RSU Anutapura Palu

KATA PENGANTAR

Asalamu Alaikum War. Wab.Dengan menyebut nama Allah

yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyanyang kita panjatkan puja
dan puji syukur atas kehadirat-Nya yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah dan inayah-Nya kepada kita sekalian sehingga
buku saku Akkreditasi ini dapat dirampungkan.

Akreditasi adalah hal mutlak yang harus dipenuhi oleh

semua pemberi pelayanan kesehatan demikian pula RSU
Anutapura Palu. Akreditasi Rumah Sakit merupakan upaya
menjamin standarisasi pelayanan sehingga memnuhi syarat bagi
seluruh lapisan masyarakat.

Akreditasi V.2012 secara nyata telah membentuk budaya

kerja yang profesional, efektif dan efisien sehingga segenap
komponen profider pelayanan kesehatan bekerja sesuai ketentuan
yang berlaku.

Buku saku Akreditasi Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

disusun untuk menjadi Acuan bagi seluruh karyawan Rumah Sakit
untuk membantu memahami dan melaksanakan konsep Akreditasi
secara baik dan benar.

Segenap karyawan rumah sakit telah berusaha keras

membangun dan menyiapkan kebutuhan penilaian untuk itu
sebagai direktur saya berkewajiban menyampaikan rasa terima
kasih yang setinggi-tingginya. kami menyadari bahwa masih
bnayak kekurangan dalam proses penyusunannya sehingga saran
dan kritik sangat diharapkan untuk memperbaiki penyusunan isi
dari keseluruhan buku saku akreditasi pada masa mendatang.

1
 RSU Anutapura Palu

Demikian sekapur sirih ini kami buat semoga perjuangan

dan kerja keras kita semua memberi nilai keberkahan menuju
kelulusan akreditasi.

Palu, 16 mei 2017......

Hormat kami..........
Direktur RSU Anutapura palu

2
 RSU Anutapura Palu

RSU Anutapura Palu

1. Visi Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Prima,
Terjangkau Dan Menjadi Rumah Sakit
Pendidikan Dikawasan Timur Indonesia

2. Misi Menyediakan Sarana dan Prasarana Rumah

Sakit Sebagai Rumah Sakit Rujukan Yang
Reperensif
Memberikan Pelayanan Kesehatan Secara
Professional, Ramah dan Beretika Serta
Bertanggung Jawab
Meningkatkan dan Mengembangankan
Sumber Daya Manusia ,
Menjadikan Rumah Sakit Sebagai Tempat
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.

3. Motto Senyum dan Ramah

3
 RSU Anutapura Palu

YEL-YEL AKREDITASI

Rumah Sakit Anutapura...GO.. GO..GO!!

AKREDITASI............. SUKSES!!
PARIPURNA............PASTI BISA!!!!

4
 RSU Anutapura Palu

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda Ada 6 acuan keselamatan pasien di
ketahui tentang rumah sakit:
sasaran (Acuan : Peraturan Menteri
keselamatan Kesehatan RI No. 1691 tahun
pasien di rumah 2011)
sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
2. Peningkatan komunikasi yang
efektif
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspasdai
4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat pasien-operasi;
5. Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan;
dan
6. Pengurangan resiko pasien
jatuh
2. Bagaimana 1. Setiap pasien yang masuk rawat
prosedur di inap dipasangkan gelang
rumah sakit identitas pasien
dalam 2. Ada dua identitas yaitu
mengidentifikasi menggunakan NAMA dan
kan pasien? NOMOR REKAM MEDIS
3. Pengecualian prosedur
identifikasi dapat dilakukan
pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap
memperhatikan data pada
gelang identitas pasien

5
 RSU Anutapura Palu

3. Kapan 1. Sebelum pemberian obat,

dilakukan proses 2. Sebelum pemberian transfusi
verifikasi darah,
identitas pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel
untuk pemeriksaan
laboratorium, dan pemriksaan
radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan
medis

4. Gelang Gelang identitas

identifikasi apa Pasien laki-laki : BIRU MUDA
saja yang Pasien perempuan: MERAH
digunakan di MUDA
rumah sakit? Gelang pasien resiko jatuh:
KUNING
Gelang alergi: MERAH
5. Bagaimana
SPO Pemasangan Gelang
prosedur
Identifikasi Pasien
pemasangan
gelang
identifikasi?
6. Dapatkah 1. Rumah Sakit menggunakan
Anda tehnik SBAR (Situation -
menjelaskan Background Assesment
tentang cara Recommendation) dalam
komunikasi melaporkan kondisi pasien
yeng efektif di untuk meningkatkan
rumah sakit? efektivitas antar pemberi
layanan.
Situation: Kondisi terkini
yang terjadi pada pasien.
Background: Informasi
penting apa yang

