Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRA

Jl. Andong No.03 Malang Telp. (0341) 478571


FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :..
Umur : ..
Alamat :
Hubungan dengan pasien :.
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan
agama/kepercayaan..
Kepada RSIA Galeri Candra Malang terhadap pasien:
Nama

:..

No. RM :..
Umur

: ..

Alamat :...
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Malang, ..
Yang menyetujui

(___________________)

(_______________________)