TINGKAT

NO DIAGNOSIS ICD X
KEMAMPUAN
A KELOMPOK UMUM
1 1 Tuberkulosis (TB) Paru 4A A15

1 Tuberkulosis (TB) Paru pada

Dewasa
2 Tuberkulosis (TB) Paru Anak
3 2 2 TB dengan HIV
Tuberkulosis (TB) Paru 4A A15

HIV 3A Z21

4 3 3 MORBILI 4A B05.9
5 4 4 VARISELA 4A B01.9

6 5 5 MALARIA 4A B54
7 6 6 LEPTOSPIROSIS 4A A27.9
8 7 7 FILARIASIS 4A B74
B74.0
B74.1
B74.2
9 8 8 INFEKSI PADA UMBILIKUS 4A P38

10 9 9KANDIDIASIS MULUT 4A B37.9

11 10 10
LEPRA 4A A30
12 11 11
KERACUNAN MAKANAN 4A T62.2
13 12 12
ALERGI MAKANAN 4A L27.2
13 13
SYOK 3B R57.9
14 SYOK HIPOVOLEMIK
15 SYOK OBSTRUKTIF
16 SYOK KARDIOGENIK
17 SYOK DISTRIBUTIF
18 SYOK NEUROGENIK
19 14 14 REAKSI ANAFILATIK 4A T78.2
15 15 DEMAM DENGUE DAN DEMAM
BERDARAH DENGUE
20 DEMAM DENGUE 4A A90
21 DEMAM BERDARAH DENGUE 4A A91
22 DEMAM BERDARAH DENGUE
DENGAN SYOK
 B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH
DAN SISTEM IMUN
23 16 1 ANEMIA DEFISIEN SI BESI 4A 280
24 17 2 HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI 4A Z21

25 18 3 LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK 3A M32

26 19 4 LIMFADENITIS 4A B70
C DIGESTIVE
20 1 ULKUS MULUT (AFTOSA, 4A K12
27 HERPES)
STOMATITIS AFTOSA REKUREN K12.0
28 STOMATITIS HERPES K12.1
29 21 2 REFLUKS GASTROESOFAGEAL 4A K21.9

30 22 3 GASTRITIS 4A K29.7
31 23 4 INTOLERANSI MAKANAN 4A K90.4
32 24 5 MALABSORBSI MAKANAN 3A K90.9
33 25 6 DEMAM TIFOID 4A A01.0
34 26 7 GASTROENTERITIS (KOLERA DAN 4A A09
GIARDIASIS
35 27 8 DISENTRI BASILER DAN DISENTRI 4A A06.0
AMUBA
28 9 PERDARAHAN 3B K92.2
36 GASTROINTESTINAL
PERDARAHAN SALURAN CERNA K62.5
BAGIAN ATAS
37 PERDARAHAN SALURAN CERNA
BAGIAN BAWAH
38 29 10 HEMOROID GRADE 1-2 4A I84
39 30 11 HEPATITIS A 4A B15
40 31 12 HEPATITIS B 3A B16
41 32 13 KOLESISTITIS 3B K81.9
42 33 14 APENDISITIS AKUT 3B K35.9
43 34 15 PERITONITIS 3B K65.9
44 35 16 PAROTITIS 4A B26
45 36 17 ASKARIASIS (INFEKSI CACING 4A B77.9
TAMBANG)
46 37 18 ANKILOSTOMIASIS 4A B76.0
47 38 19 SKISTOSOMIASIS 4A B65.9
B65.9
48 39 20 TAENIASIS 4A B68.9
49 40 21 STRONGILOIDIASIS 4A B78.9
D MATA
50 41 1 MATA KERING/ DRY EYE 4A H04.1
51 42 2 BUTA SENJA 4A H53.6
52 43 3 HORDEOLUM 4A H00.0

53 44 4 KONJUNGTIVITIS 4A H10.9
H10.1
54 45 5 BLEFARITIS 4A H01.0
55 46 6 PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA 4A H57.8
56 47 7 BENDA ASING DI KONJUNGTIVA 4A T15.9

57 48 8 ASTIGMATISME 4A H52.2
58 49 9 HIPERMETROPIA 4A H52.0
59 50 10 MIOPIA RINGAN 4A H52.1
60 51 11 PRESBIOPIA 4A H52.4
61 52 12 KATARAK PADA PASIEN DEWASA 2 H26.9
62 53 13 GLAUCOMA AKUT 3B H40.2
63 54 14 GLAUKOMA KRONIS 3B H40.2
64 55 15 TRIKIASIS 4A H02
65 56 16 EPISKLERITIS 4A H15.1
66 57 17 TRAUMA KIMIA MATA 3A T26

67 58 18 LASERASI KELOPAK MATA 3B S01.1

68 59 19 HIFEMA 3A H21.0
69 60 20 RETINOPATI DIABETIK 2 H36.0
E TELINGA
70 61 1 OTITIS EKSTERNA 4A H60.9
71 62 2 OTITIS MEDIA AKUT 4A H65.0
72 63 3 OTITIS MEDIA SUPURATIF 3A H66.1
KRONIK
H66.2

