PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 25 NOVEMBER 2017

Nomor : ………….M/RSUD/XI/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama ANDI NUR LAELA .......………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dwi Ramstika Uppun, dokter pada IGD RSUD Haji
Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 08 November 2017 No. Pol: B / 241 /XI/2017/Sekta, maka pada hari kamis tanggal
dua puluh tiga bulan November tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi
IGD: 841/242442, yang menurut surat tersebut adalah : ….………………………………………..

Nama : ANDI NUR LAELA …………….……………………………………….

Umur : 30 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan ..…………….…………………………………..………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : I R T ………….....………………..………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Mannuruki II Kec. Tamalate Kota. Makassar ..…………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak merah pada mata sebelah kiri ukuran 3 x 1 cm ………..……………………………
- Tampak memar pada tangan kanan ukuran 4 x 3 cm …………………………………………
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban perempuan tiga puluh tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan tampak merah pada mata sebelah kiri ukuran tiga kali satu sentimeter, tampak memar
pada tangan kanan dengan ukuran empat kali tiga sentimeter yang disebabkan karena
persinggungan dengan benda tumpul …………………………………………………….………….
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Dwi Ramstika Uppun

Dokter Jaga IGD