LAMPIRAN XI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 190/PMK.05/2012
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

TA : 2019
Nomor Bukti : /V / 2019
MAK : 2060.500.U01.100.A.521211

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Bandung
Jumlah uang : Rp. 600,000,-
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Lunas Pembayaran Bahan Kesehatan Habis Pakai VCT Mobile di KKP Kelas II Bandung sesuai nota terlampir

Bandung, Mei 2019

Yang menerima

Setuju dan Lunas dibayar tanggal Mei 2019

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Bandung Bendahara Pengeluaran

Endin, SKM, MM Detianti Sri Irawati, SE

NIP.196904211992031002 NIP. 198503302015032002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pengelola Barang Kantor Kesehatan Pelabuhan Bandung

Yani Salam, S.Si

NIP. 197802202006042003
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal : Mei 2019

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN Beban MAK : 524111
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Bukti Kas No. : ………... / V/2019
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG Tahun Anggaran : 2019
Mata Anggaran : 2058.007.003.057.B.524111

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : SR.03.04/4/ /2019
Tanggal : 23 Mei 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian ( 1 hr x Rp ) -
1 Transport ( 1 pp x Rp 470,000 ) 470,000
2 Uang Harian ( 1 hr x Rp 430,000 ) 430,000
Penginapan ( 1 hr x Rp ) -
JUMLAH 900,000
TERBILANG : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Bandung, ……….. Mei 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. : 900,000 Rp. 900,000

BENDAHARA PENGELUARAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN YANG MENERIMA
KELAS II BANDUNG

Detianti Sri Irawati, SE Yusep Nurohman, SKM

NIP. 198503302015032002 NIP. 198310152008121002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 900,000
Yang telah dibayar semula : Rp. 900,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -
Setuju dibayar
An Kuasa Pengguna Anggaran/Pengg. Barang
Pejabat Pembuat Komitmen

Endin, SKM, MM
NIP.196904211992031002
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II - BANDUNG
Jalan Cikapayang No. 5 Bandung 40116
Telepon (022) 4219305/ Fax (022) 4219305 email : kkpbandung@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yusep Nurohman, SKM

NIP : 198310152008121002
Jabatan : Perawat Pemula (JFU)

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : SR.03.04/4/ /2019 Tanggal 23 Mei 2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran
meliputi :

NOMOR RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport ( 1 pp x Rp 470,000 ) 470,000

JUMLAH 470,000
TERBILANG : Empat ratus ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Mei 2019

Mengetahui/menyetujui : Pegawai
Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan perjalanan

Endin, SKM, MM Yusep Nurohman, SKM

NIP.196904211992031002 NIP. 198310152008121002
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal : Mei 2019

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN Beban MAK : 524113
DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Bukti Kas No. : ………... / V/2019
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG Tahun Anggaran : 2019
Mata Anggaran : 2058.007.003.057.B.524113

KWITANSI
Lampiran ST Nomor : SR.03.04/4/1028/2019
Tanggal : 23 Mei 2019

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Lokal ( 1 hr x Rp 150000 ) 150,000

JUMLAH 150,000
TERBILANG : Seratus lima puluh ribu rupiah

Bandung, ……….. Mei 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. : 150,000 Rp. 150,000

BENDAHARA PENGELUARAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN YANG MENERIMA
KELAS II BANDUNG

Detianti Sri Irawati, SE Endin, SKM, MM

NIP. 198503302015032002 NIP. 196904211992031000

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang/lebih : Rp. -
Setuju dibayar
An Kuasa Pengguna Anggaran/Pengg. Barang
Pejabat Pembuat Komitmen

Endin, SKM, MM
NIP.196904211992031002
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II - BANDUNG
Jalan Cikapayang No. 5 Bandung 40116
Telepon (022) 4219305/ Fax (022) 4219305 email : kkpbandung@yahoo.com

SURAT PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Endin, SKM, MM

NIP : 196904211992031000
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Berdasarkan Surat Tugas Nomor : SR.03.04/4/1028/2019 Tanggal 23 Mei 2019

