoman eksternal

telah dikendalikan
Catatan dan rekaman pelaksanaan kegiatan

telah disimpan dan dikendalikan
Ada SK kapus ttg monitoring kesesuaian

pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Ada SOP monitoring
PJ UKM telah memahami kebijakan dan

prosedur monitoring
Ada bukti telah dilakukan monitoring sesuai

denga aturan yang berrlaku
Ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring tetapi perlu diilenggkapi dengan
Masih kurang lengkap bkti evaluasi terhadap bukti laporan evaluasi sesuai tata naskah yang
kebijakan dan prosedur monitoring berlaku di puskesmas
Ada SK kapus ttg evaluasi kinerja tiap UKM
Ada SOP evaluasi kinerja
PJ UKM memhami kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja
Ada butki dilakukan evaluasi kinerja secara

periodik
Ada notulen tentang evaluasi kebijakan dan SOP

Masih kurang bukti bahwa kebijakan dan SOP kinerja tetapi kelengkapan laporan harus sesuai
evaluasi tersebut dievaluasi setiap thun dengan tatanaskah puskesmas
Ada SOP monitoring terhadap pelaksanaan

kegiatan sesuai dengan KAK rencana sasaran
dan target
Ada hasil monitoring
Ada dokumentasi hasil dan tindak lanjut
Ada bukti PJ UKM telah memberikan arahan

kepada pelaksana
Ada bukti dilakukan kajian secara periodik
Lakukan analisis terhadap pencapaian kinerja

Ada bukti pelaksanan tindak lanjut terhadap danbuat tindak lanjut terutama untuk kegiatan
hasil kinerja yang tidak mencapai target
Hasil kajian dan tindak lanjut telah

didokumentasikan
Ada bukti dilakukan pertemuan untuk

membahas hasilpenilaian kinerja
Ada hasil penilaian kinerja UKM
Ada bukti dilakukan pertemuan kinerja setahun
dua kali
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti dan
dilaporkan ke dinkes kab Malang
Ada SK kapus ttg hak dan kewajiban sasaran
ada bukti bahwa hak dan kewajiban sasaraan

telah disosialisasikan
Ada SK kapus ttg atura tata nilai dan budaya

dalam pelaksanaan UKM puskesmas
PJ UKM dan peelaksana telah memahami
aturan tersebut
Ada bukti bahwa hampir semua petugas
melaksanakan aturan tersebut
Ada bukti bahwa PJ UKM melakukan tindak

lanjut pada pelaksana yangmelakukan tindakan
yang tidak sesuai
TUREN
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
2 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
4 kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
5 Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
6 UKM Puskesmas.

pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor

terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.

jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
KRITERIA 6.1.6. 1 banding.

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
2 menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
3 banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

6 evaluasi kegiatan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
7 dilakukan kaji banding.
Ada bukti komitmen kapus PJ UKM dan

pelaksana untuk meningkatkan kinerja ada
pertemuan penggalangan komitmen ada quot
UANG quot
Ada SK Kapus ttg peningkatan kinerja
Ada SK Kapus ttg tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan yang baru yaitu quot
PERMATA quot ada bukti pertemuan untuk
membahas perubahan tata nilai perubahan
terhitung bulan Desember 2018
Ada bukti bahwa PJ UKM dan pelaksana

memahami tata nilai puskesmas
Buat bukti bahwa rencana perbaikan kinerja

adalah bagian dari perencanaan puskesmas
secara keseluruhan masalah prioritas di
Masih kurang bukti bahwa penyusunan rencana kegiatan UKM yang tidak bisa terselesaikan
perbaikan kinerja merupakan bagian terintegrasi harus diaudit dan dibahas dalam pertemuan
dari perencanaan mutu puskesmas RTM
Ada bukti bahwa PJ UKM memberikan peluang

inovasi kepada pelaksana dan lintas program
untuk perbaikan kinerja

membahas kinerja dan upaya perbaikan
Ada bukti telah dilakukan penilaian kinerja

berdasarkan indikator yang ditetapkan
berdasarkan SPM kab Malang
Ada komitmen ada PDCA tetapi berdiri sendiri
Lakukan PDCA dan hasilnya harus di quot PDCA
kembali quot pada periode berikutnya untuk
Masih kurang bukti bahwa PJ UKM puskesmas menunjukkan kesinambungan kegiatan UKM
dan pelaksana telah meningkatkan kinerja sampai tercapai indikator yang telah ditetapkan
secara berkesinambungan bila sudah tercapai harus tetap dipertahankan
Ada bukti telah disusun rencana perbaikan

kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja
Ada PDCA tetapi berdiri sendiri Lakukan PDCA

dan hasilnya harus di quot PDCA kembali quot
pada periode berikutnya untuk menunjukkan
Masih kurang bukti bahwa PJ UKM puskesmas kesinambungan kegiatan UKM sampai tercapai
dan pelaksana telah meningkatkan kinerja indikator yang telah ditetapkan bila sudah
secara berkesinambungan tercapai harus tetap dipertahankan
Ada bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor dalam monitoring dan evaluasi kinerja
dalam lokmin bulanan dan triwulan
Masih kurang bukti saran inovatif dari lintas Lengkapi bukti bahwa lintas sektor ikut
prtogram dan lintas sektor berperan aktif dalam memberikan saran inovatif
Masih kurang bukti keterlibatan lintas sektor Lengkapi bukti keterlibatan lintas sektor dalam
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja penyusunan perbaikan kinerja
Ada bukti bahwa lintas program dan lintas

sektor berperan aktif dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
Ada survei yang dilakukan untuk memperoleh

masukan dari masyarakat
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam

pemberian masukan perbaikan kjnerja
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam Buat bukti keterlibatan lintas sektor dalam
perencanaan perbaikan kinerja perencanaan perbaikan kinerja
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada SK kapus dan SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja
Ada bukti perbaikan kinerja telah

didokumentasikan sesuai SOP
Ada bukti kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada lintas program dan
lintas sektor

menyusun rencana kaji banding
Ada bukti bahwa Kapus PJ UKM dan pelaksana

menyusun instrumen kaji banding
Telah dilakukan kaji banding setiap tahun tahun

2017 2018 2019
Ada bukti telah dilakukan identifikasi peluang

perbaikan berdasrkan hasil kaji banding
Ada bukti telah dilakukan perbaikan kinerja

berdaasarkan hasil kaji banding
Lakukan evaluasi terhadap kegiatankaji banding

Masih kurang bukti bahwa PJ UKM melakukan untuk mengetahui apakah kaji banding sudah
evaluasi kegiatan kaji banding tepat sesuai dengan yg diharapkan
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

Masih kurang bukti bahwa PJ UKM telah yang telah dilakukan apakah upaya perbaikan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja tersebut mampu menaikkan capaian kinerja
setelah dilakukan kaji banding puskesmas
TUREN
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran.
2 Tersedia bagan alur pendaftaran.
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

6 puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
7 pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran

KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
2 ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan

5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh

3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent

4 didokumentasikan.

