NRM :

Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf

Jln.Lintas Sumatra No. 12 Kalibalangan
Abung Selatan, Lampung Utara
Telp :(0724) 326023, Email : rs.hmy2011@gmail.com

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau Ditempelkan Stiker Jika Ada )

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:

Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian

agama (kepercayaan) Kepada Rumah Sakit Rumah Sakit Hi.
Muhammad Yusuf terhadap pasien :
Nama
:

No.RM
:

Umur
:

Alamat
:
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat,
atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yang Menyetujui

()
Nama dan Tanda Tangan

Kalibalangan,
20
Yang Membuat Pernyataan

(..)
Nama dan Tanda Tangan