RSU ANNA MEDIKA MADURA

Jl. RE Martadinata No.10 Bangkalan, Telp.(031) 99303942

E-mail : rsu.amm@mail.com

SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………

menyatakan bahwa keterangan yang saya sampaikan ini terkait dengan pasien
a.n ……………………………………….………….. umur : ……………………
Alamat : ……………………………………………………….. adalah benar adanya.
Jika keterangan yang saya sampaikan terbukti tidak benar maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai Undang Undang No. 4 Tahun 1984 tentang
Wabah Penyakit Menular dan Undang Undang No. 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan dengan hukuman satu tahun penjara dan denda
seratus juta rupiah.

Bangkalan, …………………….
Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan,

……………………. ……………………. …………………….