5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)

3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan

KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan

2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan

2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
5 yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Puskesmas dan PHBS.
Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi

3 dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku
KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko

KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai dan
rujukan Panduan pendaftaran tdk ada SOP isi kolom historis perubahan lengkapi dengan
pendaftaran ada panduan pendaftaran
Tersedia alur pendaftaran di loket pendaftaran
Terdapat bukti pelaksanaan sosialisasi tidak

ada monitoring kepatuhan thd prosedur Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
pendaftaran prosedur pendaftaran
Letakkan brosur di tempat pendaftaran dan

Tersedia papan alur pasien dan brosur lengkapi brosur dengan pemberian informasi
diletakkan di tempat pendaftaran dengan yang lengkap tentang jadwal pelayanan tarif
ukuran kecil pelayanan jenis pelayanan
Tersedia SOP menilai kepuasan pelanggan Lakukan survei kepuasan untuk menilai
dilaksanakan survei ada form survei tetapi kepuasan pelanggan menggunakan form survei
bahasa yang digunakan tidak menjelaskan yang secara jelas menerangkan indikator
standar atau indikator puas tidak puas seperti kepuasan perbaiki SOP dengan referensi yang
apa sesuai isi kolom historis perubahan
Perbaiki tindak lanjut dengan langkah yang

konkrit buat survei kepuasan pelanggan dengan
Terdapat bukti tindak lanjut jika pelanggan tidak pertanyaan yang sederhana dan mudah
puas hanya untuk rawat inap tidak ada untuk dimengerti tidak hanya untuk rawat inap tetapi
rawat jalan juga untuk rawat jalan
Tersedia SOP pendaftaran dan SOP identifikasi Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai dan
pasien prosedur yang benar
Tersedia media informasi tentang pendaftaran

di tempat pendaftaran informasi pendaftaran Lengkapi informasi tentang pendaftaran tertulis
diberikan melalui rekaman visual di ruang dan terpasang di tempat yang mudah terlihat
tunggu pendaftaran oleh pasien yang menunggu pendaftaran
Terdapat bukti dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat pendaftaran
ada buku penyampaian informasi yang
ditandatangani oleh pasien jika informasi sudah
dimengerti oleh pasien
Tersedia SPO penyampaian informasi pada Lengkapi informasi tentang sarana pelayanan
pasien masyarakat pelanggan dapat tarif pelayanan jenis layanan fasilitas rujukan di
memperoleh informasi dari petugas yang tempat yang strategis yang terlihat dan terbaca
menyampaikan oleh pasien
Terdapat bukti Logbook catatan tanggapan

petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Lengkapi informasi tentang fasilitas rujukan

Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan yang terpasang pada tempat yang strategis yang
yang dipasang di tempat pendaftaran mudah terlihat dan terbaca oleh pasien
Tersedia MOU dengan fasilitas rujukan 14 RS

diantaranya adalah RS Kanjuruhan RS Lawang
RS Marsudi waluyo RS Wava Husada RS Prima
Husada RS Bokor RS gondang legi
Letakkan informasi hak dan kewajiban pasien

Tersedia media informasi ttg hak dan kewajiban pada tempat yang mudah dilihat dan dibaca
pasien pasien
Terdapat bukti bahwa hak dan kewajiban pasien

keluarga diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
Terdapat bukti bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien yang
diberikan secara lisan ada buku penyampaian
informasi foto kegiatan penyampaian informasi
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

kompetensi petugas pendaftaran petugas
pendaftaran adalah D3 rekam medik
Tersedia persyaratan kompetensi petugas pola

ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
untuk petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran adalah D3 Rekam medis
Terdapat bukti petugas tersebut bekerja dengan

efisien ramah dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
koordinasi ruang pendaftaran dengan unit Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
terkait ada dalam lampiran SK payung tentang menggunakan tata naskah yang berlaku
kebijakan pelayanan klinis panduan SOP perbaiki SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
koordinasi dalam pelayanan klinis ada dan lengkapi dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti sosialisasi hak dan kewajiban Lengkapi sosialisasi hak dan kewajiban pasien
pasien baik kepada pasien tersedia poster hak baik kepada pasien dan juga kepada karyawan
dan kewajiban pasien yang tertempel pada dengan foto kegiatan letakkan poster hak dan
tempat yang kurang terlihat oleh pasien kewajiban pasien pada tempat yang terlihat
maupun karyawan oleh pasien maupun karyawan
Tersedia SOP alur pelayanan pasien dan

terdapat bukti sosialisasi SOP alur pelayanan
kepada petugas tetapi tidak ada evaluasi Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai dan
terhadap hasil sosialisasi alur pelayanan klinis prosedur yang benar lakukan evaluasi terhadap
tsb sosialisasi yang telah diberikan
Terdapat bukti penyampaian informasi tentang lakukan sosialisasi secara intens dengan metode
tahapan pelayanan klinis kepada pasien yang lebih efektif mis Rekaman Audio
Tersedia daftar jenis pelayanan dan jadwal Letakkan pasang informasi tentang daftar jenis
pelayanan puskesmas ada tetapi diletakkan di dan jadwal pelayanan di tempat yang terlihat
tempat yang tidak terlalu terlihat oleh pasien dan terbaca oleh pasien
Tersedia kerjasama dengan fasilitas rujukan 14

RS diantaranya adalah RS Kanjuruhan RS
Lawang RS Marsudi waluyo RS Wava Husada
RS Prima Husada RS Bokor RS gondang legi
Terdapat bukti ada pelaksanaan pertemuan dan Lengkapi pertemuan untuk mengidentifikasi
hasil identifikasi hambatan bahasa budaya hambatan bahasa budaya kebiasaan dan
bahasa kebiasaan dan penghalang lain penghalang lain dengan notulen dan foto
undangan daftar hadir pertemuan
Terdapat bukti ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas
Terdapat bukti upaya tindak lanjut terhadap

hambatan pelayanan di puskesmas telah
dilaksanakan ada laporan tindak lanjut tetapi Lengkapi tindak lanjut terhadap hambatan
dengan kalimat yang merupakan evaluasi tidak pelayanan dengan langkah yang konkrit dan
menjelaskan tindak lanjut yang dilakukan terarah
Perbaiki SOP pengkajian awal klinis dengan
rekam historis yang sesuai dengan perubahan
Tersedia SOP pengkajian awal klinis screening yang dilakukan
Tersedia persyaratan kompetensi pola

ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis lengkap tersedia Perbaiki evaluasi hasil TL tentang kesesuaian
ketenagaan sesuai kompetensi pelatihan utk tenaga medis
Tersedia SOP pelayanan medis tersedia SOP

asuhan keperawatan dan asuhan profesi Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
kesehatan yang lain perubahan yang dilakukan

pelayanan klinis yang tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi Tersedia SOP pengkajian mencerminkan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
pencegahan pengulangan yang tidak perlu perubahan yang dilakukan
Tersedia SK kepala Puskesmas tentang

pelayanan klinis yang di dalamnya memuat
tentang ketetapan informasi yang harus ada Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
pada rekam medis dan menggunakan tata naskah yang berlaku
Tersedia SOP kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
proses pengkajian perubahan yang dilakukan
Tersedia SK kepala puskesmas dan SOP

koordinasi dan komunikasi tentang informasi Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
kajian kepada petugas unit terkait tidak perubahan yang dilakukan catat koordinasi dan
terdapat bukti koordinasi dengan unit terkait komunikasi dengan unit terkait dalam rekam
tercatat dalam rekam medis medis
Tersedia SOP Triase untuk memprioritaskan

kebutuhan pasien emergensi tersedia pita
warna hitam hijau kuning dan merah untuk Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai dan
pembedaan perlakuan sesuai triase prosedur yang benar
Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang melayani di
gawat darurat sertifikat ATLS ACLS
Terdapat bukti pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan penanganan pasien
berdasarkan triase
Terdapat bukti pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang Resume klinis pasien rujukan dokumentasikan
mempunyai kemampuan lebih tinggi tersedia dan tercatat dalam rekam medis juga dalam
resume klinis pasien buku register rujukan
Lakukan pemantauan kelengkapan kompetensi

petugas pemberi layanan medis secara berkala
Terdapat bukti kelengkapan STR SIP SIK agar tidak ada yang kadaluarsa terlewat dalam
petugas pemberi asuhan pelayanan klinis memperpanjang ijin
Tersedia SK Ka Puskesmas dan SOP penangan

kasus yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi bila dibutuhkan termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat
home care pelayanan klinis memuat rdquo jika
diperlukan pananganan secara tim wajib Lengkapi kajian secara tim yang tercatat dalam
dibentuk tim kesehatan antar profesi rdquo rekam medis
Perbaiki SOP pendelegasian wewenang klinis

dengan referensi panduan yang sesuai dan
Tersedia SOP pendelegasian wewenang klinis langkah yang benar sesuai judul SOP
Terdapat bukti adanya pelatihan yang harus

