DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan Cirebon 45156
SURAT RUJUKAN
Cirebon,
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Ibu/Bayi :
Nama : .
Nama Orang Tua : .
Jaminan Kesehatan : .
Buku KIA : Terlampir / tidak .
Umur : .
Berat badan : .
Alamat : .
..
Klasifikasi/Gejala :..
Partograf terlampir
....
Dokter pemeriksa
..
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan Cirebon 45156
Kepada
Yth..
Di
...
..
..
..
..
Cirebon,.,201
(.)