H66.3
73 64 4 BENDA ASING DI TELINGA 3A T16
74 65 5 SERUMEN PROP 4A H61.2
F KARDIOVASKULER
75 66 1 ANGINA PEKTORIS STABIL 3B I20.9
76 67 2 INFARK MIOKARD 3B I21.9
77 68 3 TAKIKARDIA 3B R00.0
I47.1
I47.2
78 69 4 GAGAL JANTUNG AKUT DAN I50.9
KRONIK
GAGAL JANTUNG AKUT 3B
 GAGAL JANTUNG KRONIK 3A
79 70 5 CARDIORESPIRATORY ARREST 3B R09.2
80 71 6 HIPERTENSI ESENSIAL 4A I10
G MUSKULOSKELETAL
81 72 1 FRAKTUR TERBUKA 3B T14
82 73 2 FRAKTUR TERTUTUP 3B T14
83 74 3 POLIMIALGIA REUMATIK 3A M53.3
84 75 4 ARTRITIS REUMATOID 3A M53.3
85 76 5 ARTRITIS, OSTEOARTRITIS 3A M19.9
86 77 6 VULNUS T14.1
VULNUS LACERATUM, PUNCTUM 4A
VULNUS PERFORATUM, 3B
PENETRATUM
87 7 LIPOMA
H NEUROLOGI
88 78 1 TENSION HEADACHE 4A G44.2
89 79 2 MIGREN 4A G43.9
90 80 3 VERTIGO 4A R42
91 81 4 TETANUS 4A A35
92 82 5 RABIES 3B A82.9
93 83 6 MALARIA SEREBRAL 3B

94 84 7 EPILEPSI 3A G40.9
95 85 8 TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK 3B G45.9
(TIA)
96 86 9 STROKE 3B I63.9
97 87 10 BELLS' PALSY 4A G51.0
98 88 11 STATUS EPILEPTIKUS 3B G41.9
99 89 12 DELIRIUM 3A F05.9
100 90 13 KEJANG DEMAM 4A R56.0
101 91 14 TETANUS NEONATORUM 3B A33
I PSIKIATRI
102 92 1 GANGGUAN SOMATOFORM 4A F45
103 93 2 DEMENSIA 3A F03
104 3 INSOMNIA 4A F51
105 94 4 GANGGUAN CAMPURAN 3A F41.2
ANXIETAS DAN DEPRESI
106 95 5 GANGGUAN PSIKOTIK 3A F20
J RESPIRASI
107 96 1 INFLUENZA 4A J11
108 97 2 FARINGITIS AKUT 4A J02.9
109 98 3 LARINGITIS AKUT 4A J04.0
110 99 4 TONSILITIS AKUT 4A J03
J35
111 100 5 BRONCHITIS AKUT 4A J20.9
112 101 6 ASMA BRONKIAL (ASMA STABIL) 4A J45
113 102 7 STATUS ASMATIKUS (ASMA 3B J45.902
114 103 8 BERAT)
PNEUMONIA ASPIRASI 3B J69.0
104 9 PNEUMONIA/ 4A J18.0
BRONKOPNEUMONIA
115 PNEUMONIA PADA PASIEN j18.9
DEWASA
116 BRONCKOPNEUMONIA PADA
PASIEN ANAK
117 105 10 PNEUMOTORAKS 4A J93.9
118 106 11 PPOK (PENYAKIT PARU 3B J44.9
OBSTRUKSI KRONIS)
119 107 12 EPISTAKSIS 4A R04.0
120 108 13 BENDA ASING DI HIDUNG 4A T17.1
121 109 14 FURUNKEL PADA HIDUNG 4A J34.0
122 110 15 RHINITIS AKUT 4A J00
123 111 16 RHINITIS VASOMOTOR 4A J30.0
124 112 17 RHINITIS ALERGI 4A J30.4
125 113 18 SINUSITIS (RHINOSINUSITIS) 4A J01
J32
K KULIT
126 114 1 MILIARIA 4A L74.3
127 115 2 VERUKA VULGARIS 4A B07
128 116 3 HERPES ZOSTER 4 B02.9
129 117 4 HERPES SIMPLEKS 4A B00.9
130 118 5 MOLUSKUM KONTAGIOSUM 4A B08.1
131 119 6 REAKSI GIGITAN SERANGGA 4A T63.4
132 120 7 SKABIES 4A B86
133 121 8 PEDIKULOSIS KAPITIS 4A B85.0

134 122 9 PEDIKULOSIS PUBIS 4A B85.3

135 123 10 DERMATOFITOSIS 4A B35
B35.0
B35.1
B35.2
B35.3
B35.4
B35.5
B35.6
 B35.8
136 124 11 PITIRIASIS VERSIKOLOR/ TINEA 4A B36.0
VERSIKOLOR
137 125 12 PIODERMA 4A L01
L02
L08.0
138 126 13 ERISIPELAS 4A A46
139 127 14 DERMATITIS SEBOROIK 4A L21
140 128 15 DERMATITIS ATOPIK 4A L20
141 129 16 DERMATITIS NUMULARIS 4A L20.8
142 130 17 LIKEN SIMPLEKS KRONIK 3A L28.0
(NEURODERMATITIS
SIRKUMSKRIPTA)

143 131 18 DERMATITIS KONTAK ALERGIK 3A L23

144 132 19 DERMATITIS KONTAK IRITAN 4A L24
145 133 20 NAPKIN ECZEMA (DERMATITIS 4A L22
POPOK)
146 134 21
DERMATITIS PERIORAL 4A L71.0
147 135 22
PITIRIASIS ROSEA 4A L42
148 136 23
ERITRASMA 4A L08.1
149 137 24
SKROFULODERMA 4A A18.4
150 138 25
HIDRADENITTIS SUPURATIF 4A L73.2
151 139 26
AKNE VULGARIS RINGAN 4A L70.0
152 140 27
URTIKARIA L450
URTIKARIA AKUT 4A L50.9
URTIKARIA KRONIS 3A
153 141 28 EXANTHEMATOUS DRUG 4A L27.0
ERUPTION
154 142 29 FIXED DRUG ERUPTION 4A L27.0

