PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA ELIA WARAN
Jln. Otawar Distrik Oransbari – Manokwari Selatan , Kode Pos 98353

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /RSP-EW/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Nikolas Sitorus
NIP : 199107282021041001
Jabatan : Dokter RS Pratama Elia Waran
Alamat : Jl.Otawar Distrik Oransbari – Manokwari Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
NIK : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Tempat tanggal lahir : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Pekerjaan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Pada pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini maka dengan ini
Menyatakan yang bersangkutan dalam kondisi TIDAK SEHAT sehingga perlu ber-
Istirahat selama 5 hari, dari tanggal 09 Desember 2021 sampai 14 Desember 2021.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan, untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Oransbari, 09 Desember 2021

RS Pratama Elia Waran
DOKTER

dr. NIKOLAS SITORUS

NIP. 199107282021041001