diikuti oleh petugas jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi syarat
Tersedia daftar inventaris peralatan klinis ada Lengkapi juga dengan dokumen eksternal
dokumen eksternal tentang standar peralatan tentang standar perlatan klinis di puskesmas
klinis di Puskesmas terdapat bukti evaluasi lengkapi evaluasi dengan TL apabila ditemukan
kelengkapan peralatan masalah
Tersedia SOP pemeliharaan peralatan dan SOP

sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi ada
jadwal pemeliharaan alat kalibrasi dan terdapat Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
bukti telah dilakukan kalibrasi dengan perubahan yang dilakukan
Tersedia SOP pemeliharaan sarana gedung dan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Tersedia jadwal pemeliharaan tersedia SK
Kepala Puskesmas tentang pemeliharaan sarana
dan peralatan dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan termasuk
tidak boleh menggunakan ulang reuse
peralatan yang disposable tidak ada bukti
pemeliharaan sarana form monitoring terisi
tapi tidak sesuai dengan fakta karena ada sarana Laksanakan pemeliharaan sesuai jadwal dan
yang tidak terpelihara dengan baik contohnya lakukan monitoring evaluasi serta tindaklanjuti
adalah ruang rawat inap wanita dewasa ruang setiap hasil evaluasi Lakukan pemeliharaan
dahlia Kebersihan ruang rawat inap sarana dengan prosedur yang benar
Tersedia SK Kepala Puskesmas yang memuat

nbsp kebijakan penyusunan rencana layanan
SOP penyusunan rencana layanan medis SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
diperlukan penanganan secara tim perubahan yang dilakukan
Terdapat bukti sosialisasi tentang kebijakan

pelayanan klinis dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis dan layanan terpadu
tersedia undangan daftar hadir notulen
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP audit

klinis tersedia panduan audit klinis Terdapat Lakukan audit klinis dengan dokumentasi audit
bukti dilakukan audit klinis klinis
Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil Lakukan audit klinis dengan tindak lanjut yang
evaluasi audit klinis jelas berupa solusi dari permasalahan
Tidak terdapat bukti evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
pelaksanaan tindak lanjut lanjut dokumentasikan
Terdapat bukti proses penyusunan rencana

asuhan melibatkan pasien
Buat rencana layanan sesuai SOAP tercatat

Tidak terdapat bukti penulisan rencana layanan dalam rekam medis lengkapi dengan KIE
sesuai SOAP pada rekam medis penjelasan efek samping obat
Tidak terdapat bukti penyusunan rencana Buat penyusunan rencana layanan tersebut
layanan tersebut mempertimbangkan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis
kebutuhan biologis psikologis sosial spiritual psikologis sosial spiritual dan tata nilai budaya
dan tata nilai budaya pasien pasien
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
dimungkinkan dan menggunakan tata naskah yang berlaku
Tersedia SOP layanan terpadu jika perlu Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
pelayanan dengan pendekatan tim lakukan review sebelum dilakukan revisi
Lengkapi rekam medis dengan SOAP dari

Terdapat bukti dokumentasi SOAP dari praktisi berbagai disiplin praktisi klinis rujukan antar
klinis yang terkait tercatat dalam rekam medis unit ditulis dalam rekam medis dengan tahapan
pada sebagian rekam medis waktu
Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan

asuhan sesuai dengan sebagian disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam rekam medis
Tidak terdapat bukti identifikasi risiko pada saat Lakukan identifikasi resiko pada saat kajian
kajian pasien pasien
Tidak terdapat bukti catatan risiko pengobatan Buat catatan risiko pengobatan dalam rekam
dalam rekam medis dan bukti edukasi pasien ttg medis dan edukasi pasien ttg efek samping dan
efek samping dan risiko pengobatan risiko pengobatan
Tidak terdapat bukti dokumentasi SOAP pada Lengkapi rekam medis selain dengan SOAP dan
rekam medis juga KIE
Tidak terdapat bukti catatan pendidikan pasien Lengkapi rekam medis selain dengan SOAP dan
pada rekam medis juga KIE yang lengkap tidak hanya tulisan KIE
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent

ada form informed consent yang sudah ditanda
tangani
Tersedia formulir informed consent

informed consent panduan dan SOP informed
consent ada
Buat dokumentasi pelaksanaan informed

Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan consent dengan dilampirkan dalam rekam medis
informed consent di buku tindakan UGD dan buku register
Tidak terdapat bukti dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
consent pelaksanaan informed consent dokumentasikan
Tersedia SK Kepala Puskesmas panduan dan
SOP rujukan dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
Tersedia SOP persiapan pasien keluarga untuk Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
rujukan perubahan yang dilakukan
Lengkapi dengan catatan komunikasi dalam

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi dengan buku register komunikasi rujukan dan nomor
faskes yang menjadi tujuan rujukan telepon faskes rujukan
Terdapat bukti informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang mudah dipahami
oleh pasien keluarga pasien
Terdapat bukti informasi tersebut mencakup

alasan rujukan sarana tujuan rujukan dan
kapan rujukan harus dilakukan tercatat dalam Catat informasi yang mencakup alasan rujukan
form rujukan tetapi tidak tercatat dalam rekam sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus
medis dilakukan dalam rekam medis

Terdapat bukti resume klinis pada pasien

rujukan
Terdapat bukti resume klinis yang memuat
kondisi pasien rujukan

prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

kebutuhan pasien akan pelayanan yang lebih
lanjut
Lengkapi form monitoring pasien rujukan

Terdapat bukti proses rujukan dimonitor oleh dengan hasil pemantauan mulai dari puskesmas
staf yang berkompeten perawat yang memiliki dalam perjalanan dan sampai pada faskes
sertifikat BTLS dokter dengan sertifikat ACLS rujukan Catat monitoring pasien dalam rekam
ATLS medis
Terdapat bukti kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi pasien perawat
yang memiliki sertifikat BTLS dokter dengan
sertifikat ACLS ATLS
Tersedia panduan praktik klinis dan SOP SOP
klinis penatalaksanaan penyakit Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Tersedia panduan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP klinis
Tidak terdapat bukti pelaksanaan audit Lakukan audit terhadap pelaksanaan SOP
compliance terhadap SOP dokumentasikan
Tidak terdapat bukti dokumentasi SOAP pada

rekam medis rekam medis dalam simkesmas
tidak ada pada rekam medis manual Lengkapi SOAP pada rekam medis dengan KIE
Terdapat bukti layanan yang diberikan tercatat

dalam rekam medis tetapi tidak sesuai SOAP
tidak ada rencana layanan asuhan Lengkapi SOAP pada rekam medis juga buat
keperawatan yang dibuat oleh perawat tercatat asuhan keperawatan dan catat dalam rekam
dalam rekam medis medis
Terdapat bukti catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan pasien hanya dalam
rekam medis pasien rawat inap tidak dalam lengkapi bukti catatan dalam rekam medis
rekam medis pasien rawat jalan tentang perkembangan pasien rawat jalan
Terdapat bukti catatan dalam rekam medis

tentang perubahan rencana layanan dan Buat catatan dalam rekam medis tentang
pelaksanaan layanan untuk pasien rawat inap perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
tidak dalam rekam medis rawat jalan layanan pasien rawat jalan
Terdapat bukti pelaksanaan informed consent
Terdapat bukti ada identifikasi kasus kasus

gawat darurat dan atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi di puskesmas
Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai

Tersedia SK dan SOP penanganan pasien gawat dan menggunakan tata naskah yang berlaku
darurat perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai

Tersedia SK dan SOP penanganan pasien resiko dan menggunakan tata naskah yang berlaku
tinggi perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Tersedia SK dan SOP kewaspadaan universal thd Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi dengan perubahan yang dilakukan
Tersedia SOP penanganan penggunaan dan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
pemberian obat cairan intravena dengan perubahan yang dilakukan
Terdapat bukti obat cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur

indikator untuk monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja
Lengkapi monitoring dan evaluasi terhadap

