PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
Jl. Raya Kunduran - Doplang Km. 6.Kode Pos 58255
Email : pkmsonkidblora@gmail.com

SURAT IZIN
NOMOR : 800 / / 2022

PERSETUJUAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BERDASARKAN BEBAN KERJA PNS
PADA UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL KABUPATEN BLORA
TAHUN ANGGARAN 2022

DASAR : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
2
Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas Dalam
Negeri bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/Anggota DPRD, PNS, dan Pegawai
Tidak Tetap di Kabupaten Blora;
3 Peraturan Bupati Blora Nomor 26 Tahun 2021 Satuan di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISWANTO, S.Kep.Ners
NIP : 196412281987021002
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : UMI KOLSUM, A.Md.Keb
NIP : 198404152017042007
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Untuk membayarkan Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja PNS dengan daftar
sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Pernyataan ini, yang dibayarkan sebanyak 1 (Satu)
bulan April mulai kegiatan pada UPTD Puskesmas Sonokidul Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2022.

Ditetapkan : Blora
Pada Tanggal : 27 April 2022
Mengetahui,
Plt, Kepala UPTD Puskesmas Sonokidul

SISWANTO, S.Kep.Ners
Penata Tk I / IIId
NIP. 196412281987021002
 LAMPIRAN SURAT IZIN UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
NOMOR : 800 / / 2022
TANGGAL :

DAFTAR PENERIMAAN PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BERDASARKAN BEBAN KERJA PNS
PADA UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
KABUPATEN BLORA TAHUN ANGGARAN 2022

BESARNYA DI BAYARKAN
NO NAMA PENDIDIKAN KEGIATAN
HONORARIUM SEBANYAK
1 SISWANTO S1 Keperawatan Rp 1,520,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
2 SUPARTINI D-III Kebidanan Rp 1,045,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
3 dr. DWI ENDRA JULI PRADITO S1 Kedokteran Rp 1,900,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
4 PATIMAH D-III Kebidanan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
5 SUGATI D-III Kebidanan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
6 SRI WARDIYATI D-III Kebidanan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
7 JATI KUSUMA WIDYASTUTI S1 Keperawatan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
8 YULI KRISTIANA D -IVKebidanan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
9 MAULIDA FARICHA S1 Keperawatan Rp 712,500 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
 BEBAN KERJA
10 MUNTARTI D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
11 UMI KOLSUM D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
12 SRI ENDANG WAHYUNINGSIH D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
13 EVI NOOR VIYANA D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
14 SAPARITA ANGGRAENY D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
15 WAHYUNI D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
16 SRI WAHYUNINGSIH D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
17 DESY ROTASIANA SURJAYANI D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
18 RIZKA TRI YULI ADITAMA D-III REKAM MEDIK Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
19 ANITA DIAN SETYANINGRUM D-III GIZI Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
20 ARIEF PUJI LESTARI D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
21 IFA JARWATI D III Kebidanan Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
 IVANA ABRIYANTI D-III ANALIS KESEHATAN Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
22 NURUL RAHMAWATI D-III AKUNTASI Rp 500,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA
23 NURUL HAMIDAH D-III KEPERAWATAN Rp 750,000 1 bulan PENERIMAAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BERDASARKAN
BEBAN KERJA