Clinical Pathways Nomor CP:

Tanggal
( APENDICTOMY ) berlaku:

2,874,500 Nomor revisi:

Nama pasien
Tanggal lahir pasien Nomor :________________________________
rekam medik Catatan khusus
:_____________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV UC Satuan Total

1.  Penilaian dan Pemantauan Medis AWAL
a. Pendaftaran 65,000 65,000
b. Pemeriksaan 24,500 24,500
c. Alkes 191,500 191,500

-
kamar operasi -
a. BAHP APENDICTOMY 641,480 641,480
b. BAHP Anestesi -
c. Sewa RR Kamar Operasi 500,000 500,000
d. Jasa Operator 787,500 787,500
e. Jasa Anestesi 393,750 393,750
f. Jasa Asisten Bedah I 78,750 78,750
g. Jasa Asisten Bedah 2 78,750 78,750
h. Jasa Asisten Anestesi 78,750 78,750
-
-
Ruang Rawat Inap -
a. Jasa visite 56,000 56,000 56,000 168,000
b. Sewa ruang perawatan 150,000 150,000 150,000 450,000
c. Perawatan luka 72,500 72,500
d. Obat Pulang 13,340 13,340

-
ADMINISTRASI RAWAT INAP 50,000 50,000
-
-
-
-
-
-
TOTAL 3,593,820

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tandatangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
 Clinical Pathways Nomor CP:
Tanggal
( FAM ) berlaku:

4,998,900 Nomor revisi:

Nama pasien
Tanggal lahir pasien Nomor
:________________________________
rekam medik Catatan khusus
:_____________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari II Hari III Hari IV UC

1.  Penilaian dan Pemantauan Medis AWAL
a. Pendaftaran 65,000 65,000
b. Pemeriksaan 24,500 24,500
c. Alkes 191,500 191,500
d. Tindakan non operatif paramedik 22,500 22,500
-
kamar operasi -
a. BAHP FAM 1,458,907 1,458,907
b. Sewa RR Kamar Operasi 500,000 500,000
d. Jasa Operator 525,000 525,000
e. Jasa Anestesi 262,500 262,500
f. Jasa Asisten Bedah I 52,500 52,500
g. Jasa Asisten Bedah 2 52,500 52,500
h. Jasa Asisten Anestesi 52,500 52,500
-
-
Ruang Rawat Inap -
a. Jasa visite 56,000 56,000 56,000 168,000
b. Sewa ruang perawatan 150,000 150,000 150,000 450,000
c. Tindakan non operatif paramedik 22,500 22,500
d. Obar rawat inap 80,493 80,493 80,493 241,479
e. Obat Pulang 9,630 9,630
-
-
-
-
-
-
-
-
 TOTAL 4,099,016
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tandatanga

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
omor revisi:

_________________

Satuan Total
Tandatangan
Susunan kelengkapan BPJS
SEP
RESUME MEDIS
BILLING PASIEN
F/C BPJS
F/C KTP
F/C KK
SURAT RUJUKAN
ANAMNESA
Informed Konsen Rawat inap
ü  Billing pasien
ü  Visite dokter
ü  Form kendali obat
ü  Ringkasan keluar masuk
ü  Assessment medis awal
ü  Catatan perkembangan pasien
ü  Resume medis
ü  Pengkajian kebutuhan pasien
ü  Pemberian edukasi pasien integritasi
ü  Formulir skrining
ü  Dokumentasi ASKEP
ü  Catatan perkembangan pasien
ü  Penilaian resiko jatuh pasien dewasa
ü  Daftar pemerian obat
ü  Discharge planning
ü  Formulir surveilians infeksi nosokomial
ü  Penempelan hasil pemeriksaan penujang rawat inap
ü  Salinan resep
ü  Surat pernyataan kesanggupan membayar rawat inap
ü  Surat peRS.etujuan rawat inap
ü  Informasi hak dan kewajiban pasien no 44
ü  General consent