6
 RSU Anutapura Palu

berhubungan dengan kondisi

pasien terkini.
Assesment: Hasil pengkajian
kondisi pasien terkini
Recommendation: Apa yang
perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien
saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali
dan konfirmasi ulang (
CABAK) terhadap perintah
yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien
kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas dan
atau kepala shift perawat
7. Apa saja yang Obat-obat yang termasuk dalam
termasuk obat- hight alert medication:
obat high alert 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4,
medication di bikarbonatum Bikarbont, NACl 0,3%
rumah sakit? 2. NORUM ( Nama Obat
Rupa Ucapan Mirip ) /
LASA ( Look Alike Sound
Alike) yaitu Obat-obat yang
terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert
medication:
1. Penyimpanan di lokasi

7
 RSU Anutapura Palu

khusus dengan akses terbatas

dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker yang
berwarna merah bertuliskan
Hight Alert
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak
boleh disimpan di ruang
perawatan kecuali di Unit
Perawatan Intensif ( ICU)
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas
bagi petugas yang diberi
wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan Hight
Alert dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker
bertuliskan Elektrolit
pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan
8. Bagaimana 1. Orang yang bertanggung
prosedur jawab untuk membuat tanda
penandaan pada pasien adalah Operator
lokasi yang / orang yang akan
akan dioperasi melakukan tindakan
di RS ini? 2. Operator yang membuat
tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut

8
 RSU Anutapura Palu

3. Penandaan pada titik yang

akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
4. Tanda berupa O di titik
yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat
dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua
prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument
harus ditandai.
7. Semua penandaan harus
dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atatu
hasil test lainnya harus
dipastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang
identitas pasien.

9
 RSU Anutapura Palu

8. Lokasi operasi ditandai pada

semua kasus termasuk sisi (
laterality ), struktur multiple
( jari tangan, jari kaki, lesi )
atau multiple level ( tulang
belakang )
Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan:

1. Kasus organ tunggal (

misalnya operasi jantung,
operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti
kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan
bayi prematur di mana
penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana
tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan
wana selain hitam atau biru
gelap (biru tua) agar
penandaan terlihat jelas,
misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi
spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang
meliputi penandaan

10
 RSU Anutapura Palu

preoperative per level spinal

(yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik
intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan
bagaimana standart operasi yang
prosedur check meliputi pembacaan dan
list pengisian formulir sign in
keselamatan
operasi? yang dilakukan sebelum
pasien dianastesi di holding
area, time out yang
dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah
operasi selesai ( dapat
dilakukan di recovery room
). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit

standart termasuk dokter melakukan
prosedur cuci kebersihan tangan pada 5
tangan yang MOMEN yang telah
benar di rumah
sakit? ditentukan, yakni:

11
 RSU Anutapura Palu

1. Sebelum kontak dengan

pasien
2. Sesudah kontak dengan
pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh
pasien
5. Sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien

Rumah Sakit menggunakan 6

LANGKAH cuci tangan.
Ada dua cara cuci tangan
yaitu:

1. HANDWASH dengan air

mengalir
Waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel
berbasis alkohol
Waktunya: 20 30 detik

Hand Hygiene Technique With

Soap and Water
Duration of the entire
procedur: 40 60 seconds

12
RSU Anutapura Palu

13
 RSU Anutapura Palu

Hand Hygiene Technique With Alcohol Based

Formulation

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian
awal dengan menggunakan metode pengkajian
risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSU
Anutapura Palu. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY
DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

14
 RSU Anutapura Palu

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor
usia 1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
1
4. 13 tahun

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2

2. Perempuan 1

Diagnosis 1. Diagnosis 4
neurologi
2. Perubahan 3
oksigenasi
(diagnosis
respiratorik,
dehidrasi,
anemia,
anoreksia, sinkop,
pusing, dsb )
3. Gangguan 2
perilaku/ psikiatri
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan 1. Tidak 3
kognitif menyadari
keterbatasan
dirinya
2. Lupa akan 2
adanya
keterbatasan

15
 RSU Anutapura Palu

3. Orientasi baik 1
terhadap diri
sendiri
Faktor 1. Riwayat jatuh/ 4
lingkungan bayi diletakkan di
tempat tidur
dewasa
2. Pasien
menggunakan
alat bantu/ bayi 3
diletakkan dalam
tempat tidur bayi/
perabot rumah
3. Pasien diletakkan 2
ditempat tidur
4. Area di luar RS 1
Respon
terhadap:

1. Pembedahan 1. Dalam 24 jam 3

/ sedasi/ 2. Dalam 48 jam 2
anestesi 3. > 48 jam atau 1
tidak menjalani
pembedahan/
sedasi/ anestesi

2. Penggunaan 1. Penggunaan 3
medikament multipel: sedatif,
osa obat hipnosis,
barbiturat,
fenotiazen,
antidepresan,
pancahar,
deuretik, narkose

16
 RSU Anutapura Palu

2. Penggunaan 2
salah satu obat
diatas
3. Penggunaan 1
medikasi
lainnya/ tidak
ada medikasi

Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23

)
1. Skor 7-11 : risiko rendah
2. Skor 12 : risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFYSYDNEY

SCORING
Tanggal: Nama:
No.Rekam medis:

Parameter Skrining Jawaban Keterangan s

nilai k
o
r
Riwayat Apakah Ya/ tidak
jatuh pasien
datang
kerumah
sakit karena
jatuh?
Salah satu
Jika tidak, Ya/ tidak
jawaban ya
apakah
=6
pasien
mengalami
jatuh dalam
2 bulan
terakhir ini?

