PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DISTRIK ORANSBARI
KAMPUNG SIDOMULYO
Jl. Merdeka, Kampung Sidomulyo, Distrik Oransbari – Manokwari Selatan

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.002/RW.001 Kampung

Sidomulyo, Kecamatan Oransbari, Kabupaten Manokwari Selatan menerangkan
bahwa:

1. Nama Lengkap : Wanda Cahyani

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Makassar, 13 Agustus 2002
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Pendidikan Terakhir : SMK – Rekayasa Perangkat Lunak
9. Alamat : Jl. Merdeka, Kampung Sidomulyo, Kecamatan
Oransbari, Kabupaten Manokwari Selatan,
Provinsi Papua Barat
10. No. KTP : 7306085308020002

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal
di alamat tersebut dan tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah. Surat
Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk keperluan pembuatan kartu KIP
(Kartu Indonesia Pintar).
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RW 001 Ketua RT 002

............................ KATINO
Mengetahui,
Kepala Distrik Oransbari Kepala Kampung Sidomulyo

YAKOBUS FRITS RAMAR SAHID

NIP.