RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN BERESIKO KEKERASAN FISIK

Nama Pasien : ……………………………………………………………………..

Umur : ……… tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Termasuk dalam kriteria pasien beresiko kekerasan fisik :

Bayi dan anak-anak

Lanjut usia (≥ 65 tahun)

Cacat fisik

Kesadaran menurun

Pasien beresiko lainnya, sebutkan ……………………………………………………

Kasongan, ……………

Petugas RS,

(………………………………………..)
*Coret yang tidak perlu