PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONODADI
Jl. Raya Wonodadi Nomor 04 Wonodadi Blitar Tilp.(0342) 551479
Email pkm.wonodadi@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS WONODADI
Nomor : 440 / / 409.104.29/SK / 2019

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman penggunaan kode

diagnosa dan kode prosedur atau tindakan maka perlu
ditetapkan kode klasifikasi dan terminology yang
digunakan;
b. bahwa perlu adanya penyimpanan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang proses kegiatan
penyimpanan formulir rekam medis yang selesei
digunakan dan menjelaskan tentang masa retensi
rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
dimaksud dalam huru a dan b, perlu menetapkan
keputusan kepala UPT Puskemsas Wonodadi tentang
Kebijakan Pengelolaan Rekam Medis di UPT
Puskesmas Wonodadi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
4. Peraturan Mentri Kesehatan No. 269 Tahun 2008
Tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONODADI
n TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPT
PUSKESMAS WONODADI

KESATU : Standarisasi kode klasifikasi dan terminology yang

digunakan di UPT Puskesmas Wonodadi sebagai mana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi di UPT

Puskesmas Wonodadi sebagai mana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KETIGA : Menentukan penyimpanan dan masa retensi rekam medis

di UPT Puskesmas Wonodadi sebagai mana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.

KEEMPAT : Menetapkan isi rekam medis di UPT Puskesmas Wonodadi

sebagai mana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan
perubahan dan dibetulkan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Wonodadi
Pada Tanggal : 17 April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS WONODADI,

dr.Kentik Wilujeng Estu

19820408 200901 2 006
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS WONODADI
NOMOR : 440 / / 409.104.29/SK / 2019
TANGGAL : 17 April 2019

A. STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

DIAGNOSA
PENYAKIT
INFEKSI PADA
USUS
1. A00 COLERA
2 A01 DEMAM TIPHOID DAN PARATIPHOID
3 A03 SHIGELLOSIS / DISENTRI
4 A06 AMOEBIOSIS
5 INFEKSI USUS LAIN
6 DIAERE DAN GASTROENTERITIS
333
PENYAKIT A15
TUBERCOLOSIS
1 A16 TB ANAK (PK TB)
2 A18 TB PARU BTA +
3 TB PARU KLINIS (RONGSEN+)
4 TB SELAIN PARU (EXTRA POLMONER)
A30
PENYAKIT AKIBAT
BAKTERI
1 KUSTA
2 A33 TETANUS NEONATORUM
3 A35 TATANUS
4 A36 DIFTERIA
5 A37 BATUK REJAN (BATUK 100 HARI)
6 A48 PENYAKIT AKIBAT BAKTERI LAIN

INFEKSI AKIBAT
HUBUNGAN
SEXSUAL
1 A53 SHIPILIS
2 A54 INFEKSI GONORE (GO)
3 A59 TRICHOMONIASIS
4 A63 PENYAKIT AKIBTA HUBUNGAN SEXSUAL
LAIN
PENYAKIT AKIBAT
VIRUS
1 A80 POLIUMNIELITIS AKUT
2 A90 DF (DEMAM DENGUE)
3 A91 DHF (DEMAM BERDARAH DENGUE)

4 B00 HERPES SIMPLEX

5 B01 CACAR AIR (FARISELLA)
6 B02 HERPES ZOSTER
7 B05 CAMPAK
8 B19 HEPATITUS VIRUS
9 B26 PAROTITIS
10 B33 PENYAKIT AKIBAT VIRUS LAIN

PENYAKIT AKIBAT
JAMUR
1 B35 DERMATOFITOSIS
2 B37 CANDIDIASIS
3 B49 MICOSIS LAIN

PENYAKIT AKIBAT
PROTOZOA
1 B50 MALARIA TROPICAL/ MIXED
(P.PALCIPARUM)
2 B51 MALARIA TERTIANA (P.VIVAX)
3 B53 MALARIA TANPA PEMERIKSAAN LAB
(M.KLINIS)

PENYAKIT AKIBAT
CACING
1 B77 ASCARIASIS
2 B79 TRICHORIASIS
3 B83 PENYAKIT AKIBAT CACAING LAIN

PEDICULOSIS
1 B85 PEDICULOSIS
2 B86 SCABIES
NEOPLASMA
MALIKNA
1 111 CA. LAIN
2 C11 CA.NHASOPARING
 3 C18 CA.COLON
4 C20 CA.REKTUM
5 C22 CA.HEPAR
6 C34 CA.PARU
7 C41 CA.TULANG
8 C43 CA.KULIT
9 C50 CA.PAYUDARA
10 C53 CA.SERVIX UTERI
11 C61 CA.PROSTAT
12 C71 CA.OTAK
13 C73 CA.KELENJAR TIROID