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran
meliputi :

NOMOR RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Lokal ( 1 kl x Rp 150000 ) 150,000

JUMLAH 150,000
TERBILANG : Seratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Mei 2019

Mengetahui/menyetujui : Pegawai
Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan perjalanan

Endin, SKM, MM Endin, SKM, MM

NIP.196904211992031002 NIP. 196904211992031000
Uang Bendahara 25,000,000
Transport Lokal 2,700,000
Transport Luar Kota 900,000
Snack 600,000
Konsumsi 1,400,000
Biaya Penyelenggaraan 18,400,000
1,000,000 600000

600000
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG
DAFTAR KEPANGKATAN PEGAWAI

NO NAMA PEGAWAI NIP GOL PANGKAT JABATAN

1 2 4 6
1 dr. Hawani Frida Riamaul196712021997032001 IV/b Pembina Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
2 dr. Ananto Prasetya Hadi197109242001121001 IV/b Pembina Tk. I Kepala Kantor
3 Juhana, S.Sos 195907241982031003 III/d Penata Tk. I Kepala Seksi Pengendalian Karantina dan SE
4 Fitri Mayawati, SKM 197111191998032001 III/d Penata Tk. I Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
5 Entik Atikah 196011191979122001 III/d Penata Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
6 Agus Sutomo, SKM 196808181992031002 III/d Penata Tk. I Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
7 Yani Dwiyuli Setiani, S 197107301993032001 III/d Penata Tk. I Kepala Seksi Pengendalian Karantina dan SE
8 Boyke Tanaka, SKM 196610121988031005 III/d Penata Tk. I Kepala Seksi PRL
9 dr. Elly Farida 197407022006042013 III/d Penata Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
10 dr. Titin Herawati 197712072008012017 III/d Penata Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
67 dr Amriyah Suci Nurani 197605202005012003 III/d Penata Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
11 Agus Suharto 196308171986031003 III/c Penata Staf Seksi PRL
12 Tukitno, SKM 196903081991031005 III/c Penata Staf Seksi PRL
13 dr. Medi Nursasih 196605072009121001 III/c Penata Kepala Seksi UK dan Lintas Wilayah
14 Wartoni, SKM, MPH 197606191999031001 III/c Penata Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
15 dr. Arni Sulistia 197211172009122001 III/c Penata Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
16 Subhan Zaeni, SAP 196810171992031003 III/c Penata Staf Sub Bagian Tata Usaha
17 Suratno, SAP 196706121994031004 III/c Penata Staf Sub Bagian Tata Usaha
18 dr. Nanang Lioncu 198103152010121003 III/c Penata Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
19 Yustikawati, SKM, MKM 197310272008012010 III/c Penata Staf Sub Bagian Tata Usaha
20 Liana Rica Mon Via, SKM198410072008012012 III/c Penata Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
22 Mariati Sinaga 196806261997032002 III/c Penata Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
23 Juhana 197306081995031002 III/c Penata Staf Seksi PRL
24 Putu Desy Susanthi, SK 198412212009022001 III/c Penata Staf Sub Bagian Tata Usaha
25 Teguh Dhika Rohkuswara198706292008121001 III/c Penata Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
68 H. Eddy Harianto, SKM, 198006302006041003 III/c Penata Staf Sub Bagian Tata Usaha
21 Heru Suprayitno 196407241987031001 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi PRL
26 Inu Wisnu 196806141999031001 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi PRL
27 Muga Mulya, SAP 197212251997031001 III/b Penata Muda Tk I Staf Sub Bagian Tata Usaha
28 Yani Salam, S.Si 197802202006042003 III/b Penata Muda Tk I Staf Sub Bagian Tata Usaha
29 Rifi Adi Sucipto, SKM 198509082010121002 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
30 Imas Halimah, S.ST 197005292006042003 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
