FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA PASIEN : TGL LAHIR :

NO RM :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
NO Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal Tanggal
Baik Buruk Paraf Baik

Jakarta, ……………………………………
PETUGAS Saksi RS Saksi
Pasien / keluarga Pasien

……………………………. ……………………………………… ……………………………………………….

Catatan : Dalam Keadaan Khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang pihak pengantar dan dari RS
AHIR :

arang
Saat Diserahkan
Tanggal
Buruk Paraf

……………………………

arga Pasien

……………………………….