Anda di halaman 1dari 1

BIDAN SRI WIDYANINGSIH, Am.Keb BIDAN SRI WIDYANINGSIH, Am.

Keb
Lk. Jambangan Barat 001/006 Kel Kunden Kec Wirosari Kab Grobogan Lk. Jambangan Barat 001/006 Kel Kunden Kec Wirosari Kab Grobogan
HP : 08122638605 HP : 08122638605

Wirosari, ……….…………….. Wirosari, ……….……………..


Kepada: Kepada:
Nomor : / / Yth ………………………….. Nomor : / / Yth …………………………..
Lamp : …………………………….….. Lamp : …………………………….…..
Perihal : Rujukan Penderita Di Perihal : Rujukan Penderita Di
………………………………... ………………………………...

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita : Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama : ………………………………………….... Nama : …………………………………………....
Umur : Tahun Umur : Tahun
Alamat : ………………………………………….... Alamat : …………………………………………....
Dengan gejala-gejala / diagnose : ………………………………………….... Dengan gejala-gejala / diagnose : …………………………………………....
Untuk sementara telah kami berikan : ………………………………………….... Untuk sementara telah kami berikan : …………………………………………....
Mohon pemeriksaan dan teraphi selanjutnya. Mohon pemeriksaan dan teraphi selanjutnya.

Wirosari, …………………. Wirosari, ………………….


Bidan Bidan

SRI WIDYANINGSIH, Am. Keb SRI WIDYANINGSIH, Am. Keb

Anda mungkin juga menyukai