17
 RSU Anutapura Palu

Status Apakah Ya/ tidak

mental pasien
delirium?
(tidak dapat
membuat
keputusan,
pola pikir
tidak
terorganisir,
gangguan
daya ingat)
Apakah Ya/ tidak
Salah satu
pasien
jawaban ya
disorientasi?
= 14
(salah
menyebutka
n waktu,
tempat atau
orang lain)
Apakah Ya/ tidak
pasien
mengalami
agitasi?
(ketakutan,
gelisah dan
cemas)
Penglihatan Apakah Ya/ tidak
pasien
memakai
kacamata?
Salah satu
Apakah Ya/ tidak
jawaban ya
pasien
=1
mengeluh
adanya
penglihatan
buram?

18
 RSU Anutapura Palu

Apakah Ya/ tidak

pasien
mempunyai
glukoma,
katarak,
atatu
degenerasi
macula?

MORSE FALL SCALE

FAKTOR SKALA POIN SKOR

RISIKO
Riwayat ya 25
jatuh tidak 0
Diagnosis ya 15
sekunder ( tidak 0
2 diagnosis
medis)
Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat/ alat 15
Alat bantu penopang
Tidak ada/ kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang Ya 20
infus tidak 0
Terganggu 20
Gaya Lemah 10
berjalan Normal/tirah 0
baring/mobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang

19
 RSU Anutapura Palu

Status dimiliki
mental Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
total
Kategori:
Risiko tinggi : 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan

kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih
lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning

di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi
pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
gelang tersebut

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara

berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
11. Apa yang dilakukan dilakukan tata
ada pasien yang jatuh? laksana pasien
jatuh dan
membuat laporan
insiden
keselamatan pasien

HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )

20
 RSU Anutapura Palu

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab
tentang untuk melindungi dan
bagaimana hak mengedepankan hak pasien dan
pasien di rumah keluarga sesuai UU RI No. 44
sakit? tahun 2009 tentang Rumah
Sakit yaitu:
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart
prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh
pelayanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik
dan materi
f. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
g. Pasien berhak memilih
dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku

21
 RSU Anutapura Palu

di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta
konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek ( SIP )
baik didalam maupun di luar
rumah sakit.
i. Pasien berhak mendapat
privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita
termasuk data-data
medisnya
j. Pasien berhak mendapat
informasi meliputi hasil
diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak
memberikan persetujuan
atau menolak atas
tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap
pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak
didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak

22
 RSU Anutapura Palu

menjalankan ibadah
sesuai agama/
kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien
lainnya
n. Pasien berhak
memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan
di rumah sakit
Pasien berhak
mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku
rumah sakit terhadap
dirinya
o. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan
kepercayaan yang
dianutnya
p. Pasien berhak
menggugat dan/ atau
menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit
diduga memberikan
pelayanan yang tidak
sesuai dengan standart
baik secara perdata
maupun pidana

q. Pasien berhak

23
 RSU Anutapura Palu

mengeluhkan pelayanan
rumah sakit yang tidak
sesuai dengan standart
pelayanan melalui media
cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi
prosedur diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian diberikan oleh petugas dengan
informasi dan kompetisi yang sesuai. Dalam
edukasi kepada pemberian informasi dan edukasi
pasien & ini dikoordinasi oleh Panitia
keluarga? PKRS

3. Bagaimana Persetujuan Tindakan

prosedur Kedokteran ( acuan:
pemberian PERATURAN MENTERI
informed consent KESEHATAN REPUBLIK
kepada pasien dan INDONESIA NOMOR
keluarga? 290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )

1. Pernyataan persetujuan
(informed consent) dari
pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh
staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien

SPO Pemberian Informed

Consent

24
 RSU Anutapura Palu

2. Informed consent diperoleh

sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi
3. Semua tindakan kedokteran
harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari dokter
Penanggungjawab Pasien (
DPJP )

Yang berhak untuk memberikan

persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah:

a. Pasien sendiri, yaitu apabila

telah berumur 21 tahun dan
telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur
21 tahun, persetujuan (
informed consent ) atau
Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai
berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Saudara-saudara
kandung
c. Bagi pasien dibawah umur
21 tahun dan tidak
mempunyai orang tua atau

