4. Asal Sekolah
5. Agama / Kepercayaan
6 Alamat Tempat Tinggal RT RW Dusun
Desa Kecamatan
Kab/Kota
7. Tinggal Bersama 1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................
8. Telp yg dapat dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir .(Tenpat Lahi ) ( Tgl ) .( Bulan ) ( Tahun )