Terdapat bukti pelaksanaan monitoring dan layanan klinis dengan menggunakan indikator
evaluasi terhadap layanan klinis dengan yang ditetapkan dengan tindak lanjut yang
menggunakan indikator yang ditetapkan dilakukan
Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
Terdapat bukti dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
Terdapat bukti dilakukan tindak lanjut terhadap Lengkapi tindak lanjut terhadap hasil analisis
hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan tersebut untuk perbaikan layanan klinis dengan
klinis dokumentasi hasil tindak lanjut
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP

identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan tersedia panduan keluhan pasien dan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
penanganan keluhan dengan perubahan yang dilakukan
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
tersedia panduan untuk penanganan keluhan
dan analisis keluhan
Terdapat bukti keluhan pasien keluarga pasien Lengkapi tindak lanjut keluhan pasien dengan
ditindaklanjuti langkah yang konkrit
Terdapat bukti dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien Lengkapi dokumentasi tindak lanjut keluhan
keluarga pasien pasien dengan langkah yang konkrit

kebijakan pelayanan klinis pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu antara lain
dengan mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu Tersedia SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
atau pemberian obat petugas kesehatan wajib Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan dengan perubahan yang dilakukan

pelayanan klinis pedoman pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan dan SOP SOP
layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis
pemeriksaan penunjang pengobatan tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
layanan dengan perubahan yang dilakukan
Terdapat bukti layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan
baik sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Tersedia SK dan SOP penolakan tidak

melanjutkan pengobatan form untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan tidak
tersedia panduan
Terdapat bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak tidak melanjutkan
pengobatan tentang konsekuensinya informed
consent

informasi tentang tanggung jawab jika pasien
menolak tidak melanjutkan pengobatan

informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
Tersedia pelayanan anestesi lokal sesuai
kebutuhan di Puskesmas ada sedasi
Terdapat bukti pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten dokter perawat
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP

pemberian anestesi lokal di Puskesmas Tidak
tersedia SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas karena tidak ada
pelayanan sedasi Tersedia SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
kewenangan melakukan sedasi dengan perubahan yang dilakukan
Terdapat bukti selama pemberian anestesi lokal Lengkapi monitoring status fisiologi pasien
dan sedasi petugas melakukan monitoring selama pemberian anestesi lokal catat dalam
status fisiologi pasien rekam medis
Tidak terdapat bukti anestesi lokal teknik Catat pemberian anestesi lokal teknik
anestesi lokal ditulis dalam rekam medis pasien anestesi lokal dalam rekam medis pasien
Tidak terdapat bukti dokter atau dokter gigi

yang akan melakukan pembedahan minor Lakukan kajian sebelum melaksanakan
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan minor dan catat dalam rekam
pembedahan yang tercatat dalam rekam medis medis
Tidak terdapat bukti dokter atau dokter gigi

yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan Lakukan pembedahan minor dengan rencana
berdasarkan hasil kajian asuhan berdasarkan hasil kajian
Tidak terdapat bukti dokter yang akan Dokter yang akan melakukan pembedahan
melakukan pembedahan minor menjelaskan minor menjelaskan risiko manfaat komplikasi
risiko manfaat komplikasi potensial dan potensial dan alternatif kepada pasien keluarga
alternatif kepada pasien keluarga pasien pasien
Terdapat bukti informed consent pada kasus

pembedahan dalam rekam medis
Tersedia SOP pembedahan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti bahwa laporan catatan operasi

dituliskan dalam rekam medis pasien rawat inap
Tidak terdapat bukti Status fisiologi pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera Lakukan monitoring status fisiologis terus
setelah pembedahan dan dituliskan dalam menerus selama dan segera setelah
rekam medis pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban
praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien
Tersedia pedoman materi penyuluhan

kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit penggunaan obat peralatan medik Lengkapi penyuluhan dengan mencatat dalam
aspek etika di Puskesmas dan PHBS rekam medis
Tersedia metode dan media penyuluhan

pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasaran
penerima informasi
Terdapat bukti dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan
tersedia buku penyampaian informasi
Makanan untuk pasien rawat inap disediakan

secara reguler yaitu makan pagi siang dan
malam
Tersedia SOP penyediaan makanan dan

terdapat bukti catatan diet makanan untuk
pasien rawat inap Pemberian menu
berdasarkan menu yang sdh terjadwal satu
minggu
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi Buat status gizi pasien rawat inap berdasarkan
dan kebutuhan pasien hanya berdasarkan menu kebutuhan pasien sesuai jenis penyakit yang
yang sudah tersusun tidak ada catatan status diderita buat asesmen status gizi dan catat dlm
gizi pada rekam medik rekam medis
Terdapat bukti adanya variasi makanan yang Buat variasi makanan sesuai kondisi dan
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien yang sesuai asesmen status
kebutuhan pasien gizi pada rekam medis
Tidak terdapat bukti catatan dalam rekam medis

ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan Buat catatan dalam rekam medis ttg edukasi
diit pada kasus kasus yang memerlukan pasien terkait dengan pembatasan diit pada
pembatasan diit jika keluarga menyediakan kasus kasus yang memerlukan pembatasan diit
makanan sendiri jika keluarga menyediakan makanan sendiri
Tersedia SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan yang mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Makanan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan bahan makanan kering disimpan
dalam lemari tersendiri bahan makanan segar Perhatikan kebersihan dapur yang dan tata
disimpan dalam kulkas dengan rapi
Tersedia jadual pelaksanaan distribusi makanan Lengkapi jadual pelaksanaan distribusi makanan
catatan pelaksanaan kegiatan distribusi catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan tetapi belum memenuhi permintaan makanan memenuhi permintaan atau
atau kebutuhan khusus kebutuhan khusus jika memungkinkan
Terdapat bukti pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi yang mendapat
terapi gizi pencatatan asuhan gizi pasien
Tersedia SOP asuhan gizi tidak terdapat bukti Perbaiki SOP asuhan gizi dengan prosedur dan
adanya proses kerjasama untuk merencanakan referensi yang sesuai lakukan kerjasama untuk
memberikan dan memonitor pemberian asuhan merencanakan memberikan dan memonitor
gizi pemberian asuhan gizi
Terdapat bukti respons pasien terhadap asuhan

gizi dimonitor oleh pemegang program gizi ada
form pencatatan respon gizi
Tidak terdapat bukti respons pasien terhadap Lakukan pencatatan respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam rekam medis asuhan gizi dalam rekam medis
Tersedia SOP pemulangan pasien dan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
tindaklanjut dengan perubahan yang dilakukan
Tersedia SK penanggungjawab rawat inap
Tersedia penetapan kriteria saat pemulangan Lengkapi dengan rincian pernyataan sembuh
dan tindaklanjut dan dinyatakan boleh pulang
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
prosedur yang berlaku dan rekomendasi dari lengkapi tindak lanjut terhadap umpan balik
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik pasien yang dirujuk kembali dengan langkah
Tersedia SOP tindak lanjut umpan balik yang jelas dan tercatat dalam rekam medis
Tersedia SOP alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
akan tetapi tidak mungkin dilakukan dengan perubahan yang dilakukan
Tersedia lembar informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien keluarga pasien pada Lembar informasi dimasukkan dalam status
saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke medis pasien dan lengkapi dengan keterangan
sarana kesehatan yang lain tindaklanjut yang diberikan
Tersedia lembar penyampaian informasi yang

ditandatangani pasien sehingga petugas
mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien keluarga pasien
Ada bukti monitoring dan dilakukan evaluasi

periodik terhadap prosedur pelaksanaan Lakukan monitoring dan evaluasi secara periodik
penyampaian informasi tersebut hanya secara terhadap semua pelaksanaan penyampaian
sampling informasi
Terdapat bukti dilakukan identifikasi kebutuhan

dan pilihan pasien misalnya kebutuhan Lakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
transportasi petugas kompeten yang pasien misalnya kebutuhan transportasi
mendampingi sarana medis dan keluarga yang petugas kompeten yang mendampingi sarana
menemani selama proses rujukan hanya tidak medis dan keluarga yang menemani selama
semua kebutuhan proses rujukan
Tersedia informasi sarana rujukan yang

tertempel di tempat pendaftaran dan pasien
diinformasikan sarana rujukan yang ada tetapi
tidak semua menuruti keinginan pasien
disesuaikan kondisi sarana rujukan penuh atau
tidak
Tersedia kriteria rujukan yang dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
Tersedia informed consent yang berisi
persetujuan dari pasien keluarga pasien
TUREN
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
5 di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10 laboratorium
1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

