FORMULIR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

24/FORM/RM/I/2017

DATA FILE

Nama Pasien dan Nomer RM : 1, ( )

2, ( )
3, ( )
4, ( )
5, ( )
DATA PEMINJAM

Nama :

Unit yg Meminjam :

Keperluan Peminjaman :

Tanggal Peminjaman :

Lama Peminjaman :

PERSETUJUAN
Peminjam Kepala Bidang Supervisior Rekam Medis

FORMULIR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

24/FORM/RM/I/2017

DATA FILE

Nama Pasien dan Nomer RM : 1, ( )

2, ( )
3, ( )
4, ( )
5, ( )
DATA PEMINJAM

Nama :

Unit yg Meminjam :

Keperluan Peminjaman :

Tanggal Peminjaman :

Lama Peminjaman :

PERSETUJUAN
Peminjam Kepala Bidang Supervisior Rekam Medis