Keb
Lk. Jambangan Barat 001/006 Kel Kunden Kec Wirosari Kab Grobogan Lk. Jambangan Barat 001/006 Kel Kunden Kec Wirosari Kab Grobogan
HP : 08122638605 HP : 08122638605
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama : ………………………………………….... Nama : …………………………………………....
Umur : Tahun Umur : Tahun
Alamat : ………………………………………….... Alamat : …………………………………………....
Dengan gejala-gejala / diagnose : ………………………………………….... Dengan gejala-gejala / diagnose : …………………………………………....
Untuk sementara telah kami berikan : ………………………………………….... Untuk sementara telah kami berikan : …………………………………………....
Mohon pemeriksaan dan teraphi selanjutnya. Mohon pemeriksaan dan teraphi selanjutnya.