Nomor : …………....….M/RSUD/VI/2018
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama A L B E R T I N …...
………...…………..
Lampiran :
……………………………………………………………………………………………..
PRO JUSTITIA
Visum et Repertum
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nurhikmah Solo, dokter pada IGD RSUD
Haji Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis
dari KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR
SEKTOR TAMALATE tertanggal 06 Juni 2018 No. Pol: VER / 97 / VI /2018 / SPK,
maka pada hari jumat tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu delapan
belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi Selatan, telah dilakukan
pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD : 148/249766, yang
menurut surat tersebut adalah : ….…………………………………………….
Nama : A L B E R T I N ………………….………………………….
………………….
Umur : 38 Tahun
……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan ……….…..……..
………………………………………………….
Warga Negara :
Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Karyawan Swasta ……………………….……….
…………………………….
Agama :
Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Muh. Yamin Kota Makassar
………………………………………………
KESIMPULAN……………………………………………………………………………………………….
.
Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur tiga puluh delapan
tahun. Pada pemeriksaan di temukan tampak luka gores pada muka bagian
kiri bawah dengan ukuran lima sentimeter, tampak luka gores pada pipi kiri
dengan ukuran dua sentimeter, tampak luka gores pada dahi dengan ukuran empat
sentimeter, tampak luka gores pada mata kanan dengan ukuran empat sentimeter,
tampak luka gores pada hidung bagian kanan ukuran dua sentimeter yang
disebabkan karena persinggungan dengan benda tumpul …….
…………………………………………………………………………………………………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara
waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai
KUHP………………………………………………………