155 143 30 CUTANEOUS LARVA MIGRANS 4A B76.9

144 31 LUKA BAKAR DERAJAT I DAN II 4A T30
156 LUKA BAKAR DERAJAT I T31

157 LUKA BAKAR DERAJAT II T32

145 32 ULKUS PADA TUNGKAI 4A I83.0

158 ULKUS TROPIKUM L97
159 ULKUS VARIKOSUM
160 ULKUS ARTERIOSUM
161 ULKUS NEUROTROFIK
162 146 33 SINDROM STEVENS-JOHNSON 3B L51.1
 L METABOLIK ENDOKRIN DAN
NUTRISI
163 147 1 OBESITAS 4A E66.9
164 148 2 TIROTOKSIKOSIS 3B E05.9
165 149 3 DIABETES MELLITUS TIPE 2 4A E11
166 150 4 HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR 3B R73.9
NON KETOTIK
167 151 5 HIPOGLIKEMIA E16.2
HIPOGLIKEMIA RINGAN 4A
HIPOGLIKEMIA BERAT 3B
168 152 6 HIPERURISEMIA-GOUT 4A E79.0
ARTHRITIS

M10
169 153 7 LIPIDEMIA 4A E78.5
170 154 8 MALNUTRISI ENERGI PROTEIN 4A E40
(MEP)
E41
E42
E44

E44.1
E44.0
171 155 9 FAILURE TO THRIVE 3 R62.8

172 156 10 STUNTING 2 E45

M GINJAL DAN SALURAN KEMIH

173 157 1 INFEKSI SALURAN KEMIH 4A N39.0
174 158 2 PIELONEFRITIS TANPA 4A N10
KOMPLIKASI
175 159 3 FIMOSIS 4A N47
176 160 4 PARAFIMOSIS 4A N47.2
N KESEHATAN WANITA
177 161 1 KEHAMILAN NORMAL 4A O80.9
178 162 2 HIPEREMESIS GRAVIDARUM 3B O21.0
(MUAL DAN MUNTAH PADA
KEHAMILAN)

179 163 3 ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA 4A D50

KEHAMILAN
180 164 4 PRE-EKLAMSIA 3B O14.9
181 165 5 EKLAMSI 3B 15.9
166 6 ABORTUS
182 ABORTUS KOMPLIT 4A O03.9

183 ABORTUS INKOMPLIT 3B O06.4

184 ABORTUS INSIPIENS 3B

185 ABORTUS IMMINENS
186 167 7 KETUBAN PECAH DINI 3A O42.9

187 168 8 PERSALINAN LAMA 3B O63.9

188 169 9 PERDARAHAN POST PARTUM/ 3B O72.1
PERDARAHAN PASCASALIN
189 170 10 RUPTUR PERINEUM TINGKAT 1-2 4A O70.0

190 171 11 MASTITIS 4A N61

191 172 12 INVERTED NIPPLE 4A O92.02

O92.03
192 173 13 CRACKED NIPPLE 4A O92.12

O92.13
O PENYAKIT KEMLAMIN
174 1 FLUOR ALBUS 4A N98.9
191 KANDIDIASIS VAGINITIS
192 VAGINOSIS BAKTERIAL
193 SERVISITIS
194 TRICHOMONIASIS
195 PELVIC INFLAMATORY DISEASE
(PID)
196 175 2 SIFILIS 3A A51
A51.0
A52
A53.9
197 176 3 GONORE 4A A54.9
198 177 4 VAGINITIS 4A N76.0
199 178 5 VULVITIS 4A N76.0
 ICD X

Respiratory
tuberkulosis,bacteriologically and
histologically confirmed

Respiratory
tuberkulosis,bacteriologically and
histologically confirmed
Asymptomatic Human Immunodeficiancy
Virus (HIV) infection status
Measles without complication (Measles
NOS)
Varicella without complication (Varicella
NOS)
Unspecified malaria
Leptospirosis unspecified
Filariasis
Filariasis due to Wuchereria brancofti
Filariasis due to Brugia malayi
Filariasis due to Brugia timori
Omphalitis of newborn with or without mild
haemorhage Ganteng
Candidiasis unspecified
Leprosy (hanses Disease)
Other ingested (parts of plant(s))
Dermatitis due to ingested food
Shock, unspecified

Anaphylactic shock, unspecified

Dengue fever
Dengue haemorrhagic fever
Iron Deficiency Anemias
Asymptomatic Human Immunodeficiancy Dr. Fira
Virus (HIV) infection status
Systemic Lupus Erythematosus
Lymphadenitis acute

Stomatitis and related lessions

Recurrent oral aphtae
Other form of stomatitis
Gastro-oesophageal reflux disease without
oesophagitis
Gastritis, unspecified
Malabsorbtion due to intolerance
Intestinal malabsorbtion, unspecified
Typhoid fever
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
infection origin
Acute amoebic dysentry

Gastrointestinal haemorrhage, unspecified

Haemorrhage of anus and rectum

Haemorrhoids
Acute Hepatitis A
Acute Hepatitis B
Cholecystitis, unspecified
Acute appendicitis
Peritonitis, unspecified dr. Eko
Mumps
Ascariasis unspecified

Ankylostomiasis
Skistosomiasis unspecified
Schistomiasis due to S. japonicum
Taeniasis
Strongyloidiasis

Other disorders of lacrimal gland

Night blindness
Hordeolum and other deep inflamation of
eyelid
Conjunctivitis, unspecified
Acute atopic conjunctivitis
Blepharitis
Other specified disorders of eye and adnexa
Foreign body on externaleye, part
unspecified
Astigmatisme
Hypermetopia ringan
Myopia dr. Erria
Presbyopia
Cataract, unspecified
Primary angle-closure glaucoma
Primary angle-closure glaucoma
Enteropion and trichiasis of eyelid
Episcleritis
Burn and corrosion confined to eye and
adnexa
Open wound of eyelid ang pericular area
Hyphaema
Diabetic retinopathy