4 di dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

5 lengkap dan akurat
Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

4 tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

7 pemantapan mutu internal dan eksternal
Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program

2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak

KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

8 kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam

2 rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.
Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan

KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

5 memenuhi kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi

KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing

3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

4 peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting

2 lain tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap

5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan

KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas

2 yang kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode

2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
2 (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi

setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau

KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah

3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi
1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
Perbaiki SK sesuai tata naskah yang berlaku

dasar hukum disesuaikan dengan judul Perbaiki
Tersedia SK tentang jenis jenis pemeriksaan SOP dengan referensi dan prosedur yang benar
laboratorium yang tersedia SOP pemeriksaan implementasikan evaluasi Brosur dicetak dan
laboratorium brosur pelayanan laboratorium ditaruh di loket pendaftaran
Tersedia pola ketenagaan persyaratan

kompetensi ketentuan jam buka pelayanan
jenis dan jumlah tenaga sudah sesuai dengan
yang ada pada pola ketenagaan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis

petugas yang terlatih dan berpengalaman
karena ada D3 analis laboratorium
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman dokter
Tersedia SK Kepala Puskesmas panduan

pelayanan laboratorium ada dan SOP
permintaan pemeriksaan penerimaan spesimen Perbaiki SOP dengan rekaman historis yang
pengambilan dan penyimpanan specimen ada benar
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan prosedur
Terdapat bukti dilakukan evaluasi ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Perbaiki SK dengan dasar hukum yang benar
kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja dan sesuaikan dengan judul perbaiki SOP dengan
SOP pemeriksaan di luar jam kerja referensi yang sesuai
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk Perbaiki SK dengan dasar hukum yang benar
pemeriksaan yang beresiko tinggi perbaiki SOP dengan rekam historis yang sesuai
Tersedia SOP prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja dan alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
Lengkapi pemantauan terhadap penggunaan
Terdapat bukti telah dilakukan pemantauan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
terhadap penggunaan alat pelindung diri dan kesehatan dan keselamatan kerja dengan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan memakai daftar tilik yang benar tindaklanjuti
keselamatan kerja dokumentasikan
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun dan limbah medis hasil pemeriksaaan Perbaiki SOP dengan referensi dan rekam
laboratorium historis yang benar dan sesuai
Perbaiki SOP pengelolaan reagen di

laboratorium dengan referensi yang sesuai
Tersedia SOP pengelolaan reagen di berikan label lengkap di botol reagen tgl exp
laboratorium wrn bau konsistensi
Terdapat bukti monitoring dan tindak lanjut thd Perbaiki narasi hasil monitoring dan tindak
pengelolaan limbah apakah sesuai dengan lanjut terhadap pengelolaan limbah dengan
prosedur kalimat yang jelas

waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Tidak terdapat bukti hasil pemantauan Lakukan pemantauan pelaporan hasil

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen pemeriksaan lab yang urgen gawat darurat
gawat darurat dokumentasikan hasil pemantauan
Terdapat bukti hasil laboratorium dilaporkan

sesuai kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Perbaiki SOP pelaporan hasil pemeriksaan

Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis dengan referensi yang
laboratorium yang kritis sesuai dengan judul
Tersedia panduan untuk penetapan nilai Perbaiki SOP pelaporan hasil pemeriksaan
ambang kritis tersedia SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat kritis untuk tiap tes dengan referensi yang
nilai ambang kritis untuk tiap tes sesuai rekam historis yang benar
Tersedia SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis dilaporkan
Perbaiki SOP pelaporan hasil lab kritis yang

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
Tersedia SOP pelaporan hasil lab kritis kritis tersebut pada rekam medis dengan
menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab referensi yang sesuai lakukan pemeriksaan
kritis tersebut pada rekam medis duplo utk penegasan hasil lab kritis
Tidak terdapat bukti monitoring pemeriksaan Lakukan monitoring pemeriksaan hasil lab kritis
hasil lab kritis tindak lanjut monitoring rapat tindak lanjut monitoring buat pertemuan
rapat mengenai monitoring pelaksanaan mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
pelayanan laboratorium laboratorium
Tersedia SK Kepala Puskesmas pelayanan lab

yang memuat juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia

pelayanan lab yang memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
batas buffer stock untuk melakukan order
Perbaiki SOP dengan referensi dan prosedur

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia yang benar
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi tidak Lakukan evaluasi semua reagensia
ada bukti dilakukan evaluasi dokumentasikan
Tidak terdapat bukti semua reagensia dan

larutan diberi label secara lengkap dan akurat
larutan yang ada diberi label nama hanya tidak Lakukan pelabelan secara lengkap untuk semua
tercantum tgl warna bau dan konsistensi reagensia yang tersedia jaga kebersihan
larutan tgl kadaluarsa tempat reagensia
SK Kepala Puskesmas tentang rentang nilai yang Review SK sesuaikan dengan dasar hukum dan
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium kalimat dalam diktum
Tersedia form laporan hasil pemeriksaan lab

mencantumkan rentang nilai tetapi tidak
terdapat bukti rentang nilai ini dalam catatan
klinis Sertakan form dalam catatan klinis
Tersedia laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar Lab PKU Muhamadiyah
Tidak terdapat bukti dilakukan sosialisasi hasil Sosialisasikan evaluasi terhadap rentang nilai
evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut yang dipakai tindaklanjut dan dokumentasikan
Tersedia SK Kepala Puskesmas Kebijakan
pelayanan lab ada panduan pelayanan lab Lengkapi dengan panduan pelayanan lab
memuat ketentuan tentang pengendalian mutu memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium SOP pengendalian mutu laboratorium Perbaiki SOP pengendalian mutu
laboratorium prosedur PMI prosedur PME dan laboratorium prosedur PMI prosedur PME dan
Prosedur PDCA Prosedur PDCA dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti pelaksanaan kalibrasi dan

catatan validasi instrumen jadwal pelaksanaan
kalibrasi dan nama permintaan kalibrasi dan
nama instrumen atau alat yang akan dikalibrasi
kalibrasi atau validasi dan masih berlaku
Terdapat bukti dokumentasi telah dilakukan

tindakan perbaikan bila ditemukan Lengkapi upaya perbaikan jika terjadi
penyimpangan penyimpangan dengan foto kegiatan perbaikan
Tdak terdapat bukti dilakukan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
laboratorium oleh pihak yang kompeten pelayanan laboratorium oleh pihak yang
Urinalisis oleh BBLK Surabaya terakhir BTA kompeten Usulkan untuk pengadaan anggaran
terakhir tahun 2016 jika tidak ada anggaran utk PME
Tersedia SOP rujukan laboratorium terdapat

bukti pelaksanaan rujukan laboratorium Lengkapi dengan lembar permintaan sebagai
laboratorium RSU Pindad bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
Lakukan PME atau buat usulan utk pelaksanaan