NEOPLASMA
BENIKNA
1 D17 LIPOMA
2 D22 NEPUS PICMENTOSUS
3 D34 PEMBESARAN KELENJAR TIROID
4 D36 NEOPLASMA BENIKNA LAIN

ANEMIA
1 D50 ANEMIA DEFISIENSI FE
2 D62 ANEMIA POSTTHAMORRAGIC AKUT
3 D64 ANAMIA LAINNYHA
4 D69 PURPURAEXANTHAEMA

GG ENDOKRIN,
NUTRISI DAN
METABOLIK
1 E10 DIABETES MILLITUS (IDDM)
2 E11 DIABETES MILLITUS (NIDDM)
3 E34 GANGGUAN ENDOKRIN LAIN
4 E40 KWASHIORKOR
5 E41 MARASMUS
6 E42 MARASMUS KWASHIORKOR
7 E56 DEFISIENSI VITAMIN
8 E66 OBESITAS
9 E73 INTOLERANSI LAKTOSA
10 E88 GANGGUAN METABOLIK LAINNYA

GANGGUAN
MENTAL DAN
PERILAKU
1 F03 DIMENSIA

2 F05 DELIRIUM

3 F19 GG MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN ZAT SPIKOAKTIF
4 F20 SKHIZOPJHRENIA

5 F23 GG SPIKOTIK AKUT

6 F29 GG SPIKOTIK NOORGANIK LAIN

 7 F41 GG KECEMASAN

8 F45 PSIKOSOMATIS

9 F48 GG NEUROTIK LAIN

10 F51 GG TIDUR NONORGANIK

11 F60 GG KEPRIBADIAN

12 F79 RETARDASI MENTAL

13 F93 GG EMOSI PADA ANAK

14 F94 GG FUNGSI SOSIAL BERMULA PD ANAK

15 F99 GG JIWA LAIN

PENYAKIT SUSUNA
SYARAF
1 G03 MENINGITIS

2 G40 EPILEPSI

3 G43 MIGRAINE

4 G44 SINDROM NYERI KEPALA

5 G51 GG NERVUS FACIAL (BELL’ PALSY)

6 G62 POLYNEUROPATI

7 G80 CEREBRAL PALSY

8 G81 HELMIPLEGI

9 G82 PARAPLEGI,TEITA PLEGI

10 G91 HEDROCEPHALUS

11 G92 PENYAKIT LAIN PADA SUSUNAN TULANG

BEELAKANG

PENYAKIT MATA
DAN ADNEKSIA
1 H00 HORDEOLUM CHALAZION

2 H10 CONJUNGTIFITIS

3 H11 PTEREGIUM

4 H16 KERATTITIS

5 H18 GG PADA CORNEA

6 H25 KATARAK
 7 H40 GLOUCOMA

8 H50 TRABISMUS

9 H52 GG REFRAKSI DAN AKOMODASI

10 H54 KEBUTAAN DAN PENURUNAN VISUS

11 H57 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA

PENYAKIT PADA
TELINGA DAN
MASTOID
1 H60 OTITIS EXTERNA

2 H61 SERUMEN

3 H67 OTITIS MEDIA

4 H70 INFEKSI MASTOID (MASTOIDITIS)

5 H90 KETULIAN DAN PENDENGARAN

MENURUN
6 H92 OTALGIA

7 H93 GG LAIN PADA TELINGA

PENYAKIT
PEMBULUH DARAH
1 I 10 HIPERTENSI PRIMER

2 I 15 HIPERTENSI SKUNDER

3 I 20 ANGINA PECTORIS

4 I 21 INFARK MIOCRAD AKUT (IMA)

5 I 50 GAGAL JANTUNG

B. AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

Akses rekam medis yaitu : mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperlan lainnya.
Praktisi yang memiliki hak akses terhadap rekam medis pasien di Puskesmas
Wonodadi, meliputi :
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Penanggungjawab program
5. Aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan
6. Pihak-pihak tertentu terkait penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien

Hal-hal yang diatur dalam tata cara peminjaman rekam medis :

a) Pihak intern Puskesmas yang boleh meminjam rekam medis yaitu dokter,
dokter gigi , perawat dan bidan, penanggung jawab program
b) Pihak intern Puskesmas yang akan meminjam rekam medis untuk
kepentingan pasien harus membuat bon / nota peminjaman dengan mengisi
nama pasien, nomor rekam medis, nama dokter / tenaga kesehatan yang
meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian
c) Pihak ekstern yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan
 Permintaan dan atau persetujuan pasien
 Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
 Untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan audit medis
d) Bagi pihak ekstern Puskesmas yang akan meminjam rekam medis untuk
kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus membuat surat
permohonan peminjaman rekam medis yang ditujukan kepada Kepala
Puskesmas
e) Berkas rekam medis yang dipinjam baik untuk pihak intern puskesmas
maupun pihak ekstern puskesmas harus dicatat yaitu nama pasien, nomor
 rekam medis, nama dokter / tenaga kesehatan / orang yang meminjam,
tanggal meminjam dan tanggal pengembalian
f) Petugas rekam medis mencatat ke dalam buku peminjaman rekam medis
g) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis tanpa surat permintaan atau surat peminjaman, karena rekam medis
bersifat rahasia dan untuk menjaga keamanan informasi pasien.
h) Semua berkas rekam medis rawat jalan harus dikembalikan tepat waktu,
dalam jangka waktu 1x24 jam sedangkan berkas rekam medis rawat inap
harus dikembalikan tepat waktu dalam jangka waktu 2x24 jam setelah pasien
pulang.