Otitis externa, unspecified

Acute serous otitis media
Chronic tubotympanic suppurative otitis
media
Chronic atticoantral suppurative otitis media

Other chronic suppurative otitis media

Forieign body in ear
Impacted cerumen
dr. Wafi
Angina pectoris, unspecified
Acute myocardial infarction, unspecified
Paroxysmal tachicardy
Supraventricular tachicardy
Ventricular tachicardy
Heart failure, unspecified
Respiratory arrest/ Cardiorespiratory failure
Essential (primary hypertension)

Fracture of unspecified body

Fracture of unspecified body
Polymyalgia rheumatica
Polymyalgia rheumatica
Osteoarthosis other
Open wound of unspecified body foreign

Tension ty headache
Migrain, unspecified
Dizzines and giddiness
Other tetanus
Rabies, unspecified dr.Yogi
Plasmodium falciparum with cerebral
complication
Epylepsi, unspecified
Transient cerebral ischaenic attack,
unspecified
Cerebral infarktion, unspecified
Bells' palsy
Status epilepticus, unspecified
Delirium, unspecified
Febrile convulsions
Tetanus neonatorum

Somatoform disorders
Unspecified dementia
Insomnia non organik pada psikiatri
Mixed anxiety and depression disorder

Chronic psycotic disorder

Influenza, virus not identified

Acute pharyngitis, unspecified
Acute laryngitis dr.Lia
 dr.Lia
Acute tonsilitis
Chronic tonsilitis
Acute bronchitis, unspecified
Asthma
Unspecified astma with status asthmaticus
Pneumonitis due to food and vomit
Bronchopneumonia, unspecified

Pneumonia, unspecified

Respiratory disease other

Chronic obstructive pulmonary disease,
unspecified
Epistaxis
Foreign body in nistril
Abscess, furuncle,.and carbuncle of nose
Acute nasopharyngitis (common cold)
Vasomotor rhinitis
Allergic rhinitis, unspecified
Acute sinusitis
chronic sinusitis

Miliaria, unspecified dr. Galuh

Viral warts
Zoster without complication
Hepresviral infection, unspecified
Molluscum contagiosum
Venom of other arthropods
Scabies
Pediculosis due to Pediculus humanus capitis

Pthiriasis
Dermatophytosis
Tinea barbae and tinea capitis
Tinea unguium
Tinea manuum
Tinea pedis
Tinea corporis
Tinea imbricate
Tinea cruris
other dermatophytoses
Pityriasis versicolor

Impetigo
Cutaneus abscess, furuncle and carbuncle
Piyoderma
Erysipelas
Seborrhoeic dermatitis
Atopic dermatitis
Other atopic dermatitis
Lichen simplex chronicus dr. Laili

Allergic contact dermatitis

Irritant contact dermatitis
Diaper (napkin) dermatitis

Perioral dermatitis
Pytiriasis rosea
Erythrasmay
Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue
Hidradenitis suppurativa
Acne vulgaris
Urticaria
Urticaria, unspecified

Generalized skin eruption due to drugs and

medicament
Generalized skin eruption due to drugs and
medicament
Hookworm disease, unspecified
Burn and corrosion, body region unspecified
Burns classified according to extent of body
surface involved
Corrosions classified according to extent of
body surface involved
Varicose veins of lower extremities with
ulcer
Ulcer of lower limb, not elsewhere classified

Bullous erythema multiforme dr. Wildan

 dr. Wildan

Obesity unspecified
Tirotoksikosis unspecified
Non-Insulin dependent diabetes mellitus
Hyperglycaemia unspecified

Hypoglycaemia unspecified

Hyperuricaemia without signs of

inflammatory arthritis and tophaceous
disease

Gout
Hyperlipidemia
Kwashiorkor

Nutritional marasmus
Marasmic kwarshiorkor
protein energy malnutrition of moderate
and mild degree
Mild protein calorie malnutrition
Moderate protein calorie malnutrition
Other lack of expected normal physiological
development
Retarded development following protein-
energy malnutrition. Include nutritional
short stature/ nutritional stunting/ physical
retardation due to malnutrition

Urinary tract infection, site not specified

Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable
to acute pyelonephritis)
Phimosis
Paraphimosis

Single spontaneous delivery, unspecified

Mild hyperemesis gravidarum dr.
Amalda

Iron deficiency anemia

Pre-eclampsia, unspecified
Eclampsia, unspecified as to time period

Unspecified abortion, complete, without

complication
Unspecified abortion, incomplete, without
complication

Premature rupture of membrane,

unspecified
Long labour
Other immediate postpartum haemorrhage

First degree perineal laceration during

delivery
Inflamatory disorders of breast
Retracted nipple associated with the
puerpuerium
retracted nipple association with lactation
Cracked nipple associated with the
puerpuerium
Cracked nipple associated with lactation

Vaginal discharge non gonore

Early syphilis
Primary genital syphilis
late syphilis
Shyphilis, unspecified
Gonococcal infection, unspecified
Acute vaginitis
Acute vaginitis Ganteng
 TINGKAT
NO DIAGNOSIS KEMAMPUA ICD X
N

KELOMPOK
A
UMUM
1 1 Tuberkulosis 4A A15
(TB) Paru
Respirator
y
tuberkulosi
s,bacteriol
ogically
and
histologica
lly
confirmed
1 Tuberkulosis
(TB) Paru
pada
Dewasa
2 Tuberkulosis
(TB) Paru
Anak