Terdapat bukti pelaksanaan PMI dan belum PME dengan lab luar lengkapi dengan
dilakukan PME dokumentasi pelaksanaan
Tersedia kerangka acuan rencana program

keselamatan keamanan laboratorium tidak Laksanakan program keselamatan keamanan
terdapat bukti pelaksanaan program laboratorium sesuai kerangka acuan yang dibuat
Tersedia program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya
memuat program keselamatan keamanan
laboratorium
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan Perbaiki SOP pelaporan program keselamatan
dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien dan SOP pelaporan insiden dengan referensi
di laboratorium yang sesuai
pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Perbaiki SOP tentang penanganan dan
SOP tentang penanganan dan pembuangan pembuangan bahan berbahaya dengan
bahan berbahaya ada tetapi referensi dan referensi yang benar dan langkah langkah yang
prosedur tidak sesuai sesuai
Terdapat bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium ada bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab
Laksanakan orientasi untuk prosedur dan

Tidak terdapat bukti pelaksanaan orientasi praktik keselamatan keamanan kerja lengkapi
untuk prosedur dan praktik keselamatan dengan bukti undangan daftar hadir notulen
keamanan kerja dan dokumentasi foto kegiatan orientasi
Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru tidak ada bukti
dokumentasi Lengkapi dengan dokumentasi pelaksanaan
Tersedia SK pelayanan farmasi Tersedia

panduan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat Tersedia SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat
Tersedia SK Penanggung jawab pelayanan obat

pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat contoh dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal mencapai batas
ambang maka pengadaan harus dilakukan jika
sampai obat tidak ada dalam stok apa yang
harus dilakukan
Tersedia SK kepala Puskesmas Kebijakan
pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat
jam buka pelayanan farmasi Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Sempurnakan hasil evaluasi dan tindaklanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut dengan kalimat yang jelas menerangkan tindak
ketersediaan obat terhadap formularium lanjut hasil evaluasi
Sempurnakan hasil evaluasi dan tindaklanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut dengan kalimat yang jelas menerangkan tindak
kesesuaian peresepan thd formularium lanjut hasil evaluasi

ketentuan tentang siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Tersedia SK Kepala Puskesmas yang didalamnya

memuat tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Tersedia SK Kepala puskesmas yang memuat

ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada
dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus

ketentuan tentang peresepan pemesanan dan
pengelolaan obat SOP peresepan pemesanan
dan pengelolaan obat tata naskah rancu dan
dasar hukum tidak sesuai Perbaiki SOP dengan rekam historis yang sesuai

tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa
dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO SOP
penyiapan obat pemberian obat pada pasien
memuat dilakukan pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk Lakukan review SK dan SOP revisi jika perlu dan
menjaga tidak terjadinya pemberian obat sosialisasikan kembali SK dan SOP yang sudah
kedaluwarsa direvisi
Terdapat bukti dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Lengkapi dengan rekomendasi dan tindaklanjut
Kesehatan Kabupaten Kota secara teratur hasil pengawasan

pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
ketentuan yang berhak meresepkan obat obat
psikotropika dan narkotika SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

ketentuan tentang rekonsiliasi obat SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien keluarga
Lengkapi pengawasaan penggunaan obat

obatan psikotropika narkotika dan obat obatan
Terdapat bukti dilakukan pengawasaan lain yang berbahaya dan dikendalikan secara
penggunaan obat obatan psikotropika narkotika ketat baik oleh dokter yang meresepkan juga
dan obat obatan lain yang berbahaya dan oleh penanggungjawab obat tercatat dalam
dikendalikan secara ketat hanya tidak tercatat buku register khusus obat psikotropika dan
dalam buku register khusus obat psikotropika narkotika

tentang persyaratan penyimpanan obat masuk
dalam SK Kebijakan layanan farmasi SOP
penyimpanan obat
Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan
persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas mencakup nama dosis
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya
Terdapat bukti bahwa pemberian obat disertai

dengan informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien keluarga pasien
Terdapat bukti petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
Terdapat bukti petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di rumah
penanganan obat kadaluarasa ada panduan
SOP penanganan obat kadaluwarsa rusak ada
Terdapat bukti pengelolaan obat kedaluwarsa

rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
tetapi tidak terdokumentasi tidak ada catatan Lengkapi dengan buku ekspedisi pengembalian
obat yang kadaluarsa obat ED ke gudang farmasi dokumentasikan
Perbaiki SOP pelaporan efek samping obat

dengan referensi yang sesuai dan prosedur yang
SOP pelaporan efek samping obat benar
Tidak terdapat bukti bahwa efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam medis Catat efek samping obat dalam rekam medis
Tersedia SK kepala puskesmas tentang kebijakan

ketentuan tentang pencatatan pemantauan
pelaporan efek samping obat dan KTD
Tersedia SOP pencatatan pemantauan
pelaporan efek samping obat KNC
Terdapat bukti tindak lanjut terhadap kejadian

efek samping obat dan KNC karena ada laporan
ke penanggungjawab farmasi adanya kejadian
efek samping obat dan KNC alergi asam
mefenamat dan kesalahan pemberian
parasetamol sirup menjadi antasid sirup
tersedia SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Terdapat bukti bahwa kesalahan pemberian

obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Tidak tersedia SK petugas yang

bertanggungjawab terhadap pelaporan Buat SK petugas yang bertanggungjawab
identifikasi terhadap pelaporan identifikasi
Terdapat bukti bahwa informasi pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat karena sudah pernah dibuat
laporannya
Terdapat bukti obat emergensi tersedia pada
semua unit pelayanan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang Lakukan pemantauan pemakaian obat
bersifat emergensi hanya diberi label waktu emergensi catat dalam buku register
pengisian obat emergensi dan tidak termonitor pemakaian obat emergensi Obat emergensi
kapan terpakai dan diagnosa kasus yang hanya diberikan pada unit pelayanan yang
memakai obat emergensi melakukan tindakan medis
Tersedia SK kepala Puskesmas yang menetapkan

obat emergensi dijaga dilindungi
Terdapat bukti bahwa obat emergensi dimonitor

dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik walaupun

puskesmas rawat inap karena tidak tersedia
alat radiodiagnostik




































standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang konsisten dan sistematis
Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
minimal untuk 10 besar penyakit
Terdapat bukti ada keputusan tentang

pembakuan singkatan singkatan yang digunakan
dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal tersedia SK kepala
puskesmas
Tersedia SK kepala puskesmas kebijakan

pengelolaan rekam medis yang didalamnya
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis Pedoman pengelolaan rekam medis dan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai point
SOP tentang akses terhadap rekam medis perubahan
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan dan menggunakan tata naskah yang berlaku
yang boleh mengakses perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
Terdapat bukti akkses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
Terdapat bukti hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Tersedia SK kepala puskesmas tentang kebijakan

pengelolaan rekam medis yang didalamnya
berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien minimal dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah tetapi tidak lengkap
pengelolaan rekam medis yang menyatakan
tentang sistem pengkodean penyimpanan
rekam medis tidak ada kriteria penanggung Perbaiki SK dengan melengkapi kriteria
jawab rekam medis ada ketentuan isi rekam penanggung jawab rekam medis dasar hukum
medis yang sesuai

pengelolaan rekam medis yang menyatakan
tentang sistem pengkodean penyimpanan
rekam medis kriteria penanggung jawab
rekam medis dan ketentuan isi rekam medis
tersedia SOP penyimpanan rekam medis

pengelolaan rekam medis yang di dalamnya
menyatakan tentang ketentuan isi rekam medis
tetapi rekam medis belum sepenuhnya Lengkapi rekam medis dengan kontunitas
dilengkapi SOAP terutama untuk asuhan asuhan yang diberikan asuhan keperawatan
keperawatan SOAP
Tidak terdapat bukti dilakukan penilaian dan

tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi Lakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap
rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis Perbaiki SOP dengan rekam historis yang benar
Tersedia kerangka acuan kegiatan program

tidak tersedia jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas dan SOP pemantauan Perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai dan
fisik lingkungan puskesmas ada tetapi tidak prosedur yang benar lakukan pemantauan
terdapat bukti pelaksanaan pemantauan fisik lingkungan fisik dengan mengisi chek list yang
lingkungan puskesmas benar
Laksanakan pemantauan instalasi listrik kualitas

