Anda di halaman 1dari 11
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT Berlaku sejak permohonan survei

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) Sekretariat :

D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950 Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

0
0

I.

PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :

Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian. Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.

[ V ]
[
V
]

untuk keterangan yang sesuai.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. :

Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

a.

c.

Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes

No.755/Menkes/Per/IV/2011).

d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.

e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya.

f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR

A

B

C

D

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

       

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)

> 80

>

80

>

80

>

80

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

       

>

>

>

> 20

80

80

80

8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

       

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

> 20

>

>

>

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

20

80

80

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

       

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)

>

>

>

> 20

20

20

80

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Nilai Mayor (harus

sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :

(harus sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal : > 80 %) dan Minor (harus > 20

> 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis

Sertifikat Akreditasi :

lajur

A

= Dasar

lajur

B = Madya

lajur

C = Utama

lajur

D = Paripurna

III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf. Jenis [ ] publik [ ] privat
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Jenis
[
] publik
[
] privat
[
] pemerintah pusat
[
Beri tanda [ v ]
yang sesuai
kenyataan
[
] perseroan terbatas [
] yayasan umum
[
] pemerintah daerah
] yayasan agama
[
]
lain : tuliskan -
Alamat
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat
pemilik
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E- mail Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan

Pengawas

Direktur

Utama

Rumah Sakit

Ketua

Komite Medis

Penanggung

jawab

pelayanan

medis

Penanggung

jawab

pelayanan

penunjang

medis

Penanggung

jawab

pelayanan

keperawatan

Penanggung

jawab

administrasi

dan keuangan

Penanggung

jawab

persiapan

akreditasi

Penanggung

jawab

pembayaran

biaya survei

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak

manapun) dengan memberi tanda

[ V ]
[
V
]

pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain
Tanggal
Jenis survei akreditasi KARS
Lulus
Gagal
Tanggal
Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain
Lulus
Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei. Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
No surat izin
Tanggal
Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan

Jumlah/thn

1. Poliklinik

 

2. Rawat Inap

 

3. I.G.D

 

4. Intensif : ICU

 

5. Intensif : HCU

 

6. Intensif : CCU

 

7. PICU / NICU

 

8. Bedah kecil

 

9. Bedah sedang

 

10. Bedah besar

 

11. Bedah khusus

 

12. Radiologi

 

13. MSCT

 

14. MRI

 

15. Lab.Klinik

 

16. Lab.PA-Sitologi

 

17. Lab.Mikrobiologi

 

18. Farmasi

 

19. Rehab.medis

 

20. B.O.R

21. A.L.O.S

22. T.O.I

Jenis tenaga yang ada

Jumlah

1. Dokter umum

 

2. Dokter gigi

 

3. Dr. spesialis Bedah

 

4. Dr. spesialis P.Dalam

 

5. Dr. spesialis Anak

 

6. Dr. spesialis Obst.Gin.

 

7. Dr. spesialis Pat.Klinik

 

8. Dr. spes.Patologi

 

Anatomi

9. Dr. spesialis Radiologi

 

10. Dr. spesilais Anestesi

 

11. Dr. spesialis lain

 

12. Apoteker

 

13. Perawat S1

 

Keperawatan

14. Perawat D-3

 

15. Perawat Lain

 

16. Teknisi Radiografer

 

17. Analis Laboratorium

 

18. Asisten Apoteker

 

19. Fisioterapis

 

20. Staf Administrasi

21. Staf Keuangan

22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT 1. IGD 1. Kamar bedah 2. ICU 2.
Jenis ruang layanan
TT
Jenis layanan
TT
1. IGD
1.
Kamar bedah
2. ICU
2.
Kamar Bayi
3. ICCU
3.
Hemodialisis
4. HCU
4.
5. NICU / PICU
5.
4. untuk
Penggunaan
kegiatan
pendidikan;
siapkan
dokumen
perjanjian
kerjasamanya :
Jumlah
Peserta
Jumlah
Jenis program studi
lembaga
sesaat
Per tahun
1.
Pra sarjana kedokteran
2.
Pasca sarjana kedokteran
3.
Program D-3 keperawatan
4.
Program magister kepertawatan
5.
Program sarjana keperawatan
6.
Program D-3 Teknisi laboratorium
7.
Program D-3 Teknisi radiologi
8.
Program D-3 Fisioterapi
9.
Program lain
10.

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama

lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit jam

Jarak rumah sakit ke hotel

:

……
……

:

……
……

km, (perjalanan mobil

km, (perjalanan mobil

…….
…….

jam

…….
…….

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ]
[
]

ada,

[ ]
[
]

tidak ada

Diperlukan perjalanan darat

……
……

km (

…

jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

 

Alamat

 

No.telp

 

No.Fax

 

E-mail

 

Wifi /

[ ]
[
]
 
[ ]
[
]
 

hotspot

ada

tidak ada