25
 RSU Anutapura Palu

orang tuanya berhalangan

hadir, persetujuan (informed
consent ) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut hak
sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu adopsi
2) Saudara-saudara
kandung
3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan mental,
persetujuan ( informed
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara
kandung
e. Bagi pasien dewasa yang
berada dibawah
pengampunan ( curatelle ) -
persetujuan atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
menurut hak berikut:
1) Wali
2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang
telah menikah/ orang tua,
persetujuan (informed
consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan
oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut:

26
 RSU Anutapura Palu

1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
3) Anak-anak kandung
4) Saudara-saudara
kandung
Informed consent
menginformasikan tentang :
diagnosis ( Diagnosa kerja dan
Diagnosa banding ), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara,
tujuan risiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko

4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri

mendapatkan dari pelayanan Bina Rohani
informasi rutin dan atas permintaan.
pelayanan Bina
Pasien yang membutuhkan
Rohani di RS?
pelayanan Bina Rohani akan
mengisi formulir permintaan
pelayanan Bina Rohani.
Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait
sesuai daftar yang ada.
SPO Pelayanan Bina Rohani
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,
melindungi konsultasi, tatalaksana antar
kebutuhan privasi pasien akan dibatasi dengan
pasien?
tirai
SPO Perlindungan Kebutuhan
Privasi Pasien

27
 RSU Anutapura Palu

6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di

melindungi pasien lingkungan Rumah Sakit
terhadap terdiri atas: pelecehan
kekerasan fisik? seksual, pemukulan,
penelantaran dan pemaksaan
fisik terhadap pasien yang
dilakukan oleh penunggu/
pengunjung pasien maupun
petugas
2. Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai
standart medis dan etika
rumah sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan
sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/
karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/
pengunjung atau name tag
karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisik

7. Apa yang 1. Rumah sakit menghormati

dilakukan RS jika keinginan dan pilihan pasien
pasien menolak/ untuk menolak pelayanan
memberhentikan resusitasi.
tindakan 2. Keputusan untuk tidak
(resusitasi) atau melakukan RJP harus dicatat

28
 RSU Anutapura Palu

pengobatan yang di Rekam medis pasien dan di

diberikan? formulir Do Not Rasuscitate (
DNR ). Formulir DNR harus
diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis
pasien
3. Alasan diputuskannya
tindakan DNR dan orang
yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus
di catat di rekam medis pasien
dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek
perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan

Atau Pengobatan

29
 RSU Anutapura Palu

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Siapa yang Semua pemberian informasi
memberikan dan edukasi kepada pasien
edukasi kepada dan keluarga oleh petugas
pasien & keluarga? yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Panitia
PKRS.

2. Bagaimana
prosedur SPO Pemberian Informasi
pemberian Atau Edukasi
informasi atau
edukasi kepada
pasien & keluarga?

3. Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa

Anda mengetahui pasien dan keluarga bisa
pencapaian menerima dan memahami
keberhasilan edukasi yang diberikan.
edukasi yang
diberikan? SPO Pemberian Informasi
atau Edukasi

4. Apa bukti edukasi 1. Ada bahan materi yang

telah diberikan diberikan kepada pasien
kepada pasien? atau keluarga
2. Ada pemberian edukasi
berupa formulir pemberian
edukasi yang
ditandatangani oleh
pemberi edukasi dan
penerima edukasi.

30
 RSU Anutapura Palu

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian
IKP Yang Tidak Diharapkan (
(Insiden KTD ), Kejadian Nyaris
Keselamatan Cidera ( KNC ), Kejadian
Pasien )? Tidak Cidera ( KTC ),
Kejadian Potensi Cidera (
KPC), dan Kejadian
Sentinel

2. Kejadian Tidak
Diharapkan, yang disebut
dengan KTD adalah
insiden yang
mengakibatkan cidera
pada pasien

3. Kejadian Nyaris Cidera,

selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya
insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien

4. Kejadian Tidak Cidera,

selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cidera

5. Kondisi Potensial Cidera,

selanjutnya disingkat KPC
adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk

31
 RSU Anutapura Palu

menimbulkan cidera,
tetapi belum terjadi
insiden
6. Kejadian sentinel adalah
suatu KTD yang
mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius;
biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti:
operasi pada bagian tubuh
yang salah.
7. Kejadian sentinel:
Kematian tidak
terduga dan tidak
terkait dengan
perjalanan alamiah
atau kondisi yang
mendasari
penyakitnya. Contoh:
bunuh diri
Kehilangan fungsi
utama ( major )
secara permanen
yang tidak terkait
dengan perjalanan
alamiah penyakit
pasien atau kondisi
yang mendasari
penyakitnya
Salah lokasi, salah
prosedur, salah
pasien operasi
Penculikan bayi atau
bayi yang

32
 RSU Anutapura Palu

dipulangkan bersama
orang yang bukan
orang tuanya
8. Pelaporan insiden tidak
boleh lebih dari 2x
24 jam
2. Bagaimana
prosedur pelaporan Pelaporan
insiden?

