PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 29 SEPTEMBER 2017

Nomor : ………….M/RSUD/IX/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama H A S L I N D A …..........……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nina Nisrina Nasir, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 27 November 2017 No. Pol: B / 1087 /IX/2017/Sek, maka pada hari Jum’at tanggal
dua puluh sembilan bulan September tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji
Provinsi Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor
registrasi IGD: 880/240418, yang menurut surat tersebut adalah : ….…………………………….

Nama : H A S L I N D A ……….……………….……………………………………….
Umur : 46 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki laki .…..…………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : P N S ………………....……………………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Abd. Kudus Bontoa No.3 Kec. Tamalate Kota. Makassar ..……………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak memar pada paha sebelah kanan ukuran 15 x 0,5 cm …………..………………….
- Tampak memar pada paha sebelah kanan ukuran 5 x 1 cm …………………………………
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur empat puluh enam tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan tampak tampak memar pada paha sebelah kanan dengan ukuran lima
belas kali nol koma lima sentimeter, tampak memar pada paha sebelah kanan dengan ukuran
lima kali satu sentimeter yang disebabkan karena persinggungan dengan benda tajam …….…
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Nina Nisrina Nasir

Dokter Jaga IGD