3 2 2 TB dengan
HIV
Tuberkulosis 4A A15
(TB) Paru
Respirator
y
tuberkulosi
s,bacteriol
ogically
and
histologica
lly
confirmed
HIV 3A Z21 Asymptoma
tic Human
Immunodefi
ciancy Virus
(HIV)
infection
status

4 3 3 MORBILI 4A B05.9 Measles

without
complicatio
n (Measles
NOS)
5 4 4 VARISELA 4A B01.9 Varicella
without
complicatio
n (Varicella
NOS)

6 5 5 MALARIA 4A B54 Unspecified

malaria
7 6 6 LEPTOSPIRO 4A A27.9 Leptospirosi
SIS s
unspecified

8 7 7 FILARIASIS 4A B74 Filariasis

B74.0 Filariasis
due to
Wuchereria
brancofti

B74.1 Filariasis
due to
Brugia
malayi

B74.2 Filariasis
due to
Brugia
timori

9 8 8 INFEKSI 4A P38 Omphalitis

PADA of newborn
UMBILIKUS with or
without mild
haemorhage

10 9 9 KANDIDIASI 4A B37.9 Candidiasis

S MULUT unspecified
dr Rieza
11 10 10 LEPRA 4A A30 Leprosy
(hanses
Disease)

12 11 11 KERACUNAN 4A T62.2 Other

MAKANAN ingested
(parts of
plant(s))
13 12 12 ALERGI 4A L27.2 Dermatitis
MAKANAN due to
ingested
food

13 13 SYOK 3B R57.9 Shock,

unspecified
14 SYOK
HIPOVOLEM
IK

15 SYOK
OBSTRUKTIF
16 SYOK
KARDIOGENI
K

17 SYOK
DISTRIBUTIF
18 SYOK
NEUROGENI
K

19 14 14 REAKSI 4A T78.2 Anaphylacti

ANAFILATIK c shock,
unspecified

15 15 DEMAM
DENGUE
DAN
DEMAM
BERDARAH
DENGUE

20 DEMAM 4A A90 Dengue

DENGUE fever
21 DEMAM 4A A91 Dengue
BERDARAH haemorrhag
DENGUE ic fever

22 DEMAM
BERDARAH
DENGUE
DENGAN
SYOK

B DARAH,
PEMBENTUK
AN DARAH
DAN SISTEM
IMUN
23 16 1 ANEMIA 4A 280 Iron
DEFISIEN SI Deficiency
BESI Anemias

24 17 2 HIV/AIDS 4A Z21 Asymptoma

TANPA tic Human
KOMPLIKASI Immunodefi
ciancy Virus
(HIV)
infection
status

25 18 3 LUPUS 3A M32 Systemic

ERITEMATO Lupus
SUS Erythematos
SISTEMIK us

26 19 4 LIMFADENIT 4A B70 Lymphadeni

IS tis acute
C DIGESTIVE
20 1 ULKUS 4A K12 Stomatitis
MULUT and related
(AFTOSA, lessions
HERPES)

27 STOMATITIS K12.0 Recurrent

AFTOSA oral aphtae
REKUREN

28 STOMATITIS K12.1 Other form

HERPES of stomatitis

29 21 2 REFLUKS 4A K21.9 Gastro-

GASTROESO oesophageal
FAGEAL reflux
disease
without
oesophagitis

30 22 3 GASTRITIS 4A K29.7 Gastritis,

unspecified
dr. Zahra
31 23 4 INTOLERANS 4A K90.4 Malabsorbti
I MAKANAN on due to
intolerance
32 24 5 MALABSORB 3A K90.9 Intestinal
SI malabsorbti
MAKANAN on,
unspecified

33 25 6 DEMAM 4A A01.0 Typhoid

TIFOID fever
34 26 7 GASTROENT 4A A09 Diarrhoea
ERITIS and
(KOLERA gastroenteri
DAN tis of
GIARDIASIS presumed
infection
origin

35 27 8 DISENTRI 4A A06.0 Acute

BASILER amoebic
DAN dysentry
DISENTRI
AMUBA
28 9 PERDARAHA 3B K92.2 Gastrointes
N tinal
GASTROINT haemorrhag
ESTINAL e,
unspecified

36 PERDARAHA K62.5 Haemorrhag

N SALURAN e of anus
CERNA and rectum
BAGIAN
ATAS

37 PERDARAHA
N SALURAN
CERNA
BAGIAN
BAWAH

38 29 10 HEMOROID 4A I84 Haemorrhoi

GRADE 1-2 ds
39 30 11 HEPATITIS A 4A B15 Acute
Hepatitis A
40 31 12 HEPATITIS B 3A B16 Acute
Hepatitis B
41 32 13 KOLESISTITI 3B K81.9 Cholecystitis
S , unspecified
42 33 14 APENDISITIS 3B K35.9 Acute
AKUT appendicitis

43 34 15 PERITONITIS 3B K65.9 Peritonitis,

unspecified
44 35 16 PAROTITIS 4A B26 Mumps
45 36 17 ASKARIASIS 4A B77.9 Ascariasis
(INFEKSI unspecified
CACING
TAMBANG)

46 37 18 ANKILOSTO 4A B76.0 Ankylostomi

MIASIS asis
47 38 19 SKISTOSOMI 4A B65.9 Skistosomias
ASIS is
unspecified

B65.9 Schistomiasi
s due to S.
japonicum

48 39 20 TAENIASIS 4A B68.9 Taeniasis

49 40 21 STRONGILOI 4A B78.9 Strongyloidi
DIASIS asis
D MATA
50 41 1 MATA 4A H04.1 Other
KERING/ disorders of
DRY EYE lacrimal
gland

51 42 2 BUTA SENJA 4A H53.6 Night

blindness
dr. Jessica
52 43 3 HORDEOLU 4A H00.0 Hordeolum
M and other
deep
inflamation
of eyelid