Tersedia jadual pemantauan sistem utilitas air ventilasi gas dan sistem lain secara periodik
prasarana tersedia SOP pemantauan dan laksanakan pemantauan dengan benar
Tersedia program pelatihan penanggulangan

kebakaran petugas sudah dilatih untuk
penanggulan kebakaran SOP penanggulangan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
kebakaran dan APAR dengan point perubahan yang dilakukan
Tersedia SK dan SOP pemantauan pemeliharaan Perbaiki SOP dengan rekam historis sesuai
perbaikan sarana dan peralatan dengan point perubahan yang dilakukan
Tidak terdapat bukti inspeksi pemantauan Lakukan inspeksi pemantauan pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan alat dilakukan dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan jadwal yang ditetapkan
Tidak terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan Lakukan pelaksanaan pemantauan dan hasil
hasil dan tindak lanjut inspeksi pemantauan tindak lanjut inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan dilakukan di dokumentasikan
Tersedia SK Panduan pengelolaan bahan

berbahaya dan SOP inventarisasi pengelolaan Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
penyimpanan dan penggunaan bahan perbaiki SOP dengan referensi dan rekam
berbahaya historis yang benar
Perbaiki SK dengan point pengelolaan bahan

berbahaya dan cara pengelolaan B3 yang sesuai
Tersedia SK Panduan dan SOP pengendalian perbaiki SOP dengan referensi dan prosedur
dan pembuangan limbah berbahaya yang benar
Terdapat bukti dilakukan pemantauan tetapi

tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
Terdapat bukti dilakukan pemantauan tidak

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
Tersedia kerangka acuan rencana program
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Tidak tersedia program yang mencakup

perencanaan pelaksanaan pendidikan dan Buat program yang mencakup perencanaan
pelatihan petugas pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas
ingkungan fisik pemantauan dan evaluasi
Terdapat bukti dilakukan monitoring tetapi

tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan program keamanan pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik puskesmas puskesmas
pengelolaan alat yang habis digunakan yang
didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor sterilisasi alat
peralatan yang membutuhkan penanganan
khusus dan penempatan alat SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor SOP
sterilisasi tersedia SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus SOP
penyimpanan alat dan SOP penyimpanan alat Perbaiki SOP dengan referensi kebijakan
yang membutuhkan persyaratan khusus prosedur dan rekam historis yang benar
Tersedia SK dan SOP sterilisasi alat tetapi Perbaiki SOP dengan referensi kebijakan
referensi dan prosedur belum sesuai prosedur dan rekam historis yang benar
Tidak terdapat bukti dilakukan pemantauan Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur SOP secara berkala
Perbaiki SOP penanganan bantuan peralatan

Tersedia SOP tentang penanganan bantuan dengan referensi yang sesuai dan prosedur yang
peralatan benar
Tersedia daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
Tersedia rencana Jadual pengendalian alat

testing dan perawatan secara rutin dan SOP
kontrol peralatan testing dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

perawatan dan uji fungsi dan juga bukti
monitoring
Buat SK Kepala Puskesmas tentang

pemeliharaan alat yang didalamnya berisi
Tidak tersedia SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pemeliharaan alat yang didalamnya berisi pikiran antara lain termasuk ketentuan
ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok penggantian dan perbaikan alat yang rusak
pikiran antara lain termasuk ketentuan Perbaiki SOP penggantian alat yang rusak dan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak SOP perbaikan alat yang rusak dengan referensi
Tersedia SOP penggantian alat yang rusak dan dan rekam historis sesuai bagian yang diubah
SOP perbaikan alat yang rusak perubahan
Tersedia pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis

Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang dan menggunakan tata naskah yang berlaku
penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan perbaiki SOP proses kredensial dengan referensi
kewenangan dan SOP proses kredensial tetapi yang sesuai dan prosedur yang benar dan
Panduan tidak ada lengkapi dengan panduan
Terdapat bukti pelaksanaan kredensial bukti

bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
Tersedia rencana pengembangan peningkatan

kompetensi staf klinis dan terdapat bukti
pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan
kompetensi klinis
Tersedia SOP penilaian kinerja tenaga klinis dan

terdapat bukti dilakukan evaluasi kinerja tenaga Perbaiki evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis dengan metode
secara berkala tetapi tidak secara lengkap hanya check list yang benar dan disertai keterangan
di contreng tapi tidak secara jelas yang jelas
Tidak terdapat bukti dilakukan analisis dan Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja
Terdapat bukti tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis berperan aktif
dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
tetapi tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan Laksanakan perbaikan mutu klinis secara
mutu klinis secara berkesinambungan di unit berkesinambungan di semua unit PDCA
masing masing PDCA hanya beberapa unit berjalan
Terdapat bukti tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Terdapat bukti ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut ada bukti
sertifikat pelatihan yang difasilitasi oleh
puskesmas dengan pemberian ijin mengikuti
pelatihan yang diperlukan
Tidak terdapat bukti jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan atau pelatihan Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan bagi
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan
tempat kerja atau pelatihan tindak lanjuti hasil evaluasi
Terdapat bukti bukti dokumen pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan Dalam file
kepegawaian ada kelengkapan sertifikat
pelatihan seminar workshop
Tersedia uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis ada kewenangan klinis
ditetapkan bagi petugas yang tidak mempunyai
kompetensi terhadap tugas dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya
Tersedia SK tentang pemberian kewenangan

khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan
Terdapat bukti pelaksanaan penilaian

kredensial pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Tidak terdapat bukti dilakukan evaluasi dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas setiap tenaga kesehatan tindaklanjuti dan
dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan dokumentasikan
TUREN

KRITERIA 9.1.1. 1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis

dan tindak lanjut.
8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
KRITERIA 9.1.2. 1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2 Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.1.3. 1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien.
2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1. 1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
4 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2. 1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

yang jelas
3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar
4 Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1. 1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

klinis yang telah disepakati bersama
2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2. 1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan dicapai
2 Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3 Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3. 1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dikumpulkan secara periodik
2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1. 1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik
3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

tim
4 Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
KRITERIA 9.4.2. 1 Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan dikumpulkan secara teratur
2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah
4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3. 1 Petugas mencatat peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
4 Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
KRITERIA 9.4.4. 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Tersedia SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi Terdapat
bukti dilakukan evaluasi mutu layanan klinis dan
upaya peningkatan keselamatan pasien pada
saat lokmin PTP undangan daftar hadir
notulen foto
Tersedia SK penetapan indicator indikator mutu Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
kinerja klinis dan dengan tata naskah yang berlaku dan
pemilahan indikator
Terdapat bukti dilakukan pengumpulan data perbaiki analisis pengumpulan data mutu klinis
mutu klinis secara berkala laporan mutu klinis dengan kalimat yang sesuai dan jelas
secara berkala dan sudah dilakukan analisis menggambarkan hasil analisis
Terdapat bukti dilakukan pertemuan antara

pimpinan puskesmas dan tenaga klinis untuk
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis dalam
lokmin bulanan undangan daftar hadir
notulen dan foto
Terdapat bukti telah dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan KTD Kejadian Tidak Cedera KTC
Kondisi Potensial Cedera KPC belum dilakukan
Kejadian Nyaris Cedera KNC
Tersedia nbsp SK Kepala Puskesmas tentang Perbaiki SK dengan dasar hukum yang sesuai
penanganan KTD KTC KPC dan KNC dan SOP dan perbaiki SOP dengan referensi yang sesuai
penanganan KTD KTC KPC KNC
nbsp Terdapat bukti analisis dan tindak lanjut Lakukan analisis dan tindaklanjut terhadap KTD
KNC KTC dan KNC
Terdapat bukti identifikasi risiko analisis dan lengkapi register resiko pelayanan klinis untuk
tindak lanjut risiko pelayanan klinis minimal setiap layanan
dilakukan FMEA untuk satu kasus sudah
disusun register risiko pelayanan klinis
nbsp Terdapat bukti analisis dan upaya Lakukan analisis dan upaya meminimalkan
meminimalkan risiko disusun register risiko resiko dengan register resiko
pelayanan klinis
Terdapat bukti berdasarkan hasil analisis risiko
adanya kejadian KTD KTC KPC dan KNC upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan
dilaksanakan dievaluasi dan ditindaklanjuti
Tersedia pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri

