PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 11 OKTOBER 2016

Nomor : ………….M/RSUD/X/2016
Perihal : Hasil Pemeriksaan atas korban bernama ANDI HAMSINAH ...........……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Muh. Irfandi, M. , dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 10 Oktober 2016 No. Pol: B /151/X/2016/SEKTA, maka pada hari senin tanggal
sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu enam belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi
Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD: 277,
yang menurut surat tersebut adalah : ….……………………………………………………………….
Nama : ANDI HAMSINAH .…………….…….……………………………………….
Umur : 30 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan ……………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Honorer .……………..………………………………….…….………………..
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Muh. Tahir Kec. Tamalate Kota Makassar ..……………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak memar pada paha sebelah kiri dengan ukuran 7x4 cm …………………………….
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur tiga puluh tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan tampak memar pada paha sebelah kiri dengan ukuran tujuh kali empat sentimeter
yang disebabkan karena persinggungan dengan benda tumpul……………………………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP……………………………………………………….

Dokter tersebut diatas,

Dr. Muh. Irfandi M

Dokter Jaga IGD