KOHORT PERSALINAN IBU

FASYANKES : RS PRATAMA ELIA WARAN PROPINSI : PAPUA BARAT TAHUN :

ALAMAT : JL. OTAWAR DISTRIK ORANSBARI KABUPATEN : MANOKWARI SELATAN

EMAIL : rsudpratamaeliawaran@gmail.com KECAMATAN : ORANSBARI

REGISTRASI MANAJEMEN AKTIF PELAYANAN KEADAAN INTEGRASI KEGIATAN RUJUK

PERSALINAN KOMPLIKASI*
KALA I AKTIF KALA II BAYI LAHIR PLASENTA LAHIR KALA III** IMD* PROGRAM*** FASILITAS KESEHATAN KEADAAN

MENGGUNAKAN PARTOGRAF*
PEREGANGAN TALI PUSAT

MASASE FUNDUS UTERI

OBAT ANTI MALARIA

CATAT DI BUKU KIA*
INJEKSI OKSITOSIN
CARA PERSALINAN
BERAT BAYI LAHIR
USIA KEHAMILAN

PRESENTASI (I)

PENOLONG (3)

OBAT ANTI TB

PULANG (H/M)
R. BERSALIN
PUSKESMAS
No NO IBU NAMA IBU

TEMPAT (2)
USIA HPHT

BAYI (H/M)

ARV PROF

TIBA (H/M)
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL

RSIA/RSB
DISTOSIA
IBU (H/M)
ALAMAT

INFEKSI
<1 JAM

>1 JAM

HDK
JAM

JAM

JAM

JAM

PPP

RS
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(1) PRESENTASI : (2) TEMPAT PERSALINAN : (3) PENOLONG : * : tulis √ jika ya/dilakukan, tulis x jika tidak

1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada ** : tulis √ pada salah satu kolom

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 2. Dukun 5. Dr. Specialis *** : tulis nama obat

PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 3. Bidan 6 Obat TB

3 6 R : Rifampisin

H : INH

Z : Pyrazynamid

E : Ethambutol