53 44 4 KONJUNGTI 4A H10.9 Conjunctiviti

VITIS s,
unspecified

H10.1 Acute atopic

conjunctiviti
s

54 45 5 BLEFARITIS 4A H01.0 Blepharitis

55 46 6 PERDARAHA 4A H57.8 Other
N specified
SUBKONJUN disorders of
GTIVA eye and
adnexa

56 47 7 BENDA 4A T15.9 Foreign

ASING DI body on
KONJUNGTI externaleye,
VA part
unspecified

57 48 8 ASTIGMATIS 4A H52.2 Astigmatism

ME e
58 49 9 HIPERMETR 4A H52.0 Hypermetop
OPIA ia ringan
59 50 10 MIOPIA 4A H52.1 Myopia
RINGAN
60 51 11 PRESBIOPIA 4A H52.4 Presbyopia
61 52 12 KATARAK 2 H26.9 Cataract,
PADA unspecified
PASIEN
DEWASA

62 53 13 GLAUCOMA 3B H40.2 Primary

AKUT angle-
closure
glaucoma

63 54 14 GLAUKOMA 3B H40.2 Primary

KRONIS angle-
closure
glaucoma

64 55 15 TRIKIASIS 4A H02 Enteropion

and
trichiasis of
eyelid

65 56 16 EPISKLERITIS 4A H15.1 Episcleritis

66 57 17 TRAUMA 3A T26 Burn and
KIMIA MATA corrosion
confined to
eye and
adnexa
67 58 18 LASERASI 3B S01.1 Open wound
KELOPAK of eyelid
MATA ang
pericular
area

68 59 19 HIFEMA 3A H21.0 Hyphaema

69 60 20 RETINOPATI 2 H36.0 Diabetic
DIABETIK retinopathy
E TELINGA
70 61 1 OTITIS 4A H60.9 Otitis
EKSTERNA externa,
unspecified

