SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : IFA JARWATI, A.Md.Kep NIP. 198903132020122011
2. Tempat / Tgl lahir : BLORA, 13 MARET 1989
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM.
5. Status Kepegawaian : CPNS.
6. Jabatan Struktural/ : -
Fungsional : -
7. Pangkat / Golongan : II/d.
8. Pada Instansi, Dep. : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA/PUSKESMAS SONOKIDUL
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : 3 th,Masa kerja tambahan , 00 bl , Masa kerja seluruhnya , 3 th , 00 bl.
10. Digaji menurut : PP No 15 Tahun 2019, dengan gaji pokok Rp. 2.301.800X80% =1.841.440
TMT 01 DESEMBER 2020
11. Alamat tempat tinggal : PERUMAHAN BUMI SARASWATI JL. SERAYU RAYA B3/54 RT.11 RW.
10, GAUM, TASIKMADU, KARANGANYAR
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut ,bekerja pula sebagai :
…………………………………………-……………………………………………………..……….
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………...- ……………………….sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………... - ……………………….sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri /Suami /Anak Pekerjaan/ Keterangan
NO Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1. DWI SATRIA KUSUMA 27 -01-1989 29-12-2013 PERAWAT SUAMI
2. FAQIH HISYAM KUSUMA 02-10-2014 - AK (masuk)
3. FAKHRUL DZIKRI KUSUMA 21-08-2021 - AK (masuk)

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (DUA) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Blora, 31 Mei 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul Yang menerangkan

SISWANTO,S.Kep,Ners IFA JARWATI, A.Md, Kep.

NIP.19641228 198702 1 002 NIP. 198903132020122011

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
( Harus di ketik dengan huruf balok )
*) =coret yang tidak perlu