PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068

Nomor : 090/001/PuskSkglh/X/2019 Bandung, 28 Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Persetujuan Yth.
Batas Kepala Badan Pengelolaan
Jumlah Pengajuan SPP-TU Keuangan dan Aset selaku
Pejabat Pengellaan Keuangan
Daerah dan Bendahara Umum
Daerah Kota Bandung
di-
BANDUNG

Sehubungan dengan Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tahun

Anggaran 2019 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Dana Alokasi
Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2019:
No Kode Rekening Uraian Jumlah
Perjalanan Dinas
1 1.02.1.02.01.34.16.043.5.2.2.15.01 Rp. 85.870.000,-
Dalam Daerah
TOTAL Rp. 85.870.000,-

Yang pembayarannya tidak dapat dibayarkan melalui uang persediaan, maka

bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan SPP-TU sebesar Rp.
85.870.000,- (Delapan Puluh Lima Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh ribu
rupiah). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan dokumen
sebagai berikut :
1. Surat Pengantar SPP-TU;
2. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-TU, lembar asli;
3. Rincian Rencana Penggunaan Dana, lembar asli;
4. Ringkasan;
5. Saldo Akhir Rekening Koran, asli;
6. Surat Keterangan SPP-TU, asli;
7. DPA;
8. SPD;
9. KAK;
10. Jadwal Kegiatan;
11. Pengesahan Belanja/Lembar Kontrol.

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasama yang baik kami
mengucapkan terima kasih.
Bandung,28 Oktober 2019
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Dedi Suherdi

NIP. 19770102 200701 1 012
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068

SURAT KETERANGAN PENGAJUAN

SPP-TAMBAHAN UANG (TU)

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang TU

yang diajukan sebesar Rp. 85.870.000,- (Delapan Puluh Lima Juta Delapan
Ratus Tujuh Puluh ribu rupiah). Untuk keperluan UPT Puskesmas Sukagalih
Kota Bandung Tahun Anggaran 2019, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan digunakan

untuk keperluan khusus membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda,
2. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan
yang berlaku hanya digunakan dengan pembayaran langsung (LS)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
Pengajuan SPP-TU SKPD kami.

Bandung, 28 Oktober 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Dedi Suherdi

NIP. 19770102 200701 1 012
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

KEGIATAN : BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK)

PROGRAM : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA PPK : dr. DEDI SUHERDI
NAMA PEKERJAAN : BELANJA PERJALANAN DINAS
DALAM DAERAH
DI UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

TAHUN ANGGARAN 2019

 KERANGKA ACUAN KERJA
PEKERJAAN : BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
TAHUN 2019

1. LATAR Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah

BELAKANG (RPJMD) merupakan satu kesatuan dalam sistem
Perencanaan Pembangunan nasional. RPJMD Kota
Bandung periode 2015-2018 merupan tahap III dari
rencana Pembangunan Jangka panjang Daerah
(RPJPD) 2005-2025 yang memiliki nilai strategis
sebagai pedoman bagi dokumen perencanaan Renstra
2015-2018.
Untuk dapat terselenggaranya upaya kesehatan harus
diutamakan bersifat Promotif dan Preventif yang
didukung oleh upaya kuratif dan rehabilitatif selain itu
agar dapat memelihara kesehatan individu, keluarga
dan masyarakat secara paripurna.
Dalam menjalankan fungsinya Puskesmas perlu
didukung oleh kemampuan manajemen yang baik,
meliputi Perencanaan, Penggerakan, Pelaksanaan serta
Pengendalian pengawasan dan Penilaian. Salah satu
kegiatan di tahun 2019 adalah adanya perjalanan dinas
dalam daerah untuk tercapainya program kesehatan di
Puskesmas.
Adapun salah satu sarana pendukung pada kode
rekening 1.02.1.02.01.34.16.043 adalah kegiatan
belanja operasional yaitu kegiatan belanja perjalanan
dinas dalam daerah.
2. MAKSUD DAN a. Maksud
TUJUAN Maksud dari pekerjaan belanja perjalanan dinas
dalam daerah merupakan salah satu kebutuhan
untuk menunjang kegiatan di UPT Puskesmas
Sukagalih
b. Tujuan
Terpenuhinya kebutuhan belanja perjalanan
dinas dalam daerah dalam menunjang setiap
kegiatan di UPT Puskesmas Sukagalih pada
program Upaya Kesehatan Masyarakat kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan pada tahun
2019.
3. TARGET/SASA Tersedianya kebutuhan belanja perjalanan dinas
RAN dalam daerah untuk pelaksanaan kegiatan di UPT
Puskesmas Sukagalih.

