FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

No Jenis Harta / Benda Jumlah Kondisi Barang

Jakarta,…………………………….
Petugas Saksi RS Pasien/Wali

(.………………………….) (.………………………….) (.………………………….)

Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan

Catatan :
Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari pihak
RSUD Tebet

ADM/13/2023/Rev 00