Laporan atasan langsung

Lakukan investigasi
sederhana

Laporan panitia
KPRS

Lakukan RCA dan

rekomendasi

Lapor direksi

33
 RSU Anutapura Palu

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan
ketahui tentang program PONEK (Pelayanan
PONEK RS? Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif )
untuk menurunkan angka
kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk Tim

PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan
ketahui tentan TB penanggulangan
DOTS RS? TB sesuai dengan pedoman
strategi DOT (Direct Observe
Treatment Shortourse )

Rumah sakit membentuk Tim

TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS

34
 RSU Anutapura Palu

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana 1. Skrining dilakukan pada
Prosedur Skrining kontak pertama di dalam atau
di IGD? di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani
oleh RS
2. Skrining dilaksanakan
melalui kriteria triase, visual
atau pengamatan,
pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana SPO Penerimaan Pasien
prosedur Rawat Inap
penerimaan SPO Penerimaan Pasien
pasien rawat inap Rawat Jalan
dan rawat jalan? SPO Penahanan Pasien untuk
diobservasi
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan
prosedur triase? proses triase berbasis bukti
untuk memperioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat/
General Emergency Life
Support ( GELS ), Dirjen Bina
Pelayanan Medik. Depkes RI
2006. Pembagian pasien
tersebut adalah:
1. Prioritas I ( label merah ) ;
Emergency
Pasien gawat darurat;
35
 RSU Anutapura Palu

mengancam nyawa / fungsi

vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera,
antara lain: syok oleh
berbagai kausa, gangguan
pernapasan, perdarahan
eksternal massif, gangguan
jantung yang mengancam,
problem kejiwaan yang
serius
2. Prioritas II ( label kuning) ;
urgent
Pasien dengan kondisi
darurat yang perlu evaluasi
secara menyeluruh dan
ditangani oleh dokter untuk
stabilisasi, diagnose dan
terapi dafinitif, potensial
mengancam jiwa/ fungsi
vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu
singkat penanganan dan
pemindahan bersifat jangan
terlambat. Antara lain:
pasien dengan resiko syok,
fraktur multiple, fraktur
femur / pelvis, luka bakar
luas, gangguan kesadaran /
trauma kepala, pasien
dengan status yang tidak
jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ;
Non Emergency
Pasien gawat darurat semu
(false emergency) yang
tidak memerlukan

36
 RSU Anutapura Palu

pemeriksaan dan perawatan

segera.
4. Prioritas IV ( label hitam) ;
Death
Pasien datang dalam
keadaan sudah meninggal
4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan
mengidentifikasi dipopulasinya dengan membuat
hambatan di kajian data cakupan antara lain
populasinya area cakupan, etnis dan agama.
dalam Selain itu juga dikaji faktor
memberikan biologis dan psikososialnya.
pelayanan? Untuk mengatasi hambatan/
kendala keterbatasan fisik
dalam populasinya, Rumah
Sakit Umum memiliki prosedur
penanganan bagi mereka
dengan keterbatasan fisik

37
 RSU Anutapura Palu

ASSESMENT PASIEN ( AP )
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di
rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
( Malnutrition Universal Screening Tool ) untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT )
pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan
berikanlah skor.

38
 RSU Anutapura Palu

Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan

yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah
ini, dan berikanlah skor:

Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari

penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (
rentang antara 0 2 ). Sebagai contoh, jika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/
tidak terdapat asupan makanan 5 hari, diberikan
skor 2

Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari

langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendah
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor 2 = risiko tinggi
IV.
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini:

39
 RSU Anutapura Palu

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun ( tiap tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien
di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien
rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum (
tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada
pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada
pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat
umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan
saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat
2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah
Sakit?
Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants
Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun,
FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces

40
 RSU Anutapura Palu

Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale

untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien
bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar
operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Sale

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE

( NIPS )

PARAMETER FINDING POINT

S
Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis
Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernapas Perubahan pola 1
bernapas
Santai 0
Lengan
Fleksi/ Extensi 1
Santai 0
Kaki
Fleksi/ Estensi 1
Keadaan Tertidur/ bangun 0
rangsangan Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter

lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen

10% dari baseline 0

11-20% baseline 1
Heart rate
>20% dari 2
baseline
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
41
 RSU Anutapura Palu

oksigen tambahan
Penambahan 1
oksigen
diperlukan
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 :
Nyeri sedang
>4: Nyeri hebat

