KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/13/VERKS/I/2016/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Semarang melalui suratnya tanggal 23
Januari 2015 No: R/06/I/2016/RESKRIM yang di tandatangani oleh Bambang Sudrajat, S.H.,
pangkat AIPDA, NRP: 76859343 dan diterima tanggal 23 Januari 2016 pukul 18.30 WIB, maka
dengan ini saya, dr.Jessica, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 23 Januari 2016, pukul 19.00 WIB, di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa dan merawat seorang wanita, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Nn.Ida Ayu,
umur 28 tahun, jenis kelamin perempuan, korban seorang karyawan alamat Jl.Naglek Baru No
18, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami
kekerasan fisik-------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :---------------A.
FAKTA DARI PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------Tanggal dua puluh tiga januari dua ribu enam belas pukul sembilan belas Waktu
Indonesia Barat ---------------------------------------------------------------------------------------1. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun--------------------------------c. Tinggi Badan : seratus enam puluh sentimeter-------------------------------------------d. Berat Badan : empat puluh delapan kilogram--------------------------------------------e. Warna
Kulit
:
kuning
langsat-----------------------------------------------------------------f. Ciri Rambut :warna hitam, bergelombang, panjang sebahu---------------------------g. Status Gizi : normal ( Indeks Massa Tubuh delapan belas koma tujuh) --------------

B.

C.

D.

E.

2. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------a. Tatto : tidak ada------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------d. Perhiasan :tidak ada-------------------------------------------------------------------------e. Lain- lain : tidak ada-----------------------------------------------------------------------FAKTA TENTANG PAKAIANNYA :---------------------------------------------------------------1. Jenis pakaian yang dipakai : baju terusan tanpa lengan,warna abu-abu,berbahan
kaos,panjang selutut dengan logo bertuliskan Lovely Flowers dan gambar bungabunga di sekitarnya.berwarna celana dalam berwarna ungu, ukuran M, merek
Sorella ; bra warna coklat, ukuran tiga puluh enam, tanpa merek
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Kondisi pakaian : baik ------------------------------FAKTA TENTANG KEDEWASAANNYA :-------------------------------------------------------1. Fakta yang dapat memberikan petunjuk umurnya : gigi geraham belakang pertama
dan kedua atas bawah kanan kiri sudah tumbuh , gigi geraham belakang ketiga atas
bawah kanan kiri sudah tumbuh--------------------------------------------------------------2. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya :------------------------------------Organ sekunder : terdapat rambut kemaluan, rambut ketiak, payudara sudah
berkembang -------------------------------------------------------------------------------------KEADAAN UMUM :----------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------2. Tekanan darah : seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air
raksa--------------3. Denyut nadi : seratus kali per menit ---------------------------------------------------4. Pernapasan : dua puluh kali per menit--------------------------------------------------5. Suhu
badan
:
tiga
puluh
enam
koma
enam
derajat
celcius---------------------------------KELAINAN- KELAINAN FISIK : -----------------------------------------------------------------1. Wajah :--------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah luka memar pada pelipis kiri berbentuk tidak teratur, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, batas tidak tegas berwarna merah
keunguan,
di
sekitar
luka
tidak
didapatkan
kelainan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat sebuah luka memar di pelipis kanan,bentuk tidak teratur panjang tiga
sentimeter lebar dua koma lima sentimeter,batas tidak tegas,warna sama dengan kulit
sekitar,di sekitar luka tidak ada kelainan----------------------------------------------------Terdapat sebuah luka lecet terletak tiga sentimeter dari batas atas tumbuh
rambut,bentuk tidak teratur ukuran panjang nol koma lima sentimeter lebar nol koma
dua sentimeter,batas tidak tegas,warna kemerahan,di sekitar luka tidak ada kelainan.
Terdapat dua buah luka lecet pada dahi,luka pertama terletak satu sentimeter dari
bata atas tumbuh rambut,panjang satu koma dua sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter,bentuk menyerupai garis lurus,di sekitar luka tidak ada kelainan-----------luka lecet kedua terletak dua sentimeter dari batas atas tumbuh rambut,panjang dua
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter,bentuk menyerupai garis lurus,warna
kemerahan,di sekitar luka tidak ada kelainan
2.Leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------3.Dada :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------4.Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------5.Perut : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------6.Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------- Kanan tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------7.Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------F. BAGIAN TUBUH TERTENTU
1.Mata----------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata: berwarna hitam,tebal-------------------------------------------------- Bulu mata: berwarna hitam,tipis------------------------------------------------- Kelopak mata:terdapat sebuah luka memar pada kelopak mata kanan
bagian dalam,bentuk tidak teratur,warna merah keunguan,di sekitar luka
tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan--------------------------------------- Selaput biji mata: sebelah kanan dan kiri berwarna putih--------------------- Selaput bening mata: terdapat kemerahan pada selaput bening msts
sebelah kanan,selaput bening mata sebelah kiri tidak ada kelainan---------- Pupil mata: sebelah kanan dan kiri diameter nol koma tiga sentimeter----- Pelangi mata: sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman------------

2.Hidung-------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan------------------------------------ Lubang hidung: tidak ada kelainan-----------------------------------------------3.Telinga--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Permukaan daun telinga: tidak ada kelainan------------------------------------ Lubang telinga: tidak ada kelainan-----------------------------------------------4.Mulut: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------- Bibir atas: tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Bibir bawah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Selaput lender mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------- Lidah: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------Gigi rahang atas: Lengkap,sudah tumbuh gigi geraham ketiga
kanan dan kiri------------------------------------------------------------------------

- Gigi rahang bawah: Lengkap,sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan

dan kiri-------------------------------------------------------------------------------Langit-langit mulut:tidak ada kelainan-------------------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia antara tujuh belas sampai dua puluh lima
tahun, warna kulit kuning langsat, rambut hitam, bergelombang panjang sebahu. Kesan
gizi
normal.
Ditemukan
luka
akibat
kekerasan
tumpul
----------------------------------------------------------------------

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 05 Januari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Jessica