Anda di halaman 1dari 34

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Satu Juta rupiah rupiah


NIP. 480 119 877

Tiga ratus sembilan puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah
Setuju dibayar :

Biaya Honorer pegawai NON PNS Puskesmas Klangenan bulan Oktober 2008
Biaya fotocopy Puskesmas Klangenan bulan Oktober 2008 (nota telampir)

Lunas
Lunas dibayar
dibayar Cirebon,46Oktober
Cirebon, Oktober2008
2008
Pemb.
Pemb. Bend.
Bend. Pengeluaran
Pengeluaran PKM
PKM Klangenan
Klangenan Yang
Yang menerima,
menerima,
1.000.000,- Tgl.
Tgl. 1 Desember 2008
1 Desember 2008

KALINI AHMAD FAUZI


KALINI
NIP. 480 108 504 Siti
NIP. 480 108 504
Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877

393.250,-
Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kab. Cirebon TA. 2014

Empat ratus ribu rupiah

Pembelian makan dalam rangka Supervisi konsultatif dokter spesialis ke Puskesmas PONED
KLANGENAN pada taggal 28 Nopember 2014 dengan rincian : 20 org x 1 kl x 1 Pusk PONED
x 20.000 = Rp. 400.000
Cirebon, 28 Nopember 2014
Yang menerima,

400.000

.........................
Mengetahui/menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinkes Kab Cirebon TA 2014

dr.Hj. Dwi Sudarni, MARS dr. Hj. Neneng Hasanah Nadiyah


NIP. 19681019 200011 2 001 NIP. 19730323 200312 2 005 NIP. 19730105 199503 2 001

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dua ratus enam puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah

Biaya Snack Lokbul Puskesmas Klangenan bulan Oktober 2008


Perincian : 35 org x Rp. 7.500,- = Rp. 262.250,-

Lunas dibayar Cirebon, 29 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI …………….
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dua juta lima ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus dua puluh lims rupiah

Biaya jasa tindakan bulan Nopember 2008

262.250,-
Lunas dibayar Cirebon, 29 Nopember 2008
Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 20 Januari 2009

KALINI drg. Sefi Indriani


NIP. 480 108 504 NIP. 480 145 282
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dua juta dua ratus empat puluh sembilan ribu rupiah

Biaya insentif (Jasa pelayanan Askes pegawai Puskesmas Klangenan) bagian bulan
Oktober & Nopember 2008
2.599.325,-

Lunas dibayar Cirebon, 30 Nopember 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 30 Desember 2008

KALINI EMBI
NIP. 480 108 504 NIP. 140 152 411
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dua juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah

Biaya insentif (Jasa pelayanan Askes pegawai Puskesmas Klangenan) bagian bulan
September dan Oktober 2006
2.249.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 25 Oktober 2006


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 17 Maret 2008

MIMI SUMIATI ASTUTI


NIP. 140 190 307 NIP. 140 166 103
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Enam ratus lima puluh ribu rupiah

Biaya insentif Ka. Puskesmas Klangenan dan PNS bulan Agustus 2007
2.285.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 27 Agustus 2007


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 17 Maret 2008

KALINI ASTUTI
NIP. 480 108 504 NIP. 140 166 103
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Rek. 02.01.5.2.2.18.01

Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

650.000,- Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah

Biaya pembelian bahan bakar premium Ambulance / Pusling Pos Kesehatan Jalur Utama
dalam rangka Pengamanan Lebaran Tahun 2007. Puskesmas Klangenan
Perincian : 1 ps x 5 kl x 10 lt x Rp. 4.500,-=Rp. 225.000,-
Menyetujui : Lunas dibayar : Cirebon, 22 Oktober 2007
Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Kegiatan, Pembantu,

H. Raharjo, SKM Yuliana Rosita Dewi ………………


NIP. 140 127 662 NIP. 140 357 868
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. H. Abdul Azis, MM


NIP. 140 209 170
Mengetahui :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Satu juta rupiah


225.000,-
Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 4 (Empat) NOPOL E 7031 H
Puskesmas Klangenan bulan Nopember & Desember 2008 Dengan perincian :
Bulan November 2008 = 83,3333 lt x Rp. 6000- = Rp. 500.000,- &
Bulan Desember 2008 = 50 lt x Rp. 5500,- = Rp. 275.000,-,
= 45 lt x Rp. 5000,- = Rp. 225.000,- Cirebon, …………………….07
Jumlah = Rp. 1.000.000,- Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Pembantu Bendahara Pengeluaran Puskesmas Klangenan


1.000.000,-
Seratus ribu rupiah

Biaya pemeliharaan (Pembuatan lahan parker depan & taman) bulan Oktober 2007
Perincian : 1 org x2 hr x Rp. 50.000,- = Rp. 100.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 4 Oktober 2007


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 17 Maret 2008

KALINI Subur
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


100.000,-
Empat ratus ribu rupiah

Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) NOPOL E 2557 H


Puskesmas Klangenan bulan Nopember & Desember 2008 Dengan perincian :
Bulan November 2008 = 33,3333 lt x Rp. 6000- = Rp. 200.000,- &
Bulan Desember 2008 = 20 lt x Rp. 5500,- = Rp. 110.000,-,
= 18 lt x Rp. 5000,- = Rp. 90.000,- Cirebon, …………………….07
Jumlah = Rp. 400.000,- Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

400.000,-
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Empat ratus ribu rupiah

Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) NOPOL E 2700 H


Puskesmas Klangenan bulan Nopember & 2008
Dengan perincian : 66,666 ltr x Rp. 6.000,- = Rp. 400.000,-.
Cirebon, …………………….07
Bendahara Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

400.000,-
Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Empat ratus ribu rupiah

Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) NOPOL E 4776 H


Puskesmas Klangenan bulan September & Oktober 2008
Dengan perincian : 66,666 ltr x Rp. 6.000,- = Rp. 400.000,-.
Cirebon, …………………….07
Bendahara Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

400.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Enam ratus
Empat ratusribu
riburupiah
rupiah

Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) NOPOL E 2557


5311 H
Puskesmas Klangenan bulan September
Puskesmas
& Oktober
Klangenan
2008
bulan Oktober s.d Desember 2007
Dengan perincian : 66,6666 ltr xDengan
Rp. 6.000,-
perincian
= Rp.: 400.000,-.
133,33 llt x Rp. 4.500,- = Rp. 600.000,-.
Lunas dibayar Cirebon,…………………….07
Cirebon, …………………….07
Bendahara Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

400.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Empat ratus ribu rupiah

Pembelian Premium untuk Kendaraan Dinas Roda 2 (Dua) NOPOL E 5317 H


Puskesmas Klangenan bulan September & Oktober 2008
Dengan perincian : 66,6666 ltr x Rp. 6.000,- = Rp. 400.000,-.
Cirebon, …………………….07
Bendahara Yang menerima,

KALINI Hasan
NIP. 480 108 504
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

400.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Sembilan puluh ribu rupiah

Biaya pembayaran rekening listrik bulan Oktober 2008 (nota terlampir)

Lunas dibayar Cirebon, 7 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI MIMI SUMIATI


NIP. 480 108 504 NIP. 140 190 307
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

90.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Seratus lima puluh enam ribu tiga ratus rupiah

Biaya pembayaran rekening PAM bulan Oktober 2008 (nota terlampir)

Lunas dibayar Cirebon, 7 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI MIMI SUMIATI


NIP. 480 108 504 NIP. 140 190 307
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

156.300,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Enam puluh dua ribu tiga ratus rupiah

Biaya pembayaran rekening Telpon bulan Oktober 2008 (nota terlampir)

Lunas dibayar Cirebon, 7 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI MIMI SUMIATI


NIP. 480 108 504 NIP. 140 190 307
Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

62.300,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Lima puluh ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembelian plastik obat bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 10 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI ROHMAT RUDIANTO


NIP. 480 108 504 NIP. 480 120 196
50.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Sembilan belas ribu dua ratus rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembelian kertas puyer bulan Januari 2008 (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 14 Januari 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 17 Maret 2008

KALINI ROHMAT RUDIANTO


NIP. 480 108 504 NIP. 480 120 196
19.200,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

Empat puluh ribu rupiah


dr. ASEP FIRMANSYAH
NIP. 480 119 877

Biaya pembelian lampu Philip bulan September 2008 (nota terlampir)


Setuju dibayar :

Perincian : 2 bh x @ Rp. 20.000,- = Rp. 40.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 11 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI AHMAD FAUZI


NIP. 480 108 504 -
40.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

Lima ribu rupiah


dr. ASEP FIRMANSYAH
NIP. 480 119 877

Biaya pembelian stempel kalender bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 28 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI AHMAD FAUZI


NIP. 480 108 504
5.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

Seratus tiga puluh lima ribu rupiah


dr. ASEP FIRMANSYAH
NIP. 480 119 877

Biaya servis motor + ongkos bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 20 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI AHMAD FAUZI


NIP. 480 108 504
p

135.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Seratus lima puluh ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya ongkos tukang bangunan bulan Oktober 2008


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Perincian : 3 hr x Rp. 50.000,- = Rp. 150.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 17 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI SUBUR
NIP. 480 108 504
150.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Lima puluh ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembelian Figura / Bingkai foto bulan Oktober (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 7 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI SODIKIN
NIP. 480 108 504
50.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Delapan puluh ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembelian gas elpiji bulan oktober 2008 (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 28 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI SUBUR
NIP. 480 108 504
80.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Tiga puluh lima ribu lima ratus lima puluh rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembelian alat kebersihan bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 6 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI TATI SUHARTATI


NIP. 480 108 504
35.550,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Seratus dua puluh ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya pembayaran tukang kebun bulan Oktober 2008


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Perincian : 3 hr x Rp. 40.000,- = Rp. 120.000,-

Lunas dibayar Cirebon, 15 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI ATO
NIP. 480 108 504
120.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Tiga puluh lima ribu rupiah


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Biaya foto karyawan bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 28 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI AHMAD FAUZI


NIP. 480 108 504
35.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

Seratus dua puluh lima ribu rupiah


dr. ASEP FIRMANSYAH
NIP. 480 119 877

Biaya pembelian meja pojok uro bulan Oktober 2008 (nota terlampir)
Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 27 Oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI MIMI SUMIATI


NIP. 480 108 504 NIP. 140 190 307
125.000,-

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

Dua ratus tujuh belas ribu rupiah


dr. ASEP FIRMANSYAH
NIP. 480 119 877

Biaya pembelian material bulan Oktober 2008 (nota terlampir)


Setuju dibayar :

Lunas dibayar Cirebon, 14 oktober 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 1 Desember 2008

KALINI SURAKMAN
NIP. 480 108 504 NIP. 140 106 033
217.000,-

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
BEND. U. 16 PUSKESMAS KLANGENAN

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon


Kepala Puskesmas Klangenan

dr. ASEP FIRMANSYAH

Enam puluh ribu rupiah


NIP. 480 119 877
Setuju dibayar :

Biaya pembelian Koran harian Pelita bulan September 2008 (nota terlampir)

Lunas dibayar Cirebon, 30 September 2008


Pemb. Bend. Pengeluaran PKM Klangenan Yang menerima,
Tgl. 3 Nopember 2008

KALINI MIMI SUMIATI


NIP. 480 108 504 NIP. 140 190 307
60.000,-