31 Dudy Affiandy, SKM 197905202006041009 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi PRL
32 Rosmadina Sihombing, 197706262003122001 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
33 B. Bayu Sabdo Kusumo, 197609282005011001 III/b Penata Muda Tk I Sanitarian Ahli
34 dr. Ardina Cahya Wiyanti197308052014122002 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
35 dr. Widy Astuti 198205212014122001 III/b Penata Muda Tk I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
36 Murwaniyah, S.Sos 198010312005012006 III/b Penata Muda Tk I Staf Sub Bagian Tata Usaha
37 Kiki Atantio Bagiyadi 198202272005011001 III/b Penata Muda Tk I Staf Sub Bagian Tata Usaha
38 Marliah Santi HR, SKM 197508232002122003' III/a Penata Muda Staf Seksi PRL
39 Muhammad Nurdin, SKM198205092006041003 III/a Penata Muda Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
40 Moh. Imanuddin Salam, 198404172006041002 III/a Penata Muda Staf Sub Bagian Tata Usaha
41 Nuning Yayuk Wulandari 198408022006042002 III/a Penata Muda Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
42 Luki Sumarto 198607052008011004 III/a Penata Muda Staf Sub Bagian Tata Usaha
43 Arsy Nessya Pramudyawa
198811112010122004 III/a Penata Muda Entomolog Kesehatan
44 Detianti Sri Irawati, SE 198503302015032002 III/a Penata Muda Staf Sub Bagian Tata Usaha
45 Muhammad Dani Suarma198806032015031004 III/a Penata Muda Staf Sub Bagian Tata Usaha
46 Frenita Sophia Purba, S 199006282015032002 III/a Penata Muda Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
47 Keke Riskawati, SKM 199106282015032004 III/a Penata Muda Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
48 Amanda Cherkayani Seja199206092015032005' III/a Penata Muda Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
52 Yusep Nurohman 198310152008121002 III/a Penata Muda Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
50 Dian Indriasari, SKM 197907072008122001 III/a Penata Muda Sanitarian
49 Junaesih 197504151997032002 II/d Pengatur Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
51 Sira Elko, SKM 198304062008121003 II/d Pengatur Tk. I Sanitarian Mahir
53 Awaludin 198010292010121002 II/d Pengatur Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
54 Anis Yuslichah 198601262010122001 II/d Pengatur Tk. I Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
55 Putri Garnadithia 198704072010122002 II/d Pengatur Tk. I Staf Sub Bagian Tata Usaha
56 Triadi Anugerah 198910072010121005 II/d Pengatur Tk. I Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
57 Hilda Fuzida Asri 199005102010122001 II/d Pengatur Tk. I Staf Sub Bagian Tata Usaha
59 Nuni Nurbayani 198801012012122002 II/d Pengatur Tk. I Staf Seksi Pengendalian Karantina dan SE
60 Sulaeman 198804092012121001 II/d Pengatur Tk. I Sanitarian
61 Lisda Daryati 199005252012122001 II/d Pengatur Tk. I Sanitarian
58 Marina Makbul 198206162012122001 II/c Pengatur Sanitarian
62 Indah Dinar Apriyanti 198204152014022001 II/c Pengatur Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
63 Eva Lismawati 199111292014022003 II/c Pengatur Staf Seksi UK dan Lintas Wilayah
64 Ryan Juliansyah 198907252015031002 II/c Pengatur Entomolog Kesehatan
65 Dewi Patmawati 199110112015032002 II/c Pengatur Entomolog Kesehatan
66 Tatang Supriatna 197603032008121002 II/b Pengatur Muda Tk. I Staf Sub Bagian Tata Usaha
69 Vhanie Vhalentine W.B 198711032009122001 II/d Pengatur Tk. I Staf Sub Bagian Tata Usaha
70 Endin, SKM, MM '196904211992031002 IV/a pembina Kepala Subbagian Tata Usaha
 DAFTAR ABSENSI PELATIHAN BHD BAGI PETUGAS NON KESEHATAN
DI BANDARA HUSEIN SASTRANAGARA BANDUNG
KKP KELAS II BANDUNG, SELASA 28 MEI 2019

No Nama NIP Gol Jabatan TTD

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27
28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui.

Rahmat Subakti, SKM, MHM

NIP.196507131988031002