(KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat
memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan
adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai
dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan
persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan
dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari
pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan
sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran
Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan
pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit
versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan
Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.
1
c. Melengkapi
bukti
peran
Komite
Medis
(Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi
tingkat dasar, madya, utama atau paripurna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
KELOMPOK STANDAR
Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
> 80
>
80
>
80
>
80
> 20
>
80
>
80
>
80
> 20
>
20
>
80
>
80
> 20
>
20
>
20
>
80
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi :
lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Jenis
Beri tanda [ v ]
yang sesuai
kenyataan
Alamat
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Jumlah TT
Klasifikasi RS
Nama Pemilik
Tulis lengkap
Alamat
pemilik
lengkap
No tel
langsung
No faksimil
E-mail
Alamat web
Ketua Badan
Pengawas
Direktur
Utama
Rumah Sakit
Ketua
Komite Medis
Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei
Lulus
Gagal
Tanggal
Lulus
Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
6
Tanggal
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
Jumlah/thn
1. Poliklinik
1. Dokter umum
2. Rawat Inap
2. Dokter gigi
3. I.G.D
4. Intensif : ICU
5. Intensif : HCU
6. Intensif : CCU
7. PICU / NICU
8. Bedah kecil
8. Dr. spes.Patologi
Anatomi
9. Bedah sedang
12. Radiologi
12. Apoteker
13. MSCT
13. Perawat S1
Keperawatan
14. MRI
15. Lab.Klinik
16. Lab.PA-Sitologi
17. Lab.Mikrobiologi
18. Farmasi
19. Rehab.medis
19. Fisioterapis
20. B.O.R
21. A.L.O.S
22. T.O.I
Jumlah
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,
Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.
3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :
Jenis ruang layanan
TT
Jenis layanan
1. IGD
1. Kamar bedah
2. ICU
2. Kamar Bayi
3. ICCU
3. Hemodialisis
4. HCU
4.
5. NICU / PICU
5.
4. Penggunaan untuk
kerjasamanya :
kegiatan
pendidikan;
siapkan
Jumlah
lembaga
dokumen
Peserta
sesaat
TT
perjanjian
Jumlah
Per tahun
] ada,
] tidak ada
] ada
] tidak ada
10