Kepada
Nomor : 440 / Yth. ……………………………………
Perihal : Rujukan …………………………………… Kepada
Penderita …………………………………… Nomor : 440 / Yth. ……………………………………
di_ …………… Perihal : Rujukan ……………………………………
Penderita ……………………………………
di_ ……………
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita : Dengan hormat,
Nama : ………………………………………………….. Bersama ini kami kirimkan penderita :
Umur : ………………………………………………….. Nama : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….. Umur : …………………………………………………..
RPS : ………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………..
………………………………………………….. RPS : …………………………………………………..
Diagnose : ………………………………………………….. …………………………………………………..
Terapi : ………………………………………………….. Diagnose : …………………………………………………..
Mohon penanganan lebih lanjut. Terapi : …………………………………………………..
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih. Mohon penanganan lebih lanjut.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Sonokidul, / / 20….
Dokter UPTD Puskesmas Sonokidul
Sonokidul, / / 20….
Dokter UPTD Puskesmas Sonokidul