71 62 2 OTITIS 4A H65.0 Acute serous

MEDIA otitis media
AKUT

72 63 3 OTITIS 3A H66.1 Chronic

MEDIA tubotympan
SUPURATIF ic
KRONIK suppurative
otitis media

H66.2 Chronic
atticoantral
suppurative
otitis media

H66.3 Other
chronic
suppurative
otitis media

73 64 4 BENDA 3A T16 Forieign

ASING DI body in ear
TELINGA
dr. Damar
74 65 5 SERUMEN 4A H61.2 Impacted
PROP cerumen
75 66 5 VULVITIS 4A N76.0 Acute
vaginitis
dr. Niken
HAL
TINDAKAN
824
A UNIVERSAL PRECAUTION
1 1 CUCI TANGAN 7 LANGKAH PPI
2 2 PRINSIP ASEPTIK DAN ANTISEPTIK PPI
3 3 ALAT PELINDUNG DIRI PPI
B KETRAMPILAN KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN
4 1 KONSULTASI PERAWAT
5 2 EDUKASI INDIVIDU DAN KELOMPOK PROMKES
6 3 KONSELING PERAWAT
7 4 MENYAMPAIKAN KABAR BURUK PERAWAT
8 5 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PERAWAT
C GENERAL SURVEY
9 1 PENILAIAN KESADARAN PERAWAT
10 2 PENILAIAN POSTUR DAN HABITUS PERAWAT
11 3 PENILAIAN STATUS GIZI ANAK DAN DEWASA GIZI
D TANDA VITAL
12 1 PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH PERAWAT
13 2 PEMERIKSAAN DENYUT NADI PERAWAT
14 3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN PERAWAT
15 4 PEMERIKSAAN SUHU PERAWAT
E SISTEM SARAF
16 1 PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL DOKTER
17 2 PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS DOKTER
18 3 PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DOKTER
19 4 PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS DOKTER
PEMERIKSAAN SISTEM SENSORIK (EKSTEROSEPTIF DAN DOKTER
PROPRIOSEPTIF)
20 5
21 6 PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK DOKTER
22 7 PEMERIKSAAN KOORDINASI DOKTER
23 8 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DOKTER
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAINNYA (PATRICK DAN DOKTER
KONTRA PATRICK)
24 9
F PSIKIATRI
25 1 ANAMNESIS PSIKIATRI DOKTER
26 2 PENILAIAN STATUS MENTAL DOKTER
27 3 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL DOKTER
28 4 MENENTUKAN PROGNOSIS PADA KASUS PSIKIATRI DOKTER
29 5 INDIKASI RUJUK PADA KASUS PSIKIATRI DOKTER
G SISTEM INDERA
INDERA PENGLIHATAN
30 1 PENILAIAN PENGLIHATAN PADA BAYI DAN ANAK
 PENILAIAN PENGLIHATAN PADA BAYI PERAWAT
PENILAIAN PENGLIHATAN PADA BATITA PERAWAT
PENILAIAN PENGLIHATAN PADA ANAK PERAWAT
31 2 PENILAIAN REFRAKSI ATAU TAJAM PENGLIHATAN PERAWAT
32 3 PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG PERAWAT
33 4 PEMERIKSAAN EKSTERNAL MATA DOKTER
34 5 PEMERIKSAAN MEDIA REFRAKSI DOKTER
35 6 PEMERIKSAAN POSISI BOLA MATA DOKTER
PEMERIKSAAN TEKANAN INTRAOKULAR DENGAN DOKTER
PALPASI DAN TONOMETER SCHIOTZ
36 7
PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULAR DENGAN DOKTER
37 TONOMETER SCHIOTZ
8
PENILAIAN PENGLIHATAN WARNA (DENGAN BUKU PERAWAT
ISHIHARA 12 PLATE)
38 9
39 10 PEMBERIAN OBAT TETES MATA DAN SALEP MATA PERAWAT
40 11 PENCABUTAN BULU MATA PERAWAT
41 12 MEMBERSIHKAN BENDA ASING PADA MATA PERAWAT
42 13 PEMERIKSAAN FISIK TELINGA DOKTER
43 14 PEMERIKSAAN TAJAM PENDENGARAN DOKTER
44 15 PEMERIKSAAN TAJAM PENDENGARAN PADA ANAK DOKTER
45 16 MANUVER VALSAVA DOKTER
PEMBERSIHAN MEATUS AUDITORIUS DAN PERAWAT
PENGAMBILAN BENDA ASING PADA TELINGA
46 17
47 18 PENILAIAN PENGECAPAN PERAWAT
48 19 PEMERIKSAAN FISIK HIDUNG DOKTER
PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI SINUS FRONTALIS DAN DOKTER
49 MAKSILARIS
20
50 21 PENATALAKSANAAN PERDARAHAN HIDUNG DOKTER
51 22 PENGAMBILAN BENDA ASING PADA HIDUNG PERAWAT
H SISTEM RESPIRASI
52 PEMERIKSAAN LEHER DOKTER
53 PEMERIKSAAN DADA DOKTER
54 DEKOMPRESI JARUM DOKTER
55 TERAPI OKSIGEN DAN INHALASI PERAWAT
I SISTEM KARDIOVASKULAR
56 PEMERIKSAAN JANTUNG DOKTER
57 PEMERIKSAAN JVP DOKTER
58 PALPASI ARTERI KAROTIS DAN DETEKSI BRUIT DOKTER
59 PEMERIKSAAN TRENDELENBURG DOKTER
60 PALPASI DENYUT ARTERI EKSTREMITAS DOKTER
61 ELEKTROKARDIOGRAFI PERAWAT
62 INTERPRETASI ELEKTROKARDIOGRAFI DOKTER
 J SISTEM GASTROHEPATOBILIER
63 PEMERIKSAAN MULUT DAN TENGGOROKAN (TONSIL) PERAWAT
64 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN PERAWAT
65 PEMERIKSAAN SHIFTING DULLNESS DAN UNDULASI PERAWAT
66 PEMERIKSAAN FISIK UNTUK MENDIAGNOSIS PERAWAT
APENDISITIS
PEMERIKSAAN INGUINAL (HERNIA) PERAWAT
67
68 PEMASANAN NGT PERAWAT
69 PROSEDUR BILAS LAMBUNG PERAWAT
70 PEMERIKSAAN COLOK DUBUR DOKTER
71 PROSEDUR KLISMA/ ENEMA/ HUKNAH (IRIGASI KOLON) PERAWAT
72 PERAWATAN KANTONG KOLOSTOMI PERAWAT
K SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH
73 PEMERIKSAAN FISIK GINJAL DAN SALURAN KEMIH DOKTER
74 PEMASANGAN KATETER URETRA PERAWAT
L SISTEM REPRODUKSI
75 PEMERIKSAAN FISIK GINEKOLOGI WANITA BIDAN
76 ASUHAN PERSALINAN NORMAL BIDAN
77 PENILAIAN POST PARTUM BIDAN
78 PERAWATAN LUKA POST PARTUM BIDAN
79 KOMPRESI BIMANUAL BIDAN
80 INISIASI MENYUSU DINI BIDAN
81 PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KONSELING SADARI BIDAN
82 PEMERIKSAAN GENITALIA PRIA PERAWAT
83 INSISI ABSES BARTHOLINI BIDAN
84 KONSELING KONTRASEPSI BIDAN
85 PEMASANGAN KONTRASEPSI BIDAN
86 KONSELING PRAKONSEPSI BIDAN
87 PEMERIKSAAN ANC BIDAN
88 RESUSITASI BAYI BARU LAHIR BIDAN
M SISTEM ENDOKRIN
89 PENGATURAN DIET GIZI
PEMBERIAN INSULIN PADA DIABETES MELLITUS (DM) DOKTER
90 TANPA KOMPLIKASI