SKALA NYERI FLACC

KATE PARAMETER
GORI
O 1 2
Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi meringis untuk
tertentu atau cemberut
WAJAH

atau mengerutkan konstan,

tersenyum kening rahang,
ditarik, tidak
tertarik
bergetar
dagu
Normal Tidak Menendang,
posisi atau nyaman, atau kaki
KAKI

santai gelisah, disusun

tegang

42
 RSU Anutapura Palu

Berbaring Menggeliat, Melengkung

dengan menggeser , kaku
tenang, maju

ACTIVITAS
posisi mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah

Tidak ada Erangan atau Menangis

MENANGIS

teriakan rengekan, terus,

(terjaga keluhan teriakan atau
atau sesekali isak tangis,
tertidur) sering
keluhan
Konten, Diyakinkan Sulit untuk
CONSOLABI

santai oleh konsol atau

LITAS

menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
memeluk berbicara,
distractable

Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri

sedang 7-10: Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN

NUMERIC SCALE

43
 RSU Anutapura Palu

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hiper alert
KETENANGAN 1. Tenang
DISTRESS 2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. panic
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi
spontan dan tidak ada
batuk
2. Respirasi spontan
dengan sedikit/ tidak ada
respon terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahann/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator,
batuk terus menerus/
tersedak
MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan

44
 RSU Anutapura Palu

2. Kadang-kadang bergerak
perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya,
tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot
dan fleksi jari tangan
dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim
dan fleksi jari tangan
dan kaki
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks
WAJAH sepenuhnya
2. Tonus otot wajah
normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah
yang nyata
3. Tegangan beberapa otot
wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang, meringis
TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah
DARAH BASAL batas normal
2. Tekanan darah berada di
atas normal secara
konsisten
3. Peningkatan tekanan
darah sesekali 15%

45
 RSU Anutapura Palu

diatas batas normal ( 1-3

kali dalam observasi
selama dua menit )
4. Seringnya peningkatan
tekanan darah 15%
diatas batas normal
( >3 kali dalam
observasi selama dua
menit )
5. Peningkatan tekanan
darah terus-menerus
15%
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah
JANTUNG BASAL batas normal
2. Denyut jantung berada
di batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali 15%
diatas batas normal ( 1-3
kali dalam observasi
selama dua menit )
4. Seringnya peningkatan
denyut jantung 15%
diatas batas normal (
>3 kali dalam observasi
selama dua menit )
5. Peningkatan denyut
jantung terus-menerus
15%
TOTAL SKOR=
3. Kapan Assessment medis dan
assessment keperawatan awal
awal harus diselesaikan dalam waktu
diselesaikan? 1x24 jam setelah pasien
masuk sebagai pasien rawat
46
 RSU Anutapura Palu

inap
Assessment medis awal
yang dilakukan sebelum
pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau
sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan
telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang

Untuk assessment yang

berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi
pasien semenjak
assessment dicatat dalam
rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap

PELAYANAN PASIEN ( PP )
N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apa saja yang 1. Pasien keadaan darurat
termasuk pasien dan 2. Pasien menggunakan
pelayanan berisiko layanan resusitasi
tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian
darah dan produk darah
4. Pasien yang menggunakan
alat bantu kehidupan

47
 RSU Anutapura Palu

5. Pasien yang menderita

pennyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh
( immune-suppressed )
6. Pasien yang menggunakan
alat pengekang (restraint)

7. Pasien lanjut usia, orang

dengan keterbatasan, anak-
anak, dan populasi yang
berisiko disiksa
8. Pasien yang mendapat
kemoterapi/ terapi risiko
tinggi
2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan
penyimpanan, disimpan dengan cara
penyajian, dan mngurangi risiko kontaminasi
pendistribusian dan pembusukan
makanan pada Makanan didistribusi secara
pasien? tepat waktu dan memenuhi
permintaan
SPO Penyimpanan,
Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami
penanganan pasien- kebutuhan pasien yang unik
pasien dalam tahap pada akhir kehidupan dengan
terminal? menyediakan pelayanan
bimbingan rohani bagi pasien
tahap terminal.
SOP Pelayanan Pasien
Terminal
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode /
penanganan pasien cara pembatasan/ restriksi

48
 RSU Anutapura Palu

restraint? yang disengaja terhadap

gerakan / perilaku seseorang
Jenis-jenis :
1. Pembatasan fisik
2. Pembatasan mekanis
3. Pembatasan kimia

SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1.
DERAJAT SEDASI

Sedasi Sedasi Sedasi Anestesi

ringan/ sedang berat/ umum
minimal (pasien dalam
Anxiolysis sadar)
Respon Merespon Merespon Tidak
normal terhadap setelah sadar,
Respon

terhadap stimulus diberikan meskipun

stimulus sentuhan stimulus dengan
herbal berulang/ stimulus
stimulus nyeri
nyeri
Tidak Tidak Mungkin Sering
Jalan napas

terpengaruh perlu, perlu memerluk

intervensi intervensi an
intervensi

Tidak adekuat Dapat Sering

Ventilasi

terpengaruh tidak tidak

spontan

adekuat adekuat

49
 RSU Anutapura Palu

Tidak Biasanya Biasanya Dapat

Fungsi kardio
terpengaruh dapat dapat terganggu

vaskular
dipertahan dipertahan
kan kan
dengan dengan
baik baik

2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator
yang akan melakukan tindakan
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu
harus hadir pada operasi tersebut
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan keruang dimana
operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
Tanda berupa O di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen yang berwarna hitam dan jika
mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan diselimuti
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrument harus ditandai
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan
saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis

50
 RSU Anutapura Palu

seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau

hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), struktur multiple ( jari
tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level (
tulang belakang )

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi
jantung, operasi Caesar )
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan atau menyebabkan tato permanen

3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan,

alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna
kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat,
misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal (
yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standart operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in
yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding
area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah

51
 RSU Anutapura Palu

operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ).

Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM (
obat-obatan yang Nama Obat Rupa Ucapan
termasuk dalam Mirip ) / LASA (Look A Like
NORUM? Sound Alike ) dapat ditemukan
di SPO Obat-obatan NORUM
/ LASA dan juga pada buku
Quality dan Safety
Contoh obat look alike adalah
obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya
berbeda dosis ( misalnya
amlodipin 5 mg dan amlodipin
10 mg) sementara contoh obat
sound alike adalah azitromycin
dan eritromycin ( terdengar
mirip
2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium
kebijakan klorida 7,46% dalam ampul dan
penyimpanan Natrium klorida 3% dalam klof
elektronik pekat di
) hanya disimpan di ruang rawat
RS?
intensif ( ICU, NICU, HCU ) di
tempat yang ditandai dengan

52
 RSU Anutapura Palu

striker merah. Obat hight alert

tersebut diberi stiker hight
alert berwarna merah dan
khusus untuk larutan elktrolit
pekat juga diberi penandaan
stiker yang bertuliskan
elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan
prosedur dalam troli/kit/lemari
pengelolaan obat emergency terkunci,
emergency di RS? diperiksa, dipastikan selalu
tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak
sesuai lagi dengan daftar
yang ditempel/ digantung di
troli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan
sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian
perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan
penyimpanan dan tangggal
kadarluwarsa,

SPO Pengelolaan Obat

Emergency

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat

pelaporan insiden yang menemukan terjadinya
apabila terjadi medication error boleh

53
 RSU Anutapura Palu

medication error? melaporkan kejadian tersebut.

SPO Pelaporan Insiden

5. Bagaimana Resep harus memenuhi

kebijakan RS kelengkapan:
tentang persyaratan 1. Nama pasien, nomor rekam
resep yang medis, tanggal lahir atau
lengkap? umur pasien ( jika tidak
dapat mengingat tanggal
lahir) dan berat badan
pasien ( untuk pasien anak )
2. Nama dokter, tanggal
penulisan resep dan ruang
pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat
alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep
manual
4. Menuliskan tanda R/ pada
setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk
kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium
dilengkapi
dangan bentuk sediaan obat (
contoh: 500 mg , 1 garam )
5. Bila obat berupa racikan
bertuliskan nama setiap
jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat untuk
bahan padat: microgram,
milligram, gram, dan

54
 RSU Anutapura Palu

untuk cairan : tetes,

milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam
satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai ( frekuensi,
dosis, rute pemberian ).
Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau pro re
nata , harus dituliskan
dosis maksimal dalam
sehari.
6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan
prosedur pemberian prinsip 7 besar:
obat yang berlaku 1. Benar pasien
di RS ini? 2. Benar indikasi
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

( MKI )

N PERTANYAAN JAWABAN
O.
1. Adakah RS telah mensosialisasikan
standarisasi standariasi singkatan dari
singkatan dan symbol yang boleh digunakan
simbol yang boleh dalam pelayanan
dipakai di RS ini?
2. Bagaimana cara Rumah sakit mengembangkan
55
 RSU Anutapura Palu

RS melindungi suatu kebijakan bahwa yang

berkas rekam diberikan kewenangan
medis pasien mengakses rekam medis klinis
kehilangan / pasien adalah para pratisi
kerusakan / kesehatan yang memberikan
penyalahgunaan? layanan kepada pasien tersebut

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

N PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses,
menjelaskan uraian metode dan teknik untuk
jabatan Anda? memperoleh data jabatan yang
diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk
kepentingan program pegawai
serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan tatalaksana.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

( PPI )
N PERTANYAAN JAWABAN
O.
1. Bagaimana 1. Panitia Pencegahan dan
penilaian sampah Pengendalian Infeksi Rumah
medis dan non Sakit telah menetapkan
medis/ benda pemisahan sampah medis dan
tajam/ cair? non medis.
2. Sampah medis dibuang di
tempat sampah medis
berkantong plastik kuning