a. Penanggung Jawab Akses Terhadap Rekam Medis di UPT Puskesmas

Wonodadi
No Nama NIP Pangkat Jabatan
1. Sefita Sari, 19950920 201903 2 008 Pengatur Perekam Medis
A.Md.Kes

b. Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Akses Terhadap Rekam Medis

No Jenis Tenaga
1 Dokter Umum
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Perawat Gigi
6 Gizi
8 Laboratorium
7 Farmasi
8 D3 Rekam Medis

c. Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis

1) Pengkodean
Setiap pasien baru rawat jalan yang berobat di UPT Puskesmas
Wonodadadi diberikan satu nomor yang berlaku untuk selamanya dengan
menggunakan sistem penomoran unit numbering system (UNS).
Metode identifikasi pasien untuk pendaftaran di rekam medis
 menggunakan dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir sesuai KTP
selanjutnya alamat, jenis kelamin, nama KK, nomor KT dan nomor BPJS.
Pada rekam medis petugas tenaga kesehatan wajib mencantumkan
kode penyakit berdasarkan ICD-X. Petugas rekam medis menyusun daftar
kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit.
Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
2) Penyimpanan

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inao disimpan
dalam satu tempat yang terpusat (sentralisasi) yaitu diruang rekam medis.
Penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian rekam medis. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan
keruang rekam medis dimasukkan dalam rak rekam medis dan diatur sesuai
nomor urut sesuai digit belakang rekam medis menggunakan Terminal Digit
Filling (TDF).
3) Dokumentasi
Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir rekam medis harus dilindungi
dengan cara dimasukkan ke dalam map, sehingga setiap map berisi data dan
informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien. Untuk kepentingan
penyimpanan, bagian depan map diberi nomor rekam medis.
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan :
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali rekam medis yang
disimpan ke dalam rak filling
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c) Mudah pengembaliannya
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik
d. Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis
 Identitas Pasien
 Anamnesa pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis
 Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram gigi
 Persetujuan tindakan medis (bila ada)
 Tindakan / pengobatan
  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Paraf dokter / tenaga kesehatan yang mendapat delegasi

Cara pengisian rekam medis :

Untuk pasien baru pertama kali berobat diberikan formulir pengkajian awal
pasien. Setelah kunjungan selanjutnya menggunakan formulir pengkajian
lanjutan. Untuk pasien baru poli gigi dan mulut diberikan formulir odontogram
pada dokumen rekam medis. Formulir pengkajian awal klinis meliputi identitas
pasien, anamnesa meliputi (keluhan utama, keluhan lain, penyakit dahulu,
riwayat alergi), pemeriksaan fisik, diagnosa awal meliputi ( kode icd-10, terapi,
nutrisi atau diet), paraf tanggal dokter atau perawat. Sedangkan untuk
pengkajian lanjutan meliputi ( tanggal/jam, anamnesa dan pemeriksaan fisik,
terapi atau pengobatam, paraf dan nama petugas).
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian

dan pemusnahan yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis. Tujuan utamanya yaitu
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan
formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu, maka dilakukan
kegiatan penyisiran, retensi, penilaian nilai guna rekam medis dan pengabadian
serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
a. Penyisiran Berkas Rekam Medis

Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin

terhadap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran.
Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan
berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
b. Retensi Berkas Rekam Medis

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan

memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas
 rekam medis yang dinyatakan non aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai
guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Retensi
atau penyusutan dilakukan oleh petugas penyimpanan rekam medis secara
periodik setiap 5 tahun sekali. Berkas rekam medis yang di retensi adalah
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien datang berobat.
c. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap
formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh
dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah rekam medis yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Wonodadi. Tim tersebut terdiri dari dokter,
petugas rekam medis, Kepala sub Bagian Tata usaha, Perawat, Bidan.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yaitu :
Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2
(dua) tahun non aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam
medis non aktif yaitu :
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
2. Mempunyai nilai guna primer yaitu : administrasi, hukum, keuangan dan
Iptek.
3. Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah

KEPALA UPT PUSKESMAS WONODADI,

dr.Kentik Wilujeng Estu

19820408 200901 2 006