DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA ELIA WARAN
Jln. Otawar Distrik Oransbari – Manokwari Selatan , Kode Pos 98353
Nama Dokter :
Obat-obatan
…………………………………………………………..
Tanggal dan Jam Appointment :
Peralatan/ barang pribadi
…………………………………………………………..
Petugas Admission :
Resep Obat
…………………………………………………………………………
Perawat yang melakukan appointment :
…………………………………………………………………………..
Bersambung ke halaman
2
RM.16.1/Checklist PP Rev 01/2015
Sambungan Perencanaan Pasien Pulang
Pasien pulang bersama :
Hasil Pemeriksaan Penunjang : Keluarga
3. ……………………………………….
4. ……………………………………….
Pasien pulang ke :
Rumah Sendiri Rumah Anak Rumah lain, ……………………………………………
Intruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :
Keluarga
Orang terdekat
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………… (tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
…………………………………………… Hubungan dengan pasien :
…………………………………………….
……………………………
Hal 2/2