56
 RSU Anutapura Palu

3. Sampah non medis dibuang di

tempat sampah non medis
berkantong plastik hitam
4. Sampah benda tajam dan
jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof
) dan tidak reuse yaitu safety
bok
5. Limbah cair di buang di
wastafel khusus, spoel hock
atau kloset
2. Apakah RS Panitia Pencegahan dan
menerapkan Pengendalian Infeksi Rumah
pemisahan pasien Sakit telah menetapkan
infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan
infeksius? non infeksius sesuai dengan SPO
perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai
dengan sumber infeksi, apakah
lewat kontak, airbone, dan droplet

57
 RSU Anutapura Palu

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

( MFK )
N PERTANYA JAWABAN
O AN

58
 RSU Anutapura Palu

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil
barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju
tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut
dengan sapu tangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna
menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-
zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa
pada Allah SWT

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas

59
 RSU Anutapura Palu

3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /

powder keluar
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle
picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (

jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik,
genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi
kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi
gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak
penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air
selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu
diketahui bahwa sumber air RSU Anutapura Palu
60
 RSU Anutapura Palu

berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3

titik )

KODE DARURAT

HAL-HAL
YANG PERLU KODE SIMBOL
DIWASPADAI

KEBAKARAN Merah

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)

GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN

PENCULIKAN Merah
BAYI Muda

GEMPA Hijau

ANCAMAN BOM
HITAM

61
 RSU Anutapura Palu

PERINTAH
UNTUK
EVAKUASI UNGU

KODE DARURAT

KODE HELM KODE TUGAS

Mengendalikan api
dan memutus rantai
penyebaran api.
HELM
Dengan
Merah
menggunakan APAR
(Alat Pemadam Api
Ringan)
1. Mengendalikan
dan
mengevakuasi
2. Mengatur proses
HELM evakuasi ketitik
Kuning aman berkumpul
pada titik kumpul
terdekat dengan
mengikuti arah
jalur evakuasi
1. Menyelamatkan
fasilitas medis
yang berada
HELM Putih
diruangan /
bangsal yang
bersangkutan

62
 RSU Anutapura Palu

2. Mengamankan
daerah sekitar
bencana
1. Menghubungi/
menginformasika
n kode merah /
bencana ke pusat
pengendali
emergency.
Dalam hal ini
adalah bagian
informasi, dengan
nomor aipon 800
HELM Biru 2. Menyelamatkan
dokumen-
dokumen penting
di bangsal yang
bersangkutan
3. Melakukan
prosedur tindakan
bantuan hidup
dasar primer, bila
ada yang henti
nafas

63
RSU Anutapura Palu

64
 RSU Anutapura Palu

NOMOR PENTING
INSTANSI Nomor Telepon
Bandara Mutiara 0451-481702/483714
(Informasi)
Pemadam Kebaran 0451-423113
GEGANA 0451-429701/42115
KODIM 0451-421913
PDAM 0451-482469/482616
PLN Area Palu 0451-423359/421488
PLN Area Kamonji 0451-455666
PLN Unit Gangguan 0451-455222
Polresta Palu 0451-421015/457786/
422522
Polsek Palu Barat 0451-453207
Polsek Palu Selatan 0451-481215
Polsek Palu Timur 0451-411441
PMI Unit Kartini 0451-451118/456393
Rumah Sakit Bala 0451-425351/421769
Keselamatan
RSU Budi Agung 0451-421360
RSUD Undata 0451-421470
TIM SAR Palu 0451-481110/485533
TELKOM 147

65
 RSU Anutapura Palu

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG UTAMA
DIBUTUHKAN
Derajat 0 Petugas Bantuan
keamanan hidup dasar
Derajat
0,5
Petugas Bantuan
(orang
keamanan hidup dasar
tua/
Delirium)
Derajat 1 Perawat/ Bantuan Oksigen,
petugas hidup dasar, suction,
berpengalaman pelatihan tiang infuse
(sesuai dengan tabung gas, portable,
kebutuhan pemberian pompa infus
pasien) obat-obatan, dengan
kenal akan baterai,
tanda oksimetri
deteriorasi, denyut
keterampilan
, trakeostomi
dan suction

5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

.
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG P

PENDAMPING DIBUTUHKAN
Derajat 0 Petugas
Bantuan hidup dasar
keamanan
Derajat
0,5
Petugas
(orang Bantuan hidup dasar
keamanan
tua/
Delirium)
66
 RSU Anutapura Palu

Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, O

petugas pelatihan tabung gas, su
berpengalaman pemberian obat-obatan, in
(sesuai dengan kenal akan tanda po
kebutuhan deteriorasi, keterampilan, de
pasien) trakeostomi dan suction ok

67