91 PENILAIAN KELENJAR TIROID DOKTER

KONSELING KASUS GANGGUAN METABOLISME DAN DOKTER
92 ENDOKRIN

N SISTEM HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI

93 PALPASI KELENJAR LIMFE DOKTER
KONSELING ANEMIA DEFISIENSI BESI, THALASEMIA DAN DOKTER
94 HIV

O SISTEM MUSKULOSKELETAL
95 PEMERIKSAAN TULANG BELAKANG DOKTER
96 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS ATAS DOKTER
97 PEMERIKSAAN EKSTREMITAS BAWAH DOKTER
98 PENILAIAN DAN STABILISASI FRAKTUR (TANPA GIPS) PERAWAT
99 MELAKUKAN DRESSING (SLING, BANDAGE) PERAWAT
P SISTEM KULIT DAN INTEGUMEN
100 PEMERIKSAAN FISIK KULIT, MUKOSA DAN KUKU DOKTER
PEMERIKSAAN EFLORESENSI KULIT DAN PEMERIKSAAN DOKTER
JARINGAN PENUNJANG
101
102 PEWARNAAN GRAM LABORATORIUM
103 PULASAN METILEN BIRU LABORATORIUM
104 PULASAN ZIEHL-NIELSEN LABORATORIUM
105 PEMERIKSAAN JAMUR DENGAN KOH LABORATORIUM
Q LAIN-LAIN
106 PENILAIAN SKOR APGAR BIDAN
107 PALPASI FONTANELLA BIDAN
108 PEMERIKSAAN REFLEKS PRIMITIF BIDAN
109 PENILAIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BIDAN
110 TES RUMPLE LEED PERAWAT
111 TATALAKSANA BERAT BAYI LAHIR RENDAH BIDAN
112 PERESEPAN MAKANAN UNTUK BAYI GIZI
113 TATALAKSANA GIZI BURUK GIZI
114 PUNGSI VENA PADA ANAK LABORATORIUM
115 FINGER PRICK LABORATORIUM
KEGAWATDARURATAN
116 BANTUAN HIDUP DASAR PERAWAT
117 BANTUAN HIDUP DASAR PADA ANAK PERAWAT
118 RESUSITASI JANTUNG PARU DOKTER
119 PENILAIAN STATUS DEHIDRASI PERAWAT
120 RESUSITASI CAIRAN DOKTER
121 TATALAKSANA DEHIDRASI PADA ANAK DOKTER
122 MANUVER HEIMLICH PERAWAT
BEDAH MINOR
123 ANESTESI PERAWAT
124 JAHIT LUKA PERAWAT
125 PEMBERIAN ANALGESIK PERAWAT
126 SIRKUMSISI PERAWAT
127 INSISI DAN DRAINASE ABSES PERAWAT
128 EKSISI TUMOR JINAK KULIT PERAWAT
129 PERAWATAN LUKA PERAWAT
130 EKSTRAKSI KUKU PERAWAT
131 KOMPRES TERBUKA DAN TERTUTUP PERAWAT
132 BEBAT KOMPRESI PADA VENA VARIKOSUM PERAWAT
 KETRAMPILAN PROSEDURAL LAIN
133 PERESEPAN RASIONAL DOKTER
134 PUNGSI VENA PADA DEWASA LABORATORIUM
135 INJEKSI INTRAMUSKULAR PERAWAT
136 INJEKSI INTRAVENA PERAWAT
137 INJEKSI SUBKUTAN PERAWAT
138 TRANSPORT PASIEN PERAWAT
139 PROSEDUR SKIN TEST SEBELUM PEMBERIAN OBAT PERAWAT
INJEKSI
INSERSI KANULA PADA VENA PERIFER ANAK PERAWAT
140
KESEHATAN MASYARAKAT, KEDOKTERAN PENCEGAHAN
DAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

141 PANSUAN KETRAMPILAN PROGRAM JAMINAN MUTU MUTU

142 IDENTIFIKASI DAN MODIFIKASI GAYA HIDUP PTM
143 DIAGNOSIS KOMUNITAS PERKESMAS
144 DIAGNOSIS HOLISTIK DAN KELUARGA PERKESMAS
145 DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA (OKUPASI) K3
146 SURVEILANS SURVEILANS
147 PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT LANSIA
148 REHABILITASI MEDIS DOKTER
REHABILITASI SOSIAL BAGI INDIVIDU, KELUARGA DAN PERKESMAS
MASYARAKAT
149
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
150 INTERPRETASI RONTGEN TULANG BELAKANG DOKTER
151 INTERPRETASI RONTGEN TORAKS DOKTER
152 UJI FUNGSI PARU DOKTER
153 SPESIMEN DARAH LABORATORIUM
154 SPESIMEN URIN LABORATORIUM
155 SPESIMEN DAHAK LABORATORIUM
156 SWAB TENGGOROKAN LABORATORIUM
157 GORESAN KULIT LABORATORIUM
158 KEROKAN KULIT LABORATORIUM
159 SWAB ANAL (USAP DUBUR) LABORATORIUM
160 SPESIMEN TINJA LABORATORIUM
KETRAMPILAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
161 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI LABORATORIUM
162 PEMERIKSAAN HITUNG JENIS APUS DARAH TEPI LABORATORIUM
163 PEMBUATAN SEDIAAN DARAH TEPI (TEBAL DAN APUS) LABORATORIUM
164 PEMERIKSAAN LAJU ENDAP DARAH (LED) LABORATORIUM
165 PEMERIKSAAN MASA PERDARAHAN LABORATORIUM
166 PEMERIKSAAN MASA PEMBEKUAN LABORATORIUM
167 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH DAN ANTIGEN LABORATORIUM
RHESUS
PEMERIKSAAN TINJA LABORATORIUM
168
169 PEMERIKSAAN URIN LABORATORIUM
170 PEMERIKSAAN BTA LABORATORIUM
171 PEMERIKSAAN DUH TUBUH LABORATORIUM
172 PEMERIKSAAN JAMUR PERMUKAAN LABORATORIUM
173 TES KEHAMILAN RAPID/ IMUNOKROMATOGRAFI (ICT) LABORATORIUM
174 PEMERIKSAAN FERTILITAS SEDERHANA LABORATORIUM
175 FERN TES LABORATORIUM
176 PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT) LABORATORIUM
177 PEMERIKSAAN GLUKOSA LABORATORIUM
178 PEMERIKSAAN PROTEIN LABORATORIUM
179 DESKRIPSI LUKA DOKTER
180 PEMERIKSAAN LUAR PADA MAYAT DOKTER
181 PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM DOKTER
PENGAMBILAN MUNTAHAN ATAU ISI LAMBUNG PADA DOKTER
182 KASUS MEDIKOLEGAL

183 PEMERIKSAAN SENSASI TAKTIL DOKTER

184 PEMERIKSAAN SENSASI KNESTETIK/ PROPRIOSEPTIK DOKTER
185 PEMERIKSAAN STEREOGNOSIS DOKTER
186 SCHOBER TEST DOKTER
187 SIT AND REACH TEST DOKTER
188 PENGUKURAN LINGKUP SENDI DENGAN DONIOMETER DOKTER
189 UJI FUNGSI MENELAN DOKTER