dan rekan self evaluation peer review
terhadap perilaku petugas klinis
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Perbaiki SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dengan susunan dasar
hukum yang benar
Terdapat bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indicator perilaku petugas klinis ada
pertemuan notulen dan foto kegiatan
Tersedia rencana program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Terdapat bukti pertemuan penyusunan program

peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis pada kegiatan lokakarya mini Ada
undangan daftar hadir dan notulen
Terdapat nbsp bukti evaluasi tindak lanjut

program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tersedia SK Kepala Puskesmas dalam

penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H 1 P
Terdapat bukti dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Terdapat bukti bahwa setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
dilakukan sosialisasi dalam lokakarya mini
Tersedia SK Kepala Puskesmas dalam
penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan 3 H 1 P
Tersedia rencana program peningkatan mutu Buat pertemuan untuk menyusun rencana
klinis pada area prioritas dan ada bukti perbaikan dan dokumentasikan
pertemuan dalam menyusun rencana perbaikan
nbsp Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan Lakukan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien pasien sesuai program yang disusun dan
sesuai dengan program yang disusun dan pelaksanaan PDCA di tiap tiap unit
pelaksanaan PDCA di tiap tiap unit
Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

program mutu klinis dan keselamatan pasien program mutu klinis dan keselamatan pasien
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
PDCA di tiap unit pelayanan unit pelayanan dokumentasikan
Tersedia SOP klinis medis SOP keperawatan Perbaiki SOP dengan rekam historis dan
kebidanan farmasi gizi prosedur sesuai dengan perubahan yang
dilakukan
Tersedia referensi yang sesuai yang digunakan

untuk menyusun sop Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang sesuai untuk
menjadi acuan
Tersedia referensi yang sesuai yang digunakan

untuk menyusun sop
Tersedia SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
Terdapat bukti penyusunan standar prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang indikator Lakukan review SK revisi SK dengan dasar
mutu layanan klinis hukum yang sesuai dan terbaru
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang sasaran Lakukan review SK revisi SK dengan dasar
sasaran keselamatan pasien hukum yang sesuai dan terbaru
Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang
yang mencakup aspek penilaian pasien mencakup aspek penilaian pasien pelayanan
pelayanan penunjang diagnosis penggunaan penunjang diagnosis penggunaan obat
obat antibiotika tetapi tidak ada untuk antibiotika dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial tidak ada bukti nosokomial lakukan monitoring dan tindak
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu lanjut hasil pengukuran mutu layanan klinis
layanan klinis
nbsp Terdapat bukti pengukuran sasaran nbsp Lengkapi pengukuran sasaran
keselamatan pasien bukti monitoring dan keselamatan pasien monitoring dan tindak
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis lanjut pengukuran mutu layanan klinis dengan
dokumentasi hasil pengukuran
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Lakukan review SK revisi SK dengan dasar

penetapan target yang akan dicapai dari tiap hukum yang sesuai dan terbaru
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Terdapat bukti pertemuan penyusunan

indikator dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut ada hasil penyusunan
notulen tada bukti pertemuan yaitu undangan
daftar hadir dan foto kegiatan
Terdapat bukti pertemuan penyusunan Lengkapi pertemuan penyusunan indikator

indikator melibatkan praktisi klinis dengan melibatkan praktisi klinis dengan foto
kegiatan pertemuan
Terdapat bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
dilakukan setiap bulan
Terdapat bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis dievaluasi dan ditindaklanjuti
Tidak terdapat bukti data mutu layanan klinis Lakukan analisis data mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien dianalisis untuk keselamatan pasien untuk menentukan rencana
menentukan rencana dan langkah langkah dan langkah langkah perbaikan mutu layanan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien
pasien
Tersedia SK penetapan penanggung jawab mutu

klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
Tersedia SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas program kerja tim ada bukti
kegiatan tim mutu
Tersedia uraian tugas dan tanggung jawab

masing masing anggota tim
Tersedia rencana dan program tim peningkatan Laksanakan program tim peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
tidak terdapat bukti pelaksanaan program kerja monitoring dan evaluasi serta dokumentasikan
monitoring dan evaluasi hasil pelaksanaan
Terdapat bukti pengumpulan data monitoring

mutu kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
Tidak terdapat bukti dilakukan analisis dan Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan masalah keselamatan pasien
pasien
Tidak terdapat bukti analisis penyebab masalah Buat analisis penyebab masalah dari data mutu
layanan klinis yang sudah dikumpulkan
Tersedia rencana program perbaikan mutu klinis

dan keselamatan pasien
Tidak terdapat bukti rencana perbaikan mutu Buat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien disusun keselamatan pasien disusun dengan
dengan mempertimbangkan peluang mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
Terdapat bukti kejelasan penanggung jawab

untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu
Tersedia SK penanggung jawab untuk Lakukan review SK revisi SK dengan dasar

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan hukum yang sesuai dan terbaru
auditor internal
Tidak terdapat bukti dilakukan analisis dan Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan masalah keselamatan pasien
pasien

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tidak terdapat bukti dilakukan evaluasi Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
terhadap hasil penilaian dengan menggunakan dengan menggunakan indikator indikator mutu
indikator indikator mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
keselamatan pasien untuk menilai adanya menilai adanya perbaikan
perbaikan
Tidak terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
penilaian kinerja pelayanan klinis dan kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien dalam bentuk perubahan dalam bentuk perubahan perbaikan SOP
perbaikan SOP

kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan panduan Lakukan review SK revisi dengan dasar hukum
SOP pendistribusian informasi hasil hasil dan tata naskah yang benar perbaiki SOP
peningkatan mutu klinis dan keselamatan dengan referensi yang sesuai
pasien
Terdapat bukti pelaksanaan sosialisasi Lengkapi dengan foto kegiatan notulen hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan pasien
Terdapat bukti telah dilakukan evaluasi Lengkapi evaluasi terhadap pelaksanaan

terhadap pelaksanaan sosialisasi peningkatan sosialisasi peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien dengan dokumentasi hasil
evaluasi foto kegiatan
Terdapat bukti telah dilakukan pelaporan hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kota secara berkala
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 0
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 1
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 17
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 14
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 7
39
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
17 42 85.59
33 84 85.9
10 22 84.38
12 41 88.68
26 73 86.87
7 21 84.48
4 130 87.42
12 146 88.37
3 48 85.34
124 607

Survei - 2019-09-24-TUREN-dr. DEWI RAMA DEWA, M.M.Kes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2019-09-24-TUREN-dr. DEWI RAMA DEWA, M.M.Kes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TUREN

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati

Ada koordinasi dan integrasi dalam

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

Ada mekanisme yang mendukung koordinasi

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Keluhan dan umpan balik direspons,

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

Penilaian kinerja difokuskan untuk

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan

Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Perketat penegecekan ulang thd SK Kapus yg

Ada komunikasi dgn Masy Dokumentasi agar dilengkapi

Hsl pendataan PIS PK agar dp digunakan sbg

Keselarasan perencanaan dgn visi misi

Ada umpan balik pengguna pelayanan

Ada bukti Identifikasi harapan Masy

Lengkapi bukti respons thd umpan balik

Ada Identifikasi peluang pengembangan

Pilah fokus dan lengkapi evidance base pd

Susun RUK puskesmas berdasar renstra

Dokumen RPK tersedia

Lengkapi bukti keterlibatan Lintas sektor amp

Maksimalkan integrasi RUK RPK dari semua

Latih dan mantapkan cara menjelaskan

Tunjukkan mekanisme PDCA berjalan dlm

Tunjukkan mekanisme PDCA berjalan dlm