NO NAMA KEGIATAN QTY SATUAN

Non PNS 900 Per Hari

PIS PK Pendataan PNS 3 Per Hari

1
Keluarga Sehat

Kader 300 Per Hari

Non PNS 104 Per Hari

2 UKM Essensial PNS 27 Per Hari

Kader 122 Per Hari

PNS 15 Per Hari

UKM
3 Non PNS 65 Per Hari
Pengembangan
Kader 6 Per Hari
 Pelacakan dan
Penempelan Bumil
4 Non PNS 14 Per Hari
serta Penempelan
Stiker P4K

Kunjungan Rumah
5 Non PNS 12 Per Hari
Pasien TB MDR

Pembinaan UKBM
(Posyandu,
6 Non PNS 14 Per Hari
Posbindu, Saka
Bakti Husada)

Penyuluhan
7 Remaja dan Non PNS 12 Per Hari
Kegiatan Poskerem

Pembinaan KK
8 Non PNS 200 Per Hari
Rawan

4. NAMA Nama Organisasi yang menyelenggarakan/

ORGANISASI melaksanakan pengadaan barang dan jasa :
PENGADAAN SKPD : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
BARANG UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
PPK : dr. DEDI SUHERDI

5. SUMBER DANA a. Sumber Dana

DAN Sumber dana untuk pemenuhan belanja perjalanan
PERKIRAAN dinas dalam daerah bersumber dari biaya Dana
BIAYA Alokasi Khusus APBD Kota Bandung Tahun 2019
pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
dengan Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.16.043.5.2.2.15.01

b. Perkiraan Biaya
 Total perkiraan biaya yang diperlukan sebesar Rp.
85.870.000,-
Terbilang : (Delapan Puluh Lima Juta Delapan Ratus
Tujuh Puluh ribu rupiah)

6. JANGKA Waktu pelaksanaan yang diperlukan dalam belanja

WAKTU perjalanan dinas dalam daerah adalah 8 bulan yaitu
PELAKSANAAN tanggal 02 Januari 2019 s/d 30 September 2019
PEKERJAAN

7. SPESIFIKASI Data spesifikasi teknis belanja perjalanan dinas dalam

TEKNIS daerah terlampir.

8. PENUTUP Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk dijadikan

pedoman dalam pelaksanaan dinas dalam daerah pada
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Program
Upaya Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Sukagalih tahun 2019.

Bandung, 29 September 2019

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan

dr. Dedi Suherdi drg. Galuh Widya Sidarta

NIP. 19770102 200701 1 012 NIP. 19700903 200012 2 002
 LAMPIRAN SPESIFIKASI TEKNIS BELANJA
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
Kode Rekening : 5.2.2.15.01

HARGA
NO NAMA KEGIATAN QTY SATUAN NOMINAL
SATUAN

Non PNS 900 Per Hari Rp 50.000 Rp 45.000.000

PIS PK Pendataan
1 PNS 3 Per Hari Rp 60.000 Rp 180.000
Keluarga Sehat
Kader 300 Per Hari Rp 40.000 Rp 12.000.000
Non PNS 104 Per Hari Rp 50.000 Rp 5.200.000
2 UKM Essensial PNS 27 Per Hari Rp 60.000 Rp 1.620.000
Kader 122 Per Hari Rp 40.000 Rp 4.880.000
PNS 15 Per Hari Rp 60.000 Rp 900.000
3 UKM Pengembangan Non PNS 65 Per Hari Rp 50.000 Rp 3.250.000
Kader 6 Per Hari Rp 40.000 Rp 240.000

Pelacakan dan
Penempelan Bumil
4 Non PNS 14 Per Hari Rp 50.000 Rp 700.000
serta Penempelan
Stiker P4K

Kunjungan Rumah
5 Non PNS 12 Per Hari Rp 50.000 Rp 600.000
Pasien TB MDR

Pembinaan UKBM
(Posyandu,
6 Non PNS 14 Per Hari Rp 50.000 Rp 700.000
Posbindu, Saka
Bakti Husada)

Penyuluhan Remaja
7 dan Kegiatan Non PNS 12 Per Hari Rp 50.000 Rp 600.000
Poskerem

Pembinaan KK
8 Non PNS 200 Per Hari Rp 50.000 Rp 10.000.000
Rawan

TOTAL Rp 85.870.000